En el siguiente capítulo abordaremos el concepto de adicciones comportamentales: sus características, sus similitudes y diferencias con las adicciones a sustancias psicoactivas.

Luego desarrollaremos qué se entiende por juego patológico y sus modalidades terapéuticas.

Diversos autores plantean que cualquier conducta normal o incluso saludable que genere placer puede ser susceptible de convertirse en una conducta adictiva, en función de su intensidad, de su frecuencia o de la cantidad de dinero y tiempo invertido y en función del grado de interferencia negativa en las relaciones familiares, sociales, laborales/académicas de las personas implicadas (Echeburúa y Corral, 2008).

La pérdida de control y la adhesión persistente de algunas personas a determinadas conductas terminan por tornarse en adicciones conductuales en la medida en que el afectado se convierte psíquicamente dependiente y esclavo de esas conductas, con la aparición de síntomas anímicos, cambios en el sueño, en el apetito e impacto socioambiental (Waisman Campos y Calero, 2021).

Las personas que presentan adicciones comportamentales no pueden dejar de repetir la conducta (jugar, comprar, chequear e-mails, entrar en las redes sociales, etcétera) una y otra vez; si no lo hacen presentan niveles de ansiedad muy intensos, verdaderos estados de abstinencia que sólo se calman con la repetición de la conducta. Las características de todas ellas es que perduran a lo largo del tiempo, aunque fluctúan en intensidad y frecuencia y generan cambios físicos, psíquicos o emocionales y sociales.

Estas conductas no pueden ser reconocidas como enfermedad por quienes las padecen hasta que el estadio del daño está muy avanzado y los familiares o amigos son los primeros en inquietarse.

En la persona aparece con más frecuencia una necesidad cada vez mayor de repetir el comportamiento para lograr la satisfacción buscada. Produce tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia. Estas características permiten discriminar la presencia de una adicción sin drogas de lo que podríamos llamar un comportamiento determinado altamente repetitivo (Waisman Campos y Calero, 2021).

Las adicciones sin drogas funcionan en unos casos como conductas sobreaprendidas que traen consigo consecuencias negativas y se adquieren a fuerza de repetir comportamientos que, en principio, resultan agradables; y en otros, como estrategias de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los problemas personales (Echeburúa y otros, 2014).

Por lo desarrollado, se desprende que el concepto de adicción no queda circunscripto solo al consumo de sustancias psicoactivas (drogas y alcohol).Tanto una conducta placentera como el uso de alguna droga se pueden convertir y desarrollarse en una adicción. Los factores que intervienen en la posibilidad de dicho desarrollo son similares en ambos tipos de adicciones.

Los términos USO, ABUSO y ADICCIÓN o DEPENDENCIA que utilizamos para el consumo de sustancias, también nos son útiles para las adicciones sin drogas. Esta clasificación nos es necesaria para la elección de la modalidad terapéutica indicada y para dar cuenta de las distintas etapas de una trayectoria de consumo o desarrollo de una conducta adictiva.

Cada trayectoria es única y particular, no es lineal, y su dinámica y fluctuación irán dependiendo de la vulnerabilidad de cada sujeto, de factores socioambientales, el grado de compromiso de su consumo o conducta, antecedentes heredofamiliares, de la motivación y creencias del sujeto (Aufiero y otros, 2022).

Entendemos a la ADICCIÓN como una enfermedad crónica con un desarrollo gradual que presenta estadios: inicial, progresivo y avanzado.

Al inicio los sujetos consumen o realizan determinada conducta por placer, luego para no sentirse mal y finalmente, aunque consumen o repiten determinada conducta, se sienten mal. Los pacientes que consultan en la etapa inicial no relacionan síntomas como alteraciones en el sueño o ansiedad con su consumo de sustancias o la conducta elegida. Si inician tratamiento, el consumo o el estadio inicial de la conducta elegida no está presente en su motivo de consulta, éste es egosintónico.

En las etapas progresivas y/o avanzadas hay presencia de sintomatología como oscilaciones anímicas y/o alteraciones en la conducta más marcada, como así también desgaste en el entorno del paciente; y pueden agregarse deterioro cognitivo, problemas con la ley y/o sintomatología psicótica, entre otras características.

