Las personas trans y no binarias atraviesan múltiples episodios de estigma y discriminación debido a su identidad de género en diferentes ámbitos de su vida (Grant, Mottet & Tanis, 2011; Ministerio Público de la Defensa, 2016; Fundación Huésped, 2014). Entre ellos que se destacan episodios de estigma y discriminación en el ámbito familiar (56%) y expulsión de la casa familiar a edades tempranas (26.4%) (Fundación Huésped, 2014). Este rechazo y expulsión familiar, puede llevar a la deserción escolar (49.3%), generando dificultades en acceder a un empleo formal, y por lo que el 52.2% de las feminidades trans recurren actualmente al trabajo sexual como única fuente de ingreso (Ministerio Público de la Defensa, 2016). En cuanto al ámbito de salud, 4 de 10 feminidades trans y 5 de 10 masculinidades trans evitan asistir al sistema de salud, y 7 de 10 masculinidades trans y personas no binarias evitan realizar consultas ginecológicas debido a experiencias previas de discriminación y al miedo de sufrirlas nuevamente, lo que conlleva una desatención de su salud (Fundación Huésped, 2014; 2021; Grant, Mottet & Tanis, 2011; Ministerio Público de la Defensa, 2016;). Todas estas situaciones generan un contexto de vulnerabilidad e impacta negativamente en su salud mental (Radusky et al., 2020).

Para poder trabajar con personas trans y no binarias primero es importante clarificar algunos términos. Los mismos varían -muchas veces- entre disciplinas, culturas y momentos históricos. Sin embargo, existe un consenso en relación a algunos aspectos clave que ayudan a orientar la atención para esta comunidad. El listado a continuación no pretende ser exhaustivo, pero sí enumera los aspectos básicos y los conceptos generales a tener en cuenta. Personas Trans: "trans" es un término paraguas que incluye a todas aquellas personas cuya vivencia interna del género es diferente al sexo asignado al nacer. Las personas pueden identificarse como trans, transexual, transgénero, travesti, personas no binarias, personas que no se identifican con ningún género, u otra categoría afín.

Identidades No Binarias: conjunto o espectro de identidades que incluye a las personas que no se auto-perciben exclusivamente en el binario varón/mujer. Por ejemplo: género fluído (que fluye entre identidades), agénero (sin género) o demigénero (personas que sienten una identificación parcial con determinado género), entre otras.

Sexo: refiere a atributos biológicos como cromosomas, gónadas, hormonas, órganos reproductivos y genitales externos. Sin embargo, es asignado al nacer como masculino o femenino, basándose en la apariencia de los genitales externos.

Género: se refiere a aquellos aspectos psicológicos, conductuales o características culturales asociadas a la feminidad, masculinidad o géneros no binarios o fluidos.

Identidad de género: vivencia interna e individual del género tal como cada persona lo siente. La identidad de género de una persona puede coincidir con el sexo asignado al nacer (persona cisgénero) o no (persona trans o no binaria)

Expresión de género: manera en que una persona comunica o expresa su identidad de género, ya sea de manera física (forma de vestirse, de peinarse) como social (gestos, patrones de comportamiento, nombre).

Orientación sexual: atracción emocional, afectiva, romántica o sexual hacia otra persona. Es independiente de la identidad y expresión de género.

Heteronormatividad: se refiere a la forma de comprender al mundo a partir de binarismos. Es decir, dos sexos, dos géneros y legitimando a la heterosexualidad como la única orientación sexual aceptada social y culturalmente.

Afirmación de género: se refiere al proceso social de ser reconocido/a o afirmado/a en la identidad de género, expresión o rol autopercibido. Es un término que incluye los aspectos sociales (uso de pronombres y nombres auto-percibidos), psicológicos (auto-aceptación), legales (cambio de género en el DNI) y médicos (terapia hormonal, cirugías de afirmación de género, cirugías estéticas, etc).

Estigma: co-ocurrencia de procesos de etiquetamiento, estereotipación, separación, reacciones emocionales, pérdida de estatus y discriminación, en el marco de relaciones de poder.

Estigma experimentado: incluye las experiencias efectivas y concretas de discriminación, estereotipación, prejuicio o cualquier forma negativa de distinción, exclusión o restricción, producto de la interacción con individuos o instituciones sociales que se dirigen y afectan a una persona por poseer un rasgo físico, conductual o social desvalorizante.

