En los últimos años, la evidencia sugiere que hay un porcentaje de terapeutas -15% a 20%- cuyos resultados son consistentes, y distintivamente son más efectivos que otros (Barkham et al., 2017). Esta realidad lleva a los investigadores a preguntarse cuáles son las características y acciones de los terapeutas que dan cuenta de esta diferencia (Wampold et al., 2017).

Entre las características que hacen a la efectividad de los terapeutas se ha encontrado la capacidad para administrar e implementar diversas competencias de manera responsable y apropiada (Schöttke et al., 2017), la práctica deliberada y programas de capacitación continua y de entrenamiento (pregrado como posgrado) que contribuyen a fomentar la alianza, la identificación de errores y al desarrollo de procedimientos para reducirlos (Hill & Knox, 2013; Goldberg et al., 2016; Castonguay & Hill, 2017). La selección y entrenamiento de los terapeutas resulta crucial, no sólo para saber qué hacer, sino también para saber qué no hacer en el ámbito terapéutico (Castonguay et al., 2010).

Para el entrenamiento efectivo de terapeutas, Hill (2014, 2019) propuso un modelo compuesto por tres elementos interdependientes: habilidades terapéuticas, conciencia de sí mismo y actitud de facilitación. En él, el desarrollo de las habilidades terapéuticas está pensado por etapas: 1. Exploración (basada en la terapia centrada en la persona); 2. Comprensión (basada en modelos psicodinámicos); y 3. Acción (basada en la terapia conductual). Aunque cada etapa está compuesta por objetivos y habilidades específicas, las habilidades de exploración, comprensión y acción están presentes en mayor o menor medida en las tres instancias. La secuencialidad de las instancias no es lineal, en tanto frecuentemente convergen y se superponen, implicando avances, retrocesos y procesos no lineales en el desarrollo de la terapia (Hill, 2014).

Las habilidades terapéuticas compatibles con este modelo pueden ser evaluadas mediante las Escalas de Autoeficacia de la Actividad del Terapeuta, (CASES, por sus siglas en inglés) (Lent et al., 2003). Este instrumento no sólo ha sido utilizado en distintas investigaciones, sino también en estudios de capacitación de psicoterapeutas de distintas orientaciones (Greason & Cashwell, 2009; Gockel & Burton, 2014; Hall, 2009; Mehr et al., 2015; Stafford‐Brown & Pakenham, 2012). Ha demostrado ser sensible al cambio en el transcurso de un semestre de entrenamiento, y es capaz de diferenciar entre psicoterapeutas en capacitación con diferentes niveles de experiencia, siendo válida incluso para principiantes con poca experiencia (Lent et al., 2003).

Por su relevancia, se han realizado adaptaciones a distintos contextos (Pamukçu, 2011; Bagheri et al., 2011), donde los resultados de los análisis factoriales confirmatorios proporcionaron apoyo para la validez de constructo de la escala. También se encontró evidencia de la validez convergente respecto del Inventario de Autoestima del Consejero (COSE, por sus siglas en inglés) (Larson et al., 1992). Los índices de consistencia interna también han resultado satisfactorios. El coeficiente de fiabilidad fue alto para la escala total y las sub-escalas (Pamukçu, 2011; Bagheri et al., 2011). Sin embargo, hasta la fecha no hay instrumentos válidos y confiables que permitan la evaluación de dichas habilidades en Argentina, y son escasos los intentos por elucidar la variable del terapeuta. Por estas razones el objetivo de este trabajo es evaluar el desempeño psicométrico de las Escalas de autoeficacia de la actividad del terapeuta (CASES) (Lent et al., 2003). Se presentan resultados sobre la validez interna y externa, confiabilidad del instrumento, su dimensionalidad y el desempeño a nivel del ítem. De este modo, se busca extender la aplicabilidad del CASES para evaluar e investigar distintos aspectos de las habilidades terapéuticas y su relación con aspectos de la psicoterapia y la formación y entrenamiento de psicoterapeutas en el medio local, como así también en el campo de la supervisión clínica.