¿Por qué algunos sujetos a partir del uso de una sustancia psicoactiva o de la ejecución de una conducta placentera, terminan conformando una adicción y otros no?

El acto inicial del uso de determinada sustancia o la elección de una conducta placentera conlleva una decisión. El sujeto decidió probar una sustancia o ejecutar inicialmente determinada conducta, pero no decidió enfermarse.

El sujeto que conforma una adicción tiene una predisposición a enfermarse.

Ese "terreno predisponente" tiene que ver con las particularidades de ese sujeto, entre ellas: aspectos emocionales y de personalidad de base, enfermedad psiquiátrica, vulnerabilidad genética, antecedentes heredofamiliares, aspectos de su entorno y contexto sociofamiliar, situaciones de estrés, etcétera (Aufiero y otros, 2022).

Las conductas adictivas y los trastornos adictivos relacionados con consumo de sustancias psicoactivas se superponen en múltiples áreas: comorbilidad, curso de enfermedad, contribución genética, neurobiología, fenomenología (craving, abstinencia, etcétera), tolerancia y respuesta al tratamiento.

Las adicciones conductuales y los trastornos por consumo de sustancias comparten similitudes diagnósticas y, a menudo, aparecen en forma conjunta.

Reseña de clasificación internacional de las adicciones comportamentales

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM- III (American Psychiatric Association, 1980) se incluye al juego patológico dentro de los Trastornos del control de los impulsos. En la cuarta edición del DSM (American Psychiatric Association, 1994) el juego patológico continúa incluido dentro de la categoría de los Trastornos del control de los impulsos. La dificultad para el control de los impulsos es una característica señalada en estos manuales, pero que no es suficiente para incluirla aún en los trastornos adictivos.

En el DSM 5 (American Psychiatric Association, 2013) la clasificación de juego patológico se trasladó desde la categoría de Trastornos del control de los impulsos, de los manuales anteriores, a la categoría de Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, debido a sus similitudes con la adicción a sustancias psicoactivas en varios aspectos ya mencionadas.

Así, el estudio del juego patológico dio cuenta de la posibilidad de un fenómeno adictivo sin la necesidad de la incorporación de una sustancia tóxica externa.

Criterios diagnósticos del juego patológico en el DSM 5 (American Psychiatric Association, 2013):

-Preocupación por el juego.

-Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado.

-Fracasos repetidos en los esfuerzos para controlar el juego.

-Inquietud e irritabilidad cuando se intenta interrumpir o detener el juego.

-Utilización del juego como vía de escape de los problemas o de alivio al malestar emocional.

-Intentos repetidos de recuperar el dinero perdido.

-Mentiras a la familia y a los terapeutas sobre la implicación en el juego.

-Puesta en peligro o pérdidas de relaciones personales significativas, de trabajo o de oportunidades educativas debido al juego.

-Apoyo económico reiterado por parte de la familia y de los amigos.

Al momento, en las clasificaciones internacionales sólo se incluye al juego patológico dentro de la categoría de Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.

Otro tipo de adicciones conductuales no fueron incorporadas en esta clasificación.

Si cualquier conducta normal o incluso saludable que genere placer puede ser susceptible de convertirse en una conducta adictiva, en determinadas condiciones, entendemos la multiplicidad clínica de este tipo de fenómeno, por lo que el juego patológico es sólo un tipo de adicción sin drogas.

Algunos ejemplos de ellas:

- Adicción a internet (redes sociales, e- mails, etcétera)

- Adicción a los videojuegos

- Vigorexia (adicción al entrenamiento físico)

- Adicción al uso del celular

- Laboradicción (adicción al trabajo)

- Adicción al sexo

- Oniomanía (adicción a las compras)

- Adicción a la comida

- Adicción afectiva

Las nuevas tecnologías y el impacto en el juego patológico

Las nuevas tecnologías están presentes en nuestra vida cotidiana de forma constante, llegando a ser imprescindibles para nuestros quehaceres diarios.

La constante evolución de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC) han revolucionado nuestro estilo de vida y sus desarrollos brindan grandes aportes a la medicina y proyectos científicos, la educación, la industria, el trabajo, la comunicación, la vida social, el entretenimiento, entre otras tantas áreas. Las nuevas tecnologías atraviesan y están presentes en todo lo concerniente a nuestra vida actual.

