El
tabaco es la primera causa de muerte prematura prevenible en el
mundo. El consumo de tabaco es un factor de riesgo de seis de las
ocho principales causas de mortalidad (OMS, 2018). Alrededor de 8
millones de personas murieron a causa de una enfermedad relacionada
con el tabaco en 2017 (IHME, 2019). Se espera que el número de
muertes por año siga creciendo, incluso después de que
las tasas de consumo de tabaco disminuyan, porque las enfermedades
relacionadas con el tabaco tardan en hacerse evidentes (López,
1994). En Argentina en los últimos años viene
disminuyendo su prevalencia. La Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo de 2013 halló una prevalencia de 25,1 % en adultos
mayores a 18 años (MSAL, 2013). En 2018 ese porcentaje fue de
22,2 % (MSAL, 2018). Además, la mortalidad asociada al
tabaquismo asciende a 40.591 personas cada año, que representa
el 13,6 % de todas las muertes ocurridas anualmente en el país
(MSAL, 2018). Dejar de fumar prolonga la vida y reduce la morbilidad
(Fiore, 2008).
Tabaquismo
desde una perspectiva evolutiva
En
1988 se publicó The
Surgeon General´s Report on the Health Consequences of Smoking:
Nicotine Addiction
que determinaba que la nicotina es una sustancia tan adictiva como la
cocaína o la heroína (Kaplan, 1999). A pesar de la
evidencia científica, muchos médicos, psicólogos
y profesionales del área de la salud fuman (Muller, 2012).
Esta
conducta genera mucha culpa y vergüenza; a veces siendo motor
para pedir ayuda y otras veces, aislando al fumador. Es importante en
nuestro rol de psicoeducadores explicar cómo funciona el
sistema de recompensa cerebral y su teoría evolutiva. Cuando
el tabaco es fumado en cigarrillos, la nicotina alcanza en pocos
segundos el sistema nervioso central, actuando sobre las vías
dopaminérgicas del área tegmental ventral y provocando
la liberación de las neuronas dopaminérgicas en el
núcleo accumbens, generando un refuerzo positivo. Al mismo
tiempo, la nicotina actúa sobre las vías neuronales
noradrenérgicas del locus ceruleus, en el tronco cerebral;
liberando noradrenalina ante la ausencia de sustancia, generando un
refuerzo negativo.
El
sistema límbico (donde se asientan predominantemente las
emociones) se ha originado previo a la corteza pre-frontal (donde se
asientan predominantemente las creencias y conocimientos), teniendo
mayor influencia en la supervivencia del hombre. Es en su núcleo
accumbens donde nuestros antepasados, al encontrar comida, liberaban
dopamina (productora de placer, alegría), asociando el lugar
con el acto de alimentación. Al poder reproducirse, liberaban
dopamina en el núcleo accumbens, siendo el lugar del cerebro
donde se asienta el reflejo orgásmico. Así nuestros
antepasados pudieron asegurarse la supervivencia. Hoy sabemos que en
este mismo centro cerebral es donde se siente el placer y la alegría,
al liberarse dopamina pocos segundos luego de una pitada. Así
también actúan otras sustancias psicoestimulantes como
la cocaína y la heroína.
A
pesar de nuestro conocimiento, la información y la evidencia
con que hoy contamos (corteza prefrontal) sigue teniendo mayor
predominio nuestro centro de supervivencia ancestral: el núcleo
accumbens. Las emociones positivas (como la alegría) cumplen
funciones que no se pueden comprender en el ambiente en que se vive
hoy, pero sí en el ambiente en que aparecieron y que las ha
mantenido como una ventaja: el ambiente evolucionista ancestral. Su
funcionamiento actual conlleva un gran número de trastornos y
enfermedades graves. Los cambios culturales y ambientales drásticos
de los últimos siglos pueden volver disfuncionales a las
emociones positivas y estas pueden ser evocadas por estímulos
inapropiados, como sucede con la dependencia a sustancias y con el
estilo sedentario de la sociedad actual. Las drogas que producen
dependencia activan circuitos cerebrales y neurotransmisores muy
antiguos, que tienen como funciones la señalización del
placer e incentivar la conducta. Eso explica que su control
voluntario sea tan difícil y que en la actualidad cree una
falsa ilusión de bienestar. Por otro lado, estas sustancias
son fácilmente disponibles y su uso es socialmente aceptable.
No habiendo en la historia evolutiva humana un consumo equivalente al
actual de este tipo de sustancias (Fernández-Abascal, 2009).
Cuando
el paciente entiende su ambivalencia, comprende los daños que
le ocasiona el tabaco mientras su deseo se impone, comienza la
sensación de alivio y la posibilidad de trabajar en equipo con
el terapeuta: dupla necesaria para encaminar con éxito la
cesación tabáquica (Cassone, 2016).
Los
psicoterapeutas estamos formados para ayudar a nuestros pacientes a
cambiar conductas, por todo lo anterior, el tabaquismo es una
patología que debemos saber manejar como tantas otras o
identificar y derivar para su tratamiento.
El
DSM V, Manual Diagnóstico y Estadístico de los
trastornos Mentales (2014), presenta un capítulo de trastornos
relacionados con sustancias, que divide en dos grupos: los trastornos
por consumo de sustancias y los trastornos inducidos por sustancias.
