Introducción 

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes e intrusivas que son vivenciadas como desagradables, generando malestar. Por su parte las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales llevados a cabo con el objetivo de reducir o prevenir el malestar ocasionado por la obsesión (APA, 2014). Este trastorno es padecido por gran parte de población mundial, siendo uno de los principales causantes de discapacidad e incidiendo de forma negativa en distintas áreas, como la laboral, familiar, académica y social (Rodríguez Biglieri, 2013). Cabe destacar que este trastorno crónico e incapacitante suele ser mal diagnosticado, lo cual conlleva mayor malestar debido al intento fallido de solución (Marras et al., 2016).

Trastorno obsesivo compulsivo desde el modelo cognitivo conductual

Desde la terapia cognitiva conductual se considera que los síntomas se componen de patrones cognitivos, afectivos y conductuales. El patrón cognitivo hace referencia a las obsesiones, que se presentan mediante pensamientos, sensaciones e imágenes, con contenidos desagradables y recurrentes. El patrón afectivo supone emociones que generan malestar, como ansiedad y asco. El patrón conductual supone llevar adelante estrategias de neutralización, incluyendo compulsiones, rituales y estrategias de evitación. Todos estos patrones están conectados en un círculo vicioso (Pérez Rivera y Borda, 2019).

Para que un pensamiento se vuelva obsesivo es necesario que se lleve a cabo una valoración sobreestimada de la amenaza, generando malestar, lo cual lleva al individuo a tratar de suprimir o eliminar la intrusión no deseada y evitar cualquier evento dañino asociado con ella. Es por ello que se llevan adelante conductas compulsivas con el fin de neutralizar la obsesión. Sin embargo, los intentos de distraerse de las intrusiones no deseadas pueden aumentar paradójicamente su frecuencia, posiblemente porque las distracciones se convierten en recordatorios de las intrusiones. 

Las compulsiones pueden fortalecer la percepción de responsabilidad del individuo, es decir, la ausencia de la consecuencia temida después de la compulsión refuerza la creencia de que la persona es responsable de eliminar la amenaza (Abramowitz, 2009).

Como se mencionó anteriormente, el miedo a las consecuencias es un disparador fundamental de la compulsión. Sin embargo, éste no es el único factor que contribuye a este trastorno. Algunas personas no solo experimentan miedo sino que también sienten una intensa sensación de duda, percibiendo que algo no está como debería estar. Esto los lleva a repetir la misma acción una y otra vez, en un intento por alcanzar la perfección. Por lo tanto, se han identificado dos aspectos fundamentales que motivan el trastorno obsesivo-compulsivo: la evitación del daño y la sensación de inacabado (Roncero y Fornés-Romero, 2020).

Diagnóstico 

La última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA, 2014) ha quitado al TOC del grupo de los Trastornos de Ansiedad y ha creado una nueva categoría llamada Trastornos Obsesivo-Compulsivos y Relacionados, en la que se incluyen el TOC y otros trastornos similares con conductas repetitivas o compulsiones tales como el Dismórfico corporal (TDC), Tricotilomanía (TTM), Trastorno de excoriación (TE), Trastorno de acumulación (TA) y dos especificadores: el insight y la presencia de tics. Además, el DSM 5 ha introducido algunos cambios en los criterios diagnósticos del TOC en comparación con el DSM IV. Por ejemplo, ha ampliado la definición de las obsesiones para incluir la posibilidad de que el individuo pueda experimentar pensamientos, impulsos o imágenes no deseados que no son necesariamente obsesiones, pero que pueden generar un malestar significativo (APA, 2014). Se eliminó también la distinción entre obsesiones y compulsiones en la definición del TOC, reconociendo que los individuos pueden experimentar tanto obsesiones como compulsiones o ambos.

En lo que refiere a la clasificación, se han descripto grupos en cuanto al contenido de la obsesión y compulsión, identificando dimensiones de Contaminación/limpieza; Duda de hacer daño/chequeo; Ideas inaceptables/rituales mentales; Simetría/orden (Williams et al., 2013).