Dentro de este contexto, el cyberjuego fue ganando terreno por sobre las formas tradicionales de juego: la inmediatez y la fácil accesibilidad del juego online, la gigantesca campaña de marketing y publicidad de la industria del entretenimiento, hacen que los adolescentes y los sujetos más vulnerables psicológicamente queden más expuestos a desarrollar un uso adictivo o problemático del juego online. Para muchos adolescentes jugar es un medio para escapar del control parental.

Ya no hace falta tener que desplazarse al casino, bingo o hipódromo; hoy basta con la pantalla del celular, la tablet o la PC para realizar apuestas y/o ponerse a jugar de forma inmediata en cualquier lugar y hora. Esta situación, sumada a la oferta prolífica de préstamos que se acceden en forma online e inmediata, propicia y fomenta el uso no discrecional del juego online, generando consecuencias psicológicas, conductuales y alteraciones psiquiátricas en la población consumidora, atravesando todas las clases sociales; proporciona un placer inmediato, instantáneo, que permite un mecanismo evasor de la realidad circundante y provoca efectos dañinos en el sistema nervioso central a corto, mediano y largo plazo, sin conocimiento del usuario.

Juego normal y patológico

El juego acompaña al sujeto desde su nacimiento y éste genera distintas situaciones y emociones según las distintas etapas vitales. Como hecho normal genera entretenimiento, placer, e interviene en la socialización y en la creatividad.

En las distintas etapas vitales cambian los intereses y proyectos, y esto produce diferencias en la actitud frente al juego. Se incorpora la competición, el deseo de ganar y también la apuesta de dinero. Cuando el juego se convierte en problemático puede afectar al sujeto en lo personal, familiar, económico y/o a nivel social.

Según Ochoa y Labrador (1994) hay 4 tipos de jugadores:

a)Jugador social: Es aquella persona que juega por entretenimiento, placer o sociabilidad y dedica una cantidad de dinero, según sus posibilidades y establecida previamente. Las pérdidas máximas están predeterminadas y son aceptables. Inicia y finaliza el juego cuando lo desea. La interrupción o el no jugar no le genera malestar.

El juego no ocupa más lugar en su mente que cualquier otra actividad recreativa saludable y no le ha producido problemas económicos, personales, familiares, laborales o sociales. Otros aspectos de su vida son más importantes que el juego.

b)Jugador profesional: Se dedica al juego por profesión, para ganar dinero. No tiene implicación emocional en las apuestas dado que hace aquellas que son estadísticamente más probables: ha hecho un estudio probabilístico previo. La habilidad y la experiencia tienen un papel relevante para ganar.

c)Jugador problemático: Abusa del juego. Juega frecuentemente con un gasto excesivo que a veces le causa problemas. El aumento en la regularidad del juego les lleva a dejar aficiones y perder relaciones sociales. Dedica partidas presupuestarias familiares importantes al juego, las cuales podrían estar destinadas a otros gastos ocasionales familiares o inversiones. Tiene menor control de la conducta de juego que el jugador social, pero esta no es tan excesiva como la del jugador patológico. El aumento de juego le exige dedicarle más tiempo y gastar más dinero. Tiene un riesgo importante de convertirse en jugador patológico.

d)Jugador patológico o ludópata: Se caracteriza por una dependencia emocional al juego, una pérdida de control respecto de éste y una interferencia con el funcionamiento normal de la vida cotidiana. Juega frecuentemente invirtiendo grandes cantidades de dinero y de tiempo. Apuesta grandes cantidades superiores a las planeadas, y cuando pierde tiene pensamientos recurrentes y el deseo reiterado de jugar para recuperar lo perdido.

Fases y Rehabilitación

Las causas por las que se inicia una persona en el juego son diversas, pero cuando se persiste en el juego se puede dar un proceso que, en la mayoría de los casos, comienza en la adolescencia, aunque también puede iniciarse en otra edad.

