En las últimas décadas se ha observado un notable incremento en la edad promedio en la que las personas deciden comenzar a buscar un embarazo (Kushnir et al., 2022; Reindollar, 2017). Por consiguiente, se observa una notable disminución en las tasas de fertilidad y natalidad, tema que ha emergido como una preocupación a nivel mundial, conllevando importantes implicancias en los ámbitos de la salud, la economía y la política (Cheng et al., 2022; Pedro et al., 2018; Pierce & Mocanu, 2018). Este cambio de tendencia se debe a varios factores, entre los cuales se encuentra el acceso de las mujeres a niveles educativos más elevados, lo que a su vez les brinda mayores oportunidades de incorporación al mercado laboral (Cheng et al., 2022; Pedro et al., 2018; Pierce & Mocanu, 2018). Asimismo, se añade el deseo de desarrollarse profesionalmente, de explorar distintos horizontes a través de viajes, la búsqueda de estabilidad económica-financiera y las dificultades asociadas a la posibilidad de encontrar una pareja estable, que representan factores adicionales que contribuyen al retraso en la toma de decisiones sobre la parentalidad (Cheng et al., 2022; Pedro et al., 2018; Pierce & Mocanu, 2018). En virtud de ello, el retraso de la búsqueda de la paternidad o maternidad puede elevar las posibilidades de tener que recurrir a tratamientos de reproducción asistida. Efectivamente, en los últimos años se registró un crecimiento en la demanda de tratamientos de reproducción humana asistida en todo el mundo (Kushnir et al., 2022; Reindollar, 2017).

En Argentina, el aumento en el uso de Técnicas de Reproducción Humana Asistida (TRHA) ha sido impulsado por la aprobación de leyes como el Matrimonio Igualitario (Ley 26.618, 2010), la Ley de Identidad de Género (Ley 26.743, 2012) y la Ley 26.862 (2013), que promueve el acceso integral a procedimientos y técnicas médicas de reproducción asistida.

Los avances en materia legal posibilitaron que se amplíe la noción de familia, facilitando que parejas igualitarias o personas con proyectos parentales individuales puedan acceder al armado de sus familias. La amplitud de derechos sexuales y reproductivos que incluyen a las TRHA podría pensarse como un cambio de paradigma en lo que respecta a la sexualidad, procreación y filiación. Este giro se acompaña con una revisión en los modos de nombrar, así, el concepto de "infertilidad" antes vinculado como un aspecto meramente médico ligado a parejas heterosexuales, que hoy es sustituido por el de "dificultades reproductivas", como concepto más amplio e inclusivo.

Los factores previamente señalados contribuyeron a un incremento en la demanda de consultas psicoterapéuticas vinculadas a las TRHA, ya sea por dificultades reproductivas o por preservación electiva de la fertilidad (óvulos/espermatozoides). Asimismo, puede ser que estos temas emerjan a lo largo de un proceso psicoterapéutico, incluso aunque no hayan sido el motivo principal de consulta. En consecuencia, es de gran importancia que los psicoterapeutas cuenten con conocimientos acerca de la temática, ya que investigaciones señalan que el diagnóstico de infertilidad es una crisis vital equiparable al impacto del diagnóstico de cáncer o enfermedades graves (Domar et al., 1993; Stanhiser & Steiner, 2018). Además, implica un impacto en aspectos sociales, psicológicos y emocionales, que diversos autores sugieren deberían ser tomados en consideración a la hora de planificar los tratamientos de fertilidad (Boivin et al., 2001; Boivin et al., 2012; Pasch et al., 2016).

Por lo tanto, el objetivo de este capítulo es poder describir las características de la clínica de las personas que atraviesan tratamientos de reproducción humana asistida, para poder comprender sus particularidades dentro de los tratamientos psicoterapéuticos.

Lo técnico y lo subjetivo

El acompañamiento psicológico a pacientes que han recibido un diagnóstico o están atravesando un tratamiento de reproducción humana asistida presenta especificidades significativas. En vías de poder comprender e intervenir adecuadamente es necesario conocer el entrecruzamiento interdisciplinario. Los discursos médicos y legales se entrelazan constantemente y de allí se desprende la necesidad de que quienes trabajen en el ámbito de las TRHA cuenten con las competencias pertinentes. Por lo tanto, es necesario contar con habilidades profesionales que abarquen aspectos de las ciencias sociales, la medicina y la bioética, entre otros. Según Salomé Lima & Navés (2016), es fundamental considerar el concepto de competencias en este contexto, lo que implica que los profesionales que trabajan en el campo de las TRHA deben poseer habilidades cognitivas, técnicas, sociales, éticas y emocionales en su práctica clínica.