Asimismo, según Lee y Kwon (2003) es posible clasificar las obsesiones en dos subtipos. Por un lado, se identifican obsesiones autógenas, que se caracterizan por ser irracionales, egodistónicas y aversivas. Su contenido suele ser sexual, agresivo e inmoral y se presentan de forma repentina y sin estímulo aparente.

Por otro lado, en oposición a las obsesiones autógenas se identifican obsesiones reactivas. Su contenido es realista y racional, ya que surgen ante determinados estímulos relacionados con la suciedad, la simetría y contaminación.

Cabe destacar que el TOC es un trastorno heterogéneo, por lo cual cada subtipo no es excluyente ni una categoría en sí misma, sino que forma parte de un continuo. Por lo tanto no es posible categorizar un subtipo, sino que, dependiendo de la funcionalidad de cada individuo, se puede identificar más de uno (García Soriano et al., 2008).

Tratamiento

Exposición con Prevención de Respuesta

La técnica de Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) se basa en exponer al paciente a la situación que le causa temor y desencadena pensamientos obsesivos, mientras se evita cualquier comportamiento o pensamiento que intente reducir las consecuencias de dichas obsesiones. En lugar de evitar las situaciones temidas, el objetivo de la EPR es que el paciente aprenda y pueda enfrentarse a ellas sin recurrir a conductas compulsivas ( Pérez Rivera y Borda, 2019).

De este modo se expone al paciente de forma reiterada a situaciones que generen síntomas obsesivos de forma repetitiva, evitando conductas compulsivas, tanto en escenarios reales (exposición en vivo) o de forma imaginaria, dependiendo de la dificultad que ello represente para el paciente durante las sesiones y como tarea entre sesiones (Franklin y Foa, 2011).

El objetivo de la ERP consiste en interrumpir el ciclo de síntomas del TOC mediante la eliminación de los rituales, al tiempo que brinda 'información correctiva' que desafía la respuesta de miedo. Es así como se enfrentan situaciones desencadenantes y se evita realizar rituales; la angustia disminuirá naturalmente al no experimentar el resultado temido. Con la repetición de la exposición la respuesta de miedo se extingue gradualmente, reduciendo los síntomas del TOC (Hezel y Simpson, 2019).

El control inhibitorio ocupa un rol fundamental en el éxito de la EPR ya que permite al individuo suprimir una respuesta automática o impulsiva en función de un objetivo mayor y más adaptativo (Law y Boisseau, 2019).

Asimismo, la habituación que se genera ante la reiterada exposición al estímulo disminuye la respuesta emocional. A medida que el paciente se expone repetidamente a estas situaciones y se abstiene de realizar rituales, la ansiedad disminuye gradualmente. Del mismo modo, ante las reiteradas exposiciones se produce una violación de la expectativa previa ya que no sucede lo temido por el paciente, lo cual contribuye a modificar las creencias disfuncionales (Elsner et al., 2022).

Terapias contextuales

Si bien el tratamiento EPR (junto con el tratamiento farmacológico) ha demostrado ser el más efectivo hasta el momento, tiene un alto porcentaje de rechazo y de deserción, lo cual nos lleva a repensar nuestras prácticas y buscar nuevas alternativas para potenciar el tratamiento.

A lo largo de la historia, tanto la psicología como la psicoterapia se han topado con distintos problemas difíciles de resolver en un marco histórico y cultural determinado; ante dichas situaciones han emergido distintos movimientos con el objetivo de dar soluciones a los mismos (Mañas, 2007). Es así que la investigación empírica ha sido un pilar fundamental en el avance del conocimiento de dichas disciplinas, siendo las terapias cognitivo-conductuales las que constituyen la familia de intervenciones psicológicas con mayor vinculación con las investigación empírica desde el surgimiento de la psicoterapia moderna (Keegan, 2018).

