Los profesionales de salud mental se enfrentan regularmente con individuos con Trastornos de Personalidad (TP). Un 50 por ciento de los evaluados en el ámbito clínico cumplen los criterios para un trastorno de personalidad, al igual que el 10 por ciento en la población general. Estos trastornos pueden alterar en gran medida el trabajo de un individuo, su familia y sus relaciones sociales. Están asociados con altas tasas de conflicto familiar, separación, divorcio, custodia de los hijos, pérdida de empleo, falta de vivienda, abuso de sustancias, violencia y delincuencia. La presencia de un trastorno de personalidad complica cuando coexisten afecciones médicas, así como el pronóstico de otros trastornos mentales.

Los TP se asocian con mal cumplimiento del tratamiento, mayor uso de medicamentos, de servicios psiquiátricos, y la probabilidad de recaída y terminación prematura del tratamiento. No hace falta decir, que estos trastornos pueden ser extraordinariamente desafiantes y, a veces, "exasperan a los clínicos" (Sperry y Sperry, 2018).

Según lo expresado en el párrafo anterior, surge una creciente necesidad del profesional generalista en salud mental, y ante la demanda aumentada por la prevalencia de los trastorno de Personalidad (TP), en especial el trastorno límite de la personalidad (TLP) en la población y en la consulta, de poder hacer un abordaje y manejo de estos pacientes (como ocurrió con la depresión y su manejo básico por el generalista en salud mental). Consideramos de gran utilidad para ello acercarnos a los conceptos de Gunderson, de Livesley, y a nuestros aportes basados en largos años de trabajo con estos pacientes (Gunderson, Stout et al., 2014, Koldobsky, 2005, Livesley, Dimaggio y Clarkin, 2016).

Los pacientes con TP deben ser capaces de asumir que los profesionales que los tratan tienen que tener un entrenamiento básico para hacerlo. Para estos profesionales es muy útil su formación en el uso de Manuales de Entrenamiento como el manual de Buena Gestión Psiquiátrica y nuestro plan de tratamiento para TLP (Gunderson, 2016).

Estos manuales en general incluyen horas para el conocimiento de los criterios diagnóstico con el DSM (adecuados para el uso clínico en el DSM V en su sección II, y la sección III para avanzar en los nuevos aportes para el diagnóstico) (American Psychiatric Association, 2015); asociado al conocimiento de la herencia, el pronóstico; el método de como investigar y manejar las crisis (p. ej. el autodaño deliberado y las amenazas de suicidio); el rol y la desventaja de la medicación, la evolución de las terapias específicas, y el valor de la psicoeducación en los TP.

Historia

El Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desórdenes (IAEPD) fue fundado en el año 2001, en la ciudad de La Plata. Nos motivó y motiva el sufrimiento de los pacientes con trastornos de personalidad, sus familias y quienes los rodean, con largos peregrinajes en búsqueda de soluciones, ya sea cuando son cuadros de TP plenos, rasgos, o en su amplia participación de la patología dual o comorbilidad. La presencia de uno o varios trastornos de la personalidad determina enormes dificultades para el abordaje y tratamiento específico o del trastorno comórbido asociado. Comunicar y emplear los avances que tienen el estudio de la etiología, la clínica, la evolución, y el tratamiento, en estos trastornos ha determinado una mejoría notable de las estrategias y técnicas de tratamiento, lo que se traduce en la calidad de vida de estos pacientes y una disminución de la carga que determinan en quienes los rodean y en los presupuestos de salud pública.

Uno de los primeros antecedentes de nuestro trabajo fue la fundación y organización del Capítulo de Personalidad de la Asociación Psiquiátrica Argentina (APSA) y en 1997 la asistencia al Congreso Europeo de Personalidad, en Niemejen, Holanda, donde contactamos por primera vez con la ISSPD (International Society of Study of Personality Disorders, www.isspd.com) y la Sociedad Europea de Personalidad, creadas ambas pocos años antes.

Progresivamente fuimos participando activamente en la creación de la Sección de Personalidad de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), y resultamos elegidos para la Vicepresidencia de la ISSPD.