Las sustancias referidas son: alcohol, cafeína, cannabis,
alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos; estimulantes, tabaco, otras
(o desconocidas) y juego patológico. Las 10 drogas mencionadas
no son tan distintas, dado que todas actúan activando el
sistema de recompensa cerebral que participa en el refuerzo de los
comportamientos y producción de recuerdos. Existe evidencia de
que los comportamientos de juego patológico activan los
sistemas de recompensa de manera semejante a las drogas de abuso.
Se
consideran dentro del grupo de los inducidos por sustancias la
intoxicación, la abstinencia y otros trastornos mentales
inducidos por sustancias: trastornos depresivos, trastornos de
ansiedad, trastornos psicóticos, trastorno bipolar, trastornos
obseso-compulsivos, trastornos de sueño (DSM V, 2014),
destacando el sentido bidireccional entre el uso de sustancias y los
trastornos psiquiátricos. Los pacientes con abuso de
sustancias presentan una mayor vulnerabilidad a padecer trastornos
psiquiátricos, y a su vez estos pacientes a consumir
sustancias.
A
medida que pasan los años vemos una disminución de la
prevalencia del tabaquismo en la población general, sin
embargo, en el grupo de fumadores actuales se presenta una mayor
comorbilidad de trastornos psiquiátricos (Glassman,1993).
Los
terapeutas debemos estar concientizados y tener conocimientos sobre
la adicción que la nicotina genera, debido a la gran
proporción de pacientes psiquiátricos que fuman.
Aproximadamente
el 50% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios fuma, el
70% de los pacientes con trastorno bipolar tipo I, y casi el 90% de
los pacientes esquizofrénicos.
Detectar
patología psiquiátrica asociada
El
paciente que concurre a la entrevista de cesación tabáquica
probablemente no referirá en forma espontánea sus
antecedentes psiquiátricos. Por lo tanto, es muy útil
en la historia clínica incluir de modo sistemático los
antecedentes de tratamiento psiquiátricos previos. Muchas
veces los pacientes no recibieron un tratamiento psiquiátrico
pero sí fueron medicados por otro profesional de la salud,
entonces también tendremos que preguntar por antecedentes
psicofarmacológicos.
Actualmente
es controvertido definir si el uso de sustancias adictivas es causa o
consecuencia de los trastornos mentales. Pero sí vemos en la
clínica su coexistencia y la constelación de problemas
asociados que se encuentra en un adicto que presenta al mismo tiempo
uno o más trastornos psiquiátricos.
El
término de patología
dual
se refiere a dos diagnósticos psiquiátricos, uno de los
cuales es por consumo de sustancias (Stowell, 1991). Luego, será
indicado preguntar a nuestro paciente sobre tratamientos
psiquiátricos actuales y/o medicación que se encuentra
recibiendo. Aquí deviene la importancia de un tratamiento
integrado por un equipo multidisciplinario. Por
todo lo dicho anteriormente la patología psiquiátrica
puede ser previa a la consulta, coexistiendo con el cuadro actual o
surgir a posteriori de la cesación tabáquica. Será
nuestra ocupación pesquisarla.
Desde
el punto de vista epidemiológico, entre el 26% y el 90 % de
los pacientes con enfermedad psiquiátrica son fumadores
(dependiendo de la enfermedad psiquiátrica que se trate y la
fuente de obtención del dato). Sabemos que el 60% de los
pacientes con enfermedad mental son grandes fumadores, fumadores
pesados o heavy
smokers, esto
es, fumadores que consumen 20-30 cigarrillos/día. Si bien el
criterio numérico no está unificado en la variedad de
estudios realizados, en el trabajo citado por Laser y colaboradores
(2000) se refiere a fumadores cuyo pico de consumo es mayor a 24
cigarrillos/día.
Khantzian
(1997) describió el término "automedicación"
con drogas al consumo reiterado de sustancias psicoactivas para
modificar estados afectivos dolorosos y/o síntomas de
trastornos mentales preexistentes al abuso de las drogas. Esto ocurre
al darse cuenta los pacientes del efecto que les genera, por ejemplo,
el efecto estimulante que provoca la nicotina mejorando el estado de
ánimo. También existen variables compartidas entre la
enfermedad psiquiátrica y el tabaquismo: misma base genética,
bajos ingresos, menor educación, mayor exposición a
situaciones de estrés, dificultad de relacionarse socialmente,
de ocupar el tiempo libre (Grantahi, 2013).
Trastornos
del estado de ánimo
Es
relevante destacar las propiedades psicoestimulantes que presenta la
nicotina en los seres humanos, independientemente de su estado de
ánimo, así como sus propiedades antidepresivas que
presenta en algunas personas.
A
través de estudios con tomografía de emisión de
positrones (TEP) se demostró que los cerebros de fumadores
presentaban un 40 % de disminución de los niveles de
monoaminooxidasa B (MAO B) comparados con los no fumadores o los ex –
fumadores. La MAO B está implicada en la inactivación
de la dopamina en la biofase. Recordemos que la dopamina está
encargada de conductas de refuerzo, motivación y movimiento.
Fowler (1996) propone que la reducción de la actividad de la
MAO B puede producir un efecto sinérgico con la nicotina en
los diversos efectos conductuales y epidemiológicos del
fumador.
No
se sabe el mecanismo por el cual el fumador tiene inhibida la MAO B,
la nicotina no sería la responsable de la inhibición de
la MAO B, sino otros componentes del cigarrillo.
