Introducción

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones que generan un malestar significativo y afectan la rutina diaria de la persona que lo padece (APA, 2014). Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes e intrusivos que se experimentan como inapropiados. Quienes padecen TOC intentan evitar un estímulo temido o reducir el malestar y la ansiedad asociados mediante conductas repetitivas o actos mentales que siguen reglas estrictas, comúnmente denominados rituales. En algunos casos, las compulsiones pueden no estar lógica o realísticamente relacionadas con la obsesión y el malestar que intentan evitar o suprimir. O bien, aunque puedan tener cierta coherencia, a menudo resultan desmesuradamente excesivas.

El TOC puede presentarse en diversas formas y niveles de gravedad, llegando a ser extremadamente perjudicial tanto para las personas que lo padecen como para sus familias. Las obsesiones y las compulsiones pueden ocupar gran parte del tiempo y la energía de la persona, lo que puede provocar un deterioro global y significativo en su calidad de vida (APA, 2014). La prevalencia anual mundial del TOC es de aproximadamente 1-2% de la población general (Ruscio et al., 2010). Esta estimación puede variar según el país y la población estudiada. Según Stagnaro et al. (2018), en Argentina alcanzaría el 2.5%. Estos datos resaltan la significativa afectación que el TOC puede tener en la vida de una gran cantidad de personas y su entorno, así como la importancia de comprender y abordar esta condición de manera adecuada, tanto para los pacientes como para sus familiares.

A lo largo de muchas décadas, se han desarrollado estrategias de intervención específicas destinadas a fortalecer la capacidad de afrontar las obsesiones y la ansiedad que estas generan. Estos abordajes incluyen comprenden la adquisición de habilidades para gestionar la intensidad de las emociones relacionadas con las obsesiones, y la práctica deliberada de resistir las compulsiones, con el propósito de internalizar que dichas acciones carecen de lógica y son innecesarias (Abramowitz et al., 2009). No obstante, varios factores, incluyendo una inadecuada interacción entre pacientes y familiares, pueden obstaculizar significativamente el proceso psicoterapéutico.

En el ámbito cotidiano de una persona con TOC los diversos modos de afrontamiento de los seres cercanos pueden afectar el progreso de la terapia, llevando a la manifestación de patrones de comportamiento que tienen el potencial de tener un impacto negativo tanto en el paciente como en las personas próximas. Entre los factores pertenecientes al entorno familiar que tienen un rol relevante en el mantenimiento y/o empeoramiento del trastorno se encuentran, por ejemplo, la calidad de la relación conyugal, el grado de cohesión de la familia o el nivel de emoción expresada (Shimshoni et al., 2022).

En el marco de la investigación sobre el TOC, en los últimos años ha cobrado creciente importancia el concepto de acomodación familiar, el cual refiere a la participación activa de los familiares cercanos, que pueden incluir padres, cónyuges y hermanos, en los rituales realizados por una persona que padece TOC. Esta noción subraya la relevancia de comprender cómo la dinámica familiar y la implicación de los seres cercanos puede desempeñar un papel crucial en la experiencia y el tratamiento del TOC. Esta relación bidireccional que se establece entre el paciente que padece TOC, ya sea niño o adulto, y su entorno, toma un carácter de suma relevancia y desempeña un rol sustancial, ya que engloba al sistema familiar en una influencia mutua que contribuye de a la exacerbación y persistencia del trastorno (Lebowitz et al., 2013).

Exposición y prevención de respuesta, modificación de expectativas y su relación con los otros significativos

Los fenómenos intrusivos no deseados son una experiencia compartida universalmente por todos pero, en el caso del TOC, desencadenan reacciones extremas debido a la particular persistencia, intensidad y significativo malestar que generan. En un intento de gestionar este sufrimiento se ponen en marcha de forma intuitiva mecanismos de afrontamiento para mitigarlo, como conductas de evitación, búsqueda de reaseguro y rituales, que aportan un alivio inmediato. Estos mecanismos pueden parecer efectivos en el corto plazo, no obstante, a largo plazo, exacerban la verdadera problemática subyacente al trastorno y tienen un impacto crítico en la calidad de vida de los individuos con TOC (Abramowitz, 2018).

Se reconoce a Victor Meyer (1966) como el pionero en establecer con éxito las bases de la terapia comportamental específica para el TOC, la cual implica exponer directamente a los pacientes a situaciones que generan ansiedad y luego evitar que se lleve a cabo la conducta compulsiva. Esta técnica terapéutica que en el presente se denomina exposición y prevención de respuesta (EPR), se basa en la suposición de que al exponer sistemáticamente a una persona a estímulos que provocan pensamientos obsesivos y a la ansiedad asociada, mientras se le impide escapar o neutralizar la ansiedad mediante rituales (prevención de respuesta), con el transcurso del tiempo disminuirá la ansiedad mediante un proceso de habituación. Este proceso permitirá a la persona recuperar gradualmente una mejor funcionalidad en su vida cotidiana (Himle y Franklin, 2009).

