Bases en psicoterapia

Un enfoque psicoterapéutico debe tener una buena conceptualización teórica que le de coherencia interna desde una mirada holística, comenzando por el diagnóstico, para poder organizar los pasos necesarios para resolver los objetivos que la terapia se plantee.

Debe ser aplicable a la clínica y tener una comprensión accesible, fuentes reconocidas y resultados demostrables, entre otras características, ya que esto le dará la validez necesaria al profesional para realizar las intervenciones adecuadas (Fernández-Alvarez, 1992). A su vez, la conceptualización teórica debe ser compatible con las diversas técnicas que se utilicen. En este sentido diremos que la técnica tiene un componente teórico y también una práctica que debe ejercitarse en sí misma por los terapeutas (Bulacio, 2018).

En numerosas ocasiones estos recursos parecen insuficientes para lograr el éxito terapéutico. Siguiendo a Bandler y Grinder (1980), el éxito de la terapia depende de una adecuada comunicación, verbal y no verbal, que puede aprenderse y que, obviamente, va de la mano de la coherencia integral entre la teoría y la técnica elegida. Estas habilidades de comunicación serán fundamentales para el desarrollo positivo del vínculo entre el profesional y el paciente. En caso contrario, el mal uso de la comunicación podría en numerosas ocasiones complicar el proceso y ser incluso peligroso o iatrogénico. Es por eso que el respaldo teórico debe ser integral y deben desarrollarse las habilidades del terapeuta para lograr los resultados propuestos (Naranjo-Pereyra, 2011).

Estas condiciones adicionales podrían pensarse como aspectos inespecíficos de las psicoterapias, ya que se trata de factores o habilidades qué siempre forman parte de los vínculos sociales y, en lo que respecta al ámbito profesional, serán la clave necesaria para el éxito terapéutico. A su vez, esta inespecificidad se debe a la poca información y estudios científicos realizados que comprueben la vinculación entre dichos factores y la mejoría en la terapia. Es por eso que, a partir de la experiencia en el ámbito psicológico, se propone un resumen de cinco factores fundamentales para la terapia que deben ser comprendidos y aprendidos por el terapeuta de forma integral. Estos son: la empatía, la psicoeducación, el diálogo trivial, el timing y la creatividad (Bulacio, 2006).

A continuación se explicarán los lineamientos básicos del modelo constructivista realista y brevemente las bases de la psicoterapia constructivo-realista. Luego veremos el concepto de los factores inespecíficos de la psicoterapia y se los desarrollará en el siguiente orden: empatía, psicoeducación, creatividad, lo trivial y el timing. Finalmente se analizará cómo se potencian estos factores entre sí.

Modelo constructivista realista

El modelo constructivista realista propone superar la dualidad que presentan muchas teorías respecto de la posibilidad de conocer el mundo. Por un lado, existe la concepción constructivista radical que supone la realidad como un constructo al cual se accede únicamente como una elaboración propia de la mente. En el otro extremo, la concepción positivista plantea que se puede conocer la realidad tal como se presenta, si se logra acceder a ella por el método científico (Bulacio, 2018).

Muchas teorías a lo largo de la historia de la filosofía intentan explicar la posibilidad del hombre de conocer mediante las herramientas que posee (Abbagnano, 2000). En La analogía del constructivismo (Bulacio, 1995) se presentan diferentes teorías explicativas al respecto y se concluye que el sujeto como dador de significado posee un rol fundamental en el asunto. Es así como encontramos un punto medio entre dos concepciones: el constructivismo radical y el realismo absoluto. Ambas teorías pueden integrarse comprendiendo su compatibilidad. El modelo constructivista realista entiende al sujeto como un ser activo que otorga significado a su experiencia y que se inserta en una realidad que puede ser parcialmente conocida y fuertemente interpretada, tal como plantea el realismo hermenéutico en el ámbito de la filosofía. Este cambio de enfoque, desde la realidad a la experiencia, permite esquivar las diferencias filosóficas entre los modelos previamente citados, dado que a la hora de encarar un tratamiento no parecen fundamentales e incluso podrían resultar limitantes (Zanotti, 2005).