Así
como se ha reportado en fumadores con alta dependencia, los
inhibidores reversibles de la MAO A (moclobemida) facilitan la
cesación tabáquica (Berlin,1995). Podemos inferir que
muchos pacientes estén utilizando los efectos "antidepresivos"
del cigarrillo, presentando un diagnóstico de depresión
subsindrómico automedicado con cigarrillo. Estos son los
pacientes que al disminuir la dosis de nicotina en sangre presentan
un empeoramiento de su estado de ánimo. La incidencia de
trastornos depresivos es el doble en fumadores vs. no fumadores (OMS,
2014).
En
la consulta psiquiátrica diaria, los pacientes que llegan con
un trastorno del estado de ánimo refieren haber exacerbado su
consumo de cigarrillo desde el inicio del cuadro. Así como
muchos pacientes al poco tiempo de lograr la cesación
tabáquica presentan un nuevo episodio depresivo (Breslou,
2006).
Ambas
patologías están estrechamente relacionadas y exigen
hoy, a quienes hacemos cesación tabáquica, el
diagnostico de depresión. Así como es necesario
explicarle al paciente que ha realizado varios intentos por dejar de
fumar y se siente frustrado, que al restablecer esta variable
(depresión) seguramente será mucho más sencillo
para él, no solo dejar de fumar, sino alcanzar otros objetivos
en su vida que tampoco pudo resolver hasta entonces. En síntesis,
debido a la frecuente asociación del tabaquismo con los
síndromes depresivos, es pertinente que los profesionales que
realizamos cesación tabáquica sepamos realizar
diagnóstico de depresión. Para ello es recomendable el
uso rutinario de herramientas de evaluación que permiten
ahorrar tiempo y mejorar las decisiones de tratamiento, así
como también reducir errores clínicos.
El
cuestionario PHQ-2
permite evaluar con solo dos preguntas la posibilidad de depresión
en nuestros pacientes con una sensibilidad
del 83% y una especificidad del 92% (Kroenke, 2003). Ambas preguntas
deberían estar incluidas en forma rutinaria en las historias
clínicas de los profesionales que realizamos cesación
tabáquica. Se puede realizar antes de que ingrese el paciente,
en la sala de espera; y si da positivo pasar a evaluaciones más
intensivas. Las preguntas son las siguientes:
¿Durante
las dos últimas semanas con qué frecuencia le han
molestado los siguientes problemas?
1-
¿Tener poco interés o placer por hacer las cosas?
2-
¿Sentirse desanimado, deprimido, sin energía o sin
esperanza?
El
paciente puede presentar una puntuación de: 0, 1, 2 ó 3
para cada pregunta. Con puntaje de 3 o más se encontraría
bajo los porcentajes de sensibilidad y especificidad referidos.
Este
cuestionario ha sido validado en 6000 pacientes. Si detectamos un
posible cuadro de depresión, se deberá hacer un
diagnóstico en profundidad. Recordemos que la comorbilidad
depresión-ansiedad oscila entre el 50-75% (Hirschfeld, 2001).
A
su vez, la comorbilidad psiquiátrica influye negativamente en
la prevalencia, el pronóstico y el tratamiento de la
enfermedad depresiva; implica tratamientos más prolongados,
más probabilidad de resistencia al tratamiento y un progreso
terapéutico más lento (Dunlop, 2008).
El
paciente que consulta por cesación tabáquica puede
estar eutímico (ánimo estabilizado) y haber presentado
antecedentes depresivos. Es importante recordar que estos pacientes
presentan alto grado de dependencia, menores tasas de cesación
tabáquica, mayores tasas de recaída y síndromes
de abstinencia nicotínicos más graves (Glassman,1990).
Es
importante que el profesional que acompañe a estos pacientes
en la cesación tabáquica pueda trabajar en equipo con
el psiquiatra tratante, chequeando la compensación del
paciente (Cassone, 2018).
La
cesación tabáquica ha sido y muchas veces es aún
desestimada por parte de los médicos tratantes. A pesar de que
la evidencia demuestra que los tabaquistas presentan una expectativa
de vida 20 años menor que los fumadores que no presentan
trastornos psiquiátricos, gran parte debido al tabaquismo de
alta dependencia nicotínica (Brown, 2000). Los profesionales
de salud mental tenemos una cuenta pendiente en priorizar la cesación
tabáquica, junto con dietas saludables y ejercicios físicos
en los pacientes.
Trastorno
de Ansiedad
La
creencia que el fumar alivia la ansiedad es generalizada (Fidler,
2009).
Esta
creencia contrasta con la evidencia que demuestra que el tabaquismo
es una de las causas del mantenimiento del trastorno de pánico
y un factor de riesgo para desarrollarlo (Breslau, 2004; Feldner,
2007; Zvolensky, 2005).
Los
fumadores con vulnerabilidad al pánico tienden a percibir la
idea de dejar de fumar como una experiencia más dificultosa y
amenazante ( Zvolensky, 2007). Los síntomas de abstinencia a
la nicotina que se experimentan durante los intentos de cesación
los refieren más intensos (Zvolensky, 2005) y fuman para
evitar el afecto negativo (Zvolensky, 2012). La sensibilidad a las
sensaciones corporales tiene relación directa con una mayor
probabilidad de recaídas. Tanto el tabaquismo como el pánico
operan de manera bidireccional (Zvolensky, 2005). Sin embargo, la
ansiedad disminuye al aliviar los síntomas de abstinencia.