Realizamos hasta el momento 14 cursos teórico-prácticos anuales, además de otros sobre temas afines dictados en diferentes lugares del país y el extranjero.

También organizamos Cursos y Seminarios Internacionales, con la presencia de Arthur Freeman (EEUU), Larry Siever (EEUU), Michael Stone (EEUU), Eric Simonsen (Dinamarca), Elsa Ronningtan (EEUU), Julio Acha (Perú), Danilo Rolando (Uruguay), Juan Mass (Chile), entre otros.

En 2005 organizamos en Argentina, junto a la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), en Buenos Aires y en Mar del Plata, el 8vo Congreso Mundial de Personalidad de la Internacional Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD), el que contó con la asistencia de expertos de todo el mundo, del que participaron 800 inscriptos. Editamos hasta su cierre, 22 números de la Revista Persona, la única publicación dedicada a la personalidad en español. Publicamos 3 libros y numerosos capítulos en libros nacionales y extranjeros. Los equipos del IAEPD realizaron numerosos trabajos científicos, presentados en congresos y publicados en el país y el extranjero. Integramos los grupos de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Asociación Psiquiátrica Americana (APA) y la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), en la elaboración de los capítulos de personalidad de los manuales de clasificación DSM 5 (APA); ICD 11 (OMS-WHO), GLADP (APAL).

Se realizaron centenares de tratamientos ambulatorios y bajo internación en Clínica Psiquiátrica Luminar, asiento del funcionamiento y de la actividad clínico terapéutica del IAEP, donde se utilizan protocolos de tratamientos integrativos, los que incorporan los aspectos útiles para cada paciente, de técnicas de tratamiento integradas modernas y validadas.

Los pacientes con Trastornos de la Personalidad (TP) que ingresan a nuestra institución lo hacen por severas conductas desadaptativas, las que revisten muchas veces riesgo para sí o para terceros y su tratamiento puede ser realizado en forma ambulatoria o bajo internación

La Clínica Psiquiátrica Luminar, también fue asiento del Curso de Especialización en Psiquiatría de Post-Grado y del Hospital Universitario de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, y donde realizaron prácticas alumnos de nuestro país y extranjeros, de grado y pos grado de varias universidades.

La Institución, altamente estructurada, permite la contención ambulatoria de los TP en situación de crisis y ofrece atención bajo internación para los T graves con severas conductas desadaptativas, lo que posibilita la protección durante las crisis, a la vez que permite crear el marco y la estructura para el desarrollo de la alianza terapéutica, la conformación del contrato de trabajo terapéutico, el logro de habilidades básicas personales y de relación interpersonal en estos pacientes. La calidad de vida del paciente se constituye en el objetivo central del trabajo terapéutico.

Estadísticas del IAEPD

Internaciones

En el período 1989/2018 se registran un ingreso total de 6.700 pacientes. En un estudio del período 2000/2017 sobre una muestra de 4.600 pacientes el 20,49% presenta diagnóstico de Trastorno de Personalidad y el 16,66% de Patología Dual.

Los porcentajes de los resultados estadísticos en el IAEPD se correlacionan con las estadísticas internacionales.

Ha perdido vigencia el concepto acerca de que hacer un diagnóstico de un paciente es estigmatizarlo. La presencia de una multiplicidad de técnicas psicosociales y psicofarmacológicas exige, para poder emplearlas, una adecuada y eficaz realización de un diagnóstico preciso. Los TP son habitualmente ignorados, difíciles de evaluar y tratar, tienen gran impacto sobre otras condiciones psiquiátricas y caos en la evolución y el tratamiento. La evaluación de los TP es un requisito necesario y decisivo para la elección del tratamiento. Menos de la mitad de estos pacientes reciben un tratamiento especializado.

Los T duales (los T comórbidos con los TP, en especial las adicciones) y otros trastornos del Eje I y II del DSM IV presentan serios desafíos diagnósticos. Para muchos autores los TP son patologías de la interrelación interpersonal con influencia desventajosa en el pronóstico, en la adaptación y en la integración a los tratamientos. Los TP se asocian con otras adicciones modernas juego patológico, compra compulsiva, al ejercicio, a internet, al trabajo, la danza, los T de alimentación y el teléfono móvil.