Como manifiesta Eduardo Keegan (2018): "Si hay algo inspirador en la actividad científica es la permanente revisión del conocimiento que creíamos más o menos establecido. Nada más alejado de la práctica científica que la repetición de procedimientos estandarizados, elevados al nivel de una liturgia. La enorme vitalidad del campo cognitivo-conductual se debe, en efecto, al esfuerzo sistemático de muchos equipos de investigación básica y aplicada, que han ido refinando y poniendo en cuestión diversos aspectos de la teoría y la terapéutica" (Keegan, 2018, p.11-14).  

A través de los años ha quedado demostrada la necesidad de adaptarse a las nuevas demandas de la sociedad, así como la importancia de que los tratamientos sean capaces de generar las  modificaciones necesarias y no mantenerse estancados en una manera particular. Esto se pudo observar muy claramente a lo largo de la historia de las terapias conductuales, dentro de las cuales se pueden diferenciar tres olas o generaciones.

La "Primera ola" hace referencia a la aparición de las terapias conductuales, que en su búsqueda por alejarse de constructos hipotéticos característicos del modelo psicológico vigente de su época pusieron el foco en forma directa sobre el comportamiento, utilizando técnicas basadas en el conocimiento empírico del aprendizaje y del condicionamiento clásico operante (contingencias de reforzamiento) y el neo-conductismo; apoyándose en principios y leyes del comportamiento humano establecido científicamente (Mañas, 2007).

La "Segunda ola" de terapias se hace presente cuando, a pesar de los avances conseguidos por las terapias de la conducta, estas se encontraron con limitaciones a la hora de tratar determinados problemas psicológicos. Así surge esta nueva generación de terapias que, si bien continuaron manteniendo las técnicas centradas en el cambio por contingencias, se caracterizaron por considerar al pensamiento o a la cognición como causa principal de la conducta y, por ende, como causa y explicación de los fenómenos y trastornos psicológicos. De esta manera el pensamiento se convertiría en el principal objetivo de intervención y muchas de las técnicas se centraron primordialmente en la modificación, eliminación, reducción o, alteración de los eventos privados (emociones, recuerdos, creencias, o a las propias sensaciones corporales) (Mañas, 2007).

Desde esta misma perspectiva de brindar herramientas y soluciones a problemas que aún no han podido resolverse, en los últimos años han surgido las terapias de Tercera generación, las cuales han brindado una nueva perspectiva sobre la conceptualización y tratamiento de los trastornos mentales. Las terapias de Tercera generación se desarrollaron a partir de la base científica de las dos anteriores, incorporando el planteamiento contextual, el lenguaje natural, centrándose en el análisis funcional y la relación entre el terapeuta y su paciente.

Cuando hablamos de "terapias de Tercera generación" o " terapias de Tercera ola" nos estamos refiriendo a un grupo de terapias psicológicas que han emergido en los últimos años desde la tradición conductual, que comparten elementos y características comunes. Las mismas fueron nombradas de esta forma por Hayes, quien ha manifestado la necesidad tanto de agruparlas y reorganizarlas; y que las define de la siguiente manera: "Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no solo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto además de otras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos, en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos. Resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el clínico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapias cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previos y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensión como los resultados" (citado en Mañas, 2007, p. 26-34). 

Terapias de Tercera Generación. Diferencias con las terapias de primera y segunda generación  

Un cambio de filosofía 

Para poder comprender las terapias de la Tercera ola es importante conocer que las mismas implican un cambio de filosofía, abandonando la filosofía mecanicista sobre las que se apoyaban las terapias de primera y segunda generación para adoptar, en cambio, una filosofía contextualista, dentro de la cual se abordan los eventos de forma holística, es decir como un todo, siendo fundamental el papel de contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y función de un evento (Mañas, 2007).