Durante las décadas posteriores a las iniciativas de Meyer (1966), investigaciones sobre los resultados del tratamiento han consolidado la EPR como una terapia efectiva para el TOC (Abramowitz, 1996), y hoy en día continúa siendo el corazón del tratamiento. A través de una amalgama de técnicas centradas en la EPR se busca reducir los síntomas del TOC y empoderar a las personas para que puedan enfrentar y sobrellevar de manera efectiva las complejas emociones asociadas al trastorno. Desde un enfoque cognitivo conductual se trabaja, asimismo, en la identificación y rectificación de patrones de pensamiento que conduce a una mala interpretación de los pensamientos obsesivos, así como una exageración injustificada de la amenaza percibida. Estos abordajes terapéuticos se centran entonces en fomentar modos más saludables de afrontar las obsesiones y la ansiedad, lo que en última instancia conduce a una mejora sustancial en la calidad de vida (Abramowitz, 2021).

Es importante recordar que las obsesiones son involuntarias y muy persistentes por naturaleza. No es una tarea sencilla para quienes sufren de TOC dejar de recurrir a los patrones desadaptativos que han aprendido para reducir la ansiedad que provocan estas intrusiones tan nocivas. Además, el alivio temporal que logran mediante las compulsiones refuerza la creencia en su eficacia, generando una dependencia perjudicial. Este ciclo obstaculiza la capacidad de reconocer la irracionalidad de estas conductas, dificultando la adopción de estrategias de afrontamiento más adaptativas (Khouzam, 1999).

Así, el TOC atrapa a quien lo padece en un circuito autoperpetuante de pensamiento, emoción y conducta que resulta muy difícil de interrumpir. Las compulsiones se vuelven persistentes y excesivas al ser reforzadas mediante la disminución inmediata del malestar emocional y la temporal supresión del pensamiento no deseado. Este reforzamiento negativo, además de dificultar la comprensión de que las evaluaciones acerca de las obsesiones son irracionales, fortalece la creencia de que la persona es responsable de eliminar las temidas amenazas (Abramowitz et al., 2009). En consecuencia, la persona llega a convencerse de que debe continuar enfrentando su padecimiento de esta manera.

En relación a la complejidad que implica intentar modificar el ciclo del TOC, cabe destacar que Meyer (1966) subrayó la importancia de contar con la colaboración de otras personas, en ese momento personal de enfermería, que estuvieran debidamente capacitadas para contribuir eficazmente al proceso terapéutico. En un estudio posterior, Levy y Meyer (1971) lograron mejoras significativas al exponer a los pacientes de manera prolongada y gradual a situaciones que pudieran desencadenar rituales, evitando que los llevaran a cabo. Nuevamente, enfatizaban la necesidad de contar con el respaldo del personal de enfermería que además dispusiera de la paciencia y creatividad suficientes, y que, en última instancia, lograra reducir gradualmente el apoyo hasta que los pacientes pudieran prescindir de él. En el transcurso de pocos años se desarrolló una forma de tratamiento simplificada y menos restrictiva del método original de Meyer, que también se extendió al tratamiento ambulatorio (Roper, 2005). Desde entonces se han ido incorporando diferentes elementos complementarios para el abordaje del TOC.

Es importante señalar que, desde el inicio del tratamiento específico para el TOC, se hace hincapié en la inclusión de otras personas calificadas que colaboren en el proceso terapéutico. El objetivo primordial es fomentar la recuperación y autonomía del paciente. En la actualidad, es común que amigos y familiares se unan para ofrecer apoyo y asistencia (Abramowitz, 1996). Sin embargo, con frecuencia, este apoyo se brinda sin la preparación necesaria y no siempre de la manera más adecuada, lo que constituye un factor crítico en este contexto. Esta situación se complica aún más debido a la propia naturaleza del TOC, que a menudo impulsa a las personas del entorno a sentirse obligadas a intervenir en los rituales de su ser querido. Por ejemplo, en el caso de una madre que experimenta pensamientos intrusivos de agresión hacia su recién nacido, lo que le provoca temor a lastimarlo, su pareja asume toda la responsabilidad en el cuidado del bebé en un intento de reducir su angustia. No obstante, este modo de proceder fomenta la evitación de la madre hacia su hijo e impide que pueda comprender que la intensa ansiedad que siente no solo es temporal, sino también inofensiva (Huppert et al., 2020).

