En la actualidad, y tras la Declaración de los Derechos Humanos (1948), la Declaración de Bioética sobre Salud de la ONU (2005) junto con las declaraciones de Alma Ata (1938), Caracas (1990), Principios para la protección de los enfermos mentales (1991), Principio rectores de Brasilia (2005) entre otras declaraciones, se ha reafirmado que la relación clínica está basada en el reconocimiento de la dignidad de la persona y el respeto a la autonomía del paciente. El profesional no podría cumplir su misión si las confidencias recibidas no estuviesen aseguradas por un secreto inviolable, necesario para defender un bien fundamental de la persona como es el derecho al respeto de la intimidad.

La fundamentación ética de la confidencialidad y del secreto profesional se basa en una relación supuesta de confianza ante la que se espera una respuesta de fidelidad. Es sobre este supuesto que se estructura el deber del secreto profesional como expresión máxima de la confidencialidad respecto de la información que el paciente le proporcione, de una u otra clase, y sin más límite que el posible daño a otras personas o el bien de la comunidad.

Es por ello que, en las ciencias de la salud en general y en la clínica en salud mental, en particular, la confidencialidad e intimidad constituyen reglas y derechos que están enlazados en toda buena práctica que hace al sustrato de cualquier tratamiento. La confidencialidad hace referencia al uso limitado de la información clínica y social que se tiene del paciente. Y el de privacidad hace referencia a la protección de la autoimagen, fundamentalmente pública, a la que tiene derecho todo individuo y que constituye, después de la propia vida y la salud, el valor más preciado de la persona, al que ha dedicado gran parte de sus esfuerzos (Vázquez, 2018).

El deber de la confidencialidad

Confidencialidad deriva etimológicamente de fidelidad en el sentido del deber hacia otro. Como cualidad de confianza define aquella característica por la que se espera que el otro no traicione expectativas o proyectos. De ahí la expresión de quebrantar la confianza cuando alguien hace mal uso de la información que, en un sentido amplio, tiene con referencia a nosotros o respecto a nosotros. La regla de confidencialidad está directamente relacionada con el concepto de secreto profesional. Sus fundamentos morales se vinculan con el respeto por la autonomía y la intimidad de las personas. La información obtenida en la relación profesional-paciente siempre es considerada confidencial y se da como privilegio porque está garantizada por un status jurídico especial, constitucional y legal. Sólo en casos excepcionales se puede quebrantar el secreto profesional y revelar la información suministrada por su paciente. Cada país establece diferentes estatutos para esta ruptura. Para mencionar dos ejemplos, en Argentina sólo se admite ante una situación de riesgo inminente, probable que involucre daño para sí mismo, daño para terceros o riesgo social que justifique esa ruptura para evitar su realización. En México, según el Código de ética de las y los psicólogos mexicanos (FENAPSIME): "Solo revelarán la información con el consentimiento de las personas o del representante legal de las mismas, excepto en aquellas circunstancias particulares en que de no hacerlo llevaría a un evidente daño a las personas u a otros, o salvo orden judicial expresa" (FENAPSIME, 2018, p. 19).

La regla de confidencialidad afecta a todo el proceso de comunicación. La Bioética se ha ocupado exhaustivamente de la confidencialidad y de la privacidad, en especial en lo referente a la práctica en salud mental. Basta recordar el Juramento Hipocrático en el que se instruye a los médicos del siguiente modo: Guardaré silencio sobre todo aquello que, en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.

De esta manera, la confidencialidad o respeto estricto a lo privado del paciente debe entenderse como un deber del profesional. Es el concepto de secreto de acuerdo con el cual toda la información personal de un paciente le pertenece a éste, le es confiada al profesional a quien acude buscando su ayuda, y es por lo tanto cuidadosamente guardada en forma reservada u oculta a los demás. En este sentido, no sólo existe una justificación moral teórica para el secreto sino una responsabilidad moral de cada profesional. El hecho concreto es que el paciente, en forma implícita pero real, deposita su confianza en que lo íntimo de su vida no será divulgado. Si la profesional falla habrá traicionado gravemente la confianza de una persona en estado vulnerable (Salinas, 2017).