En relación a los aspectos legales, además de la ley de reproducción que garantiza el acceso integral a los procedimientos médico-asistenciales, en Argentina el Código Civil y Comercial (CCyC) ha establecido una tercera fuente de filiación, la cual surge del uso de las TRHA (Rodríguez Iturburu, 2016). Esta fuente se considera específica y autónoma en comparación con las formas tradicionales de filiación, como la filiación por naturaleza y la filiación por adopción (Rodríguez Iturburu, 2016). La legislación establece que la filiación se basa en la voluntad procreacional. Esto se refiere a la determinación del deseo de establecer un proyecto parental en conjunto entre personas o en el contexto de un proyecto monoparental, que se establece a través del consentimiento informado (Ley 26.862, 2013).

Aspectos médicos

Se denomina TRHA a todos los tratamientos o procedimientos que incluyen la manipulación tanto de ovocitos como de espermatozoides o embriones humanos para el establecimiento de un embarazo (Zegers-Hochschild et al., 2010).

La Organización Mundial de la Salud (2010) define a la infertilidad como una enfermedad del aparato reproductivo que conlleva la imposibilidad de lograr un embarazo clínico luego de 12 meses o más de búsqueda. Las causas suelen ser 30% femeninas, 30% de origen masculino, 25% origen mixto (femeninas y masculinas) y un 15% de etiología desconocida, comúnmente denominada "esterilidad sin causa aparente" (ESCA) (Flores et al., 2022). Según el caso y diagnóstico, pueden ofrecerse dos tipos de tratamientos: de baja o alta complejidad (Kushnir et al., 2022). En el primer caso, la característica principal es que la unión entre el óvulo y espermatozoide sucede en el interior del sistema reproductor femenino, lograda a través de la inducción de ovulación e inseminación intrauterina (Zegers-Hochschild et al., 2010). En el segundo caso, la particularidad es que la unión entre el óvulo y el espermatozoide tiene lugar por fuera del sistema reproductor femenino, se generan embriones en un laboratorio y posteriormente son transferidos (Zegers-Hochschild et al., 2010). En ambos casos, luego de la inseminación o la transferencia embrionaria existe un periodo de espera de aproximadamente dos semanas, que se denomina "beta espera", haciendo alusión al resultado de los niveles de la hormona beta- hCG que indica si la persona se encuentra embarazada (Zegers-Hochschild et al., 2010).

Variables y perfiles de pacientes

A continuación se presenta una lista de variables a tener en cuenta al momento de comprender e intervenir con pacientes que están iniciando o atravesando un tratamiento de reproducción humana. Esta lista no es exhaustiva, pero facilita el armado de un perfil del paciente que se entrelaza con su historia personal, rasgos de personalidad y representaciones sobre la parentalidad y parentesco. Cada una de estas variables amerita el desarrollo de un capítulo en sí para poder obtener una comprensión más exhaustiva y profunda, debido a la complejidad de la temática. En esta ocasión se expondrán generalidades con el propósito de que se pueda adquirir una comprensión de la clínica de las personas que atraviesan tratamientos de reproducción humana asistida.

Edad. La edad de la persona consultante da un primer indicio de su historia y momento del proceso en el que se encuentra. Como se ha descrito, la postergación en el acceso a la parentalidad a menudo guarda una estrecha relación con la edad de las personas y sus probabilidades de éxito para conseguir un embarazo, siendo esto una fuente de estrés en sí mismo (Moreno Sánchez, 2012). Por ejemplo, el abordaje es distinto cuando se trata de una mujer en una pareja heterosexual que consulta a los 32 años debido que no logran un embarazo de manera espontánea en comparación con una mujer de 45 años, debido a los tiempos y posibilidades de tratamientos.

Tiempo de búsqueda. Otra variable a tener en cuenta es hace cuánto tiempo el consultante está buscando tener hijos. El estado emocional de un paciente que inicia el proceso diagnóstico no es equiparable al de aquellos que han estado en tratamientos infructuosos durante un tiempo prolongado debido al desgaste emocional que esto implica (Boivin & Lancastle, 2010; Moreno Sánchez, 2012).

Tipo de proyecto parental. Según el proyecto que se tenga, el tránsito y el tipo de tratamiento indicado va a variar. Por ejemplo, una pareja igualitaria considera desde un inicio la utilización de las TRHA para poder concebir, mientras que en el caso de una pareja heterosexual el proceso puede estar vinculado con el duelo ante la dificultad para poder concebir de manera espontánea. Del mismo modo, cuando la consulta la realiza una mujer que tiene un proyecto monoparental, en ocasiones puede haber un duelo de un proyecto familiar no alcanzado en pareja. Por último, dentro de la comunidad LGBTQI+ se encuentran parejas igualitarias, donde en el caso de las mujeres se pueden emplear los óvulos de una y transferir el embrión a la pareja (método ROPA: recepción de óvulos de la pareja). En el caso de parejas igualitarias de varones, deben recurrir a la gestación subrogada que abre otro tipo de complejidades y por esto no será desarrollado en el presente capítulo. Por último, también puede haber consultas de parejas trans. Sin embargo, si una persona trans es la gestante, deben tenerse consideraciones en relación a las posibles implicancias psicológicas que esto tendría para la persona.