Dicha progresión fue descripta por Custer (1982) quien propone 3 fases:

a)Fase de ganancia: La persona juega poco, lo hace en un contexto social y, a veces, consigue algún premio. Puede comenzar a dar gran importancia a las ganancias y a minimizar las pérdidas, lo que aumenta su optimismo y autoestima (Cuadro leve).

b)Fase de pérdida: La conducta de juego pierde su contexto social y el jugador empieza a jugar solo; la persona va aumentando progresivamente la frecuencia y cantidad de dinero invertido en el juego, lo que incrementa las pérdidas. Para hacer frente a las mismas, la persona se va endeudando, por lo que juega más dinero para pagar las pérdidas y entra en un círculo vicioso. Comienza el deterioro familiar y laboral, está más irritable y se distancia de amigos y familiares. Es difícil que reconozca que tiene un problema. La familia puede darse cuenta haciéndose cargo de las deudas y presionando para que deje de jugar, a lo que el jugador responde con una tregua (Cuadro moderado).

c)Fase de desesperación: Al cabo de poco tiempo el jugador recae en el juego pero trata de ocultarlo. Los problemas financieros y las pérdidas económicas lo desbordan y a veces le llevan a cometer actos ilegales para conseguir más dinero. Cuando se descubren las mentiras, el deterioro familiar es extremo, la persona se siente atrapada y sufre de malestar psicológico y físico intenso, puede aumentar el consumo de alcohol. Esta fase puede desencadenar diversas situaciones como el suicidio, la cárcel, huida o pedido de ayuda (Estadio grave del juego patológico).

Lesieur y Rosenthal (1991) agregaron una cuarta fase:

d)Fase de pérdida de esperanza, luego denominada de crisis: El jugador experimenta una crisis producida por severas complicaciones generadas por el juego, a nivel familiar (divorcios o separaciones), legales, abuso de alcohol/ drogas. Ante la crisis económica y familiar intenta dejar de jugar y padece de síntomas de abstinencia. Aumenta el riesgo de suicidio (Estadio grave del juego patológico).

Rehabilitación

Los jugadores pueden solicitar ayuda en la fase de pérdida (normalmente presionados por la familia), lo que no favorece el tratamiento, ya que la motivación es mínima y la conciencia de tener un problema también; o bien durante las fases de desesperación y crisis, donde sí existen mayores probabilidades de éxito, ya que la toma de conciencia es mayor. No obstante, en esta última fase hay una mayor alteración y son numerosas las áreas que hay que trabajar para solucionar el problema.

Consecuencias o problemas asociados al juego

El juego patológico produce consecuencias negativas y problemas en diversos ámbitos: personal, familiar, social, laboral, económico y legal.

A nivel personal, los jugadores tienden a aumentar su consumo de alcohol y tabaco; sufren de sentimientos de culpa, irritabilidad, tensión, ansiedad, síntomas depresivos y trastornos psicosomáticos como dolores de cabeza, alteraciones del sueño, problemas estomacales, etcétera.

La familia es una de las áreas más dañadas por el juego; éste afecta de forma muy negativa al cónyuge y a los hijos del jugador, creando un clima de crisis constante, sentimiento de traición, comportamiento abusivo por parte del jugador, desconfianza, discusiones, tensión, vergüenza. La comunicación se deteriora y los casos de separación y divorcio son corrientes. Los cónyuges sufren trastornos psicosomáticos y depresión.

El juego tiene también un impacto negativo en los hijos, por las dificultades económicas en las que puede caer la familia, por la falta de tiempo y de cariño dedicado a ellos y porque estos son en ocasiones incorporados en las peleas entre los padres, además de estar sometidos a modelos inadecuados que los pueden convertir en poblaciones de alto riesgo para el juego.

El juego conduce a un aislamiento social y a un abandono de actividades laborales y recreativas, además de una pérdida de amistades.

Los jugadores se implican menos en el trabajo y tienen menor atención y concentración en el mismo, con deterioros en el rendimiento laboral. Además, pueden incurrir en robos de dinero que pueden conducir al despido o a graves situaciones económicas en trabajadores autónomos.

El área económica es una de las más afectadas por el juego y además es, habitualmente, la clave que hace descubrir a la familia que algo está pasando. De lo dicho anteriormente se deduce que el juego no es sólo un problema personal sino un problema social que influye en muchos aspectos y deteriora no sólo al jugador sino a las personas que están a su alrededor (Contartese, 2015).