Desde los principios de la Bioética, el reconocimiento de la autonomía es el fundamento por el respeto a la privacidad. Desde los enfoques de éticas de máximo y de mínimo, lo privado está en el ámbito de los máximos que es necesario respetar en la medida en que no se vulneren deberes éticos mínimos. Consecuentemente, así como a todo derecho se le reconocen ciertos límites, tampoco el derecho a la privacidad puede ser considerado como absoluto. Los límites para la autonomía estarán en los principios de Justicia y de No Maleficencia que son éticas de mínimo (Gracia Guillen, 2009). En base a estos principios bioéticos puede haber excepciones al deber de secreto por razones de bien común, de evitar riesgo a terceros o de protección de mayor daño al propio individuo. Lo que esto significa es que, en principio es obligatoriamente absoluto; pero de acuerdo al caso, es teleológicamente relativo. La relatividad sobre la ruptura del secreto profesional se deben a situaciones en las cuales el bien del paciente entra en conflicto con el deber de evitar daños a terceros o a sí mismo. Se trata de excepciones que el profesional deberá justificar debidamente en cada caso.

Para sostener la regla de confidencialidad se han utilizado distintos argumentos, entre ellos se destacan: a) Argumentos consecuencialistas: se sostiene que la confianza en las relaciones clínicas es elemental para brindar una razonable atención, en consecuencia, la vulneración de la confidencialidad provocaría que los pacientes no confíen datos y circunstancias elementales para establecer diagnósticos certeros, indicaciones correctas y pronósticos precisos. b) Argumentos derivados del principio de autonomía e intimidad. Refieren al derecho de la persona a que su privacidad sea respetada. c) Argumentos basados en la fidelidad: se entiende que una promesa ofrecida en forma explícita o implícita debe corresponder a las expectativas razonables de intimidad del paciente (Maglio, 2017).

En otra línea argumentativa sobre el deber de la confidencialidad, se puede esbozar en dos líneas distintivas: desde la perspectiva de las teorías deontológicas y desde las utilitaristas. Con respecto a la primera, la confidencialidad se basa en el principio de autonomía, según la cual toda persona humana es libre y tiene derecho a tomar decisiones sobre su vida siendo responsable de dichas decisiones. La confidencialidad es un valor instrumental a este principio, ya que se erige como una garantía a la intromisión de terceros en la esfera de intimidad personal (Iglesia Diez, 2017). Desde la perspectiva consecuencialista, sería imposible que un tratamiento sea recomendable en la medida de que se sospeche la reserva de lo que allí se diga. El temor a la divulgación de cualquier dato anticiparía del lado del paciente a mantener reserva sobre aquello que relata, llevando al fracaso todo intento beneficioso propuesto.

El derecho a la intimidad

Intimidad viene de intimus, que es lo interior que cada uno tiene o posee, y se aplicó originalmente más al área de lo religioso o moral. Actualmente, de manera más amplia se refiere al entorno inmediato del individuo, a lo que ha sido reservado libremente por la persona frente a la posible intromisión de otros. Intimidad es la parte interior que solamente cada uno conoce de sí mismo. Tal como lo plantea Beca (2019), es el máximo grado de inmanencia, es decir, aquello que se almacena en el interior. Si bien el concepto de privacidad incluye el derecho a proteger la vida personal ante cualquier intromisión, ambos términos se pueden entender en la práctica como sinónimos. El ámbito de lo privado o íntimo supone por lo tanto que el individuo sea reconocido como persona y que tenga sus atributos, específicamente conciencia de sí mismo y capacidad para ejercer su libertad. La intimidad es así parte constitutiva de la persona humana y adquiere importancia también para el desarrollo psicológico y maduración personal como condiciones necesarias de toda relación interpersonal. De esta manera, la intimidad o privacidad constituye una necesidad primordial y un derecho fundamental del individuo. De tal relevancia es el derecho a lo íntimo como una condición de la persona, que al igual que otros derechos fundamentales ha sido históricamente reconocido de manera explícita en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) que dice textualmente: Nadie será objeto de intromisiones arbitrarias en su vida privada, su domicilio o correspondencia ni de daños a su honor o reputación. Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales intromisiones o daños. Se reconoce así a toda persona, por el sólo hecho de serlo, el derecho al honor y a la honra. Esta es la base de muchas leyes de protección de lo privado existentes en la mayoría de los países, las cuales van más allá de la protección de la propiedad privada. (Beca, 2019).