Diagnóstico. Como se mencionó previamente, los diagnósticos de las dificultades reproductivas pueden ser de origen femenino, masculino, mixto o sin causa aparente. Los diagnósticos proporcionan pautas de los pasos a seguir, lo que a menudo se percibe como un proceso de duelo por la falta de concepción espontánea, por la fertilidad en casos de diagnóstico de falla ovárica precoz; o puede generar mayor grado de incertidumbre cuando no se determina la causa (Giménez Mollá, 2012). La recomendación de recurrir a la recepción de óvulos donados suele tener un fuerte impacto en las personas (Rossi & Jurkowski, 2021).

Tratamientos previos. La cantidad de tratamientos previos y cuántos de ellos no han tenido éxito a menudo influyen en la forma en que los pacientes llegan a la consulta. Como se detallará más adelante, la acumulación de tratamientos fallidos suele estar asociada con un aumento en los síntomas de depresión y ansiedad (Boivin & Lancastle, 2010).

Pérdidas gestacionales. Una de las variables fundamentales a tener en cuenta es si los pacientes han sufrido pérdidas gestacionales y atraviesan un duelo perinatal (Lasheras Pérez, 2012; Oiberman, 2013). Este factor determina muchas veces el estado emocional con el que los pacientes llegan y el modo en que atraviesan los tratamientos (Parra Galindo, 2012). Las mujeres particularmente suelen vivenciar el paso por los tratamientos con elevados montos de temor, angustia e incertidumbre (Lasheras Pérez, 2012). El riesgo de una nueva pérdida es un temor constante en muchas de estas pacientes (Giménez Mollá, 2012; Moreno Sánchez, 2012). Es frecuente que las pérdidas gestacionales tempranas queden silenciadas o invisibilizadas, sea porque las personas no pueden o no quieren hablar de las mismas o porque el personal médico no cuenta con las competencias comunicacionales adecuadas para abordar el costo emocional que estas pérdidas implican (Lasheras Pérez, 2012).

Hijos. La presencia de hijos previos al recorrido por las TRHA debe ser un factor a tener en cuenta. Debe poder indagarse cómo han llegado esos niños, tiempo de búsqueda, si son de una pareja previa o si son parte de una familia ensamblada.

Cobertura/privado. Otro de los factores que generan gran preocupación es el de la cobertura de los procedimientos. Si bien existe una ley de cobertura, muchas veces lo que ofrece suele ser limitado, como por ejemplo, que se ofrezca recurrir a un banco de gametos a 30 km del lugar de residencia o que no puede sostenerse la relación médico-paciente dado que el profesional no es prestador de la cobertura médica de los pacientes. Por otro lado, algunos estudios que requieren de cierta complejidad no están cubiertos por la ley, como es el caso de la biopsia de endometrio o el estudio preimplantatorio embrionario.

Emociones y conductas frecuentes: diversas según el momento

Suelen ser frecuentes los niveles elevados de ansiedad y depresión, enojo, sentimientos de culpa, pérdida de control e intolerancia a la incertidumbre, desesperanza, conductas de aislamiento social, impacto en la pareja y la sexualidad, que conllevan una disminución en la calidad de vida (Cousineaur & Domar, 2007; Dube et al., 2021; Kraaij et al., 2010; Moreno Sánchez, 2012; Ockhuijsen et al., 2014; Schmidt, 2010; Stanhiser & Steiner, 2018; Szkodziak et al., 2020; Zurlo et al., 2018). Según revisiones recientes del tema (Clifton et al., 2020), los niveles altos de ansiedad y depresión están presente en un 25% a 53% de las pacientes mujeres previamente a comenzar un tratamiento; mientras que ese rango se ubica entre un 40% y un 75% durante el tratamiento de reproducción asistida.

Las emociones frecuentes irán fluctuando acorde al momento del proceso en el que se encuentren los pacientes. El término 'montaña rusa emocional' es comúnmente utilizado por quienes trabajan acompañando pacientes en TRHA. Es un estado que se suele caracterizar por un constante estado de ilusión-desilusión (Boivin & Lancastle, 2010). Acercándose a la próxima ovulación vuelve a aparecer la ilusión y la esperanza. Otra de las características que se encuentra es la incertidumbre, la pregunta de ¿será esta vez? ¿cuándo será? ¿cómo será?, ysi no ¿cómo seguimos? La incertidumbre empieza a ocupar un lugar cada vez más grande.