En relación a esto, el método que Meyer (1966) introdujo en la terapia del TOC fue denominado 'modificación de expectativas', centrando sus intervenciones en alterar las percepciones negativas que los pacientes con TOC suelen mantener respecto a las consecuencias de no llevar a cabo sus rituales. Siguiendo esta premisa, la terapia contemporánea específica para el TOC se focaliza en la exposición a estímulos temidos, lo cual induce tanto el miedo subjetivo como la activación fisiológica concomitante. De manera simultánea, se desafían enérgicamente las perspectivas negativas de los pacientes en relación a la ocurrencia de lo que temen, ya sea relacionado con eventos externos o experiencias internas (Arch y Abramowtiz, 2015). Siguiendo el ejemplo anterior, si la pareja no interviniera fomentando la conducta evitativa, la madre aprendería a enfrentar el malestar provocado por sus pensamientos intrusivos de agresión hacia su recién nacido. En lugar de evitar la situación, podría aprender a cuidar de su bebé tolerando el malestar que le generan las intrusiones, corroborando que nunca le hará ningún daño, y la intensa ansiedad que siente no representa una amenaza, ni real, ni duradera.

En este contexto, se ha llevado a cabo una exhaustiva investigación sobre cómo el cerebro internaliza nuevas experiencias mediante la exposición a situaciones temidas, lo que contribuye a evitar la dependencia de rituales innecesarios. Estudios recientes sostienen que lo esencial radica en que la exposición fomente nuevos aprendizajes capaces de contrarrestar el poder de las convicciones erróneas potenciadas por las obsesiones. Esta modalidad de aprendizaje, que ha sido denominada 'aprendizaje inhibitorio', ha generado transformaciones de gran alcance en la forma de implementar la exposición y prevención de respuesta, con el fin de optimizarla (Abramowitz, 2018).

La asimilación de estos nuevos conocimientos en pacientes con TOC, que implican modos más apropiados para reducir su padecimiento, a menudo enfrenta obstáculos de diversa índole durante el proceso terapéutico. Entre ellos, el inadecuado proceder de las personas cercanas puede desempeñar un rol fundamental, cuando en lugar de ayudar a internalizar las ideas adaptativas, conscientemente o no, favorecen la perpetuación de los antiguos hábitos. Esto ocurre al participar en actividades como ofrecer un reaseguro innecesario, aumentar la evitación de situaciones que desencadenan las obsesiones y su consiguiente malestar, o al ceder y colaborar con las compulsiones destinadas a aliviarlos. El apoyo proporcionado por los familiares y seres cercanos debe estar en consonancia con las prácticas terapéuticas. Por lo tanto, es deseable que adquieran conocimiento y comprensión sobre el trastorno, a fin de que su respaldo sea eficaz. De lo contrario, la dinámica familiar podría entorpecer la implementación efectiva de las intervenciones basadas en la EPR y el proceso de aprendizaje inhibitorio. Cuando las personas cercanas modifican su cotidianeidad e intentan colaborar, pero paradójicamente lo que logran es alimentar el TOC en lugar de ayudar a combatirlo, se conducen en un modo análogo al paciente, fomentando las compulsiones, conductas de seguridad y estrategias de evitación de manera contraproducente. Este comportamiento que recibe el nombre de acomodación familiar replica y agranda el problema, ya que es equiparable a las acciones del paciente con TOC que, en última instancia, refuerzan y consolidan el trastorno (Huppert et al., 2020).

La acomodación familiar dentro del circuito del TOC

La acomodación familiar consiste en las modificaciones en el comportamiento realizadas por los familiares con el propósito de asistir a su ser querido y reducir el malestar asociado a su padecimiento. Estos cambios generalmente implican una participación activa y ajustes en las rutinas diarias familiares, que refuerzan la sintomatología en vez de reducirla. Este fenómeno se manifiesta en una amplia gama de trastornos, que incluyen entre otros el trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del espectro autista, trastornos por tics y el trastorno de estrés postraumático (Shimshoni et al., 2019).

La acomodación familiar juega un papel significativo en el funcionamiento del TOC, tanto en niños como en adultos (Lebowtitz et al., 2013). Es bastante común que los otros significativos adapten sus rutinas y actividades debido a los síntomas del paciente, aunque no sea beneficioso (Albert et al., 2017). Es importante destacar que se observa una alta prevalencia de acomodación entre los familiares de personas con TOC (Gomes et al., 2014). De acuerdo con Calvocoressi et al. (1995), se ha observado una amplia prevalencia de acomodación familiar, reportada por el 88% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Estos hallazgos se han mantenido consistentes en estudios posteriores, con una prevalencia de hasta el 90% en casos de adultos y niños con TOC (Shimshoni et al., 2019).

