Introducción

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) forman parte del espectro de los trastornos mentales de mayor complejidad. Se trata de trastornos mentales graves que afectan hasta a un 10% de la población, principalmente mujeres (Smink et al., 2013).

En los últimos años han sido muchos los estudios epidemiológicos y sobre factores de riesgo que aportaron evidencias sólidas acerca del papel que juegan los factores genéticos como así también el peso de los factores socioculturales en dichos trastornos. Los metaanálisis son cada vez más prolíferos a este respecto.

En muchos de los procesos terapéuticos los clínicos nos enfrentamos con una serie de obstáculos, en algunas oportunidades difíciles de sortear. ¿Cuáles son los más frecuentes en pacientes con TCA? Si bien son múltiples, hay algunos que se presentan en el mayor porcentaje de casos, por lo cual es de utilidad encontrar intervenciones que permitan y ayuden a avanzar con el proceso. Se trata de barreras que se presentan en el tratamiento de los pacientes con TCA y que responden a una amplia diversidad de fuentes. Algunas provienen de características de la persona afectada, como actitudes y creencias; otras provienen de fenómenos externos, como el contexto familiar y sociocultural (Innes et al., 2017).

Una particularidad con la que nos encontramos en estos pacientes es el deseo de mantener los síntomas. Y aquí nos enfrentamos con uno de los obstáculos más difíciles de sortear, los aspectos resistenciales. Esta circunstancia de luchar por mantener los síntomas dificulta la posibilidad de establecer los objetivos del proceso terapéutico, sabiendo que los objetivos son uno de los componentes de la Alianza Terapéutica, junto con el acuerdo respecto de los medios para lograrlos.

Otra de las características en estas consultas es la elevada comorbilidad. Los problemas vinculados con la alimentación se presentan acompañados de otros cuadros que, en muchos casos, pueden ser tanto o más severos que el trastorno alimentario en sí.

Y el tercer obstáculo es la tendencia a la cronicidad. Como en todo cuadro crónico encontramos limitaciones en diferentes sentidos, incluidas las expectativas en relación al pronóstico.

Por cierto, si reunimos la frecuente tendencia a la cronicidad, la alta comorbilidad y los aspectos resistenciales, nos encontramos con un abanico de obstáculos que plantean fuertes exigencias a los clínicos y terapeutas (Kirszman, 2020).

Resistencia

Encontramos manifestaciones resistenciales individuales y familiares, las cuales juegan un papel obstaculizador para llevar a cabo el proceso de tratamiento.

Teniendo en cuenta que son pacientes que "desean mantener los síntomas", la disposición a mejorar es parcial y ambivalente, por lo tanto la adherencia al tratamiento es muy difícil de lograr. Según Kazdin y otros (2017) las barreras de tratamiento más fuertes se vinculan con que los pacientes tienen la creencia de que pueden ayudarse a sí mismos, minimizando el problema, considerando que el problema no es suficientemente grave como para justificar un tratamiento.

En una revisión sistemática de 13 estudios de barreras percibidas hacia la búsqueda de ayuda para los TCA se identificaron estigma, vergüenza y negación de la enfermedad. Estas variables favorecen la baja motivación, actitudes negativas y muy baja colaboración en la búsqueda de ayuda (Ali et al., 2017).

Otro elemento de gran importancia es la presencia de altos niveles de alexitimia, lo cual promueve la falta de registro de las emociones y de los signos que están en juego que son perjudiciales y en algunas ocasiones de alto riesgo. Estas variables intervienen y explican en gran parte los abandonos de los tratamientos. El gran desafío, por lo tanto, es cómo establecer un vínculo terapéutico favorecedor ante la presencia de estos obstáculos.

Uno de los principios básicos para el establecimiento de la alianza terapéutica es que los pacientes se sientan "comprendidos". El gran reto es lograr comprender a una persona que quiere mantener los síntomas (disfuncionales), que además no registra las distorsiones que presenta en diferentes niveles, que considera que los demás exageran en relación a lo que le pasa y además incrementa las conductas disfuncionales, complicando cada vez más el cuadro y, por lo tanto, agravando su situación.

A pesar de todo lo descripto, también podemos evidenciar que son personas que sufren, teniendo en cuenta que la fuente de este sufrimiento está basada en el excesivo temor a engordar, a una preocupación permanente respecto de la opinión y evaluación externa y una variedad de sensaciones displacenteras.

Este padecimiento puede funcionar como una hoja de ruta por donde conectarnos a los fines de que se sientan comprendidos, y así ir logrando construir un vínculo de confianza que permita avanzar para que el/la paciente adhiera al tratamiento. Se trata de evaluar cuál es la vía de entrada más accesible, lo cual no implica desconsiderar otros aspectos centrales, nucleares, pero que será más efectivo tratar en el momento apropiado.