Actualmente fumar es un factor de riesgo para desarrollar síntomas
de ansiedad ( Kassel, 2003). Si bien el tabaco causa ansiedad, genera
la idea de que la alivia al revertir los síntomas de
abstinencia (Hajek, 2010). Recordemos los síntomas de
abstinencia a la nicotina según los criterios diagnósticos
del DSM V: irritabilidad, insomnio, ansiedad, aumento del apetito,
dificultad para concentrarse, intranquilidad, estado de ánimo
depresivo. Dichos síntomas generan un refuerzo negativo
impulsando al fumador a paliarlos con más nicotina.
Es
muy importante poder explicarles a los pacientes cómo funciona
el refuerzo negativo, así como ir demostrándoles a
medida que avanza el tratamiento (con escalas que midan ansiedad)
cómo la ansiedad disminuye a medida que disminuye su
dependencia química a la nicotina (Cassone,
2015).
La
creencia de que fumar alivia los síntomas de ansiedad impide a
muchos fumadores tomar la determinación de realizar un intento
de cesación tabáquica, y que los profesionales de la
salud lo recomienden (Praveen, 2009).
Pensar
que la nicotina es ansiolítica es particularmente perjudicial
para los tabaquistas que presentan trastornos psiquiátricos,
que probablemente recibirán menos ayuda para lograr la
cesación tabáquica (Camion, 2008). Más notable
aún resulta el hecho de que, a pesar de la evidencia
científica, muchos profesionales también creen que el
fumar es ansiolítico y que mejora el humor.
Conclusión
Muchos
son los beneficios que obtienen nuestros pacientes al lograr la
cesación tabáquica. Afortunadamente la salud mental
también los recibe. Hoy contamos con numerosos estudios que
respaldan y motivan a los profesionales a indicar la cesación
tabáquica a sus pacientes. Para los pacientes psiquiátricos
lograr la cesación tabáquica será una motivación
más para mejorar su salud mental. Los pacientes que no
presenten comorbilidad psiquiátrica, también obtendrán
beneficios en su salud mental (Taylor, 2014). La mayoría de
los ex fumadores reportan sentirse felices de haber podido dejar de
fumar (Shahab & West, 2009),
contrariamente
a la idea que mucha gente tiene y le impide tomar la decisión.
Los pacientes de hoy conocen los daños que produce el tabaco,
es deber nuestro poder ayudarlos a transformar las emociones de culpa
y vergüenza en el orgullo auténtico del logro.
Posición
subjetiva ante la conducta de fumar: aportes de la Psicología
Positiva
Los
pacientes fumadores se encuentran ante una noxa que no sólo
tiene un altísimo poder adictivo químico sino también
psicológico y social. Se considera que el 70% de los
tratamientos más intensivos para dejar de fumar fracasan antes
de transcurrir un año. La combinación de tratamiento
farmacológico con otras intervenciones no farmacológicas
ha mostrado mejorar el éxito de la cesación tabáquica
(CT). Actualmente la posibilidad de tener acceso a fármacos de
primera línea en CT permite mejorar las posibilidades de
éxito, pero aún siguen siendo bajas (Herd, 2009;
Rigotti, 2009). A pesar de la gran utilidad de los programas
cognitivo-conductuales actuales para CT, las recaídas
continúan siendo altas y la necesidad de desarrollar
instrumentos que agudicen los diagnósticos y tratamientos
resulta imperiosa. Con lo anterior en mente, surgió como
principal objetivo desarrollar un instrumento para evaluar las
diferentes posiciones subjetivas ante la conducta de fumar. La
función del instrumento sería la de clasificar a
nuestra población fumadora en tres posiciones subjetivas, con
el fin de diseñar tratamientos específicos para cada
grupo y así lograr una disminución de las recaídas
en la CT. El trabajo fue realizado por Cassone, Regalado y Müller
(2014) y apoyado por la Fundación Foro para la Salud Mental.
Para
dicho efecto se establecieron los siguientes objetivos secundarios:
1) investigar cuánto y cómo incide el orgullo auténtico
en la cesación tabáquica; 2) conocer si las personas
que decidieron y lograron dejar de fumar presentan orgullo auténtico
respecto a esta conducta; 3) evaluar su valor predictivo y estimar el
porcentaje de fumadores y ex fumadores que desarrollaron esta emoción
auto-consciente;
4)
investigar al orgullo hubrístico como posible causa de fracaso
terapéutico y de recaída. Existen diversos factores que
sostienen la conducta de fumar, tales como el nivel de dependencia,
educación formal (Separ, 2010), nivel socioeconómico,
edad, sexo e incluso la sociedad en la que la persona está
inmersa. Asimismo, se observan creencias que influyen en mantener la
conducta o dejarla. Principalmente se ha observado que todo fumador
tiene una posición subjetiva sobre el acto de fumar y que, en
buena medida, estas ideas determinarán su conducta.
Consideramos que lograr los objetivos propuestos posibilitaría
estructurar intervenciones adaptadas a cada individuo y aumentar la
efectividad del proceso de dejar de fumar tras conocer su posición
subjetiva.