Abordaje psicoterapéutico del juego patológico. ¿Abstinencia o juego controlado?

Tradicionalmente basados en los programas terapéuticos llevados a cabo para el alcoholismo y otras toxicomanías, la meta del tratamiento ha sido la abstinencia total. Sin embargo, se ha comenzado a reconsiderar la conveniencia de la abstinencia como único objetivo terapéutico para la ludopatía, lo que ha llevado a plantear otras metas como, por ejemplo, el juego controlado.

El problema de los programas de juego controlado es que no se define con claridad el concepto de este tipo de juego ni se precisa con claridad el tipo de pacientes a los que está dirigido.

Es imprescindible detallar lo que se entiende por "juego controlado" en relación a los siguientes parámetros:

a)Pautas de juego: Límites de tiempo y dinero en relación con la disponibilidad económica para el ocio, días de juego en relación a los días sin juego.

b)Relación social: Juego solitario o juego en compañía.

c)Motivación: Jugar para divertirse, intentar ganar un dinero extra e interactuar con amigos, o por el contrario, jugar para evadirse de un estado de ánimo negativo, solucionar problemas económicos o hacer frente a deudas.

d)Interferencia en la vida cotidiana: Inexistente o significativa.

e)Control sobre el juego: Capacidad para finalizar el juego cuando es oportuno, o por el contrario, gastar más dinero de lo planeado, dificultad para parar de jugar o apostar para recuperar lo perdido.

f)Pensamientos sobre el juego: Pensamientos realistas y limitados al momento de jugar o distorsionados y omnipresentes, incluso cuando el sujeto se ocupa de sus obligaciones cotidianas (Blaszczynski y otros, 2004).

A raíz de los conocimientos acumulados en el campo del alcoholismo parece más razonable pensar que el juego controlado sea un objetivo válido para ciertos pacientes, como los jugadores problemáticos, pero no para otros, como los jugadores patológicos. Esto en cualquier caso, requiere de estudios ulteriores.

De este modo, se podría contar con una caja de herramientas terapéuticas en las cuales las intervenciones breves con la meta del control del juego pueden inducir al tratamiento, facilitar la disposición al cambio y reducir el riesgo de adicción en jugadores problemáticos y en jugadores más jóvenes.

A su vez, los programas de abstinencia pueden ser una alternativa específica para ludópatas y para los pacientes que han fracasado en un programa de juego controlado. En este caso se puede contar con una motivación adicional: la conciencia adquirida de que el establecimiento de límites en el juego no es una alternativa válida en su caso. (Echeburúa y otros, 2014).

Principales tratamientos para el juego patológico

Tratamientos conductuales: Los modelos de comportamiento conceptualizan al juego patológico como patrones aprendidos dentro de un marco funcional. El comportamiento de juego continuo proviene de un patrón variable de refuerzo respecto de los antecedentes (expectativas económicas, señales de juego, emociones negativas o positivas, relaciones interpersonales, ansia de juego, etcétera), las conductas abiertas o encubiertas (el dinero invertido en el juego, las estrategias de afrontamiento del malestar emocional, los pensamientos relacionados con el juego), y las consecuencias tanto positivas (dinero ganado, activación psicofisiológica, oportunidades de socialización, evitación de la soledad) como negativas (deudas, depresión, conflictos familiares y laborales, baja autoestima).

La activación fisiológica generada por el juego, el reforzamiento variable y el alivio de la tensión son los principales factores en el proceso de reforzamiento.

Técnicas utilizadas:

a)Desensibilización imaginada: Implica que los pacientes en primer lugar tienen que describir unas cuantas situaciones que les impulsan a jugar pero sin culminar en la conducta de juego. A continuación se les enseña a tranquilizarse con un método de relajación.

b)Control de estímulos: El control de estímulos implica limitar el uso del dinero (efectivo y tarjetas de débito/crédito) del paciente, evitar el recorrido de circuitos de riesgo y el contacto con amigos jugadores problemáticos.