Si bien cada situación es única y por lo tanto requiere de intervenciones específicas, hay ciertos principios comunes que son pertinentes como guía de cómo intervenir más allá de las condiciones particulares:

-Avanzar de lo superficial a lo profundo;

-De lo periférico a lo más central y nuclear;

-De manera lenta, gradual y progresiva;

-Evaluar regularmente los procesos de cambio;

-Rediseñar y reajustar según cada etapa del proceso.

Sobre la base de estos principios genéricos, utilizar intervenciones indirectas ayudará a ir desarmando las barreras resistenciales. Si bien se trata de intervenciones que se pueden implementar en el espacio individual, los abordajes grupales las facilitan significativamente.

Milagros durante los 8 primeros meses de tratamiento presentó fuertes dificultades para instalarse en el proceso terapéutico. Sus intervenciones se limitaban solo casi a monosílabos como respuesta a preguntas de la terapeuta. La misma actitud mostraba en las consultas nutricionales. Se le sugirió incorporarse a un grupo con otras chicas con diagnóstico de TCA. En un principio se negó, aduciendo que a ella le costaba hablar, que le iba a dar vergüenza, etcétera. Por supuesto todos estos mismos motivos reforzaban la utilidad de incluirla en el grupo. Una intervención que ayudó para su aceptación fue asegurarle que no era obligatorio hablar, que eventualmente lo podía

hacer si así lo decidiera. La inclusión de Milagros en el espacio grupal fue un hito en el proceso terapéutico. El compartir con otras personas con condiciones similares la ayudó a observar y observarse de una manera diferente de como lo había hecho hasta ese momento. Fue muy interesante cuánto pudo intervenir aportando su experiencia a sus compañeras (algunas con mayor nivel de severidad). En la evaluación final del grupo, Milagros estaba sorprendida de cuánto había podido hablar, lo cual afianzó, a su vez, la adherencia al tratamiento.

Por supuesto, éste es solo un ejemplo que si bien puede ser muy útil, no siempre encontramos los mismos resultados. Por ello la necesidad de intervenciones personalizadas, taylorizadas.

Teniendo en cuenta que la Familia funciona como un factor reforzador de la problemática alimentaria, el espacio familiar es fundamental para también desarticular barreras resistenciales. Por lo tanto, acercar a la familia de modo de que sea parte del "equipo de ayuda" es muy importante para que pueda funcionar como facilitadora de los cambios necesarios, en lugar de obstaculizarlos. Cabe recordar que hay ciertas características en las familias y ciertos patrones de interacción que son los que favorecen a reforzar la problemática alimentaria. Las intervenciones apuntan a desarticular aquellos patrones disfuncionales promoviendo mejores alternativas.

Intervenciones que ayuden a desculpabilizar a la familia favorecen una mayor adherencia y, por lo tanto, disminuyen los aspectos resistenciales, lo cual permite un compromiso e involucración con el proceso terapéutico que resulta de suma utilidad.

Desculpabilizar no implica desresponsabilizarlos ni mucho menos desinvolucrarlos. Hay evidencias de que las intervenciones psicoeducativas ayudan significativamente (Schaumberg et al., 2017). Los abordajes psicoeducativos orientan a las familias a identificar el problema, las causas y el curso del trastorno, como también a promover a la participación activa.

Evaluar los niveles de disfuncionalidad respecto a cómo funcionan la cohesión, la flexibilidad y/o rigidez y la comunicación permiten ubicar y seleccionar intervenciones adecuadas para cada familia.

La cohesión hace referencia a la ligazón emocional que circula entre los miembros de la familia. Observamos familias cuya cohesión es exagerada, o sea familias enmarañadas; o por el contrario, familias con muy baja cohesión, a las cuales podemos describir como familias desinvolucradas. Las intervenciones apuntarán a que estas familias puedan lograr lugares intermedios, es decir, que consigan una adecuada conexión entre sí pero con márgenes para un funcionamiento individual.

La dimensión flexibilidad/rigidez da cuenta de la posibilidad de cambio tanto en el liderazgo, como en los roles que cumple cada miembro. Al igual que la cohesión, los lugares extremos son disfuncionales. O sea, flexibilidad extrema conduce a un funcionamiento caótico, anómico. Por el contrario, extrema rigidez no permite ningún cambio, con los efectos que implican cada una de estas circunstancias.

Respecto a la comunicación ubicaremos cuáles son las habilidades de escucha de cada uno (empatía, atención), cuáles las habilidades de expresión (cuánto muestran lo que sienten) y las habilidades de auto-apertura (cómo y cuánto comparten).