Fundamentos
teóricos
El
tabaquismo es una enfermedad adictiva sostenida por una triple
dependencia: química, psicológica y social. Su
tratamiento consiste en el uso de fármacos de primera línea
asociados a intervenciones no farmacológicas, siendo la
terapia cognitivo conductual (TCC)
la que ha mostrado mayor efectividad. Hay evidencia de que la
psicología positiva (PP), mediante el desarrollo de las
fortalezas humanas,
permite
a los individuos superar situaciones críticas y vivir con el
máximo potencial del que dispone (Peterson
& Seligman, 2004;
Castro Solano, 2010)
. Las emociones positivas se vinculan con una ampliación de
las posibilidades de atención, cognición y acción;
y mejoran recursos físicos, intelectuales y sociales. La
práctica clínica de la cesación tabáquica
(CT) sugiere que todo fumador tiene una posición subjetiva
sobre el acto de fumar y que de ella depende su conducta. Identificar
esa posición permitiría realizar intervenciones
adaptadas y personalizadas que harían más efectivo el
proceso de dejar de fumar. Durante la CT emociones positivas y
negativas facilitan o dificultan el proceso de dejar de fumar así
como el de volver a hacerlo (recaída). El orgullo es una
emoción positiva auto-consciente capaz de motivar el
desarrollo personal.
A
partir del sentimiento de orgullo desarrollamos una teoría
sobre la conducta de fumar en la que proponemos identificar
los siguientes tres conceptos:
-Posición
de orgullo auténtico (POA): la
POA es la posición de la persona que valora, cuida y festeja
el logro de haber dejado de fumar atribuyéndolo a su esfuerzo.
-Posición
de orgullo hubrístico (POH): la
POH es la de quien festeja el logro de haber dejado de fumar
atribuyéndolo a su capacidad.
-Posición
nostálgica (PN): la
PN es la posición de la persona que, habiendo dejado de fumar,
recuerda con placer el acto de fumar sin tener presente el
sufrimiento que implicaba.
Emociones
positivas
Según
Fredrickson (2001, 2009) las emociones positivas tienen un objetivo
evolutivo. Permiten la ampliación de nuestros recursos
físicos, intelectuales y sociales haciéndolos más
duraderos, permitiendo desarrollar reservas que estarán
disponibles ante futuras adversidades. Cuando una persona presenta
emociones positivas mejora la amistad, las relaciones amorosas y
tiene más probabilidades de prosperar. Una emoción
positiva induce una actitud mental expansiva, tolerante y creativa.
Dentro de las emociones positivas autoconscientes tenemos al orgullo.
El orgullo florece tras un logro, tras haber invertido esfuerzo,
desarrollado habilidades y, además, haber tenido éxito.
Surge de un mérito valorado socialmente. Genera el impulso de
compartir los éxitos
con los demás. El orgullo es expansivo, despierta éxitos
mayores en terrenos semejantes y se tiene más probabilidades
de perseverar en tareas difíciles desarrollando un rol
motivador
(Williams, 2009).
Las
emociones autoconscientes
Lewis
(2000) propone un modelo estructural de las emociones autoconscientes
en el cual es posible entender las características
fundamentales de cada una de ellas a partir de dos variables básicas:
la evaluación de la propia conducta como positiva o negativa y
la atribución interna global o específica de dicha
conducta. A partir de este modelo, Lewis distingue cuatro emociones
autoconscientes: la vergüenza, la culpa, el orgullo y el
hubris.
El orgullo surge cuando la persona realiza una evaluación
positiva centrada en una acción concreta y, por lo tanto,
específica. El hubris sería el resultado de una
evaluación positiva del yo de carácter global.
Tracy
y Robins (2003, 2008) demostraron que el orgullo es una expresión
universal y que ha evolucionado con fines sociales, como mantener el
estatus individual y reforzar la unión del individuo al grupo
social. La emoción de orgullo produce placer y refuerza
socialmente la conducta que lo provocó (p. ej., el logro, el
cuidado, el altruismo). Esto coincide con las teorías que
argumentan que la autoestima es un barómetro social y que
informa a los individuos si son aceptados. El orgullo puede funcionar
como un mecanismo afectivo a través del cual el individuo
adquiere una mayor autoestima realizando los éxitos valorados
socialmente.
Siguiendo
a Paul Ekman (1969), Lewis formuló hipótesis sobre las
dos variantes del orgullo. En el orgullo hubrístico la
atribución de éxito es interna, global y estable. Se
atribuye el logro a la capacidad propia, lo cual aumenta la
probabilidad de que se presenten sentimientos de superioridad. En
contraste, el orgullo auténtico está orientado al
logro, resultando de la atribución interna, específica
y variable. Es posible que el desarrollo de la posición de
orgullo auténtico (POA), como parte del tratamiento de CT,
aporte recursos para todas las etapas del proceso. El orgullo surgido
por el logro de dejar de fumar debe ser valorado por el fumador en
términos de reflexión introspectiva para aprovechar al
máximo los fenómenos de perseverancia y ampliación
vinculados a este sentimiento autoconsciente. El orgullo de haber
dejado de fumar será expresado al entorno, pudiendo cumplir
con el rol de reforzador social de la actitud (Cassone y Müller,
2011).
Aaron
T. Beck, desde la terapia cognitiva, afirmó que la emoción
es siempre generada por la cognición y no al revés. Por
lo tanto, el pensamiento y la interpretación de cada desafío
serán de suma importancia en el proceso de obtener el logro:
poder lograr la gratificación de no fumar. Muchos autores
consideran
que algunos fumadores muestran "exagerada auto-eficacia"
(Borland,
2005; Dijkstra, 2003),
la cual asocian con un incremento en la probabilidad de recaída.