Duelos en TRHA

Cuando alguien anhela tener un hijo y no puede hacerlo de la manera en que lo esperaba experimenta sorpresa y una gran frustración. A partir de ese momento, el duelo comienza a ser un proceso transversal para las personas que utilizan TRHA (Parra Galindo, 2012). En el caso de las mujeres, cada menstruación comienza a ser un duelo, dando cuenta de otro mes en el que no se ha logrado un embarazo; por ende, cada menstruación suele generar una sensación de falla en el propio cuerpo. Según Labay (2022) se trata de un duelo cíclico donde se pone en juego el par ilusión/desilusión ante la aparición de la menstruación. Las parejas heterosexuales duelan el embarazo que llega por la vía de un encuentro sexual espontáneo. Se duela la supuesta naturalidad y el dolor de tener que recurrir a lo supuestamente artificial. Esta renuncia a la naturalidad implica un trabajo de duelo que cada miembro de la pareja deberá realizar (Bogliatto, 2023). En caso de que las personas deban acceder a la donación de gametos, este proceso se complejiza aún más. Para las parejas heterosexuales implicaría una renuncia a la filiación genética tan ponderada en la cultura occidental (Rossi & Jurkowski, 2021). Este proceso, comúnmente llamado "duelo genético", implica para estas personas elaborar el hecho de que sus hijos pueden no compartir un parecido físico, rasgos similares o características de la personalidad a las cuales se les atribuye una transmisión genética (Rossi & Jurkowski, 2021).

Las parejas igualitarias o personas con un proyecto parental individual llegan de otro modo a la recepción de gametos (Baccino, 2012). Las primeras ya habrán dado por sentado que debido a una necesidad biológica deberán acceder a las TRHA. Su proyecto parental parte de la base de una elección, a diferencia de muchas parejas heterosexuales donde la llegada a las TRHA se trataría de un último recurso (Bogliatto, 2023). Las personas con proyectos monoparentales, en particular las mujeres, pueden atravesar el duelo por el proyecto biparental no concretado (Moncó et al., 2010). Se trata de mujeres en su gran mayoría profesionales de clase media que no han podido encontrar una pareja con quien armar un proyecto de familia biparental, heteronormativo. En muchos casos estas mujeres deben duelar "la ausencia de un padre" para ese niño (Moncó et al., 2010). Por último, el duelo gestacional puede darse en los casos en que las personas deban recurrir a la gestación por sustitución o en el método ROPA. Se duela lo que puede pensarse como la conexión biológica con ese niño por nacer (Baccino, 2012).

Emociones frecuentes

Como se mencionó anteriormente, las dificultades reproductivas y el diagnóstico de infertilidad conmueven y alteran la vida diaria de quienes los experimentan, generando efectos emocionales y dificultades que deben ser reconocidos y apoyados (Cousineau & Domar, 2007; Schmidt, 2010. Boivin et al., 2001). Comienzan las creencias de tener un cuerpo fallado o que nunca lograrán el ansiado proyecto parental. Se comienza a tejer un discurso basado en cierta meritocracia donde hacer todo lo que te dicen y desearlo lo suficiente vuelven a uno más merecedor de ese embarazo. Esta perspectiva conlleva a un gran sentimiento de culpa, como la contracara de hacer todo y aun así no ser suficiente, ya que la sensación es que los pacientes algo no deben haber hecho para obtener un resultado favorable (Cousineaur & Domar, 2007; Schmidt, 2010). Los factores socioculturales y las creencias religiosas no pueden pasarse por alto, ya que muchos pacientes experimentarán una intensa sensación de vergüenza debido al tabú que rodea la dificultad para lograr un embarazo de forma espontánea. Esto se debe en gran medida a la influencia de normas y valores sociales que rodean la concepción y la reproducción (Boivin et al., 2001; Moreno Sánchez, 2012).

El proceso diagnóstico a su vez genera sentimientos de humillación, particularmente cuando los pacientes deben realizarse estudios médicos invasivos por los cuales terceros comienzan a ser parte de la intimidad de una persona o pareja. Este conjunto de emociones genera un estado de irritabilidad y culpabilidad que fluctúa acorde al momento del proceso en el que se encuentren los pacientes. Muchas veces la culpabilidad recae sobre las mujeres, quienes por default sienten que las dificultades reproductivas suelen ser femeninas y de allí el sentimiento de un cuerpo fallado (Cousineau & Domar, 2007; Moreno Sánchez, 2012; Schmidt, 2010). Los varones por lo general suelen hablar menos acerca de sus emociones y tienden a acompañar a sus parejas. Esta dificultad de poner en palabras sus emociones conlleva que atraviesen enormes niveles de angustia y que muchas veces sus parejas sientan un desinterés de su parte por no involucrarse del modo en que se espera. De aquí se desprende la necesidad de poder trabajar los estilos de comunicación de cada pareja, de modo de poder alojar las emociones de ambos miembros, como a su vez que puedan adquirir herramientas para poder nombrar y conversar acerca de cómo llevar cada instancia de los tratamientos (Cousineau & Domar, 2007; Giménez Mollá, 2012; Moreno Sánchez, 2012; Schmidt, 2010).