Son los "esquemas cognitivos" las estructuras psíquicas que permiten reconocer el entorno y darle un significado, procesando la información, organizando los estímulos y las percepciones de acuerdo a las experiencias y aprendizajes previos (Knapp & Beck, 2008). Estos esquemas cognitivos son racionales y emocionales a la vez, ya que existe un procesamiento en paralelo entre estos dos niveles, que a su vez interactúan entre sí. La razón y la emoción forman parte de la tríada básica: razón-emoción, conducta y fisiología, que interviene en lo que Bandura (1986) llama la determinación triádica de la conducta, pero que podríamos ampliar, dada su complementariedad e interacción hacia una especie de determinación triádica de las emociones y de la razón. Incluso la fisiología interactúa con esos otros niveles humanos, lo cual permite integrar muchos de los conocimientos de las ciencias biológicas, particularmente de las neurociencias (Bandura, 1986).

Otro de los conceptos importantes del enfoque constructivista realista es el de "tercer sistema representacional". El mundo en el que el sujeto está inmerso es representado internamente, en una forma analógica, por el primer sistema representacional, de características no verbales. Un segundo sistema representacional, digital, simboliza los conceptos de manera de hacerlos más manipulables y relacionables, permitiendo así muchos de los procesos psíquicos. La idea es que un tercer sistema de representación, previo a la aparición del lenguaje, es el que primero se desarrolla y le da al sujeto una conciencia de sí mismo y su diferenciación con lo que es exterior a él. Aunque no lo pueda nombrar, este sistema constituye el primer paso en la formación de la propia identidad (Bulacio, 2006).

Sobre los esquemas innatos, de naturaleza biológica, se van formando nuevos esquemas cognitivos, basados en la experiencia y en la interacción con los demás y el medio en general. Estos esquemas son los más profundos del ser humano, difícilmente modificables y que ejercen fuerte influencia sobre el resto de los esquemas profundos, que guían a su vez a los esquemas más superficiales. En el curso de una psicoterapia se busca acceder desde los esquemas más superficiales hacia los más profundos, aunque a los más centrales, que conforman la identidad, es muy difícil acceder y solo se pueden parcialmente suponer a partir de los esquemas que los rodean. Es por eso que la psicoterapia tiene que plantear sus objetivos aceptando que necesariamente serán limitados por las posibilidades reales de cambio del paciente (Beck, 1983).

La psicoterapia constructivista realista

Es la aplicación del Constructivismo Realista al campo específico de la psicoterapia.

Implica la complementariedad entre el marco teórico global (que incluye aspectos generales filosóficos, antropológicos, sociológicos y biológicos, entre otros), el conocimiento técnico (teórico y aplicado) y los factores inespecíficos de la psicoterapia. Cabe mencionar que este enfoque debe siempre tener en cuenta el contexto personal y social del paciente y la psicopatología que eventualmente presente (Bulacio, 2018).

El primer paso consiste en la identificación precisa del motivo de consulta, que exprese el deseo u objetivo personal del paciente en relación al tratamiento. El terapeuta, desde su base de conocimiento y la apreciación del contexto, aporta su mirada lo más realista posible para poder construir en conjunto los objetivos terapéuticos (Watzlawick et al., 1995). Estos deben, por lo tanto, ser deseables y posibles, a lo que debemos agregar que sean ecológicos (que el cumplimiento de los objetivos redunde en un bien personal y social mayor). Este primer paso debe ser claro y preciso ya que constituye el motor del tratamiento. Es, a su vez, la base principal de la empatía, como veremos más adelante (Beyebach, 2016; Bulacio, 2018).

El objetivo terapéutico es una definición del problema abierta a una posible solución. Es a partir de allí que se buscan los caminos que lleven del momento inicial hacia el cumplimento de dichos objetivos. Es aquí donde debemos recurrir a la técnica.

Utilizando los conceptos del Constructivismo Realista, podemos concluir que las técnicas son un acceso al psiquismo integral del paciente. Es por eso que, dada la interacción entre los diferentes niveles (racional, emocional, conductual y fisiológico), podemos considerar dichas técnicas como vías de entrada y darles un sentido holístico (Bandura, 1986).