Asimismo, señalan la importancia de las creencias de los ex
fumadores sobre la posibilidad de recaídas. Las creencias
podrían incrementar el riesgo de recaer independientemente de
la cantidad de años de abstinencia. Algunas personas luego de
la CT desarrollan una posición nostálgica (PN). Sonja
Lyubomirsky (2008)
define
la nostalgia como: "el recuerdo al que le han quitado el
dolor". En muchas situaciones puede ser beneficiosa, pero en
las personas que han logrado la CT puede actuar como una trampa,
olvidando la dependencia y el sufrimiento encerrado en el tabaquismo.
Consideramos importante identificar esta posición luego de la
CT, dado que las creencias que la sostienen podrían
predisponer a la recaída.
Método
Procedimiento
La
investigación realizada en torno a los objetivos del estudio
es de tipo transversal en población general. Participaron con
consentimiento informado un total de 863 personas residentes en
Argentina. La muestra fue recolectada de forma "accidental",
convocando a población general a través de una encuesta
digital, la cual fue enviada mediante correo electrónico y
página web a bases de datos de universidades, centros y
asociaciones de profesionales de salud general y salud mental, así
como a conocidos y allegados en el ámbito familiar, social y
profesional de los investigadores. Los criterios de inclusión
establecidos fueron aceptar voluntariamente responder el
cuestionario, ser mayor de 16 años de edad y residir en
Argentina. Se realizaron pruebas paramétricas (de correlación
y varianza) para el análisis estadístico, estableciendo
el grado de significación en p<0,05. El procesamiento de
los datos se realizó con el programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS)
versión 16.0.
Instrumentos
La
encuesta fue estructurada en tres secciones. La primera recoge datos
sociodemográficos. En la segunda se realiza un cribado de las
categorías sobre el acto de fumar establecidas por la OMS
(1997). La tercera sección está conformada por el
instrumento de evaluación elaborado ad
hoc para
los objetivos del estudio, el cual valora las posiciones subjetivas
sobre el acto de fumar: posición de orgullo auténtico
(POA), posición de orgullo hubrístico (POH) y posición
nostálgica (PN). Los detalles de la segunda y tercera sección
se describen a continuación.
Criterios
de la Organización Mundial de la Salud
Los
criterios de la OMS sobre el acto de fumar clasifican al sujeto en 7
categorías: 1) Nunca
fumador: persona
que nunca probó fumar, ni siquiera una pitada; 2) Fumador:
persona
que fuma al momento de la encuesta y que fumó más de
100 cigarrillos (cig.) – 20 pipas o 20 cigarros en toda su
vida; 3) Experimentador:
persona
que fuma al momento de la encuesta y que fumó menos de 100
cig.- 20 pipas o 20 cigarros en toda su vida; 4) Ex
fumador: persona
que No fuma al momento de la encuesta y que fumó más de
100 cig.- 20 pipas o 20 cigarros en toda su vida; 5) Cesador
reciente: persona
que fumó más de 100 cig.- 20 pipas o 20 cigarros en
toda su vida y que lleva menos de seis meses de CT; 6) No
fumador: persona
que nunca fumó o que es un ex fumador; 7) Población
general: no
fumador (nunca fumador y exfumador) más fumador más
experimentador.
Cuestionario
"Posición subjetiva sobre el acto de fumar"
(Custodia
de Obra Inédita Exp.5088391)
El
cuestionario se elaboró en base al marco teórico
presentado con anterioridad. Es un instrumento de evaluación
conformado por 45 ítems con puntuación de escala tipo
Likert (desde 1 – "nada de acuerdo" a 4 -
"completamente de acuerdo"). El instrumento fue
estructurado para valorar las tres posiciones subjetivas: posición
de orgullo auténtico, posición de orgullo hubrístico
y posición nostálgica. Cada una es evaluada con 15
ítems intercalados, conformando así un instrumento de
45 preguntas {ver anexo 1}.
Resultados
Se
obtuvo una muestra de 863 personas, la mayoría mujeres, con
una media de 42 años aproximadamente. De la totalidad de la
muestra encontramos que, en términos generales, un porcentaje
minoritario fumaba al momento de realizar la encuesta (26,5%) y el
resto
no
fumaba (73,5%). Bajo los criterios de la OMS en relación al
acto de fumar la muestra se divide en: fumador (25,3%),
experimentador (1,2%), exfumador (30,8%), cesador reciente (4,8%), y
nunca fumador (37,9%). Para las personas que indicaron fumar en la
actualidad
o haber fumado en el pasado, la edad de comienzo es de 16,5 años
(d.t.=3,34).
El
fumador actual
Al
analizar las características sobre el acto de fumar
encontramos que 62,8% de los fumadores quiere dejar de fumar; el
resto no contempla la cesación tabáquica como una
opción al momento de completar la encuesta. Esto implica que,
de los fumadores actuales, el 37,2% se encuentra en pre-contemplación
(no
considera dejar de fumar), el 36,8% en contemplación
(dispuesto
a dejar en los próximos 6 meses) y el 26% está
preparado para dejar de fumar. Gran parte de los fumadores (65,6%)
fuma antes de haber pasado 30 minutos de despertar; lo cual indica un
nivel
de dependencia alto.
El resto (34,4%) fuma después de 30 o 60 minutos de haber
despertado; indicando un nivel
de dependencia bajo.