Conductas frecuentes

Al igual que existen emociones frecuentes que surgen durante los tratamientos de reproducción asistida, también se observan conductas típicas en esta población. A continuación se presenta una lista no exhaustiva de estas conductas que, a su vez, están vinculadas con las emociones y se retroalimentan mutuamente.

Aislamiento. Esta conducta está relacionada con el entorno social y la red de apoyo del paciente. Puede manifestarse cuando el grupo social o familiar incluye personas embarazadas o niños, o cuando el paciente se enfrenta a preguntas o interrogatorios relacionados con la búsqueda de un embarazo. Por ejemplo, las personas pueden optar por no asistir a eventos sociales si suelen ser objeto de preguntas intrusivas como '¿ustedes para cuándo?'. Esta situación es común en parejas heterosexuales, pero también afecta a personas en proyectos monoparentales o parejas del mismo sexo si han atravesado tratamientos infructuosos. En estas interacciones sociales se deja en evidencia una situación que la persona no ha logrado alcanzar, lo que, al evitar dichas situaciones sociales, puede generar sentimientos de culpa y ambivalencia del tipo: 'Quiero acompañar a mi amiga en su embarazo, pero me duele verlo y no puedo'. El aislamiento social intensifica la sensación de soledad característica del tránsito por los tratamientos y, a su vez, es un factor que contribuye al desarrollo de sintomatología depresiva.

Hipervigilancia. Este estado de alerta constante en relación con su cuerpo es especialmente común en el caso de las mujeres que van a ser las gestantes, ya sea durante los tratamientos o durante el embarazo. Se hallan constantemente vigilando su propio cuerpo, examinándolo minuciosamente y tratando de interpretar cualquier síntoma o la ausencia de ellos. Este estado de hipervigilancia se exacerba particularmente durante la beta espera (periodo que comprende desde la transferencia del embrión o inseminación a la prueba de embarazo) o durante las primeras semanas de embarazo.

Impacto cognitivo. A partir del inicio de un tratamiento de fertilidad, las funciones ejecutivas se ven afectadas. Los aspectos emocionales comienzan a desempeñar un papel central en la vida del paciente, como se detalla en la sección sobre emociones frecuentes. Como resultado, la atención de la persona se concentra en el tratamiento y sus posibles resultados, lo que, cuando se combina con posibles síntomas de depresión y ansiedad, puede tener un impacto significativo en su vida diaria, alterando incluso su rendimiento laboral Cousineau & Domar, 2007; Moreno Sánchez, 2012; Schmidt, 2010). Es importante mencionar que este fenómeno no se limita únicamente a las mujeres, también puede afectar a los varones preocupados y angustiados por la crisis vital.

Ideas/conductas obsesivas. Es común que surja una búsqueda obsesiva de información médica y de terapias alternativas y complementarias, lo que lleva a que los pacientes se conviertan casi en expertos en la temática y la terminología específica de los tratamientos. Sin embargo, la sobreinformación suele ser un arma de doble filo. Por un lado, conocer los procedimientos y qué esperar en cada paso empodera a las personas y les permite tomar decisiones informadas. Por otro lado, también genera confusión y desconfianza en relación a las indicaciones médicas, ya que pueden surgir comparaciones con lo encontrado: "leí en un foro que a un paciente le recomendaban esto y a mí no". Por lo tanto, es necesario indagar qué busca el paciente y con qué objetivo, qué información necesita, cómo y dónde obtenerla.

Impacto en la sexualidad. Las personas experimentan una baja libido debido a que su energía se encuentra enfocada en lograr un embarazo, lo que se profundiza aún más por la crisis vital que están atravesando y por la posible sintomatología ansiosa y/o depresiva característica del proceso. En el caso de parejas heterosexuales, a menudo se experimenta una sensación de la sexualidad intervenida, como, por ejemplo, la recomendación de mantener relaciones programadas, lo que puede llevar a que la intimidad y el placer en la relación sexual se pierdan, centrándose únicamente en el objetivo de lograr un embarazo (Tao et al., 2011). En el caso de parejas igualitarias de mujeres, la sexualidad también puede verse afectada tanto por la baja libido como por los momentos durante el tratamiento en los que no pueden mantener relaciones sexuales. Por consiguiente, se observa una prevalencia del 60% de disfunciones sexuales debido a la pérdida de la espontaneidad y el deseo (Giménez Mollá, 2012; Tao et al., 2011).

Infertilización de la vida. Este fenómeno ocurre cuando el estilo de vida se ve condicionado por los tratamientos, ya que las personas modifican su alimentación, actividad física, consumo de alcohol y actividades sociales debido a los riesgos que podrían implicar en relación con un posible embarazo. Además, este impacto se extiende a las consideraciones económicas y financieras, ya que con frecuencia las personas renuncian a tomar vacaciones, efectuar compras, o incluso a explorar nuevas oportunidades laborales, debido a la constante preocupación de que puedan requerir esos recursos para costear tratamientos médicos necesarios. Además, existe el temor de perder beneficios como tiempo de vacaciones pagadas o licencias, y surge la aprehensión de cambiar de empleo inmediatamente antes de un posible embarazo, lo cual puede generar sentimientos de vergüenza y culpa. La vida parece estar condicionada por los tratamientos, con otras áreas de la vida pausadas, y todo comienza a evaluarse en función de los intervalos entre los tratamientos.