Cada una de las técnicas pueden así integrarse dentro del marco general. La aplicación concreta de estos recursos técnicos se da dentro de un marco que, a su vez, está atravesado por los factores inespecíficos, como veremos en el siguiente punto.

Factores inespecíficos en la psicoterapia

Los factores inespecíficos de la terapia son aquellos recursos tácitos que se pueden utilizar en paralelo con el planteo del tratamiento y las técnicas que se empleen. Podrían nombrarse muchos, pero consideramos que a los que hacemos referencia son suficientes y podrían contener a los otros. Son recursos que pueden aprenderse, lo cual los transforma en herramientas al alcance de todos (Bulacio, 2006).

Estos factores actúan en la psicoterapia de un modo más o menos consciente. La propuesta es clarificarlos, para poder utilizarlos intencionalmente por parte del terapeuta. Son un vehículo necesario para poder desplegar la técnica en concordancia con el marco teórico y con los objetivos terapéuticos planteados. Los desarrollaremos de a uno, para luego mostrar cómo suelen darse en forma simultánea y cómo se potencian entre sí.

Empatía

Ya nos hemos referido al significado y la importancia de la empatía en el marco de cualquier psicoterapia. Básicamente hacemos referencia con este concepto a la capacidad de ponerse en el lugar del otro. Por eso la empatía debería estar presente en cualquier tipo de vínculo entre dos o más personas. Implica una conexión profunda con el otro a partir de aquello que tienen en común. Y, en el caso de la psicoterapia, lo que siempre está presente es el objetivo, construido conjuntamente entre el paciente y el terapeuta: ése será el primer interés común (Beyebach, 2016; Duncan, 1992).

La empatía se produce, entonces, sobre la base de algo en común entre las personas involucradas. La historia compartida del tratamiento puede reforzar la empatía hacia el objetivo, pero muchos otros aspectos personales pueden también hacerlo. Según Maturana y Varela (1992), es la biología la que permite el llamado "acoplamiento estructural", que es una perfecta coordinación entre dos cerebros que se entienden y funcionan en una frecuencia similar. Esta coordinación se expresa a través de la mente por las emociones y conductas compartidas e involucra la biología cerebral, la mente a través de las emociones y la razón y la conducta (Maturana & Varela, 1992).

La construcción de un vínculo terapéutico empático permitirá tener una mejor llegada en todos los campos involucrados. Es decir, lo racional será mejor recibido por el fuerte sustento emocional, las nuevas conductas serán afrontadas con mayor motivación y, por supuesto, se estarán creando las condiciones para un cambio emocional significativo, ya que es en este código donde fundamentalmente se desarrolla la empatía. Las intervenciones emocionales directas, sea en forma expresada o a través de analogías y metáforas, tendrán en la empatía una fuerte base de sustentación. Este vínculo se construye no solo desde la comprensión global que el terapeuta tenga de su paciente sino también desde los diversos niveles comunicacionales operantes. En la construcción empática también intervienen las costumbres idiomáticas, la forma de vestirse, la ambientación del consultorio, etcétera (Zapata & Castaño, 2013).

Cabe aclarar que el concepto de empatía en el marco de una psicoterapia sólo tiene valor si es acompañado de una ética intachable, lo cual implica un irrestricto respeto a las creencias esenciales de cada paciente (dentro de un marco ecológico). La acción terapéutica no se dirige hacia las creencias esenciales que la propia persona no se cuestione. La terapia irá en la dirección fijada en los objetivos y la empatía estará al servicio de ese fin (Altuna, 2018).

También la psicoeducación continua evidencia los mecanismos que intervienen en una determinada patología o malestar así como las vías para producir cambios. El paciente debe conocer la intención de las intervenciones terapéuticas y tiene, por supuesto, el derecho a negarse a ellas o rechazar las modificaciones propuestas. El marco empático contribuirá a que este proceso sea natural y raramente un terapeuta entrenado y respetuoso realizará una propuesta que el paciente considere inadecuada. Es por eso que la empatía no implica manipulación, uno de los riesgos que exigen atención. Bien puede decirse entonces que la modificación, enriquecimiento o flexibilidad de ciertas creencias disfuncionales debe darse en un marco de respeto a las creencias consideradas esenciales por la persona (Bulacio, 2006).