Estigma anticipado: es la creencia, temor o expectativa de que se experimentará prejuicio o discriminación en el futuro. Está relacionado con la conciencia o percepción de la visión negativa de la sociedad acerca de sí mismas, independientemente de que se hayan experimentado o no situaciones de estigma en el pasado.

Estigma internalizado: Es la aceptación y adopción, dentro del autoconcepto, de los estereotipos, prejuicios, creencias y sentimientos negativos que la sociedad tiene sobre la persona o grupo de personas. Esto produce una autoevaluación negativa, que resulta en sentimientos de culpa, vergüenza y desvalorización; así como también sentimientos de inferioridad, autodescalificación, y auto-rechazo.

Discriminación: resultado final de un proceso de estigmatización que alude al trato diferente e injusto que se le da a una persona sobre la base de su pertenencia, o supuesta pertenencia, a un grupo en particular. La discriminación es la puesta en acto del estigma.

Marco normativo y derechos

Los profesionales de la salud mental deben conocer los marcos normativos que garantizan protección de las personas y particularmente de las personas trans y no binarias, que son pertinentes para la práctica psicológica en cada país. En Argentina existen las siguientes leyes:

Ley 26.657 de Salud Mental, prohíbe expresamente diagnosticar cualquier tipo de dolencia basada exclusivamente en la "elección o identidad sexual", lo que ratifica el compromiso del Estado argentino en apoyar la despatologización de las identidades trans y no binarias.

Ley 26.150 de Educación Sexual Integral, establece que todas las personas que estén cursando en el sistema educativo, tienen derecho a recibir educación sexual integral en los establecimientos educativos públicos, estatales o privados de las jurisdicciones nacional, provincial, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y municipal. Además se establece que la educación sexual integral debe articular aspectos biológicos, psicológicos, sociales, afectivos y éticos. Así, busca asegurar la transmisión de conocimientos pertinentes, precisos, confiables y actualizados sobre los distintos aspectos involucrados en la educación sexual integral; promover actitudes responsables ante la sexualidad; prevenir los problemas relacionados con la salud en general y la salud sexual y reproductiva en particular y procurar igualdad de trato y oportunidades para varones y mujeres.

Ley 23.592 de Penalización de actos discriminatorios, establece a los actos discriminatorios como delitos, determinando que comete acto discriminatorio quien restrinja o menoscabe las bases igualitarias expresas en la Constitución. Considera particularmente los actos u omisiones discriminatorios determinados por motivos tales como raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posición económica, condición social o caracteres físicos.

Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable, garantiza el derecho a disfrutar de una vida sexual saludable y placentera sin presiones, coacción ni violencia; a ejercer la preferencia y orientación sexual libremente, sin sufrir discriminación ni violencia; a elegir si tener o no hijos, el número de hijos, cuándo tenerlos, con quién y con qué intervalo entre uno y otro; a recibir atención gratuita e integral de la salud sexual y reproductiva; a acceder a la atención en salud sexual y reproductiva en un ambiente de respeto y garantía de confidencialidad, con preservación de la intimidad, de los derechos a la igualdad, a la no discriminación y a la autonomía.

Ley de Identidad de Género 26.743, garantiza el derecho de las personas a la libre expresión de su identidad de género autopercibido, al cambio de nombre en su documento de identidad, y al cuidado de su salud de manera integral, sin necesidad de una evaluación psicodiagnóstica ni autorización judicial o administrativa para realizar dichos cambios, y sin ser estigmatizadas y/o discriminadas. En relación a las personas menores de edad, podrán acceder a los procesos de afirmación de género con la autorización de representantes legales teniendo en cuenta los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño/a, de acuerdo con lo estipulado en la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26.061 de protección integral de los derechos de niñas, niños y adolescentes.