Momentos del tratamiento

Como se mencionó anteriormente, una variable importante a considerar en el espacio psicoterapéutico es el momento del tratamiento en el que se hallan los pacientes, dado que las emociones varían de acuerdo con la etapa y muestran rasgos distintivos. La intención de detallar cada etapa del tratamiento es proporcionar una comprensión completa de las experiencias que enfrentan las personas y cómo estas impactan tanto en su vida cotidiana como en su bienestar emocional. La consideración de este factor permite que los pacientes experimenten una sensación de validación, contención y apoyo emocional.

Etapa diagnóstica. En los primeros momentos de ingresar a una clínica de fertilidad las personas se ven sumergidas en un nuevo y complejo universo, donde se utilizan términos y conceptos específicos, lo que a menudo puede resultar abrumador para ellas (Giménez Mollá, 2012). En cualquier proyecto parental, cuando una persona o pareja se acerca a una clínica de fertilidad va a haber una etapa diagnóstica que, especialmente en parejas heterosexuales, representa una crisis vital debido al tiempo de búsqueda previa frente al duelo de no poder tener hijos de manera espontánea (Giménez Mollá, 2012; Schmidt, 2010). Con frecuencia llegan a consulta mujeres que aún no tenían el deseo de maternidad, o que aún no han concretado el proyecto parental que les gustaría. En estos casos su intención es criopreservar óvulos, pero muchas veces son informadas de que no disponen de la cantidad necesaria para llevar a cabo este proceso. Esta situación puede ser especialmente impactante, ya que plantea desafíos inesperados y las obliga a reconsiderar sus planes de maternidad, generando incertidumbre y cuestionamientos sobre sus opciones futuras. Las parejas igualitarias de mujeres, a menos que cuenten con un diagnóstico previo, se acercan con mayor esperanza e ilusión (Giménez Mollá, 2012). En estos casos, es importante evaluar el tipo de tratamiento que desean seguir, ya sea una inseminación artificial o el método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja). En algunas situaciones, esta decisión puede haber sido objeto de conversaciones previas, mientras que en otros casos puede ser un proceso para determinar de qué manera desean abordar la gestación y la contribución genética, definiendo quién será la gestante y quién aportará los óvulos (Baccino, 2012).

Primer tratamiento. Al iniciar un primer tratamiento, la ilusión y las expectativas son elevadas, lo que lleva también a desarrollar altos grados de ansiedad e incertidumbre y por ende hay un impacto en la calidad de vida (Boivin y Lancastle, 2010; Schmidt, 2010). Este es un momento propicio para llevar a cabo una psicoprofilaxis, ya que muchas personas no retienen adecuadamente las indicaciones médicas. Se les puede sugerir que tomen notas de las preguntas y las respuestas proporcionadas por los médicos. Además, es común que experimenten temor a las agujas y a la administración de la medicación que implica inyectarse. También pueden sentir ansiedad al pensar en la entrada al quirófano en los casos de tratamientos de alta complejidad, debido al miedo a la anestesia y al dolor.

Toma de la muestra de semen. Para los varones, la toma de muestra de semen es un momento estresante que a menudo se minimiza debido a que no se trata de un procedimiento invasivo (Giménez Mollá, 2012). Este proceso suele estar asociado a cuestiones de virilidad, lo que puede generar ansiedad y preocupación en ellos. Por lo general, esta toma de muestra se lleva a cabo en una sala privada en las clínicas, algunas personas lo llevan desde sus casas pero debido a que disponen de un límite acotado de tiempo para llegar a la clínica (una hora) y entregar la muestra, esto no siempre es factible.

Estimulación ovárica. Boivin y Lancastle (2010) evaluaron la sintomatología a lo largo del período del tratamiento en tres instancias. Las autoras encontraron que la etapa de estimulación del tratamiento se caracterizó por un estado emocional positivo con un menor grado de ansiedad, refieren un "cauto optimismo".

Punción. En muchos tratamientos de alta complejidad, uno de los momentos críticos es la punción ovárica, que implica la aspiración de los folículos. Este procedimiento se realiza en un quirófano con una sedación profunda y suele requerir un día de reposo relativo posteriormente, ya que las personas pueden experimentar molestias. A partir de este punto, se abren dos resultados posibles: si es posible aspirar los folículos, se genera expectativa y ambivalencia, ya que surge la pregunta de si se podrán obtener embriones. Por otro lado, si no se logra aspirar folículos, la incertidumbre, la tristeza, la depresión y la desesperanza pueden ser abrumadoras al enfrentar la pregunta de cómo continuar. En el caso de criopreservación, este constituye el último paso en el proceso.