Tomémonos un espacio para desarrollar este cambio de filosofía. Dichas filosofías fueron propuestas por Stephen Pepper, quien sostiene que las personas ven cosas diferentes al observar un mismo fenómeno, dependiendo de la hipótesis del mundo que han adoptado. Ahora bien, ¿a qué llama hipótesis del mundo? Pepper sugirió que todos los sistemas de pensamiento pueden agruparse en unas pocas perspectivas según el tipo de categorías que utilizan y la forma en que evalúan la evidencia. Es a estas perspectivas a las que llamó hipótesis del mundo, cada una de las cuales construye sus categorías conceptuales y evalúa su evidencia de distinta manera (Maero, 2018).

Cada hipótesis del mundo está compuesta por dos elementos centrales: una metáfora raíz, que se utiliza para organizar el análisis y que proviene de una experiencia del sentido común. Es una forma de acercarnos a lo desconocido desde lo conocido y comprendido, por ejemplo la conocida metáfora "la mente es como una computadora" que funcionó para abordar un nuevo objeto de estudio desde un área conocida y comprendida del sentido común. Por otro lado, un criterio de verdad que se desprende de aquella, que hace referencia a la forma en que se evalúa si un enunciado producido dentro de esa hipótesis del mundo particular es verdadero. Pepper propone cuatro hipótesis relativamente adecuadas: formismo, organicismo, mecanicismo y contextualismo, según el tipo de metáfora raíz que se utilizan. Las dos últimas son las más relevantes para el tema que nos ocupa (Maero, 2018).

Las terapias de primera y segunda generación se paran sobre la hipótesis mecanicista, así como la gran mayoría de las terapias psicológicas de distintos marcos teóricos, en las cuales se observa la utilización de distintos tipos de máquinas como referencia. Para todas las terapias que observan los hechos y datos desde la hipótesis mecanicistas, en donde la metáfora raíz es la máquina, el objeto de estudio está conformado por partes de cuya interacción surge el todo. El objetivo del análisis de un modelo mecanicista es describir las partes y su interacción para llegar a una comprensión del fenómeno. En Psicología esto ha llevado a modelos que describen componentes cognitivos y su interacción, y cuyo objetivo principal es la predicción de los fenómenos psicológicos  (Maero, 2018).

En cambio, las terapias de Tercera generación, o terapias contextuales, realizan un cambio con las dos generaciones anteriores, apoyándose en la filosofía contextualista, según la cual los sucesos psicológicos son analizados desde la metáfora raíz "el-acto-en-acción", es decir, que se los analiza a partir de las acciones de un organismo interactuando en y con un contexto, los cuales son inseparables: no existe acción si no hay contexto, y no hay contexto si no hay acción.   

Así, al utilizar metáforas del mundo diferentes, estos abordajes están mirando el mundo de distinta manera, ya que cada uno construye sus propias categorías y juzga la evidencia con distintos criterios. Ahora, si bien una hipótesis del mundo no puede ser evaluada según los criterios de la otra, si los supuestos filosóficos de ambas están claros es posible un diálogo fructífero entre ellas (Maero, 2018).                          

Técnicas

Las terapias contextuales se diferencian también en las técnicas que utilizan; mientras que las terapias de primera y segunda generación utilizan estrategias didácticas y directas con el objetivo de alterar los eventos privados, entre ellos las cogniciones y pensamientos, y así conseguir una modificación en la conducta de las personas, las terapias de Tercera generación buscan que sus intervenciones sean experimentales para los pacientes, con el fin de que ellos mismos las puedan vivir, experimentar y sentir. En lugar de generar un cambio en el evento privado, se focalizan en la alteración de la función psicológica del evento a través de la alteración de los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos (Maero, 2018).

A través de estrategias como metáforas, paradojas, ejercicios experienciales, se busca que los individuos puedan descubrir que, contrariamente a lo que creen, sus intentos de control sobre los eventos privados no son la solución sino que forman parte intrínseca del problema.

Trastorno obsesivo compulsivo y Terapia de Aceptación y Compromiso 

El tratamiento del TOC desde la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) representa un cambio en comparación con la Exposición y Prevención de Respuesta (EPR). Teniendo en cuenta que el objetivo de ACT es la aceptación de los eventos privados, el tratamiento está orientado a que esta aceptación ocurra, como así también al debilitamiento de la literalidad del lenguaje o fusión cognitiva, poniendo el foco en los valores y metas vitales del paciente, a través de los cuales se generarán cambios en la conducta; en lugar de ponerlo en la eliminación o reducción de los síntomas como lo hace la TCC (Leon-Quismondo et al., 2014).