Algunos conceptos y prácticas de otras disciplinas, tales como la Programación Neurolingüística, pueden ser muy útiles para el desarrollo de las habilidades empáticas del terapeuta y en las diferentes acciones en busca del objetivo en común. El manejo de lo no verbal e incluso de ciertos aspectos fisiológicos como los patrones de respiración, postura, tono de voz y gestualidad, también (Rupprecht, 1992).

Es importante despojarse todo lo posible de los propios filtros a la hora de captar al paciente. Aunque esto es imposible lograrlo plenamente, es un esfuerzo necesario para lograr la comprensión desde la subjetividad del paciente. Esto nos permite descubrir su mapa del mundo y calibrar la comunicación para seleccionar la forma de acompañarlo en su proceso (Mahoney & Freeman, 1988).

La empatía hace el tratamiento más eficiente y también más grato, aunque esté a su servicio y, en este contexto, con todas sus implicancias, debe ser entendida y utilizada. A partir de estas bases es fácil de imaginar la complementariedad entre la empatía y los demás factores inespecíficos, como recordaremos más adelante.

Psicoeducación

Desde la primera entrevista la psicoeducación tiene gran importancia. Ya en la definición clara y precisa del motivo de consulta es necesario acompañar, en ocasiones resignificando con el paciente ese motivo de consulta, que no se cuestiona, pero sí se puede hacer más claro. El paciente a veces tiene ese motivo impreciso o incluso contradictorio. Dijimos que el motivo de consulta expresa el deseo del paciente, pero para que desde allí puedan construirse los objetivos se necesitan claridad, para lo cual contribuye la búsqueda de precisiones por medio de las preguntas adecuadas y la psicoeducación, siempre en un marco empático (Bulacio, 2006).

La construcción conjunta del objetivo requiere también de una psicoeducación dinámica, puesto que dicho objetivo necesita ser posible y coherente. Las emociones obviamente no siguen estos parámetros, es por eso que el proceso debe explicarse, lo cual brinda tranquilidad y comprensión de las posibles inconsistencias y permite llegar a ese objetivo abierto a soluciones que el paciente comprenda como realizable y se entusiasme con ello. Ya vemos entonces que, desde los primeros pasos de un tratamiento, la psicoeducación interviene de un modo dinámico haciendo el proceso comprensible (Beyebach, 2016).

El proceso psicoterapéutico se realiza siempre desde un contexto que contempla un modelo psicopatológico y una determinada ubicación dentro del ciclo vital, que también deben ser comprendidos por el paciente, así como su posible relación con los objetivos planteados. Para el paciente implica un gran alivio el poder entender qué es lo que le pasa y a su vez, sentirse comprendido por su terapeuta. Por otro lado, lo tranquilizará el saber que éste tiene los conocimientos necesarios para saber lo que le pasa y cuáles son los pasos a seguir.

La transformación del motivo de consulta en objetivos hace a los mismos coherentes y posibles y facilita, por lo tanto, que el paciente distinga qué es lo que debe cambiar, qué debe desarrollar y qué debe aceptar de sí mismo. Una buena comprensión de sus problemas lo ayudará en esa difícil tarea de discriminación (Echeburúa & Corral, 2001).

Como se comprenderá, los contenidos psicoeducativos son muy amplios y la metodología de su transmisión deberá ajustarse según el caso particular y el estilo propio del terapeuta. En cualquier caso, lo que debe primar es una actitud psicoeducativa que se hará manifiesta desde la primera entrevista y hasta la última. Esa actitud le permitirá al paciente comprender en qué etapa del tratamiento se encuentra y anticipar y superar los obstáculos que se puedan presentar sin perder la confianza en su terapeuta y en la terapia misma (Minuchin et al., 2004).