A partir de la punción, si se obtienen embriones, es posible optar por realizar una biopsia para llevar adelante la prueba genética preimplantatoria, lo que implica esperar los resultados de este estudio adicional. Esto subraya que el proceso de utilización de las técnicas de reproducción asistida implica una serie de pasos que pueden prolongarse y modificarse en función de los resultados de los estudios y las decisiones de los pacientes.

Transferencia. La preparación para la transferencia es un momento de grandes niveles de esperanza y ansiedad. A pesar de que se realiza en un quirófano, es un procedimiento más sencillo en comparación con la punción. Para llegar a esta etapa, los pacientes han tenido que acudir a la clínica para el monitoreo del crecimiento del endometrio y, en algunas ocasiones, han debido realizar análisis de laboratorio. Si los valores no están dentro de los rangos esperados es necesario replantear la planificación de la transferencia.

Beta espera. Este es un período de entre 12 y 14 días que implica mucha ilusión y esperanza para los pacientes. Sin embargo, también puede haber variabilidad emocional, aunque se indica seguir la vida lo más normal posible durante la espera. Asimismo, se cuenta con literatura sobre el grado de incertidumbre que provoca el período de beta espera, que puede llegar a favorecer o perpetuar niveles de ansiedad, desesperanza y depresión (Clifton, et al., 2020). La ansiedad aumenta al acercarse la fecha de la prueba de embarazo. Boivin y Lancastle (2010) observaron que las estrategias más eficaces en este período son la distracción y la búsqueda de apoyo social.

Embarazo. Ante un resultado positivo los sentimientos de ambivalencia suelen atravesar las primeras semanas o el primer trimestre. Por un lado, se siente una enorme alegría por haber logrado algo tan anhelado pero por otro un enorme temor a perderlo. Las molestias propias de un embarazo muchas veces si son expresadas suelen ser vivenciadas con un sentimiento de culpa, dado que se espera que estas personas solo demuestren gratitud y felicidad (Moreno Sánchez y Roca de Bes, 2012). Durante este período, es común que las mujeres estén hipervigilantes de su cuerpo y los síntomas, experimentando ansiedad mientras esperan la primera ecografía que confirma la presencia del embrión.

Si no hay embarazo. Investigaciones han demostrado que las mujeres que se sometieron a su primer intento de tratamiento y no lograron un embarazo experimentaron un claro deterioro en su bienestar emocional en comparación con aquellas que sí quedaron embarazadas (Holter et al., 2006). Sin embargo, las investigaciones también indican que, a partir del segundo o tercer tratamiento sin éxito, pueden manifestarse síntomas depresivos (Verhaak et al., 2005; Schmidt, 2010). En estos momentos, puede ser relevante realizar una evaluación individualizada, considerando la personalidad y la historia del paciente, para determinar si sería apropiado derivar a una consulta con un psiquiatra. En general, frente al resultado negativo surge mucha tristeza y temor a raíz de la incertidumbre sobre el camino a seguir: ¿se debe considerar la repetición de un tratamiento? ¿La persona está dispuesta a enfrentar otro ciclo de tratamiento con la posibilidad de otro resultado desfavorable? ¿Y cuándo debería hacerlo?

En síntesis, los tratamientos de reproducción humana cuentan con varias etapas que van variando según el diagnóstico, el caso y la persona. Sin embargo, esta crisis vital y el duelo son procesos transversales a los tratamientos. Cada etapa va a tener sus particularidades, por lo que es esencial que, como profesionales de la salud, se cuente con un conocimiento básico de la temática para poder hacer intervenciones lo más adecuadas para el paciente.

Abandono del tratamiento

Tradicionalmente se asumía que las pacientes discontinuaban los tratamientos porque alcanzaban un embarazo, por problemas económicos y/o porque el médico no recomendaba seguir adelante en presencia de una mala prognosis (Domar et al., 2015). Sin embargo, al estudiar las razones del abandono, incluso consultándoles a ex pacientes por qué habían interrumpido los tratamientos, los mismos refirieron que la carga emocional era excesiva tanto para ellos como para las parejas (Domar, 2004; Domar et al., 2015).

La relación entre abandono e impacto emocional cobró fuerza sobre todo porque muchas de estas investigaciones se llevaron a cabo en países que cuentan con cobertura médica y la variable económica no se encontraba presente, de todos modos, los sujetos abandonaban los tratamientos (Brandes et al., 2009; Domar, 2004; Domar, et al., 2018).

El estudio de las razones del abandono de los tratamientos y el avance del trabajo interdisciplinario favoreció que en la actualidad las clínicas de fertilidad tiendan a llevar a cabo abordajes hechos a medida para cada persona o pareja (Boivin & Gameiro, 2015; Domar et al., 2015). Sin embargo, diversos autores afirman que todavía es un campo a seguir explorando (Huppelschote et al., 2013).