La ACT es un modelo de salud y no de enfermedad, que surge para trabajar sobre el sufrimiento humano, partiendo de la premisa de que el mismo posee una gran capacidad para sufrir. En dicho abordaje se toma una posición denominada "normalidad destructiva", que plantea que el sufrimiento es lo normal en los humanos y que la ausencia del mismo es la excepción; alejándose de la posición que toman la mayoría de los modelos psicoterapéuticos, denominada "normalidad saludable", que asume que la normalidad es estar libre de sufrimiento y que la excepción es el sufrimiento, considerando a este último como el resultado de algo que no salió bien. En este punto ACT se diferencia de otros modelos, ya que la normalidad destructiva considera al sufrimiento psicológico como parte de la esencia del ser humano y no como una anomalía producto de un desajuste (Maero, 2018).

Apoyándose en la Teoría de Marco Relacional, desde la que se plantea que el lenguaje y la cognición humana se basan en la habilidad aprendida de relacionar estímulos o eventos, ACT postula que son estas habilidades vinculadas al lenguaje una parte central de nuestra capacidad de sufrir. Dichas relaciones se van desarrollando de manera exponencial, sobre todo en la infancia, a medida que el tipo de relaciones disponibles (de comparación, oposición, temporales, jerárquicas, entre otras) van creciendo. Las funciones psicológicas de un estímulo no escapan de las redes relacionales y pueden verse modificadas por estas. Así, por ejemplo, una persona puede sentir ansiedad ante un objeto con el cual no vivenció ninguna situación de peligro, sólo porque se estableció una relación verbal entre ese objeto y el peligro (Maero, 2018).

Este repertorio verbal es una fuente predominante de regulación conductual, incluso desplazando la experiencia directa. Si bien nos permite interactuar simbólicamente con el mundo, genera también el inconveniente de deteriorar la flexibilidad que se necesita para estar en un mundo que presenta circunstancias cambiantes y ante las cuales hay que adaptarse. Así, para ACT el dolor es una consecuencia natural de vivir, pero las personas sufren innecesariamente cuando su nivel general de rigidez psicológica evita que se adapten a contextos internos o externos (Maero, 2018).              

Ahora, si bien para ACT el sufrimiento es inherente al humano, vivimos en un contexto cultural en el que, como se dijo, se considera que la normalidad es la ausencia de sufrimiento; lo cual conlleva estar inmersos en una serie de creencias acerca de que el objetivo es suprimir dicho sufrimiento, buscando eliminar o modificar los pensamientos y sentimientos desagradables o angustiosos, incluso cuando las consecuencias en muchas ocasiones sean negativas; como en el caso de los trastornos de ansiedad, en los cuales, por ejemplo, la evitación genera un alivio momentáneo, pero perpetúa y aumenta el trastorno (Leon-Quismondo et al., 2014).        

Surge así la Evitación experiencial, definida por Hayes y cols. como "un fenómeno que ocurre cuando una persona no está dispuesta a ponerse en contacto con experiencias privadas particulares, ya sean sensaciones corporales, emociones, pensamientos, recuerdos, predisposiciones conductuales, e intenta alterar la forma o la frecuencia de esos eventos y el contexto que los ocasiona" (citado en Ferro García, 2000, p. 445-450). Cuando este fenómeno se presenta en numerosas situaciones, de manera inflexible y de formas muy variadas, dando alivio inmediato al malestar pero a largo plazo generando un sufrimiento mayor, hablamos de Trastorno de Evitación Experiencial (TEE) (Leon-Quismondo et al., 2014).     