Encontramos que la mitad de los fumadores indica que puede dejar de
fumar sin ninguna ayuda (50,5%), mientras que los demás
consideran necesitarla. De los que alguna vez intentaron dejar de
fumar, más de la mitad lo hizo solo, es decir, sin asistencia
profesional (76,4%), el resto indicó haber dejado de fumar con
la ayuda de tratamiento psicoterapéutico y fármacos
(12,1%) u otro método (11,4%). En muy pocos casos dejaron de
fumar con la ayuda de acupuntura, dieta o láser (0,1%). La
caracterización de la muestra se describe en la tabla 1 {ver tabla 1}.
Análisis
El
análisis se efectuó con pruebas paramétricas
controlando la normalidad en la distribución de la muestra.
Primero, se realizaron análisis descriptivos para obtener la
caracterización de la muestra. Más adelante se
exploraron relaciones entre variables y diferencias de medias con
análisis de correlación y de varianza, utilizando el
programa SPSS, versión 16. Se aplicaron análisis post
hoc para
identificar diferencias específicas
entre
grupos. La significación estadística se estableció
en p<0,05. El análisis fue realizado en relación a
las hipótesis planteadas.
Fumadores
/No fumadores
Para
explorar las posiciones subjetivas de la muestra y su relación
con diferentes variables, se excluyó a aquellas personas que
nunca han fumado. Se calcularon las medias y desviaciones típicas
de los fumadores o ex fumadores (n=523) de cada posición
subjetiva. Es importante mencionar que de cada posición se
puede obtener una puntuación de 0 a 60, cuanto más alta
es la puntuación, mayor es la identificación con esa
posición subjetiva. La media con mayor puntaje fue la de la
posición de orgullo auténtico (POA) (m=52,46;
d.t.=6,8), seguida por la posición de orgullo hubrístico
(POH) (m=19,84; d.t.=9,49) y, finalmente, la posición
nostálgica (PN) (m=17,85; d.t.=11,9).
Fumar
a lo largo del tiempo
Se
exploraron algunas características del acto de fumar y su
relación con la posición subjetiva, con los años
de fumador, la edad y el nivel de dependencia. Se utilizaron análisis
correlaciónales de Pearson
(r) y
de varianza (ANOVA). Comprobamos que cuantos más años
lleva una persona sin fumar, mayor es su POA y menor la POH y PN
(r=0,174; p=0,000 / r=-0,112; p=0,001 / r=-0,69; p=0,042,
respectivamente). También encontramos que cuantos más
años se lleva fumando, mayor es la identificación con
la POA (r=0,146; p=0,03) y con la PN (r=0,194; p=0,004). Además,
cuantos más años lleva fumando un sujeto, mayor es su
nivel de dependencia (r=0,301; p=0,004). Incluso, la edad de la
persona influye en el nivel de dependencia, las personas con alta
dependencia son significativamente mayores en edad que los que tienen
un nivel bajo de dependencia (t (187) = 0,515; p=0,023). Al analizar
por grupos etarios (entre 16-24, entre 25-40 y de 41 en adelante),
encontramos que la PN es significativamente mayor en personas mayores
de 41 años, en comparación con los grupos más
jóvenes (F=3,519; p=0,03). No se encontraron diferencias
significativas por grupo etario en las demás posiciones. La
edad tampoco mostró relación significativa con la
contemplación o no contemplación de dejar de fumar.
Cesación
Tabáquica (CT)
Aplicando
pruebas
t para grupos independientes se
analizaron las posiciones subjetivas en relación con lo que
implica dejar de fumar. Al momento de la encuesta 229 eran fumadores.
La mayoría de ellos (65,9%) habían intentado dejar de
fumar por lo menos una vez, el resto, no. Evaluamos si existían
diferencias en la posición subjetiva, nivel de dependencia y
disposición para dejar de fumar entre los fumadores con
intentos de CT y los fumadores sin intentos de CT. No se detectaron
diferencias estadísticamente significativas. De los que fuman
en la actualidad, las personas que creen poder dejar de fumar solos
muestran una POH mucho mayor que los que indican necesitar ayuda
(m=32,06; d.t.=8,02 y m=35,8; d.t.=29,05, respectivamente)
(t(253)=3,063; p=0,002). En cambio, los que necesitan ayuda
presentaron una PN significativamente más elevada que los que
indican poder solos (m=35,8; d.t.=9,1 y m=28,3; d.t.=10,05,
respectivamente) (t(251)=- 6,216; p=0,000). Sin embargo, al buscar
diferencias entre quienes ya dejaron de fumar vemos que los que lo
hicieron sin ayuda presentan un orgullo auténtico (POA) mucho
mayor que los que requirieron ayuda de tratamientos para hacerlo
(t(305)=2,292; p=0,023). Asimismo, exploramos si la posición
subjetiva difiere entre los fumadores actuales que han intentado en
el pasado dejar de fumar y los que no lo han intentado; no se
detectaron diferencias estadísticamente significativas.
Con
análisis de varianza se buscaron diferencias en la posición
subjetiva de los fumadores actuales en función de la
clasificación de Prochaska (1982). En esta clasificación
se considera preparados
a
los que están dispuestos a dejar de fumar en los próximos
30 días, en contemplación
a
quienes quieren dejar en los próximos 6 meses y en
pre-contemplación
a
los que no quieren dejar de fumar. Encontramos que las tres
posiciones subjetivas varían en función de la
disposición de las personas a dejar de fumar (POA: F=12,97;
p=0,000 / POH: F=6,25; p=0,002 / PN: F=8,6; p=0,000). Con análisis
post
hoc detectamos
dónde se encuentran las diferencias. Respecto a la POA,
quienes están preparados
puntúan
significativamente más alto que los que están en
contemplación
y
estos, a su vez, puntúan más alto que los que están
en pre-contemplación.