Abordajes psicoterapéuticos

A lo largo de los años el enfoque de la psicología de las TRHA fue cambiando desde una perspectiva de una clínica de la psicosomática a la ponderación de los ensayos clínicos aleatorizados, para arribar a una perspectiva centrada en los tratamientos a medida de cada persona (Boivin & Gameiro, 2015). Existen diversas modalidades de abordajes psicoterapéuticos, tanto dispositivos individuales, de pareja o grupales y de diversos marcos teóricos y modalidades, como, por ejemplo, la terapia de aceptación y compromiso, mindfulness, cognitivo-conductual y psico-corporales (Domar et al., 2015; Galhardo et al., 2013; Hosseinpanahi et al., 2020; Myers & Wark, 1996). Las investigaciones afirman que todas ellas generan mejoras en las modalidades afrontamiento y regulación emocional, que resulta en mejoras en la salud mental, el estrés relacionado con la fertilidad y las tasas de embarazo (Domar et al., 2000; Warne et al., 2023). La psicoterapia promueve una mayor adherencia al tratamiento médico, lo que se traduce en una mejora general en la calidad de vida de las personas (Boivin & Gameiro, 2015; Boivin et al., 2012; Domar et al., 2000; Thorn, 2009; Warne et al., 2023).

En el año 2001 el capítulo de psicología de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología publicó una guía de asesoramiento, en el documento destacan cuatro características de la clínica de las TRHA (Boivin, et al., 2001):

-El foco central de la consulta: deseo no concretado o una meta no alcanzada en la vida. El foco no es encontrar un diagnóstico, es acompañar el padecimiento de la persona, entendida en un contexto psicosocial.

-El deseo de hijo crea una persona no existente aún que no puede ser incluida en el proceso de decisiones. Hay que poder ayudar a reflexionar sobre los intereses de la persona por venir.

-El tratamiento del deseo no alcanzado de tener un hijo involucra un ciclo repetido de intervenciones que pueden ser exitosas, pero generalmente no lo son. Este largo proceso genera estrés emocional acompañado de mucha decepción y desesperación.

-Los procedimientos diagnósticos y el tratamiento médico en infertilidad tienen un importante impacto en la vida íntima de las personas. Es por esto por lo que, la dinámica de la relación, la sexualidad y las habilidades de afrontamiento de los efectos psicológicos y emocionales deben ser considerados.

Para poder implementar las sugerencias de la guía, es esencial considerar todas las variables y momentos previamente descritos al brindar apoyo a los pacientes. Comprender que el papel de los terapeutas se centra en proporcionar un espacio para el duelo y la toma de decisiones, sin emitir juicios de valor ni ofrecer opiniones sobre lo que deberían hacer las personas o parejas. Las investigaciones respaldan la idea de que los pacientes sienten la necesidad de ser escuchados (Pasch, et al., 2016).

Discusión

Como se ha descrito a lo largo del capítulo, la clínica de reproducción humana implica un extenso recorrido que abarca múltiples etapas, pasos y emociones para las personas involucradas. Implica un proceso que comprende tomar decisiones, donde el rol del psicoterapeuta es fundamental para poder alojar y acompañar de manera adecuada.

Para esto, es relevante en una sociedad en constante cambio y con grandes avances científico-tecnológicos poder reflexionar acerca del rol de los profesionales de la salud mental, que trabajan acompañando, asesorando y psicoeducando. Como afirma Graciela Reid (2019):

"En tiempos de múltiples y profundas transformaciones es sumamente importante poner en caución las teorías preexistentes acerca del deseo y devenir de las maternidades, ya que es probable que, bajo una mirada no renovada, las prácticas novedosas o inéditas se identifiquen como patológicas a priori, en lugar de ser pensadas como nuevos contexto y modos de sentir y vivir las maternidades, desligadas hoy de todo fundamento biologicista, haciendo su aparición el sujeto mujer deseante descentrada de la verdad de nominación de un que-hacer en el discurso social y científico" (p. 22).

La formación y actualización de los profesionales de la salud mental no debe dejar de lado la necesidad de pensar un abordaje que incluya la interseccionalidad de factores culturales, de género y niveles socioeconómicos (entre otros). Más aún, en un territorio como el latinoamericano y en un país como Argentina, cuyas desigualdades varían de una región a otra. Tomar como referencia lo investigado y desarrollado en países del hemisferio norte debe ser simplemente un punto de partida que ayude a diseñar un enfoque específico y adaptado al contexto latinoamericano. Por esto se considera fundamental promover el desarrollo de investigaciones y de conocimiento contextual en Latinoamérica, particularmente en Argentina, que cuenta con una legislación de avanzada en lo que respecta al acceso a los tratamientos y en materia de derechos de los nacidos a través de técnicas de reproducción asistida.

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