Para el terapeuta dicha actitud psicoeducativa no siempre es fácil, ya que debe adaptarse permanentemente a la situación planteada, para lo cual se requerirá de mucha flexibilidad. A su vez, necesitará de la creatividad para poder llegar al paciente cuando a éste le cueste entenderlo. También el timing es necesario para encontrar los momentos adecuados para la transmisión de cada concepto. Esta actitud psicoeducativa requiere de mucha paciencia de parte del terapeuta y de un compromiso activo. El desarrollo de la creatividad en el terapeuta puede ser un notable aliado para que la tarea psicoeducativa sea siempre interesante y desafiante (Bulacio, 2006).

La psicoeducación es un proceso continuo que permite también a los pacientes comprender sus recursos personales y cómo utilizarlos de un modo más adaptativo, así como la posible necesidad de desarrollar otros.

Lo 'trivial'

Es uno de los factores inespecíficos menos tenidos en cuenta. Entendemos por 'trivial', al igual que en la vida diaria, una conversación o actividad sin gran importancia aparente. Muchas conversaciones y conductas que se dan fuera de la sesión representan ventanas a la realidad del paciente. Lo trivial favorece la creación de un vínculo empático y la comunicación en general. Por supuesto, debe aplicarse en el marco general de la terapia particularmente teniendo en cuenta el timing, la oportunidad y el sentido común para su uso (Bulacio, 2006).

Lo trivial naturaliza el vínculo, favorece la empatía, sustenta las actividades terapéuticas y hace más relajado y placentero el desafío de la sesión. En la terapia sirve para encontrar aspectos no muy tenidos en cuenta por el paciente pero que pueden ser muy útiles para él, tales como sus creencias, la explicitación de sus comportamientos, emociones o aptitudes. Además, le puede aportar al terapeuta valiosos materiales para reforzar ciertas características del paciente, así como los intereses comunes que favorezcan el vínculo empático. Puede aportar también materia prima para el desarrollo de técnicas creativas o analogías específicas para ese paciente en particular (Bulacio, 2006).

Timing

La exactitud y subjetividad son dos procesos en paralelo que exigen una atención dedicada para ser coordinados en simultáneo en el marco de cada tratamiento específico. La posición constructivista realista intenta aceptar y acercar esos mundos a partir de la llamada realidad intersubjetiva, que es el marco experiencial en el que el ser humano se mueve en contacto con otros seres humanos (Guidano, 1994).

El timing podemos verlo dentro de la propia sesión, entre una y otra e incluso en la duración y fases del tratamiento global. Intervienen numerosos aspectos en la sincronización del timing. Por ejemplo, si el paciente es extrovertido o introvertido, analítico o sintético, flexible o rígido, así como otros aspectos de su personalidad e intereses. También podemos mencionar la urgencia y lo específico del problema (Bulacio, 2006).

Además estas variables se verán influidas por el momento particular en que el paciente esté viviendo, así como la etapa de la terapia en la que se encuentre. También debemos mencionar variables inespecíficas particulares de ese día, como el ánimo del paciente, su cansancio, el ritmo que lleva, etcétera. Todas estas variables influyen tácitamente sobre la vivencia subjetiva del tiempo. Esta vivencia hay que sincronizarla con el tiempo real disponible para que la sesión tenga un buen timing (Santibañez Fernández et al., 2008).

El uso de lo trivial puede ser importante para flexibilizar el timing, dado que servirá también como un conector temático y su densidad variará en función de las variables descriptas.

Creatividad

La creatividad suele mencionarse, pero es poco lo que se estudia y entrena para utilizarla en el marco de la psicoterapia y, si bien siempre está presente de alguna manera, dado que la psicoterapia es en cierto modo un acto de creatividad, su potencial es muy grande si se la aprende a utilizar en forma personalizada. Deben distinguirse distintas acepciones del término creatividad. Nos referimos fundamentalmente a la creatividad de la vida cotidiana, sin descartar que otras formas de creatividad puedan también ser útiles como complemento del tratamiento. Se considera que se necesita un gran número de ideas para lograr encontrar una que sea buena y aplicable. Por ello, una de las características del pensamiento necesaria para producir ideas creativas es la fluidez, que hace referencia a la cantidad de ideas, sin importar su calidad y aplicabilidad. Esta propiedad (la fluidez) exige la supresión de la censura (y las restricciones que ella implica). Complementaria con la fluidez está la flexibilidad, que implica poder ver las cosas desde un ángulo diferente. La técnica del brainstorming, por ejemplo, apunta a ello. Luego de la generación de ideas, éstas deben ser ponderadas, es decir, analizadas en cuanto a su utilidad y factibilidad, y también su originalidad (en cuanto al impacto que provocan por el factor sorpresa). Debe jugarse con estas características para ir modificando las nuevas ideas-conductas hasta lograr encontrar las más útiles para el tratamiento (Zárate, 2022).