Un adecuado tratamiento de los TP requiere en una primera etapa la realización de una exhaustiva evaluación diagnóstica clínica, la que consiste en: 1. evaluación diagnóstica; 2. pruebas de evaluación y de autoevaluación, 3. historia familiar; 4. historia de situaciones traumáticas y del desarrollo; 5. ensayos farmacológicos; 6. imágenes estructurales y funcionales; 7. estudios de diferencias individuales; y 8. Estudios neurocognitivos.

A la evaluación general se sumarán: la evaluación de la gravedad; disfuncionalidad; de comorbilidad; de conducta de riesgo para sí y para terceros; y del grado de conducta antisocial asociada (gran valor para la evaluación pronostica); las necesidades y metas personales; los conflictos intrapsíquicos y las defensas; los progresos del desarrollo y la detención del desarrollo; los estilos de enfrentamiento adaptativos y desadaptativos; la fortaleza frente a los estresores y los problemas médico legales.

La presentación y la investigación inicial llevan a completar una evaluación, determinar el marco y definir y establecer el encuadre con los principios terapéuticos a ser utilizados. Estos principios son la flexibilidad, la evaluación del manejo, la selección de estrategias antes de determinar el marco adecuado de tratamiento.

A los TP se los relacionaba solo con la regulación afectiva, la impulsividad y la disminución de la sensibilidad al dolor. Hoy gana en significación la cognición social y su base psicológica y neuropsicológica. A los TP se los considera también un T del funcionamiento interpersonal.

Los TP y su comorbilidad están ligados al mal desarrollo psíquico originados a nivel endofenotípico (Ruocco, Amirthavasagam y Zakzanis, 2012), al trauma por victimización (Vermetten y Spiegel, 2014). Estos factores de riesgo son un campo fértil para alterar la intrincada relación de los factores biológicos, genéticos/temperamentales, psicosociales, vinculares, que comprometen el proceso de mentalización (Quek, Nen et al. al. 2018).

Es muy importante en el desarrollo de estos trastornos el círculo vicioso originado en padres con déficits en el funcionamiento cognitivo social en la relación con los otros, alteración que impide el desarrollo del niño y deteriora la capacidad de unión con los otros. La existencia de un apego más exitoso crea condiciones para un desarrollo cerebral pleno (Herpertz y Bertsch 2014). El trauma temprano también lleva a un aumento a lo largo de la vida de la percepción de la amenaza (P. Ej. los gestos de los otros).

La oxitocina como mediador biológico potente no solo participa del circuito de recompensa sino también del circuito afiliativo de agencia. En el modo en que la madre percibe las facies o el grito y la sonrisa infantil, se origina o evidencia un motivador podero de la conducta maternal y en el niño el desarrollo mental (teoría de la Mente). La oxitocina activa la dopamina que está asociada a los circuitos de recompensa, mientras la madre ve las facies con un grito o una sonrisa de sus hijos.

El polimorfismo nucléotido simple del receptor del gen oxitocina puede influir en las conductas asociadas con la sensibilidad parental (Bertsch y Herpertz, 2017) .El TBP tiene excesiva vigilancia afectiva, cognitiva y social con aumento de la reactividad de la amígdala cerebral a los estímulos afectivos y sociales. La amígdala modula otras regiones del cerebro involucradas en el proceso cognitivo del estímulo social (giro fusiforme lateral, lóbulo occipital interior, sulcus temporal superior y corteza del cíngulo). La respuesta a la carga emocional de un estímulo modula el arousal (alerta) y la vigilancia e influye el proceso atencional, afectando el proceso cognitivo del estímulo social.

El funcionamiento cognitivo social es un proceso complejo (cognición emocional, teoría de la mente y empatía) que ayuda a la comprensión de la etiología bio-psico-social y genera habilidad para comprender y responder a los pensamientos y los sentimientos de los otros.