Evaluar estas dimensiones nos permitirá ubicar el nivel de disfuncionalidad en el que se encuentra cada familia.

Comorbilidad

Como anticipamos, los TCA vienen acompañados de otros cuadros cuya presencia complejiza la situación clínica. Muy difícilmente encontremos un cuadro "puro", lo cual no es exclusivo de las problemáticas alimentarias.

La comorbilidad hace referencia a la presencia de cualquier condición clínica adicional al TCA en sí mismo, ya sea que haya existido o que esté presente en el curso de la evolución. Las diferentes presentaciones de TCA comparten diversos aspectos psicopatológicos entre sí, por lo que los pacientes presentan signos y síntomas que corresponden a diferentes diagnósticos. Por lo tanto, un tratamiento que sea aplicable a todos ellos puede mejorar la evolución. En este sentido, los abordajes transdiagnóstico permiten ampliar el foco del tratamiento para abordar las características que operan como agentes de mantenimiento de los trastornos alimentarios y pueden favorecer a la mejoría sintomática.

Numerosos estudios muestran la presencia de otros trastornos psicológicos en pacientes con TCA. En cuanto al clásico Eje I del DSM, se ha encontrado que el 73% de los pacientes con un diagnóstico de AN restrictiva padecen además otro diagnóstico, al igual que el 82% de los pacientes con un diagnóstico de AN purgativa y un 60% de los pacientes con BN (Herzog et al., 1992).

Los trastornos mentales más comunes en los TCA son los afectivos, principalmente la depresión mayor, que aparece en el 40% de los pacientes (Braum et al., 1994), seguida de la distimia con un 32% (Halmi, 1992) y el abuso de sustancias (Herzog, Keller, Sacks, y Lavori, 1992; Verkes et al., 1996; Kanbur y Harrison, 2016).

Personas con AN refieren la presencia de síntomas ansiosos o un trastorno de ansiedad antes del TCA. La prevalencia de estos es del 60%, siendo el trastorno de ansiedad generalizada el más frecuente (36.8%), seguido por el trastorno de pánico (20%). En algunos individuos con AN se han descrito casos de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), especialmente en los casos de tipo restrictivo. La prevalencia del TOC se estima en un 16% (Bulick et al., 1997; Speranza et al., 2001).

Los trastornos por abuso de alcohol y por consumo de sustancias también pueden ser comórbidos con la AN, especialmente en el tipo con atracones/purgas (APA, 2013). También encontramos una amplia comorbilidad en los individuos con BN. En un estudio con individuos con trastorno bipolar se ha encontrado una comorbilidad del 27% con TCA (McElroy et al., 2016).

Los datos de comorbilidad entre los trastornos de personalidad y los TCA son muy heterogéneos (Thompson-Brenner et al., 2008). Se estima la presencia de este tipo de alteraciones, según diferentes estudios, entre un 53% y un 93% (Powers et al., 1988; Yager et al., 1989; Zanarini et al., 1990). La presencia de un trastorno de personalidad en la AN oscila desde el 23% al 80%. Entre los trastornos más comunes se encuentran los trastornos de personalidad por evitación, dependiente y obsesivo compulsivo (Johnson y Wonderlich,1992). Un porcentaje sustancial de individuos con BN presenta características de personalidad que cumplen los criterios de uno o varios trastornos de personalidad, siendo el más frecuente el trastorno de personalidad límite (APA, 2013).

La comorbilidad enfrenta a los clínicos respecto a los pasos a seguir, considerando que en muchas oportunidades ambos diagnósticos son significativos. Intervenciones que privilegien en primer lugar el riesgo y también el malestar subjetivo individual y del contexto son una guía para encontrar cuál es el diseño de tratamiento más apropiado. Por lo tanto en algunas ocasiones es pertinente comenzar con intervenciones específicas a una condición clínica o a la otra.

Rocío en el momento de la consulta inicial presentaba un cuadro de TCA y TOC. Uno de los criterios para privilegiar por dónde comenzar ha sido tener en cuenta el malestar subjetivo pero también, y muy importante, las posibles situaciones de riesgo que podían presentarse.

Rocío presentaba bajo peso con disminución constante en el último período, lo cual implicaba acercarse a una franja de riesgo. Sin embargo, su malestar subjetivo estaba alejado de esta situación. Por el contrario, su deseo era seguir bajando de peso presentando malestar por sus conductas obsesivas y por el temor exagerado a ganar peso.