Marco de abordaje en la atención psicológica

Cuando trabajamos con personas trans y no binarias buscamos, en un inicio, crear una alianza terapéutica con la persona. Es primordial preguntarle a la persona cómo se identifica y cuáles son los pronombres por los que desea ser llamada. Es importante demostrar aceptación y apoyo hacia su identidad de género ya que, no solo ayuda al rapport y alianza terapéutica, sino que valida la propia existencia. Muchas personas trans y sus seres queridos han sufrido experiencias negativas con profesionales de la salud. Por lo tanto, además de las técnicas habituales que se utilizan para crear una alianza terapéutica, puede ser útil demostrar activamente que uno es un profesional competente y sensibilizado para trabajar con las personas trans, preguntando sobre su nombre y pronombres preferidos y corrigiendo si se ha equivocado en su uso, socializando con la persona el marco terapéutico desde el que se trabajará y compartiendo información actualizada y de fuentes certeras sobre la temática.

Otro aspecto es fomentar la resiliencia a partir de identificar y fortalecer los recursos y potencialidades que la persona tiene para enfrentar diferentes situaciones adversas. Para ello resultará valioso enfocarse en las capacidades y habilidades que utiliza en sus actividades diarias, buscar apoyo en redes de contención como amistades, familia, compañeros de trabajo o contacto con organizaciones de personas trans. El foco debe estar en alcanzar el bienestar psicológico necesario que le permitirá a la persona desarrollarse en los diferentes ámbitos de su vida.

Asimismo, el acompañamiento psicológico debe darse dentro de un marco de atención integral de la salud, que incluya atención médica y psicológica, y asesoramiento legal y social adecuado a las necesidades de cada persona. La salud mental está íntimamente relacionada a aspectos culturales, físicos, sexuales, psicosociales y espirituales de la salud en general. En este sentido, es fundamental contar con instituciones y con profesionales de la salud que sean trans-competentes. Las instituciones y profesionales necesitan contar con historias clínicas y registros que contemplen el registro del sexo asignado al nacer, identidad de género autopercibida y el nombre social, aun si estos datos no fueron modificados en el DNI. Los profesionales que se involucren en temas de atención y derechos de la población trans y no binaria, deben capacitarse constantemente y, también, deben generarse espacios de supervisión que resguarden la calidad de las consultas. Resulta de gran importancia la incorporación de personas trans en los servicios de salud, en el continuum de atención, acompañando y asesorando desde un lugar de pares. También es clave sumar, según la disponibilidad, profesionales de la salud que pertenezcan a la comunidad trans.

Motivos de consultas más frecuentes de personas trans y no binarias

Si bien una persona trans o no binaria puede solicitar atención psicológica por los mismos motivos que cualquier otra persona, también pueden llegar consultas específicas para esta población (como temas relacionados al desarrollo de la identidad y afirmación de género, estigma internalizado y/o el impacto del estigma y la discriminación en su funcionalidad, actividades cotidianas y desarrollo de vida, etc.). Es fundamental que aquellas personas que brinden atención profesional a personas trans o no binarias, tengan en cuenta que estas consultas pueden estar atravesadas por el contexto de vulnerabilidad psicosocial en el que viven. A continuación se presentan diversos temas de consulta e indicaciones para su abordaje.

Estigma y discriminación y sus consecuencias en la salud mental

El estigma relacionado a la identidad de género impacta de forma negativa en la salud física y mental (Aristegui & Vázquez, 2013; OPS-OMS, 2011; Radusky et al., 2020; Aristegui et al., 2020). La ley de identidad de género produjo un efecto de empoderamiento, otorgándoles una herramienta para hacer frente a las situaciones de estigma y discriminación. Si bien algunos servicios de salud, instituciones educativas y otras instituciones comenzaron a respetar los principios de esta ley, las personas trans siguen siendo blanco de estigma y discriminación debido a su identidad de género, y son estas situaciones una de las principales barreras en el acceso a la salud y educación (Aristegui et al., 2017). Varios estudios internacionales asocian el estigma, la discriminación y la exclusión social con la alta prevalencia de problemas de salud mental: depresión oscila entre 33% y 66%, ansiedad 28%, intentos suicidio oscila entre 30% y 80%, , consumo de alcohol 19.1% y consumo de sustancias 2.9%, en comparación con la población cisgénero (Grant et al., 2011; Hepp, Kraemer, Schnyder, Miller & Delsignore, 2005; Hoffman, 2014; Heylens et al., 2014; Radusky et al., 2020; Reisner, White, Bradford & Mimiaga, 2014;). Como consecuencia de la constante exposición a situaciones de estigma y discriminación puede producirse lo que se conoce como estrés de las minorías, que se refiere a un exceso de estrés crónico y que puede afectar negativamente el bienestar psicológico de esta población (Valentine & Shipherd, 2018).