Trastorno de Evitación Experiencial y Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Dadas las características del Trastorno de Evitación Experiencial, se puede considerar que los pacientes que padecen TOC presentan también este trastorno, teniendo así una alta probabilidad de verse beneficiados con su tratamiento. Al llevar a cabo las compulsiones, estos pacientes manifiestan rechazo por sus experiencias internas debido al malestar que les generan (en este caso las obsesiones, que conllevan pensamientos o imágenes, sensaciones y emociones), intentando suprimirlas o modificarlas.      

El tratamiento del TOC desde ACT apunta a establecer un nuevo vínculo tanto con los pensamientos obsesivos como con los sentimientos de ansiedad. Por un lado, ayudaría a los pacientes con TOC a acercarse a sus valores (las cosas que le interesan a la persona), tendencia anulada debido al espiral ascendente en el que se ven envueltos, en donde cada vez con mayor intensidad y frecuencia experimentan malestar y realizan conductas para eliminarlo. Por otro lado, trabajar la defusión cognitiva, ya que en los pacientes con TOC los pensamientos equivalen al yo (fusión cognitiva). Está falta de distancia con los pensamientos es lo que provoca el incesante intento de control de los eventos privados. A través de la defusión cognitiva se busca organizar los contextos verbales a fin de disminuir la credibilidad que la persona le adjudica a los pensamientos, como así también a la respuesta que tiene ante ellos (Leon-Quismondo et al., 2014).

Trastorno obsesivo compulsivo y terapia dialéctico conductual 

La Terapia Dialectico Comportamental (DBT) surge también de la necesidad de introducir un cambio en la terapia cognitivo-conductual, ante una determinada población de pacientes que no estaba logrando los resultados deseados, o que, cuando sí los conseguían, era en el contexto de tratamientos demasiado largos. Dicha modificación fue llevada a cabo por Marsha Linehan luego de realizar investigaciones en las cuales observó que los pacientes, al realizar TCC orientada al cambio y la resolución de problemas, se sentían rechazados, juzgados o discriminados; y que dichas sensaciones se podían regular con frases de comprensión del sufrimiento, con calidez y no necesariamente intentando cambiar algo del paciente. A estas estrategias se las llamó "estrategias de aceptación". Sin embargo, para salir del dolor extremo hay que generar cambios. Es así que la terapia dialéctico comportamental propone un juego entre cambio y aceptación, es decir, no solo se busca modificar cosas del consultante, sino también ayudarlo a aceptarse a sí mismo, sus emociones, pensamientos y al ambiente, entre otros (Boggiano y Gagliesi, 2018; Lencioni, 2018).    

Si bien DBT originalmente fue desarrollada para el tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad, actualmente se aplica a distintas problemáticas de salud mental. En el caso del TOC es de gran utilidad el entrenamiento en habilidades DBT, principalmente las habilidades de regulación emocional, atención plena y tolerancia al malestar, que tienen como principal objetivo que el paciente aprenda nuevas maneras de pensar, sentir y actuar, lo cual aumenta las probabilidades de alcanzar sus metas.

La terapia dialéctica conductual (DBT) proporciona herramientas de gran importancia para mejorar la regulación emocional, especialmente en pacientes en los que la terapia cognitivo-conductual no es completamente efectiva debido a un exceso de control (Gilbert, et al., 2020).

Además, cuando las emociones se desencadenan en niveles problemáticos de intensidad, puede resultar difícil utilizar otras técnicas tradicionales de terapia cognitivo-conductual, lo que a su vez puede incrementar los niveles de estrés. La aplicación de técnicas conductuales como la exposición, por ejemplo, puede ser desafiante ya que tiende a aumentar la angustia emocional en lugar de disminuirla (Leahy et al., 2011).

En este sentido, la terapia dialéctica conductual puede ser beneficiosa al reducir la intensidad emocional y mantener un equilibrio emocional durante situaciones de crisis, mediante el desarrollo de cuatro habilidades básicas: atención plena, eficiencia interpersonal, regulación emocional y tolerancia a la angustia (Ahovan et al., 2016).