Hay numerosos escritos, como los de Edward De Bono, acerca de cómo efectivizar este desarrollo de la creatividad en la persona, lo cual puede extenderse al terapeuta, al paciente y al tratamiento en sí mismo (De Bono, 1973).

Influencia de los factores inespecíficos entre sí

Si bien nos parece indispensable explicar en forma ordenada el contexto en el cual nos referimos a los factores inespecíficos, luego de explicar en qué consiste cada uno de ellos es momento de hablar de cómo se potencian entre sí, y por ende al tratamiento, cuando se da un uso adecuado de los mismos. En primer lugar mencionamos la empatía. Es una característica esencial para cada aspecto del tratamiento. Es desde la empatía que puede lograrse que la psicoeducación sea precisa para cada paciente y situación y, además, favorece que el paciente sea receptivo a ella. A su vez la psicoeducación refuerza la empatía dado que le permite al paciente sentirse comprendido. La empatía da una base emocional compartida que permite la expresión natural por parte del paciente, no sólo en forma casual fuera de la sesión, sino también dentro de la misma, en sus expresiones 'triviales', tanto verbales como no verbales (Beyebach, 2016; Duncan, 1992). La empatía permite el despliegue de lo trivial, sin prejuicios, lo cual es una gran ventana para la vida real del paciente. A su vez, permite la flexibilidad que requiere la creatividad para desarrollarse. Favorece el cumplimiento de los ejercicios que se proponen en el tratamiento y la adhesión a los objetivos terapéuticos buscados. Sin duda, la empatía es lo que hace posible que el manejo del tiempo (timing) sea el naturalmente adecuado, propiciando una buena aceptación del paciente de los límites y esfuerzos que implica la naturaleza del dispositivo terapéutico. Del mismo modo, el timing adecuado genera seguridad y empatía por parte del paciente (Zapata & Castaño, 2013).

En segundo lugar se encuentra la psicoeducación. Además de responder a sus objetivos específicos, refuerza la empatía y se retroalimenta positivamente tanto de la creatividad, que favorece la especificidad con cada paciente, así como de 'lo trivial' que le presta contenidos adecuados para llegar en forma efectiva a sus propósitos. También interactúa con el timing, para poder redundar mutuamente uno en beneficio del otro (Bulacio, 2006).

Lo 'trivial' es un gran comodín para establecer y reforzar el vínculo terapéutico, manejar los tiempos de la terapia y, sobre todo, para potenciar el uso activo de la creatividad, además de permitir, en su expansión o retracción, el adecuado timing de las sesiones y de los espacios intersesión. Finalmente se menciona el timing, que atraviesa cada aspecto del tratamiento y es un modelo implícito del manejo del tiempo del paciente, acorde con las posibilidades reales de su vida diaria (Bulacio, 2006; Santibañez Fernández et al., 2008).

Podríamos ampliar mucho este aspecto potenciador de los factores inespecíficos entre sí y sus beneficios para el tratamiento y la vida en general del paciente, aunque creemos que alcanza a los efectos de este artículo los ejemplos mencionados.

Conclusiones

El tratamiento basado en el enfoque constructivista realista propone ser integral, por lo cual se basa en una teoría amplia y coherente que toma en cuenta los diferentes aspectos del ser humano y su relación con el entorno. A ello le suma los recursos técnicos acordes con ese marco y un empleo más claro de los factores inespecíficos, que además de ser inevitables, si se aprovechan deliberadamente pueden potenciar los recursos técnicos y a su vez potenciarse entre sí, actuando como un vehículo para llevar adelante el tratamiento en forma práctica y efectiva (Bulacio, 2018).

Referencias

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