Cuando una persona trans o no binaria enfrenta situaciones de estigma y/o discriminación por su identidad o expresión de género, desde el rol como profesionales de la salud mental, es importante brindar un espacio en el que pueda procesar emocionalmente dichas situaciones. Asimismo, se puede trabajar para reconocer dichas situaciones y prever estrategias de respuesta frente a las mismas. Se puede brindar información sobre los servicios y las organizaciones sociales que cuentan con equipos que puedan asistir en estas situaciones. Los profesionales deben estar atentos a síntomas de estrés post-traumático y estrés crónico que producen las situaciones de discriminación de manera repetida.

En el mismo sentido, otras consultas pueden estar relacionadas con el estigma anticipado. Algunas personas pueden referir sentir ansiedad o temor a salir a la calle, estar en un lugar concurrido o atender una consulta médica, por ejemplo. Este temor se debe a las constantes miradas, comentarios negativos y maltrato que han recibido previamente o han observado que recibieron otras personas trans.

Debido a la alta prevalencia de suicidios e intentos de suicidio entre las personas trans, es importante que en el caso de que la persona refiera pensamientos relacionados a la muerte, a autolesionarse o intentar quitarse la vida, hacer una evaluación para descartar un riesgo inminente.

Afirmación de género

En primera instancia, y en cuanto a la aceptación de la propia identidad percibida, se puede comenzar trabajando sobre los estereotipos de género y la autopercepción corporal, ya que muchas veces estos componentes no coinciden, generando angustia y frustración. Un rol importante como profesional de salud mental es ayudar a la persona a pensarse fuera de las normas y los estereotipos binarios y lo que su familia o la sociedad espera, animándose a explorar su propia expresión e identidad de género.

El momento de develamiento de la identidad de género con familiares, amistades, compañeros de trabajo o estudio, puede significar un momento de estrés y ansiedad, y se pone en juego la anticipación al posible rechazo de estas personas. En este sentido, el rol como profesional puede estar orientado tanto hacia la planificación del develamiento (momento, con quienes quiere compartirlo y qué es lo que quiere decirles), como de trabajar sobre estos miedos y expectativas del develamiento.

En cuanto a los procesos de afirmación de género psicológicos, sociales, médicos o legales, una persona puede querer realizar algunos de estos procesos pero no todos. En este sentido, es importante brindar el espacio para que pueda elegir sin presiones y realizarlos a su propio ritmo.

Los procedimientos médicos de afirmación de género están en constante actualización, según avanza la medicina. Por lo tanto, es fundamental estar en continua capacitación y actualización sobre los diferentes avances. La gran mayoría de las personas que realizan los procedimientos que eligen refieren alivio y satisfacción con los cambios en su cuerpo por lo que brinda un mayor bienestar psicológico. Aun así, antes de iniciar cualquier procedimiento es necesario trabajar con la persona acerca de sus expectativas, los resultados esperados y los resultados reales posibles. Cada cuerpo es diferente y responde de acuerdo a las características físicas particulares, por lo que los tiempos y resultados finales pueden variar de una persona a otra. Asimismo, estos procedimientos pueden generar efectos irreversibles en la fertilidad de la persona, por lo que será primordial dar espacio de hablar sobre los deseos de tener hijos y las diferentes opciones disponibles para acceder a la parentalidad (Cheng et al., 2019). También es necesario conocer que muchas feminidades trans utilizan inyecciones de aceites (industriales, minerales o vegetales) o silicona líquida a modo de relleno en diferentes zonas del cuerpo (mamas, glúteos, caderas, labios, mentón). Su uso se encuentra prohibido por el alto riesgo que significa para la salud. No obstante, su utilización aún persiste en las más jóvenes como una práctica a la que recurren debido tanto al desconocimiento sobre sus efectos adversos, como a la imposibilidad para acceder a procedimientos seguros. Este material, en muchos casos, migra a través de los tejidos y puede llegar a provocar diversas complicaciones para la salud (dolor, aumento de temperatura de la piel, ulceraciones, infecciones, deformación de la zona afectada, etc.). En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica para remover la silicona o aceite no es posible, ya que implica un mayor riesgo para la persona. El rol como profesionales se orientará, principalmente, hacia brindar un espacio para contener y brindar herramientas para gestionar ese dolor.