Método

Participantes

La muestra estuvo constituida por 441 psicólogos, el 82% ejercían la psicoterapia y el 18% todavía no lo hacían. El 87% fueron de sexo femenino. La edad fue en promedio de M = 36.83 (DE = 8.23, y el tiempo de ejercicio de la psicoterapia M = 6.5 (DE = 6.09). En su mayoría poseían un modelo teórico integrativo (44%), seguido de los modelos cognitivo (28%) y psicoanalítico (24%), y en menor medida humanístico (3%) y sistémico (1%). Los participantes contestaron los cuestionarios de manera presencial, 38% y online, 62%.

Instrumentos

Escalas de autoeficacia de la actividad del terapeuta (CASES). Las escalas están compuestas por 41 ítems en escala Likert de 11 puntos, donde 0 es ausencia de confianza y 10 confianza completa, evalúan la percepción de la autoeficacia del proceso terapéutico. Se divide en tres sub-escalas sobre la capacidad autopercibida para (a) realizar habilidades básicas de ayuda (Autoeficacia de Habilidades de Ayuda), (b) administrar las tareas de la sesión (Autoeficacia de Gestión de Sesión), y (c) negociar situaciones desafiantes y problemáticas emergentes (Autoeficacia en Desafíos).

La primera dimensión se denomina autoeficacia de habilidades de ayuda, incluye 15 habilidades, y se divide en tres factores: habilidades de exploración (cinco ítems), habilidades de comprensión (seis ítems) y acción (cuatro ítems). La segunda, autoeficacia de gestión de sesión, consiste de 10 ítems sobre capacidades percibidas para gestionar eficazmente las sesiones. La tercera dimensión, Autoeficacia en Desafíos consta de dos subdimensiones representadas por 16 ítems. La primera de ellas, conflictos de relación (10 ítems) incluyen conflictos y tensiones entre el psicoterapeuta y el paciente, y la segunda hace referencia a la angustia o malestar de los pacientes (6 ítems) incluye problemas difíciles como trabajar con un paciente suicida o que ha sido abusado sexualmente.

El coeficiente alfa de Cronbach general para la forma original del CASES fue de .97, y los coeficientes alfa de Cronbach para las subescalas variaron de .79 a .94. Las estimaciones de validez de la escala total fueron positivas (r = .76) correlacionado con la escala total del Inventario de Estimación del Consejero (COSE) (Larson et al., 1992), y también se observaron grandes correlaciones entre subescalas similares (por ejemplo, para Proceso COSE y Gestión de sesiones CASES, r = .67). Las correlaciones entre la escala CASES y la deseabilidad social sugirieron que la escala no era afectada por el sesgo de deseabilidad social (Lent et al., 2003).

Escala de Autoeficacia General. La validez externa de las escalas se comprobó a través de la comparación con la Escala de Autoeficacia General (Baessler & Schwarcer, 1996) en su versión española (Sanjuán Suarez et al., 2000). El cuestionario consta de 10 ítems con escalas de tipo Likert de 10 puntos y cuenta con una consistencia interna de α = .87 y una correlación entre dos mitades de r = .88.

Preguntas ad-hoc. Se realizaron tres preguntas sobre qué tan confiado se sentía para intervenir buscando explorar, insight y cambio (emocional, conductual o en el pensamiento). En cada pregunta se indagó "De las intervenciones psicológicas que realizará la semana próxima indique de 0 a 10 el grado de confianza que tiene para intervenir buscando: Explorar, Insight y Cambio". Se respondieron en una escala Likert de 0 a 10. Por otro lado, se consultó el tiempo que llevaban ejerciendo la psicoterapia (en años).

Procedimiento

La implementación del cuestionario tomó 15 minutos. Todos los sujetos participaron voluntariamente y no recibieron ningún tipo de compensación. Ninguno se negó a completar el cuestionario. Se les entregó información general sobre el estudio y datos de contacto de los investigadores. Todos firmaron el consentimiento informado. Se resguardo el anonimato de todos los participantes y la confidencialidad de las respuestas.