Muchos pacientes se gestionan la autoexclusión de los casinos y bingos y cancelan sus tarjetas de crédito/débito.

c)Exposición en vivo con prevención de respuesta: A medida que el paciente avanza en el tratamiento se atenúa el control de estímulos para facilitar el autocontrol de la conducta de juego por parte del paciente.

La técnica terapéutica de exposición con prevención de respuesta tiene como objetivo debilitar el poder de los estímulos para inducir el ansia y las conductas de juego, así como trabajar con los pacientes estrategias alternativas para hacer frente al malestar emocional. Estas tareas de exposición están coordinadas y planificadas en conjunto con el terapeuta (Echeburúa y otros, 2014).

Junto con las técnicas de control de estímulos como el acceso limitado de su dinero, es fundamental trabajar con el paciente sobre la organización de su tiempo libre, antes ocupado con el juego, para que participe de actividades nuevas saludables que le generen placer y gratificación individuales y sociales, junto a sus amigos y familia. Ante el aburrimiento y la falta de interacción social, la conducta problema retornará.

Las conductas alternativas tienen como objetivo ser una estrategia de afrontamiento para obtener el control sobre el impulso de jugar (Smyth y otros, 2021).

Terapias cognitivas: Las terapias cognitivas tienen como objetivo la modificación de las distorsiones cognitivas que sostiene el paciente ludópata, para lograr reducir las ganas de jugar y las conductas de juego.

El objetivo de las terapias cognitivas es enseñar al paciente a hacer frente a estos pensamientos irracionales y establecer una relación adecuada entre los pensamientos, las emociones y las conductas. Una serie de percepciones erróneas e ilusiones de control, a menudo, están asociadas a este tipo de pacientes; algunos ejemplos:

a)Casi falla: Se trata de la creencia de que un resultado cercano al triunfo significa un triunfo inminente.

b)Control ilusorio activo: Supersticiones o suerte: los objetos promoverán ganar.

c)Control ilusorio pasivo: La suerte es el factor clave en el éxito.

d)Sesgos de memoria: Recordar victorias, olvidar pérdidas (Clark y otros, 2012; Myrseth y otros, 2010).

Estas distorsiones cognitivas se correlacionan con la necesidad del sujeto de buscar una recompensa inmediata a través de la toma de decisiones arriesgadas.

Una parte central del tratamiento psicológico para el juego patológico comienza a ayudar al paciente a superar los pensamientos irracionales. En sesión y como tarea el paciente va registrando y escribiendo los pensamientos irracionales asociados a su conducta de juego.

El registro escrito de pensamientos tiene como objetivo terapéutico que el paciente pueda identificar las distorsiones cognitivas, las creencias, los métodos supersticiosos utilizados, el significado particular que tiene para cada uno, identificando los motivos que lo llevan a jugar y cómo esta falta de control de juego repercute negativamente en distintas áreas de su vida (Smyth y otros, 2021).

Prevención de recaídas

Modelo de Prevención de Recaídas (Marlatt y Gordon, 1985): Este modelo se basa en el lugar central de la Prevención de Recaídas (PR) en el tratamiento de los trastornos adictivos. La PR parte de que el sujeto vuelve a ejecutar la conducta adictiva porque ante una situación de alto riesgo (SAR) no dispone de las estrategias de afrontamiento adecuadas para mantener la abstinencia. Si ante una situación de riesgo el sujeto emite una respuesta adecuada que evita la recaída, la sensación de control y de autoeficacia percibida se incrementarán y, con ello, la probabilidad de futuras recaídas se reducirá.

La intervención se basa en aprender a identificar las situaciones, pensamientos y/o emociones que pueden llevar a la conducta adictiva; cómo afrontarlos adecuadamente para evitar la recaída y aprender a identificar sus señales.

La identificación de las SAR que pueden llevar a una recaída es una tarea central en la prevención de recaídas. El paciente tiene un rol activo en esta tarea, ya que es fundamental que éste vaya adquiriendo la capacidad de detectar las SAR determinantes para él a hacerle frente con estrategias de afrontamiento adecuadas; el rol del terapeuta es ir ayudándolo en este proceso.

Es fundamental en el tratamiento de los trastornos adictivos el trabajo sobre herramientas para prevención de recaídas y para manejo de craving.