En relación a la terapia hormonal, este es un tratamiento personalizado y adaptable a los deseos de cada persona. Es necesario reforzar la importancia de hacer este tratamiento bajo supervisión médica con profesionales capacitados, ya que como cualquier tratamiento médico puede tener contraindicaciones en determinadas situaciones y necesitan análisis de laboratorio regulares para chequear los valores de hormonas deseables. En edades tempranas se inicia con bloqueadores de hormonas para detener la pubertad para comenzar la terapia hormonal en etapas posteriores si así se desea. El 98% de las personas que comienzan la terapia hormonal en la adolescencia la continúan en la vida adulta. (Van Der Loos et al., 2020). No hay una edad límite para iniciar la terapia hormonal en personas adultas. Los resultados de este tratamiento no son rápidos, por el contrario son acumulativos en el tiempo. En muchos sentidos se puede entender como una "segunda adolescencia" en la cual la persona percibe cambios físicos y emocionales que tiene que explorar y gestionar.

Apoyo social.

Debido al estigma y discriminación frecuentemente ocurre una pérdida de redes de apoyo social. Es necesario trabajar con la persona ayudándole a establecer nuevas redes de apoyo, que validen y respeten su identidad de género. En este sentido, será enriquecedor que pueda contar con la propia comunidad como modelo, personas que puedan brindar asesoramiento entre pares. Los grupos o espacios de pares están orientados a conocer otras personas que hayan pasado por situaciones similares y puede resultar útil para pensar estrategias de afrontamiento de diversas situaciones y compartir estas experiencias.

En cuanto al trabajo con las redes de apoyo que permanecen, como familiares o amistades, se recomienda alentar a familiares y amistades a buscar un espacio propio de psicoterapia o espacio grupal entre pares. Compartir las experiencias con otras personas que están pasando por la misma situación con un miembro de su familia, ayuda a reducir el estrés y facilita los procesos de comprensión y aceptación.

Violencia y abuso sexual

Las personas trans son más vulnerables a sufrir todo tipo de violencias o abuso sexual durante sus vidas y particular en la infancia y en la adolescencia. A nivel nacional, 6 de cada 10 masculinidades trans y no binarias reportaron haber sufrido abuso sexual alguna vez en su vida (Fundación Huésped & ATTTA, 2021). De este mismo estudio se vió que el 48% de los abusos sucedieron en la infancia y el 42,4% durante la adolescencia. Estas situaciones de violencia en la infancia contribuyen probablemente a la aparición de problemas de salud mental entre las personas trans en la edad adulta. Las personas trans tienen más probabilidades de denunciar abusos en la infancia que sus pares cisgénero heterosecuales, y el riesgo de sufrir abusos psicológicos es mayor entre las personas trans a las que se asignó sexo femenino al nacer (Thoma et al., 2021).

También es frecuente que las personas trans sean víctimas de violencia psicológica, económica, física o sexual por parte de sus parejas (26%), familiares (15,3%) o fuerzas de seguridad (43%) (Fundación Huésped, 2014; Fundación Huésped & ATTTA, 2021). En estos casos el espacio psicoterapéutico tendrá un rol fundamental de apoyo y contención. A veces, cuando la violencia se da en el marco de un vínculo de pareja, puede que la persona no reconozca los actos violentos como tales o se resigne a sostenerlos porque su pareja afirma su identidad de género. Es importante trabajar en reconocer estas situaciones violentas, respetando y cuidando los tiempos que la persona necesite para procesar la situación sin perder de vista que se debe brindar la información necesaria en relación al derecho de hacer una denuncia y la articulación con organismos de asistencia si el riesgo es alto..

Proyecto de vida educativo y laboral

En la mayor parte de los casos los proyectos educativos y laborales se vieron truncos por el estigma y discriminación que fueron experimentados en esos ámbitos. Por otro lado, para algunas personas trans el foco principal está puesto en la transición, mientras que el resto de los proyectos quedan en un segundo plano. Así, una vez que la persona pudo lograr la expresión y socialización de su identidad de género, se encuentra con la sensación que recién puede "comenzar su vida" en todos los demás aspectos.