Es el derecho del individuo de decidir por sí mismo en qué medida compartirá con otros sus pensamientos, sentimientos y los hechos de su vida privada. La intimidad no debe reducirse a no ser molestado, a no ser conocidos en algunos aspectos por los demás, sino que abarca el derecho a controlar el uso que otros hagan de la información concerniente a un sujeto determinado. La intimidad es la zona de reserva, libre de intromisiones que rodea al individuo.

La dignidad humana, dentro de la esfera de lo social, se garantiza en la medida en que se tenga la posibilidad de conservar su privacidad, entendida como aquel fuero interno que sólo puede interesar al ser humano como individuo o dentro de un contexto reducido de personas que en últimas está determinada por el consentimiento de quien es depositario de su existencia. Para Olano García (2017), la intimidad es un derecho que se proyecta en dos dimensiones, como secreto de la vida privada y libertad. Como secreto, atentan contra ella todas aquellas divulgaciones ilegítimas de hechos propios de la vida privada o familiar o las investigaciones también ilegítimas de hechos propios de la vida privada. Como libertad individual, trasciende y se realiza en el derecho de toda persona de tomar por sí solas decisiones que conciernen a la esfera de su vida privada. Los atentados contra la intimidad pueden provenir tanto de los particulares como del Estado. De allí la importancia de proteger la intimidad como una forma de asegurar la tranquilidad que exige el desarrollo físico, intelectual y moral de las personas, esto es, como un derecho de la personalidad (Olano García, 2017).

Diferencias entre intimidad y confidencialidad

El concepto de privacidad suele estar vinculado a los sinónimos de intimidad y vida privada y, en algunos casos, por confidencialidad en el sentido de privado. Es un hecho que el español distingue entre los adjetivos privado e íntimo, por lo que no es extraño que esta distinción se haya proyectado recientemente a los sustantivos. El adjetivo íntimo significa "relativo a lo más profundo del alma" (sentimientos íntimos, íntimo convencimiento), "reservado" (ceremonia íntima, partes íntimas del cuerpo), "relativo a una relación estrecha" (amigo íntimo; las relaciones sexuales son por antonomasia las relaciones íntimas); en plural, se emplea para designar a los familiares y amigos más cercanos (los íntimos). (Vázquez Rocca, 2018). Por su parte, privado significa: 1) "particular, personal" (vida privada, reunión privada, zona privada, uso privado, acceso privado); 2) "relativo a aquello que se ejecuta en soledad o a la vista de unos pocos" (en privado); y 3) "de titularidad particular, no estatal" (sector privado, propiedad privada, colegio privado, sanidad privada, televisión privada, etcétera). En su segunda acepción, en privado tiene un matiz de menor reserva que la locución en la intimidad, que implica un mayor grado de aislamiento y la idea de un mayor goce y disfrute de la soledad o de la compañía de unas pocas personas próximas. Por tanto, no parece que privado e íntimo sean sinónimos. Íntimo se aplica a las cosas profundas del alma humana, así como a lo cercano, mientras que privado se refiere a lo personal y lo particular, esto es, a aquello que se mantiene alejado del público y que ha de estar libre de intromisión. Así, una reunión íntima es un encuentro muy cercano, donde existe gran proximidad afectiva, mientras que una reunión privada es un encuentro alejado del público, o bien una reunión para tratar asuntos de tipo particular (Vázquez Rocca, 2018).