Como se ha mencionado previamente, los rituales compulsivos se desarrollan como intentos para eliminar las intrusiones y prevenir consecuencias perjudiciales percibidas, se vuelven persistentes y excesivos porque se refuerzan mediante la disminución inmediata del malestar emocional y la temporal supresión del pensamiento no deseado (Abramowitz et al., 2009). Cuando la compulsión tiene éxito, este reforzamiento negativo fortalece las creencias irracionales y dificulta que la persona afectada pueda aprender que sus evaluaciones son ilógicas (Abramowitz et al., 2009). En lo que concierne a quienes interactúan con alguien que sufre de TOC ajustándose a sus compulsiones, la acomodación familiar implica comportarse como si el peligro fuera genuino. Al modificar innecesariamente la rutina diaria para proteger a un ser querido de sus miedos obsesivos, actúan como si efectivamente existiera una amenaza concreta o como si no hubiera otra manera de manejar el malestar. Los rituales proporcionan un alivio al malestar que es solo temporal y la persona no solo no reconoce la irracionalidad de su conducta, sino que también llega a convencerse de que es efectiva y que la reducción del malestar depende de estos actos. Esto conforma un patrón desadaptativo para reducir la sensación de amenaza, miedos y ansiedad, y es imprescindible interrumpirlo (Khouzam, 1999). Al mismo tiempo, el pasajero alivio obtenido a través de estos ajustes refuerza la tendencia de los familiares a acomodarse.

Dada la naturaleza de las obsesiones, intensas y repetitivas, y el circuito que las refuerza, se puede comprender por qué a las personas con TOC les resulta extremadamente desafiante dejar de recurrir a la conducta compulsiva. Aún más si esto es potenciado por el inadecuado proceder de sus familiares. A su vez, es evidente que, como parte de una estrategia para aliviar la ansiedad e incertidumbre que experimentan, a menudo y de manera muy insistente las personas con TOC tienden a involucrar a los otros en sus comportamientos obsesivo-compulsivos, y en respuesta, aquellos que desean ayudarlos participan en los rituales, ya sea para evitar mayores complicaciones, o bien con la noble intención de aliviar su sufrimiento. No obstante, como hemos señalado, es importante destacar que esta colaboración, aunque motivada por buenas intenciones, no solo agrava el TOC, sino que además genera frustración y tensiones adicionales que empeoran el cuadro (Abramowitz, 2021).

Esta compleja interacción plantea desafíos considerables para las familias afectadas. Es doloroso y causa también mucho temor ver a nuestros seres queridos en estados de ansiedad, angustia o explosividad, más aún cuando incurren en situaciones que conllevan cierto riesgo, como la perspectiva de fracasar en los estudios, perder un trabajo, lastimarse, o dejar de nutrirse correctamente. Es natural que deseemos resguardarlos de consecuencias catastróficas o mantenerlos seguros y en calma, y con este objetivo, cedamos a sus demandas. No obstante, es importante considerar que lejos de ser una solución, un elevado nivel de acomodación familiar está vinculado a efectos nocivos tales como un incremento en la gravedad de los síntomas del TOC, una disminución en la respuesta al tratamiento y un mayor riesgo de abandono (Demaria et al., 2021). Este ciclo bidireccional conlleva una retroalimentación que deteriora tanto el bienestar del paciente como de sus seres queridos, lo cual resalta la importancia de intervenciones terapéuticas que aborden no solo la gestión del TOC en forma individual, sino también en el sistema familiar.

La acomodación familiar fue investigada por primera vez de manera empírica en familiares de adultos que padecen TOC (Calvocoressi et al., 1995). Aunque en esta etapa de la vida la evidencia es limitada, enseñar a los cónyuges y convivientes adultos a brindar apoyo a los pacientes en lugar de acomodarse a sus síntomas de TOC puede resultar igualmente beneficioso (Lebowitz et al., 2013). Identificada como un factor que puede afectar la eficacia del tratamiento en niños, se ha encontrado que la acomodación familiar está relacionada de manera consistente con una mayor gravedad del TOC (Lebowitz et al., 2013). Es decir que a lo largo de las diversas etapas evolutivas en las que puede manifestarse el TOC, surgen circunstancias específicas que se ven influidas por el nivel de madurez emocional y cognitiva alcanzado por el individuo. Estas habilidades particulares inciden en la capacidad para comprender el padecimiento, regular y expresar emociones, tolerar malestar y frustraciones, así como asimilar las indicaciones terapéuticas. La adaptación de la terapia a estas variaciones evolutivas se torna vital para lograr resultados positivos. Por ejemplo, adoptando en cada etapa un modo eficaz para establecer límites apropiados sin ceder a la acomodación, lo cual resulta fundamental en este proceso, requiriendo tanto de la validación de los sentimientos del paciente como de la capacidad del sistema familiar para afrontar las emociones negativas (Johnco, 2016).