En estas situaciones se puede acompañar a la persona tanto en el proceso de exploración de su identidad, como en el proceso de planificación y desarrollo de los proyectos futuros, como buscar un trabajo formal, alquilar una vivienda, comenzar o retomar los estudios, formar una familia, entre otros, para los pueden encontrarse dificultades mucho mayores que las personas cisgénero.

Conclusión

El rol de los profesionales de la salud mental en su trabajo con la comunidad de personas trans y no binaria implica necesariamente una mirada despatologizante desde un paradigma de derechos humanos y de reconocimiento de la diversidad de géneros; promoviendo el respeto, el trato digno, el acompañamiento, la contención y la información certera.

Referencias

Aristegui, I., Radusky, P., Zalazar, V., Romero, M., Schwartz, J., Sued, O. (2017). Impact of the Gender Identity Law in Argentinean transgender women. International Journal of Transgenderism, 1-11. doi: 10.1080/15532739.2017.1314796

Aristegui, I. & Vazquez, M. (2013). El impacto del estigma y la discriminación en la calidad de vida de personas transgénero viviendo con VIH. ​Hologramática​, 19(​1​), 5-30.

Aristegui, I., Zalazar, V., Radusky, P., Cardozo, N. (2020). De la patología a la diversidad: salud mental en personas transgénero adultas. Perspectivas en Psicología, 17(1), 21-31.

Cheng, P. J., Pastuszak, A. W., Myers, J. B., Goodwin, I. A. & Hotaling, J. M. (2019). Fertility conserns of the transgender patient. Translational Andrology and Urology, 8 (3), 209-218. doi: 10.21037/ tau.2019.05.09

Fundación Huésped (2014): Ley de identidad de género y acceso al cuidado de la salud de las personas transgénero en Argentina. OSI, Informe Final. Buenos Aires: Autor.

Fundación Huéped y ATTTA (2021). Estado de salud y factores asociados en masculinidades trans y personas no binarias de la Argentina. Buenos Aires.

Grant, J. M., Mottet, L. A. & Tanis, J. (2011). Injustice at every turn. A report of the national transgender discriminations survey. Washington: National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force.

Ley N° 23.592. Ley de Penalización de Actos Discriminatorios. Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 23 de agosto de 1988.

Ley N° 26.657. Ley de Derecho a la Protección de la Salud Mental. Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 2 de diciembre de 2010.

Ley N° 26.743. Ley de Identidad de Género. Boletín Oficial, Buenos Aires, Argentina, 9 de mayo de 2012.

Ministerio Público de la Defensa. (2017). La Revolución de las Mariposas. Buenos Aires: Autor.

Organización Panamericana de la Salud (OPS) & Organización Mundial de la Salud (OMS). (2011). Por la Salud de las personas Trans. Elementos para el desarrollo de la atención integral de personas transgénero y sus comunidades en Latinoamérica y el Caribe. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud & Organización Mundial de la Salud.

Radusky, P. D., Zalazar, V., Cardozo, N., Fabian, S., Duarte, M., Frola, C., Cahn, P., Sued, O. & Aristegui, I. (2020). Reduction of Gender Identity Stigma and Improvements in Mental Health Among Transgender Women Initiating HIV Treatment in a Trans-Sensitive Clinic in Argentina. Transgender Health.​ 1-9. ​doi: 10.1089/trgh.2020.0005

Thoma, B.C., Rezepa, T. L., Choukas-Bradley, S., Salk, R.H. & Marchal, M. P. (2021). Disparities in Childhood Abuse Between Transgender and Cisgender Adolescents. Pediatrics, 148 (2), doi: 10.1542/peds.2020-016907

Valentine, S. E. & Shipherd, J. C. (2018). A systematic review of social stress and mental health among transgender and gender non-conforming people in the United States. Clinical Psychology Review, 66, 24-38. doi: 10.1016/j.cpr.2018.03.003

Van Der Loos, M., Hannema, S. E., Tatting Klink, D., Den Heijer, M. & Weipjes, C. M (2020). Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands. The Lancet, 6 (12), doi: 10.1016/S2352-4642(22)00254-1