La privacidad, por su parte, es el ámbito de la persona formado por su vida familiar, sus aficiones, sus bienes particulares y sus actividades personales, alejadas de su faceta profesional o pública. Todos estos aspectos, además de los íntimos, constituyen una esfera de la vida que se tiene derecho a proteger de intromisión. Como se ve, el ámbito de la intimidad forma parte de la privacidad, pero no al contrario. Tanto la intimidad como la privacidad son reservadas, pero de distinta forma. Para las cosas íntimas hay personas que son reservadas incluso con los seres más próximos, pues se hallan en lo más profundo del interior, mientras que la privacidad es preservada de la mirada de quienes no forman parte del entorno personal, constituido por los familiares, y en algunos aspectos por amigos personales. Estos pertenecen a la vida privada, pero solo algunos son íntimos.

Los conceptos de privacidad y confidencialidad están relacionados, pero no son lo mismo. La privacidad se refiere al individuo o al sujeto, mientras que la confidencialidad se refiere a las acciones del profesional. En este sentido, la confidencialidad pertenece al tratamiento de la información que un individuo con la expectativa de que no será divulgado sin permiso. En sentido, la privacidad como derecho puede incumplirse, mientras que la confidencialidad como acuerdo puede romperse. Si bien la regla de confidencialidad se relaciona con el derecho de privacidad, no es exactamente idéntica. (Beca, 2019). Del derecho a la intimidad surge la confidencialidad como valor y como atributo de la información que contenga datos personales. En el marco de la disciplina ética suele distinguirse entre lo legal y lo legítimo, exigiéndose legitimidad ética a toda normativa legal. Asimismo, se sostiene que las personas deberían comportarse correctamente por convencimiento moral y no por el temor al castigo frente a una norma legal trasgredida. En el ámbito de la Salud Mental, la confidencialidad tiene correlato legal con el secreto profesional. Sin embargo, no siempre es respetado, justificándose su falta de cumplimiento en la promoción de ciertas actividades, por cierto, valiosas como la educación profesional o de la investigación. Entramos aquí en un terreno de límites imprecisos entre los derechos individuales y los derechos de la sociedad, terreno históricamente conflictivo y marcado por ideologías contrapuestas y tesis opuestas sobre la teoría del Estado. La tendencia actual, tanto a nivel legal como bioético, consiste en priorizar los derechos de los pacientes y de las personas en general (Outomuro y Mirabile, 2015).

Confidencialidad y privacidad: ¿son reglas o principios?

Las declaraciones de "principios" constituyen, de hecho, una de las actividades más característica de la disciplina bioética. En muchas ocasiones estas declaraciones son ratificaciones de principios propuestos con anterioridad a la constitución de la Bioética como disciplina (Código de Nüremberg o Declaración de los Derechos Humanos en 1948; Declaración de Helsinki de 1964). Podríamos poner por caso la Declaración Universal sobre el genoma y derechos humanos del Comité de Bioética de la UNESCO de 1997. Han adquirido un predicamento especial tres principios incluidos en el llamado Informe Belmont, propuesto por la comisión del Congreso de los Estados Unidos que trabajó durante los años 1974 a 1978 que son el principio de autonomía, el principio de beneficencia y el principio de justicia, a los cuales se agregó, en otras propuestas, el principio de no maleficencia, como es el caso de la propuesta de T. L. Beauchamp, que fue miembro de la Comisión Belmont, y J. F. Childress, en su libro Principles of Biomedical Ethics (2019).

Un principio es un juicio del tipo deber, an ought-statement, que puede expresar o detener un comando acerca de un precepto o una descripción de una conducta, por ser hecha o evitada. Una regla es una guía que se encuentra extrínseca a la norma y que se emplea para la interpretación y aplicación de un principio normativo en la práctica. Los principios, respecto de las reglas, mantienen la relación de lo más general a lo menos general y, en el límite, al caso particular. De acuerdo con lo expuesto, los principios en tanto que fundamentales, irán referidos a los términos, relaciones y operaciones, en un campo dinámico, establecido como un sistema global de interacciones en el que no se distingan las partes que lo gestionan. Las reglas, en cambio, irán referidas a los sujetos operatorios en tanto se les atribuye la función de intervención, como partes, en la gestión del sistema, frente a las partes que tienden a desviarse de sus principios, o incluso a oponerse a ellos. Los gestores a quienes se refieren las reglas serán la gestión de la salud (psicólogos, médicos, políticos, legisladores).