La creencia del paciente de no poder tolerar la angustia asociada a un miedo imaginado puede ser un factor que contribuye a mantener los síntomas a lo largo del tiempo. El objetivo de las habilidades de tolerancia a la angustia no es eliminar por completo los impulsos, sino proporcionar formas en las que los pacientes puedan convivir de manera exitosa con ellos. La Aceptación Radical implica tomar conscientemente la decisión de abandonar comportamientos que funcionan como mecanismos de evitación y estar dispuesto a experimentar las emociones y pensamientos tal como se presentan, sin intentar evitarlos o cambiarlos (Choudhary y Sinha, 2018).

Cuando hablamos de regulación emocional, esta es definida como: "los intentos de las personas para influenciar las emociones que tiene, cuando tenerlas y cómo esas emociones son experimentadas […] DBT tiene un conjunto de habilidades más enfocadas en compensar la tendencia de los consultantes a sobre-regular, suprimir, o escapar de sus emociones, como son etiquetar la emoción, y observar la emoción, y otro conjunto de habilidades más orientadas a ayudar a los consultantes a ser más efectivos a la hora de regular su emoción, como son tratar las vulnerabilidades y acción opuesta" (Boggiano y Gagliesi, 2018).  

Linehan define la habilidad de tolerancia al malestar como "la habilidad para percibir el propio ambiente sin querer que sea diferente, para experimentar el estado emocional actual sin intentar cambiarlo y para observar los patrones de pensamiento y nuestras acciones sin intentar controlarlos o detenerlos" (citado en Boggiano y Gagliesi, 2018). Las habilidades de tolerancia al malestar en DBT no se ocupan de cambiar el problema. Dentro de las habilidades de tolerancia al malestar nos encontramos con las habilidades de Aceptación Radical, que nos permiten aceptar la vida tal como es en el momento presente. Esto puede ser muy útil en momentos en los que la vida no es lo que se desea que sea. Mientras que las habilidades de mindfulness ayudan a mantener la atención en el momento presente, notando tanto lo que está sucediendo dentro de nosotros mismos, como lo que está sucediendo fuera (Linehan y Gagliesi, 2020).  

Trastorno obsesivo compulsivo y mindfulness

Las intervenciones basadas en mindfulness (IBM) se sustentan en prácticas ancestrales del budismo que han sido revisadas y ajustadas al contexto occidental (Hervas, 2016). El concepto de mindfulness puede ser interpretado tanto como un estado mental como una disposición o rasgo duradero. El término mindfulness, en su acepción más común, se refiere al estado de conciencia que surge al dirigir deliberadamente la atención al momento presente, sin juzgar (Kabat-Zinn, 2009).

Se han identificado tres elementos interdependientes que contribuyen a la generación de una amplia gama de beneficios derivados de la práctica de mindfulness: (a) la mejora del control atencional; (b) el incremento en la capacidad de regulación emocional; y (c) una transformación en la autoconciencia, que incluye una reducción en el procesamiento centrado en uno mismo, una mayor toma de conciencia corporal y un mayor grado de ecuanimidad (Tang et al., 2015).

En lo que refiere al TOC, la práctica de la atención plena fomenta la autoconciencia y la ausencia de juicio, lo que impide que los pacientes se involucren en evaluaciones negativas, juicios y sesgos específicos que perpetúan el trastorno. De este modo, puede potenciar los efectos de las intervenciones tradicionales de la terapia cognitivo-conductual, al aumentar la capacidad de las personas para tolerar el malestar emocional y la ansiedad asociada a las tareas de exposición utilizadas, reduciendo la probabilidad de abandono del tratamiento (Didonna et al., 2019).

Los pacientes con TOC pueden empezar a experimentar cada vez más sus pensamientos obsesivos como eventos mentales transitorios que son distintos de los hechos. En consecuencia, la atención plena y la aceptación pueden reducir la importancia percibida de los pensamientos intrusivos y, por lo tanto, disminuir la ansiedad y el impulso hacia comportamientos compulsivos (Bürkle et al., 2021).