La presencia de acomodación familiar es una característica común en las familias de niños y adolescentes con TOC. Los padres se ven compelidos a asistir a sus seres queridos y, en muchos casos, llegan a temer que, si no brindan su ayuda, sus hijos nunca lograrán calmarse, ni alcanzarán la autonomía necesaria. Con la asistencia de sus cuidadores, la persona con TOC logra al menos parcialmente enfrentar sus miedos y aparentemente cumplir con sus metas. Sin embargo, la verdadera pregunta radica en si esta ayuda contribuye a su recuperación. El grado de acomodación familiar proporcionado puede representar un obstáculo significativo para la mejoría del paciente, y, por lo tanto, la reducción de la acomodación familiar se erige como un objetivo de alta relevancia para la terapia en el TOC pediátrico (Merlo et al., 2009).

La adolescencia puede agravar los desafíos que plantean el TOC y la acomodación familiar, ya que los jóvenes enfrentan cambios significativos en sus relaciones familiares, amistades y su proceso de toma de decisiones, lo cual agrega conflictos emocionales adicionales y de identidad. La experiencia del TOC y la acomodación provoca que tanto el paciente adolescente como sus hermanos puedan sufrir elevados niveles de angustia, así como un progresivo distanciamiento de amigos y otros miembros de la familia. Es importante que los profesionales puedan orientar tanto a padres como hermanos en cuanto a cómo trabajar adecuadamente frente al TOC (Lebowitz et al., 2013). En este marco, es fundamental estar preparado para afrontar la posibilidad de que niños y adolescentes puedan manifestar actitudes oposicionistas que abarcan desde simples discusiones, hasta amenazas e incluso comportamientos disruptivos y perjudiciales de mayor gravedad (Abramowitz, 2021).

Al respecto, la reducción de la acomodación familiar y la psicoeducación para padres y hermanos sobre los síntomas del TOC y su correcto abordaje pueden resultar en una mejoría de los síntomas del paciente y en un mejor funcionamiento familiar (Lebowitz et al., 2013). Por otra parte, a pesar de que el TOC pueda ser experimentado como un peligroso dictador que tiñe la convivencia con sentimientos de impotencia y frustración, y fomenta el aislamiento y la desunión de la familia, por otra parte, ocurre también que el hecho de enfrentar juntos la adversidad de forma adecuada puede tener un impacto cohesionador que fortalece los recursos de afrontamiento, unificando así a la familia (Brownings et al., 2023).

El TOC se caracteriza por su marcada heterogeneidad clínica (Pauls, 2010), lo que sugiere que la adaptación a las necesidades de un paciente con TOC puede variar ampliamente, reflejando la diversidad de manifestaciones de este trastorno. Efectivamente, existen innumerables tipos de acomodación familiar (Hyman y Pedrick, 2010), y, para su evaluación, puede emplearse la Escala de Acomodación Familiar (Pinto et al., 2013), ya sea a través de una entrevista estructurada o mediante autorregistro. Un ejemplo común de acomodación es ayudar al paciente en el lavado de ropa que apenas han utilizado, ya que, sea por el contacto con algo o alguien "sucio", o por alguna idea supersticiosa, el paciente la percibe como contaminada y su disfunción le impide usarla nuevamente a menos que sea higienizada. Los familiares pueden sentirse obligados a ayudar a su ser querido, pero esto solo refuerza la creencia irracional de que la ropa está contaminada. Otra situación que incluso puede ser más difícil de percibir y resistir, tanto para el paciente como para quienes lo rodean, es reasegurar a la persona con TOC al ceder a sus incesantes preguntas. Por ejemplo, respondiendo si algo está bien o no es correcto, si es o no es malo, o patológico, o dañino, o peligroso, o pecaminoso. Aunque es natural querer tranquilizar a alguien que vemos sufrir con una duda absurda que lo tortura, esto solo refuerza la inútil necesidad de certeza absoluta que impulsa el TOC e impide que el paciente aprenda a tolerar el malestar y la incertidumbre. Evitar determinados sitios, interrumpir actividades o no mencionar ciertas palabras también puede ser una forma de acomodación familiar. Los familiares pueden dejar de comprar ciertos productos domésticos, dejar de visitar ciertos lugares porque la persona con TOC cree que están de algún modo contaminados. Aunque estas acciones pueden parecer inofensivas, en realidad restringen la vida del paciente y su entorno, lo que fortalece su creencia en las amenazas irracionales de las obsesiones al mantener una aparente justificación para sus miedos. Además, estas limitaciones se relacionan con una disminución en la tan necesaria autoeficacia del paciente, lo cual a su vez aumenta su tendencia al comportamiento evitativo (Kitt et al., 2022).