Siguiendo esta línea argumentativa, la confidencialidad es una regla que obliga a los profesionales de la salud a cumplir salvo las excepciones que cada caso presente. Mientras que la privacidad es un principio que en su condición fundamental manifiesta el reconocimiento de la autonomía e intimidad y constituye la base por la cual se orienta la práctica profesional y sus obligaciones. Una y otra se vinculan en una relación causa/consecuencia desde dos niveles diferentes. Porque la persona es merecedora de respeto, no es un objeto de intercambio sino un fin en sí mismo que se autodetermina, su esfera íntima debe ser protegida por aquellos que velan por su cuidado y salud en una situación de confianza.

Conclusiones: confidencialidad y privacidad como modos de dignidad

La noción de dignidad humana como atributo de la persona que lo hace merecedor de respeto más allá de sus acciones, así como valor intrínseco de la persona como fin en sí mismo capaz de proponerse fines se torna en el valor insoslayable sobre el cual descansan la libertad y la autonomía de todo sujeto. Kant defendió la importancia de los derechos al explicar la diferencia que hay entre las cosas y las personas. Kant distingue claramente entre valor y dignidad. Concibe la dignidad como un valor intrínseco de la persona moral, la cual no admite equivalentes. La dignidad no debe ser confundida con ninguna cosa, con ninguna mercancía, dado que no se trata de nada útil ni intercambiable o provechoso. Lo que puede ser reemplazado y sustituido no posee dignidad, sino precio (Kant, 2010). La dignidad humana es un valor fundamental e inalterable, aún y cuando puede ser interpretado por la persona de manera diversa, su fundamento radica en que todo ser con capacidad para razonar y decidir se hace acreedor a ella, es decir, a todo ser humano le corresponde. La dignidad y junto con ello, el derecho a que la vida propia sea íntima y resguardad por el secreto profesional, echa por tierra cualquier distinción que atenten contra el libre ejercicio de la autodeterminación y la posibilidad de volitiva de fines propios. La dignidad, como esencia de la existencia humana, hace posible la realización de la persona en todos sus aspectos.

En la mayoría de las declaraciones sobre Salud Mental se la reconoce como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. El reconocimiento de que todo sujeto, por el hecho de ser persona, tiene por principio el reconocimiento moral de la comunidad a la cual pertenece tal como lo establece Habermas (2008) y establece que la dignidad humana no es únicamente una expresión clasificatoria, como si se tratara de un parámetro de sustitución vacío que agrupara una multiplicidad de fenómenos diferentes. Por el contrario, constituye la "fuente" moral de la que todos los derechos fundamentales derivan su sustento (Habermas, 2008). Para Kant, la dignidad es el reflejo del principio fundamental de determinar la dirección de sus propios fines (Kant, 2010). Justamente, la idea de "proceso" señala el carácter dinámico de los derechos, cuyo ejercicio no sólo depende del usuario de los servicios de Salud Mental, sino la también la sociedad a la que pertenece como a los profesionales que acompañan el tratamiento. Así se encuentra involucrado lo social y los derechos humanos: los ciudadanos que padecen problemas de salud mental tienen derecho a recibir atención sanitaria pero que ese proceso de atención no debe vulnerar su autonomía, su intimidad, la posibilidad de preservar los lazos sociales y familiares que, incluso, deben ser promovidos para la mejor recuperación del paciente. Esta doble lectura, del reconocimiento de la comunidad de seres morales y de la condición inherente propia de la persona como diferente a la cosa, señalan el camino desde el cual los usuarios del campo de la salud mental reciben su atención. Pueden existir condiciones temporales extremas donde la capacidad se halle disminuida, pero nunca puede ese mismo escenario menguar la dignidad. Mientras las capacidades intelectuales pueden sufrir algún tipo de limitación, nunca lo digno puede entenderse en términos de disminución. En este sentido, no es cuantificable, ni evaluable mediante ningún test, cuestionario, ni examen. ¿Cómo medir la dignidad? Y sin embargo, es el fundamento de todo tratamiento como proceso de vida buena, y sobre todo, propia. El respeto por la dignidad, y con ello, la exigencia que la privacidad sea respetada y decidir sobre la información que será divulgada adquiere relevancia en el campo de la salud mental. El fundamento de la dignidad es el que se halla como razón de todo tratamiento en salud mental y su manifestación en el reconocimiento de la privacidad y de la intimidad. Este cambio tiene consecuencias profundas. Un enfermo conlleva una connotación semántica que menoscaba la igualdad y la libertad. Un usuario es un sujeto de derecho que utiliza aquello que es mejor para sí en función de promover su calidad de vida. Ya no es la tensión sano/enfermo, sino de usuarios/servicios de salud. Este giro sólo es pensable en la medida que se reconozca la dignidad propia de cada sujeto, y que la comunidad, tanto en el sentido estricto de comunidad de salud mental, como amplia en el sentido social y democrático, sea parte fundamental en la ejecución y respeto indeclinable de dicho ejercicio. El respeto por la vulnerabilidad, la promesa a que la información se sostiene en una relación de confianza, no es un mero instrumento sino la manifestación primera de que todo usuario será reconocido como sujeto de derecho. A partir de allí, la atención en salud es posible.