El entrenamiento en mindfulness ha demostrado ser una intervención efectiva para reducir las tendencias de rumiación, brindando a los pacientes la habilidad de mantenerse conscientes de sus pensamientos intrusivos, reconocerlos como eventos mentales normales y evitar reaccionar de manera disfuncional y contraproducente frente a ellos. Al cultivar la capacidad de estar en contacto con estos pensamientos sin generar respuestas negativas o compulsivas, las personas con obsesiones pueden desarrollar una relación más saludable y equilibrada con sus procesos mentales, lo que a su vez puede contribuir a una reducción de los síntomas y una mejor calidad de vida.

Otro aspecto fundamental que se aborda mediante la práctica de mindfulness es la responsabilidad excesiva. A través de la atención plena, se puede comprender de manera más clara la verdadera implicación en la situación problemática, lo que les permite a los pacientes otorgar un significado más funcional y realista a su sentido de responsabilidad, que suele estar distorsionado en este grupo de individuos. Al desarrollar una mayor conciencia de sus pensamientos obsesivos y de las respuestas emocionales asociadas, pueden discernir de manera más precisa sobre el nivel de responsabilidad que realmente les corresponde en relación con los eventos y circunstancias. Esto les puede brindar una perspectiva más equilibrada y objetiva, evitando la tendencia a asumir una carga excesiva de responsabilidad (Didonna, 2009).

Programa de Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT) para el TOC 

Didonna et al. (2019) describen siete componentes fundamentales, estos son:

Psicoeducación sobre el TOC: Proporcionar información detallada acerca del trastorno obsesivo-compulsivo con el fin de aumentar la comprensión de los participantes sobre su condición.

Favorecer la normalización: Contrarrestar los sentimientos de impotencia y autoacusación al enfatizar que el TOC es una condición tratable y que no están solos en su experiencia.

Desarrollo de confianza y autorevalidación: Fomentar la confianza en sí mismos y la validación de sus propias experiencias, especialmente en relación con la memoria y la percepción.

Intervención cognitiva: Ayudar a los pacientes a reconocer que los pensamientos obsesivos son eventos mentales simples, transitorios e inofensivos, que no necesitan ser modificados, combatidos o evitados.

Autocompasión: Reducir la sobreactivación patológica de la autoacusación, la culpa, el perfeccionismo y el sentido exagerado de responsabilidad a través de la práctica de la autocompasión.

Exposición consciente: Integrar la atención plena con la Terapia de Exposición y Prevención de Respuesta (ERP), permitiendo a los pacientes exponerse directamente a estímulos desafiantes en un estado de atención plena. Esto les ayuda a observar la realidad tal como es, suspendiendo cualquier interpretación o juicio hacia los pensamientos intrusivos u otros estímulos desencadenantes.

Compartir con otros afectados por el TOC: Participar en grupos de apoyo o terapia grupal con personas que también sufren de TOC. Esto brinda la oportunidad de compartir experiencias y sentimientos y reduce la tendencia a ocultar el problema a otras personas.

Conclusión 

El trastorno obsesivo compulsivo afecta a gran parte de la población, incidiendo en la calidad de vida de quien lo padece. A lo largo de este estudio hemos explorado su diagnóstico y heterogeneidad, así como los tratamientos específicos desde el enfoque de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).

Las terapias contextuales han venido a aportar una nueva mirada en el tratamiento de este trastorno. En particular, hemos destacado cómo las terapias contextuales como la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT), la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y el Mindfulness, pueden complementar la Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) en el tratamiento del TOC. Estas terapias ofrecen un enfoque integral que aborda tanto los síntomas obsesivos y compulsivos como los aspectos subyacentes del trastorno, brindando herramientas para fomentar la aceptación, regulación emocional y adherencia al tratamiento.

Si bien se han puesto en práctica investigaciones al respecto, principalmente con estudios de casos, es fundamental que futuras investigaciones continúen profundizando en los beneficios de la combinación de la Terapia Cognitivo-Conductual con las Terapias Contextuales.  

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