Al intentar brindar apoyo a un ser querido que padece TOC y con quien se comparte el espacio, es también común experimentar una variedad de emociones negativas, como miedo frente a sus reacciones, culpa por no hacer lo suficiente o empatía frente a su sufrimiento. Como se ha mencionado, sucede frecuentemente que las personas cercanas al paciente con TOC tiendan a satisfacer sus demandas al implementar rutinas específicas para aliviar la ansiedad, responder repetidamente a sus preguntas, brindar asistencia adicional en ciertas tareas e incluso relajar la disciplina necesaria para fomentar una crianza adecuada (Storch et al., 2007). Suele ocurrir así que, guiados por la intuición, compasión, amor y el firme deseo de mejorar la situación, los padres o cuidadores se acomodan a los comportamientos obsesivos-compulsivos de un niño con el fin de prevenir la angustia que este trastorno puede causarle (Huppert et al., 2020). Por otra parte, cuando debido al TOC la situación se torna inmanejable, otra de las motivaciones que llevan a la acomodación puede ser la reacción frente a las amenazas y enfurecimiento de su ser querido cuando no logra que los demás se adapten a los requerimientos de su malestar. Se hace entonces más evidente la urgencia de restablecer la calma en forma expedita y evitar perturbar las actividades y responsabilidades de los demás miembros de la familia (Hyman y Pedrick, 2010). Sin embargo, a pesar del alivio temporal que estas respuestas pueden proporcionar, la situación se repite una y otra vez, y se agrava. En lugar de mitigar el circuito obsesivo-compulsivo y reducir la acomodación de la familia, pueden contribuir a mantener o incluso aumentar las conductas desadaptativas tanto de la persona con TOC como de sus allegados, lo que agrava el problema en lugar de solucionarlo y, con el tiempo, la familia queda atrapada en un ciclo altamente perjudicial (Johnco, 2016).

Aunque es comprensible que estas emociones y comportamientos surjan en el contexto del TOC, lamentablemente envuelven a la familia en una dinámica poco saludable que alimenta patrones de respuesta negativos, mediante este proceso que involucra a todos los convivientes en el que los seres cercanos reaccionan ante la angustia y las demandas del paciente, motivados ya sea por el amor o por el temor. Identificar y abordar este circuito nocivo es indispensable para brindar apoyo tanto a la persona que vive con el TOC como a la familia en su conjunto. A pesar de que pueda implicar la necesidad de tolerar el malestar durante un período prolongado en lugar de buscar su alivio inmediato, es evidente que cuando los seres queridos aprenden a gestionar sus propias emociones y no acceden a las demandas del paciente están brindando un apoyo mucho más efectivo, como, por ejemplo, al alentar al paciente a enfrentar sus miedos y desafiar sus creencias irracionales (Hyman y Pedrick, 2010). Con este fin, existen protocolos de tratamiento que incluyen tanto a padres como hijos, que proponen focalizar tenazmente en la disminución de la acomodación familiar desde la primera sesión (Lewin et al., 2014).

Inclusión de los familiares en el tratamiento

Los profesionales de la salud debemos estar atentos ante la presencia de la acomodación familiar y, si fuera necesario, intervenir de modo que las estrategias de afrontamiento grupal sean más adecuadas y menos contraproducentes (Calvocoressi et al., 1995). En muchas ocasiones los miembros de la familia quedan excluidos de la terapia, ya que a menudo ésta se centra principalmente en el individuo con TOC. Sin embargo, se reconoce cada vez más la importancia de involucrar a la familia en el proceso de tratamiento, ya que su significativa influencia en los resultados terapéuticos es evidente, y desempeña un papel fundamental en el logro de una recuperación exitosa (Hyman y Pedrick, 2010). La comprensión del enfoque adecuado para el TOC, mediante la inclusión de los miembros de la familia en el tratamiento, puede tener un impacto positivo en los resultados terapéuticos y en la consolidación de la remisión de los síntomas del TOC (Gomes et al., 2014). El hecho de hacerlos partícipes en la modificación de respuestas inadecuadas y adquirir un repertorio de estrategias de afrontamiento podría no solo mejorar la reducción de los síntomas y su estabilización, sino también disminuir las tasas de abandono (Van Noppen et al., 2021).