Se considera un factor de importancia tener en cuenta las preferencias del paciente. En algunas oportunidades es una decisión muy delicada ponderar esta variable, aunque siempre está presente qué es lo prioritario. En cualquier caso lo primero a contemplar son situaciones críticas que implican una intervención de urgencia.

En el caso de Rocío fue posible comenzar con un trabajo vinculado con su malestar subjetivo apelando a la construcción de una alianza de trabajo que permita luego acceder a lugares menos permeables.

Como se evidencia en este caso, y podríamos extenderlo a muchos otros, están presentes aspectos resistenciales como también la co-ocurrencia de condiciones clínicas, lo cual complejiza el cuadro considerando la diversidad y variedad de aspectos afectados.

Cronicidad

Respecto a la cronicidad, no existe una definición genéricamente aceptada de lo que constituye "cronicidad" en AN (Tierney y Fox, 2009).

Steinhausen (2002) sugiere que después de 6 a 7 años de enfermedad, la probabilidad de que las personas se recuperen alcanza una meseta, pero no llega a cero. Se trata de cuadros complejos, considerando que la complejidad alude a la gran diversidad de factores que entran en juego para que una persona desarrolle un TCA, desde la vulnerabilidad personal, familiar y sociocultural hasta los factores que actúan como desencadenantes, como así también los factores reforzadores o mantenedores del trastorno que contribuyen a la perpetuación de los síntomas y de la disfunción (Kirszman, 2020).

Un elemento troncal en los TCA es el concepto de imagen corporal (IC), el cual es una construcción psicológica compleja y constituye un factor esencial que contribuye a la cronicidad. Hay situaciones donde ha sido posible revertir el cuadro inicial, mejorando significativamente los síntomas en diferentes niveles. Sin embargo, la insatisfacción con la imagen corporal persiste, aunque en muchas oportunidades de manera menos intensa. Sin dudas la persistencia en cuanto a frecuencia e intensidad marca una diferencia sustancial respecto al nivel de padecimiento, como así también al compromiso de las áreas afectadas. Diversos estudios refieren que cuantos más años de evolución de la enfermedad el pronóstico es menos alentador. Hsu (1996), Theander (1985) y Halmi (1992) apuntan a un peor pronóstico con larga duración de la enfermedad de inicio más avanzada, ingresos previos en hospitales psiquiátricos, mala adaptación social en la niñez, anomalías en la personalidad premórbida y relaciones conflictivas entre el paciente y su familia.

La cronicidad en pacientes con bajo peso regular y continuado va deteriorando el nivel de salud emocional y produciendo, a su vez, complicaciones médicas, como trastornos gastrointestinales, osteoporosis, fracturas patológicas, cifosis, fragilidad capilar, prolapso de la válvula mitral, deterioro dental, entre otras. Por ejemplo, la ausencia continuada del período menstrual produce una pérdida progresiva de densidad ósea que es la responsable de la fragilidad de los huesos. La temperatura corporal es muy baja por lo cual sienten frío aún en altas temperaturas.

En pacientes bulímicas los atracones frecuentes que se continúan con conductas compensatorias como el vómito autoinducido producen dolor abdominal y ardor estomacal, entre otros. En casos extremos se puede producir una dilatación aguda del abdomen, incluso hemorragias que requieren de una internación de urgencia. Estas son solo algunas de las complicaciones médicas que se presentan en un TCA cronificado.

Respecto al funcionamiento cognitivo, los pacientes mantienen un estilo enfocado al control en el cual el perfeccionismo es el rasgo prioritario.

Estos pacientes mantienen un sesgo atencional en relación a la comida y la imagen con reglas muy rígidas e inflexibles. La presencia de distorsiones respecto a la imagen corporal y la insatisfacción con el propio cuerpo son algunos de los factores que funcionan como perpetuadores y, por lo tanto, promueven la cronicidad.

La posibilidad de disminuir estos obstáculos permitirá aumentar el índice de respuestas positivas, mejorar la estabilidad de los resultados y reducir las recaídas y recurrencias.

A modo de síntesis, podemos observar que los TCA son cuadros complejos, con una gran variedad de aspectos involucrados por lo que se requiere un abordaje interdisciplinario. El trabajo en equipo permite ir sorteando las diferentes dificultades que se presentan a lo largo del proceso, aunque no siempre es posible, considerando el alto porcentaje de abandonos tempranos que se producen en estas condiciones clínicas. Diversos autores han aportado estrategias para reducir dichos abandonos, como el proveer información explícita y detallada acerca de la duración y los patrones de cambio, el considerar las preferencias del paciente, el fortalecer la esperanza, potenciar la alianza terapéutica y evaluar y compartir los progresos del tratamiento (Swift et al., 2012).

Referencias

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