Referencias

Beca, I. (2019). Confidencialidad y secreto médico. Universidad Tecnológica de Santiago.

Beauchamp, T. L. y Childress, J. F. (2019). Principles of Biomedical Ethics. (8th. Edition), Oxford University Press.

Código de Nüremberg (1948). Disponible en http://www.bioeticanet.info/documentos/Nuremberg.pdf

Código de Ética de la Federación Nacional de Colegios, Asociaciones y Federaciones de Psicólogos de México (2018). Disponible en https://fenapsime.org/wp-content/uploads/2020/04/codet.pdf

Declaración de Helsinki (1964). Disponible en https://www.corteidh.or.cr/tablas/26070.pdf

Declaración de los Derechos Humanos (1948). Disponible en https://www.un.org/es/universal-declaration-human-rights

Gracia Guillén, D. (2009). Introducción a la bioética. El Búho.

Habermas, J. (2008). Conciencia moral y acción comunicativa. Trotta.

Iglesias Díez, Agustín (2017). La mala educación: la violación sistemática del secreto médico en Argentina. Revista de Bioética y Derecho (41), 85-105.

Kant, I. (2010). La metafísica de las costumbres. Madrid: Tecnos.

Maglio, I. (2017). Guías de buena práctica ético-legal. En HIV/SIDA. Ed. Arkhetipo.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & PRISMA Group (2009). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Medicine 6(7), e1000097. doi 10.1371/journal.pmed.1000097

Declaración Oficial de los Derechos Humanos (1948). Disponible en http://www.un.org/es/documents/udhr/law.shtmln

Olano García, A. (2017). Confidencialidad y privacidad en Misión Jurídica, Revista de Derecho y Ciencias Sociales (12): 87-93

Outomuro, D. y Mirabile, L. (2015). Confidencialidad y privacidad en la medicina y en la investigación científica: desde la bioética a la ley. Revista Bioética https://www.scielo.br/j/bioet/a/ckvdKJqjzTPs7hMqvDQYhfs/?lang=es

Salinas, R. (2017). La confidencialidad de la consulta psiquiátrica y el deber de protección a terceros: El caso Tarasoff. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría, 45(1), 68-75.

Vázquez, R. (2018): Bioética y derecho. Fundamentos y problemas actuales. Fondo de Cultura Económica.

Vázquez Rocca, L. (2018) Fenomenología de la intimidad; aproximación jurídica y ontológica a los conceptos de intimidad y privacidad. Revista Observaciones Filosóficas, (11). Disponible en https://www.observacionesfilosoficas.net/fenomenologiadelaintimidad.htm