Algunas de las técnicas de Prevención de recaídas son:

- Identificación de las situaciones de alto riesgo de consumo.

- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo.

- Estrategias para el afrontamiento del craving.

Motivación para el cambio

Otro tema importante para trabajar con el paciente es su motivación para el cambio, esta es fundamental ya que es uno de los factores determinantes para la continuidad y sostenimiento de tratamiento. El modelo transteórico del cambio fue formulado por Prochaska y Di Clemente (1983). Lo importante de éste es que plantea que el cambio de consumo hacia el no consumo (abstinencia) es un proceso conformado por varios estadios, y que éste no es lineal ni abrupto. En cambio, es circular y fluctuante, se puede avanzar y retroceder o permanecer por años en un mismo estadio. Otro aporte de relevancia es que estos autores plantean distintas intervenciones y estrategias específicas con procesos particulares de cambio. El empleo de estas técnicas ayuda a los pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y, de esta manera, progresar a lo largo de estas etapas.

"La motivación para el cambio no reside simplemente en la piel del paciente, sino que surge de un contexto interpersonal" (Miller y Rollnick, 1999, p. 61). El terapeuta no es un observador pasivo de los estados motivacionales de sus pacientes. La falta de motivación es un reto para las habilidades terapéuticas del profesional.

Estadios de cambio: Según el modelo, existen cinco estadios de cambio a través de los que evolucionan los sujetos adictos desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan definitivamente la conducta adictiva: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento.

Precontemplación: El sujeto no tiene intención de cambiar, no se cuestiona su situación, no problematiza su consumo ni conducta problema. Lo gratificante del consumo de drogas o de la conducta adictiva tiene para él más peso que los aspectos negativos.

Contemplación: El sujeto desea examinar sus problemas asociados con la conducta adictiva aunque no haga ninguna acción constructiva para ello. Empieza a plantearse dejar de consumir, aunque mantiene su ambivalencia.

Preparación: El paciente toma la decisión y realiza pequeños cambios en su conducta adictiva destinados a abandonarla. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la cantidad que se consume.

Acción: El paciente logra la abstinencia realizando cambios conductuales para ello. Se encuentra comprometido y motivado para el cambio.

Mantenimiento: En esta etapa el paciente intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una recaída.

En caso de recaída, el sujeto regresa a estadios anteriores. 

Jugadores Anónimos

Se trata de grupos de autoayuda no profesionalizados; surgió en Estados Unidos en 1957 inspirado en Alcohólicos Anónimos. En Argentina funciona desde el 24 de octubre de 1985, desde entonces, Jugadores Anónimos ha crecido constantemente y están surgiendo nuevos grupos por todo el país, contando a la fecha con más de 70 grupos.

"El concepto de Jugadores Anónimos, es que los jugadores compulsivos son en realidad personas enfermas, que pueden recuperarse si siguen un programa sencillo que ha demostrado tener éxito para miles de hombres y mujeres con problema de juego compulsivo. En Jugadores Anónimos uno consigue dejar de jugar por medio de un cambio progresivo de carácter dentro de sí mismo. Esto puede lograrse teniendo fe y siguiendo los principios básicos del programa de recuperación y el programa de unidad de JA. No hay atajos para lograrlo. Para recuperarse de una de las enfermedades más incomprensibles, insidiosas y compulsivas, es necesario un esfuerzo diligente. La honestidad, la receptividad y la buena voluntad, son palabras claves en nuestra recuperación" (Jugadores Anónimos de Argentina, 2023).

Conclusiones

Más allá de este breve racconto y aproximación a las distintas terapias para la ludopatía, éstas deben ser adaptadas a las características y necesidades específicas de cada paciente y de sus recursos socioambientales.

Nos hemos detenido en el juego patológico pero hay una variedad múltiple de conductas adictivas, en algunas de las cuales el objetivo terapéutico abstencionista es impensado; sí puede ser un objetivo transitorio de una etapa inicial de tratamiento pero no puede sostenerse en el tiempo extendido, como por ejemplo: la adicción a las tecnologías o a la comida. En estos casos, el objetivo terapéutico debe centrarse en el aprendizaje del control de la conducta.