En cuanto a la POH, los que no están dispuestos a dejar
(pre-contemplación) muestran un orgullo hubrístico más
elevado que quienes están en contemplación
o
preparados.
Finalmente, la PN es mucho mayor en los que están preparados y
los que están contemplando dejar, a diferencia de los que no
piensan dejar de fumar. Los detalles estadísticos se detallan
en la tabla 2 {ver tabla 2} y se expresan en la figura 1 {ver figura 1}.
Relación
entre la posición subjetiva y el acto de fumar
Con
análisis de varianza evaluamos el impacto que el acto de fumar
tiene sobre cada posición subjetiva. Es decir, si ser fumador,
ex fumador o cesador reciente influye sobre la posición
subjetiva con la que las personas se identifican {Ver Nota de autor}.
Los resultados muestran, efectivamente, que el acto de fumar tiene
impacto en las tres posiciones (POA, POH y PN; F=17,13; p=0,000 /
F=154,9; p=0,000 / F=154,9; p=0,000, respectivamente). Las
comparaciones post
hoc, utilizando
la prueba de Tukey, indican que el ex fumador y el cesador reciente
muestran una POA más elevada que el fumador. Por el contrario,
el fumador muestra una POH mucho mayor que los ex fumadores y
cesadores recientes. Los estadísticos se describen en la tabla
3 {ver tabla 3} y en la figura 2 {ver figura 2}.
Conclusiones
Los
resultados muestran que, efectivamente, las tres posiciones tienen
impacto en el acto de fumar. El ex fumador y el cesador reciente
muestran una posición de orgullo auténtico (POA)
significativamente más elevada que el fumador. Por el
contrario, el fumador actual muestra una posición de orgullo
hubrístico (POH) mucho mayor que los ex fumadores y cesadores
recientes. Se encontró que la POA representaría una
fortaleza en el proceso de la CT. Es decir, incrementa las
posibilidades de éxito, potencia la capacidad de mantenerse
sin fumar a largo plazo y aumenta la disposición de dejar de
fumar. Por otro lado, se mostró que las posiciones POH y
posición nostálgica (PN) actuarían posiblemente
dificultando el proceso de dejar de fumar y facilitando la recaída.
Encontramos que las tres posiciones subjetivas varían en
función de la disposición de las personas a dejar de
fumar, la POA y PN muestran un claro impacto en querer cesar y POH
muestra sólo una tendencia. Incluso, en los fumadores en
pre-contemplación,
prevalece la posición POH. Se puede concluir que las hipótesis
planteadas para el estudio fueron comprobadas, habiendo encontrado
que la POA representa una fortaleza en el proceso de la CT, ya que se
muestra asociada a la disposición de los fumadores a dejar de
hacerlo y, contrariamente, la POH y PN actuarían dificultando
la CT y facilitando la recaída. Además, se observó
que la POH prevalece en los pre-contempladores,
grupo que no ve la enfermedad del tabaquismo como un problema para su
salud. Si contextualizamos los hallazgos dentro de la utilidad que
proporcionan para la CT descubrimos lo siguiente: la persona que
logra la CT identificándose con la POH festejará su
logro sin poder cuidarlo, dado que está basado en la creencia
omnipotente de poder dominar al tabaco gracias a su capacidad. La POH
se convierte en un riesgo y vulnerabilidad para quien ha dejado de
fumar. La POH implica que la persona no ha realizado un aprendizaje
necesario para poder vivir sin fumar, y continuará minimizando
el daño del tabaco y el poder adictivo de la nicotina. Es
importante desarrollar futuros trabajos con intervenciones
específicas dirigidas hacia potenciar el desarrollo de una
posición subjetiva de orgullo auténtico (POA) mediante
el aprendizaje. Con una herramienta de evaluación validada
será posible estudiar las posiciones subjetivas con mayor
precisión. De tal modo, podremos analizarlas como posibles
factores predictores de éxito o fracaso de la CT y desarrollar
tratamientos cognitivo-conductuales orientados a estimular el orgullo
auténtico.
Consideramos
que la limitación principal de este estudio tiene que ver con
la creación de
novo del
instrumento, siendo este trabajo la única experiencia con el
mismo. Asimismo, al tratarse de un estudio exploratorio, la muestra
poblacional, de ser representativa, lo sería de un sector de
determinado estrato socio-económico, considerando que para
participar al estudio debía tenerse acceso a internet. El
presente estudio ha sido un paso inicial hacia la validación
de un instrumento que permita identificar las tres posiciones
subjetivas en relación al acto de fumar. Con una herramienta
de evaluación será posible estudiar las posiciones
subjetivas con mayor precisión y analizarlas en relación
a diversas variables. De tal modo podremos analizarlas como posibles
factores predictores de éxito o fracaso de la CT y desarrollar
tratamientos cognitivo-conductuales orientados a estimular el orgullo
auténtico.
Nota
de autor
La
categoría de experimentador se excluyó para este
análisis debido al reducido número de sujetos (n=9). No
obstante, se expone en el gráfico para mostrar la tendencia
del experimentador en caso de que fuera estadísticamente
significativo.
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