Análisis de los datos

En la escala original se plantea que la estructura conceptual y los usos en investigación de la escala CASES requieren de la evaluación de cada una de las tres dimensiones que la componen por separado. De modo que en este estudio se realizó un análisis factorial confirmatorio para la dimensión Autoeficacia de Habilidades de Ayuda, que contiene a su vez las sub-dimensiones Habilidades de Insight, Habilidades de Exploración y Habilidades de Acción; otro para la dimensión Autoeficacia de Gestión de Sesión; y otro para la dimensión Autoeficacia en Desafíos, compuesta por las sub-dimensiones Relationship y Client (Lent et al., 2003). Se utilizó el estimador diagonally weighted least squares (DWLS) (Brown, 2006) para ítems no paramétricos, y en los casos en que existían subdimensiones, se las estimó como factores correlados. Los índices de ajuste analizados fueron X², Comparative Fit Index (CFI, valor de referencia ≥ .90), Tucker-Lewis Index (TLI, valor de referencia = ≥ .90), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA, valor de referencia ≤ .05), y el Standardized Root Mean Square Residual (SRMR, valor de referencia ≤ .05) (Hu & Bentler, 1999). Para cada escala se estimó la consistencia interna mediante el Alfa de Cronbach, y la correlación entre su puntaje total y una medida de validez de criterio: la autoeficacia general. Adicionalmente se evaluó si las dimensiones se relacionaban con un mayor tiempo de ejercicio profesional, y también cómo se relacionaban con un ítem compuesto que hace referencia a las tres sub-dimensiones del Autoeficacia de Habilidades de Ayuda. Por último, se procedió al análisis de los ítems, considerando los coeficientes estandarizados como apropiados cuando λ < .30 (Kline, 2013), y se estimó la correlación puntual biserial de cada uno con cada escala. Para los análisis se utilizó el paquete estadístico lavaan (Rosseel, 2012) del software R 3.5.3.

Resultados

Validez de constructo, consistencia interna y validez de criterio

Autoeficacia de Habilidades de Ayuda. En esta dimensión de tres sub-dimensiones, el análisis factorial confirmatorio arrojó índices de ajuste satisfactorios en general, aunque el valor de p fue significativo X² = 287.82, gl = 87, p = .001, CFI = .91, TLI = .90, RMSEA = .07, SRMR = .11. La consistencia interna fue adecuada α = .87. Existió una correlación positiva moderada entre el puntaje total de la dimensión y la autoeficacia general rs = .39, p = .001, y positiva leve con el tiempo de ejercicio rs = .17, p = .001. Por último, la pregunta sobre insight correlacionó positivamente con la sub-dimensión Habilidades de Insight rs = .32, p = .001, la de exploración con Habilidades de Exploración rs = .48, p = .001, y la de cambio con Habilidades de Acción rs = .42, p = .001.

Autoeficacia de Gestión de Sesión. Para esta dimensión, los índices de ajuste fueron satisfactorios X² = 46.97, gl = 35, p = .09, CFI = .99, TLI = .99, RMSEA = .03, SRMR = .07. El nivel de consistencia interna fue óptimo α = .92, y se detectó una correlación positiva moderada con la autoeficacia general rs = .49, p = .001, y positiva moderada con el tiempo de ejercicio rs = .30, p = .001.

Autoeficacia en Desafíos. Esta dimensión con dos sub-dimensiones también presentó niveles de ajuste X² = 113.04, gl = 103, p = .23, CFI = 1, TLI = 1, RMSEA = .02, SRMR = .06 y de consistencia interna (α = .94), óptimos. Sin embargo, la correlación con la autoeficacia general rs = .17, p = .001, y con el tiempo de ejercicio rs = .16, p = .002, fue leve.

Análisis a nivel del ítem

Para todos los ítems de las escalas, los coeficientes estandarizados superaron el valor de corte de .30. Adicionalmente, la correlación de los ítems con el total de cada dimensión fue superior a .40 en todos los casos. {ver tabla 1}

Discusión

El objetivo del trabajo fue proporcionar evidencias sobre el desempeño psicométrico de las Escalas de autoeficacia de la actividad del terapeuta (CASES) (Lent et al., 2003). En general, para ser aplicada en psicoterapeutas en el contexto argentino, las escalas presentan índices adecuados, tanto a nivel general como a nivel del ítem. Los coeficientes de confiabilidad de cada una de las dimensiones fueron muy similares a los de las originales y a las adaptaciones realizadas en otros contextos (Bagheri et al., 2011; Pamukçu, 2011).