Dado que el TOC afecta una gran cantidad de personas desde la infancia y adolescencia, y puede provocar una disfunción tanto social, académica, como familiar, es importante intentar iniciar un tratamiento temprano y efectivo, ya que, de lo contrario, se corre el riesgo de un peor pronóstico a largo plazo (Rodríguez Ferret, 2018). Cada caso es particular y el tratamiento debe adaptarse a las necesidades específicas del paciente, buscando siempre proporcionar la mejor opción para su optimización. Una gran mayoría de las personas que padecen de TOC necesitan recibir diferentes tipos de tratamiento para mejorar su condición, entre los cuales podría incluirse la terapia cognitivo-comportamental, el tratamiento farmacológico, así como el entrenamiento conductual para los miembros de su familia (Vargas Álvarez et al., 2008). En todo caso, la detección temprana de pacientes y familiares que podrían beneficiarse de intervenciones que tengan como objetivo reducir la acomodación familiar podría también mejorar los resultados del tratamiento (Gomes et al., 2014).

Como mencionado anteriormente, en el abordaje específico para el TOC se emplean diversas estrategias efectivas, que incluyen principalmente la EPR, es decir, la práctica de enfrentar los pensamientos obsesivos y resistir la necesidad de llevar a cabo compulsiones que les brinden seguridad. Complementariamente, se trabaja en la identificación y corrección de patrones de pensamiento que llevan a una interpretación exagerada de las obsesiones, y a una sobrevaloración injustificada de la amenaza percibida. De este modo, la terapia específica para TOC promueve que los pacientes enfrenten activamente las situaciones y contextos que generan malestar, lo que les permite aprender a gestionar la ansiedad de manera adaptativa (Abramowtiz, 2021). Este proceso debe a su vez sostenerse en una continua psicoeducación, tanto del paciente como de las personas cercanas implicadas, que incluya no solo información sobre los aspectos biopsicosociales del TOC y los procedimientos del tratamiento, sino también acerca de los efectos adversos de la acomodación familiar (Steketee y Noppen, 2004).

Se trata de empoderar a los allegados y ayudarles a desempeñar un papel activo en el tratamiento de su familiar con TOC. Para ello, es importante que reconozcan e identifiquen su propia participación en los síntomas del TOC y aprendan a modificarlas, para entonces, en vez de ceder, lograr establecer límites apropiados a las conductas compulsivas de su familiar, respondiendo a las obsesiones y compulsiones con calma y seguridad. Además, es primordial ofrecer aliento y reconocimiento como premio a los comportamientos saludables de su ser querido cuando enfrenta la intensa incomodidad sin ceder ante el TOC (Demaria et al., 2021).

En este contexto, resulta fundamental romper el ciclo en el que el TOC atrapa al núcleo familiar. Este objetivo debe conseguirse mediante una negociación sostenida basada en una comunicación efectiva, evitando el uso de violencia o coacción (Shimshoni et al., 2022). La experiencia personal muestra que la acomodación familiar es clínicamente relevante (Albert et al., 2017), y en estos casos especialmente complejos, la crítica, la hostilidad y la sobreimplicación emocional pueden influir negativamente en los resultados del tratamiento, con lo cual es recomendable que un programa psicoeducativo ayude a fortalecer aún más habilidades de comunicación y resolución de problemas (Demaria et al., 2021).

Consideraciones finales

En la relación entre padres e hijos se forja el desarrollo emocional de los niños, brindándoles la oportunidad de construir la confianza, seguridad y autoeficacia necesarias para regular sus emociones y enfrentar los desafíos de la vida. No obstante, en el contexto del TOC, esta interacción puede volverse confusa. En el mejor de los casos, los padres, de manera instintiva, buscan crear un entorno seguro y brindar apoyo a sus hijos. Sin embargo, el TOC introduce en la mente del individuo una serie de dudas, miedos e incertidumbres infundadas que deben abordarse de manera distinta, específicamente sin proporcionar un inútil y contraproducente reaseguro. Aunque de manera no intencional, la seguridad que se logra a través de la acomodación puede socavar el sentido de autoeficacia del paciente, e incluso disminuir la motivación para enfrentar un tratamiento (Huppert et al., 2020).