En este caso el control de estímulos es un paso necesario en un principio pero no suficiente, ya que esta técnica basada en la evitación ayuda al sujeto a mantenerse alejado de los estímulos peligrosos; es decir, el sujeto aprende a desconectarse o alejarse para luego reconectarse, pero dentro de unos límites no problemáticos.

La clínica de las adicciones conductuales enfrenta un gran desafío que excede a los profesionales de la salud. Nuestra sociedad capitalista que fomenta el consumo en todas sus formas y el avance incesante de las nuevas tecnologías requiere de la acción conjunta de todos los agentes de la comunidad social: educación, salud, centros comunitarios, políticas de prevención primaria y secundaria, familias, entre otras.

Los niños desde sus etapas cada vez más tempranas toman contacto con las nuevas tecnologías a través de sus adultos cuidadores que se las acercan; la inmediatez, la satisfacción instantánea y la multiplicidad de estímulos propician hoy los trastornos adictivos e interpela nuestra clínica.

Referencias

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3th edition, Washington, DC.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th edition, Washington, DC.

Aufiero, M., Marzorati, E. y Smud, S. (2022). Adicciones. Un desafío a la clínica. En Enciclopedia Argentina de Salud Mental (8va Edición). Fundación Aiglé. http://www.enciclopediasaludmental.org.ar/

Blaszczynski, A., Ladouceur, R., y Shaffer, H. (2004) A science- based framework for responsable gambling: The Reno model. Journal of Gambling Studies, 20, 301- 317.

Clark, L., Stokes, P.R., Wu K., et al. (2012). Striatal dopamine D2/D3 receptor binding in pathological gambling is correlated with mood- related impulsivity. Neuroimage, 63, 40- 46. Doi:10.1016/j.neuroimage.2012.06.067.

Contartese, J. (2015) Diagnóstico y tratamiento de la adicción al juego. En Manual sobre juego patológico. Una experiencia en la provincia de Buenos Aires. Programa de prevención y asistencia al juego compulsivo (pp. 45-49). Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Instituto Provincial de Lotería y Casinos de la Provincia de Buenos Aires.

Custer, R. L. (1982). An overview of compulsive gambling. En: Carone, P.J., Yoles, S.F., Kieffer, S.N., et al. Addictive disorders update: alcoholism, drug abuse, gambling. (pp. 107-124) New York: Human Science Press.

Echeburúa, E. y de Corral, P. (2008). Juego responsable. ¿Una alternativa para la prevención y el tratamiento de la ludopatía? Adicciones, 20 (4), 321-326. Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanías. Palma de Mallorca, España.

Echeburúa, E., Salaberría, K. y Cruz-Sáez, M. (2014), Nuevos retos en el tratamiento del juego patológico. Terapia psicológica, 32(1), pp. 31- 40.

Jugadores Anónimos de Argentina https://jugadoresanonimos.org.ar/

Lesieur, H. R., Rosenthal, R. J. (1991). Pathological gambling a review of the literature (prepared for the American Psychiatric Association Task Force on DSM- IV Committee on Disordes of impulsive Control Not Elsewhere Classified). J Gambl Stud, 7 (1), 5- 39.

Marlatt, G.A., Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in addictive behavior change. The Guilfor Press.

Miller, W. y Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional. Paidós.

Myrseth, H., Brunborg, G.S., Eidem, M. (2010). Differences in cognitive distortions between pathological and non- pathological gamblers with preferencers for chance or skill games. J. Gambl Stud, 26 (4), 561- 569.

Ochoa, E. y Labrador, E. (1994). El juego patológico. Editorial Plaza & Janés.

Prochaska, J. O., y Diclemente, C. C. (1983). Stages and proceses of selfchange of smoking: Toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol., 390-395.

Smyth, E., Neme, J. y Gotta, E. (2021). Abordaje psicoterapéutico. En: Waisman Campos, M., y Calero, S. Adicciones. Juego patológico y otras adicciones conductuales. (pp. 151- 161). Editorial Panamericana.

Waisman Campos, M., y Calero, S. (2021). Conceptos generales. En Adicciones. Juego patológico y otras adicciones conductuales. (pp. 3- 11). Editorial Panamericana.