La dimensión Autoeficacia en Habilidades de Ayuda presentó una correlación positiva moderada entre la dimensión y la autoeficacia general, la pregunta sobre insight correlacionó positivamente con la sub-dimensión Habilidad de Insight, la de exploración con Habilidad de Exploración y la de cambio con Habilidad de Acción brindando evidencia a favor de una consistente validez externa. Además, correlacionó de manera positiva leve con el tiempo de ejercicio, este resultado es congruente con estudios anteriores donde se encontró que los alumnos más avanzados y de nivel intermedio informaron una autoeficacia significativamente mayor en todas las escalas que aquellos con la menor cantidad de experiencia (Lent et al., 2003). La dimensión Autoeficacia de Gestión de Sesión, obtuvo una consistencia interna casi idéntica a la escala original y se detectó una correlación positiva moderada con la autoeficacia general. Esta dimensión, al igual que la anterior presenta una correlación positiva, pero moderada con el tiempo de ejercicio. La dimensión Autoeficacia en Desafíos. Presentó niveles de consistencia interna óptimos. Sin embargo, la correlación con la autoeficacia general y con el tiempo de ejercicio, fueron leves.

El ajuste de las dimensiones a sus modelos dimensionales originales fue en general satisfactorio, con excepción del X² para la dimensión Autoeficacia en Habilidades de Ayuda. No obstante, ya se ha señalado en la literatura que este único criterio no debe ser la base de aceptación o rechazo de un modelo por su gran sensibilidad al tamaño muestral (Schermelleh-Engel et al., 2003; Vandenberg, 2006). No sólo el ajuste general del modelo fue bueno, sino también el de cada ítem y la dimensión a la cual pertenecían. En concordancia con lo anterior, el desempeño de los ítems fue óptimo en todos los casos. La correlación entre cada uno y las dimensiones a las que pertenecían fue aceptable. Según este estudio las habilidades de ayuda y las de gestión de sesión mejoran con el paso del tiempo, sin embargo, las habilidades de desafíos, no. Una posible razón de que esto no suceda para estas habilidades es que las habilidades de desafío implican escenarios complejos que harían que los profesionales sean cautos al responder acerca de las mismas, sin importar la cantidad de años de ejercicio de la profesión.

Respecto a su aplicación práctica, esta adaptación permitiría que el CASES sea utilizado en nuestro contexto como un instrumento para trabajar en el área de la supervisión clínica, detectando cual es la percepción de habilidades de los supervisados para poder focalizarse en las que creen tener dificultades. Su evaluación permitiría realizar planes de práctica deliberada personalizados (Ericsson, 2018; Chow, 2017) para que los profesionales aumenten su percepción de autoeficacia. También es un instrumento que podría ser implementado, en el campo científico, para la evaluación del impacto de la formación y entrenamiento en psicoterapia y para evaluar el impacto de la supervisión sobre la percepción de las habilidades. Distintos estudios muestran la efectividad del entrenamiento en habilidades de ayuda, basadas en el modelo de Hill (2014), en estudiantes de grado (Hill & Kellems, 2002; Hill et al., 2008; Hill et al., 2016), también se ha demostrado la eficacia de la enseñanza de habilidades de ayuda específicas dentro del mismo modelo. Es así, que se han encontrado cambios en la autoeficacia percibida respecto de intervenciones específicas como la autoeficacia en usar el desafío o señalamiento (Chui et al., 2014), la percepción de autoeficacia para la interpretación (Jackson et al., 2014), la autoeficacia respecto a la utilización de la inmediatez (Spangler et al., 2014).

Sin embargo, este estudio presenta limitaciones relacionadas con las características de la muestra, ya que hay un gran porcentaje de sujetos que contestaron de manera online y otros de manera presencial. No obstante, algunos estudios muestran que no habría diferencias entre estas modalidades de aplicación (Enander et al., 2012; Garrido, 2018). Otra limitación es que la mayor parte de la muestra son mujeres. La evaluación que se realizó sobre el cambio de la percepción de habilidades en función de los años de ejercicio de la profesión es de corte transversal. Pese a las limitaciones, este estudio constituye un importante aporte, en nuestro contexto, dentro del ámbito profesional (para ajustar la respuesta de supervisión a las necesidades de los supervisados) y para la evaluación en el contexto de investigación.

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