Recapitulando, la acomodación desempeña un rol central en los trastornos en los que la ansiedad es prominente, y contribuye al desarrollo y persistencia del TOC. Esta dinámica se inserta en un sistema relacional que fomenta la perpetuación de un círculo vicioso que agrava el problema e impide que el cerebro de quienes padecen TOC aprenda a desvincularse emocionalmente de las amenazas percibidas sin fundamento. En lugar de desafiar y disipar estas creencias erróneas, la acomodación las refuerza. Por lo tanto, es imperativo que los padres comprendan a fondo la naturaleza del TOC y sus mecanismos de autoperpetuación para evitar caer en un ciclo que, a pesar de sus buenas intenciones, puede no beneficiar en absoluto a sus hijos. Al proporcionar un alivio temporal, las compulsiones pueden volverse adictivas, llevando a una constante necesidad de repetirlas y creando un ciclo de dependencia en el que las personas afectadas por el TOC recurren reiteradamente a sus seres cercanos, quienes a su vez responden acomodándose. Esto crea un ciclo de dependencia que, a largo plazo, tiene como resultado que los síntomas del TOC se refuercen y toda la familia quede inmersa en esta recurrente dinámica (Hyman y Pedrick, 2010).

Por lo tanto, es aconsejable enriquecer el diseño terapéutico con sesiones adicionales de terapia familiar que proporcionen apoyo, contención y una comprensión más eficaz del abordaje del TOC, con el fin de explorar estrategias conjuntas para establecer acuerdos explícitos que limiten la participación del entorno en los rituales (Steketee y Noppen, 2004). Es crucial desarrollar habilidades efectivas para relacionarse y comunicarse con la persona con TOC, las cuales dependerán de la edad y vínculo que tengamos, que ayudarán a manifestar amor y apoyo, en vez de recurrir a actitudes negativas y críticas hostiles que suelen surgir frecuentemente de ambas partes. Al mismo tiempo, es importante aprender a mantenerse firmes en la implementación de los cambios requeridos en lo que respecta a la acomodación (Abramowitz, 2021).

El tratamiento del TOC requiere una comprensión profunda de su variabilidad clínica y una adaptación constante a las necesidades específicas de cada paciente y su contexto singular. La naturaleza heterogénea del TOC, que abarca desde casos menos severos y más receptivos, hasta formas crónicas y resistentes a las intervenciones terapéuticas, junto con la comorbilidad frecuente con otros trastornos, los rasgos de personalidad y otros factores relevantes, plantean un desafío significativo para los resultados del tratamiento. Además, la dinámica familiar preexistente, el estilo de comunicación y la falta de comprensión del trastorno, que a menudo resulta en expectativas poco razonables, hacen que desarticular la acomodación familiar sea un desafío complejo. La falta de información puede llevar a un malentendido común, por ejemplo, haciendo creer que el paciente puede interrumpir fácilmente los rituales y enfrentar sus miedos con rapidez, generando más impaciencia, enojo, frustración. Esto puede resultar en la invalidación de sus experiencias y, como consecuencia, aumentar el estrés en el entorno familiar, lo que a su vez contribuye a la exacerbación del TOC. Se trata entonces de que los familiares, convivientes y allegados desarrollen competencias eficaces como empatía, respeto, sentido del humor, estímulo positivo y esperanzador, firmeza, capacidad para fomentar la autoeficacia y soluciones creativas, evitar generar dependencia, identificar y reemplazar la agresión contraproducente por una comunicación asertiva, al enfrentar y tolerar el estrés que significan las conductas desafiantes de su familiar. Todas estas habilidades contribuyen a un manejo más efectivo de la enfermedad y se esperan también de los propios terapeutas (Stekette y Noppen, 2004).

Numerosas investigaciones han examinado la efectividad de grupos de psicoeducación familiar en el tratamiento del TOC. Estos estudios resaltan los beneficios adicionales que se obtienen al involucrar a los miembros de la familia en la reducción de su participación en los rituales, lo que resulta en una disminución de la ansiedad y una mejora en el funcionamiento social y ocupacional de los pacientes con TOC (Van Noppen et al., 2021). Abordar de manera integral el tratamiento del TOC, a través de una modalidad de terapia cognitivo-conductual grupal basada en la familia, puede proporcionar una serie de ventajas significativas para los participantes, tales como una disminución en la sensación de aislamiento y estigmatización al comprender que otros individuos en el grupo también comparten situaciones similares. Además, en este encuadre, el modelado y el apoyo mutuo entre pares se convierten en recursos valiosos, ya que los pacientes pueden aprender de las experiencias de los demás y recibir apoyo emocional de quienes forman parte del grupo terapéutico (Selles et al., 2018).

A pesar de los desafíos inherentes al TOC, con dedicación y determinación, un enfoque colaborativo entre pacientes, familiares y profesionales de la salud mental que brinde contención y apoyo adecuado puede resultar en mejoras notables en la calidad de vida de quienes padecen TOC y sus seres queridos. Este enfoque colaborativo, al modular la retroalimentación de los circuitos desadaptativos que mantienen el trastorno, abre la posibilidad de abordar eficazmente estos obstáculos.

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