Las raíces del pobre funcionamiento cognitivo social están en la mala interrelación temprana con los otros significativos, lo que afecta el desarrollo de las capacidades de conocimiento de las emociones y los pensamientos. Todo esto es modulado por la genética y la epigenética, en medios sociales tempranos adversos. El déficit de habilidades cognitivas y sociales se basa en el disturbio de redes cerebrales, como las áreas corticales frontales y temporales, los ganglios basales, y las estructuras límbicas (más la amígdala) (Bertsch, Hillmann y Herpertz, 2018).

La alteración cognitivo social en el TBP se manifiesta como "hipermentalización", la que surge por la fuerte impresión del impulso, la intuitiva comprensión de los otros, la deficiente interpretación interpersonal y la actitud automática para ponerse en "el zapato del otro". Esta pseudomentalización, subyacente en los TBP, determina una mala interpretación de lo interpersonal que está estimulada por el impulso o por una excesiva participación del mal desarrollo mental (teoría de la mente), lo que lleva a una división de los otros centrada en el self, basada en las abrumadoras experiencias tempranas que disparan la activación de esquemas desadaptativos que gobiernan la percepción de los otros y la conducta, con una muy difícil diferenciación de los estados mentales del self y los otros (Goodman y Siever 2011).

Lo parental tiene un enorme efecto en el desarrollo del cerebro y del sistema fronto –límbico, que es una estructura central del sistema nervioso que compromete la regulación del afecto y el control cognitivo conductal. Así todo está a la vez modulado por los estímulos medioambientales, como lo son los cuidadores tempranos que regulan el sufrimiento emocional del niño. Más tarde los niños adquieren normalmente un adecuado control del self adaptativo y es muy probable que acepten a sus pares y menos probable que usen estrategias problemáticas para obtener el sostén emocional de los demás.

La etiología de los TP es heterogénea por el descontrol de impulsos, la ira, el splitting (disociación), el deficiente aprendizaje de los afectos y los valores, los trastornos cognitivos sociales y el efecto de la sociedad post-moderna contingente o no (P.Ej. las bandas juveniles, la riqueza fácil, el juego, la corrupción, el terrorismo, las inmigraciones legales e ilegales, las nuevas formas de vida y de trabajo (acentuación del individualismo), la violencia y el sexo en relación con la agresión, la pornografía y el comercio).

Ante esta naturaleza politética (heterogénea) de los TP (etiológica, clínica, pronóstica, y terapéutica), los últimos modelos teóricos para el tratamiento integran factores genéticos, biológicos, psicológicos y sociales, debiéndose clarificar las contribuciones particulares de cada aspecto.

La personalidad y sus trastornos tienen como base un sistema con subsistemas, lo que determina la necesidad de integración de diferentes estrategias terapéuticas (Dimaggio y Livesley, 2012).

Las intervenciones basadas en la atención plena (mindfulness-based-intervention MBI) se dirigen a los mecanismos patogénicos de la cadena de riesgos que vinculan el stress y el TP. El MBI puede dirigirse a los mecanismos neurocognitivos de los TP en la interfaz atención-evaluación-emoción. La evidencia empírica sugiere que el MBI mejora los TP mediante la regulación cognitiva por medio de una serie de procesos claves (Li, Garland y Howard, 2018). La tarea en el proceso del tratamiento es mejorar la conciencia metacognitiva, regular el esquema ideativo, disminuir el sesgo atencional, promover el aprendizaje de la extinción, reducir los indicadores de reactividad, aumentar el control cognitivo sobre el deseo, atenuar la reactividad, disminuir la reactividad fisiológica al estrés y la activación parasimpática.

Los tiempos de tratamiento de los pacientes con TP varían según la gravedad del cuadro, los factores de riesgo y la respuesta al tratamiento. En general no es menor de un año.

Los pacientes con TP, en general con alta disfuncionalidad y desorganización de la vida personal e interrelacional, necesitan cumplir un programa de actividades diario muy claro, que a la vez sirva como un marco terapéutico muy estructurado (conocimiento y compromiso acerca del horario de las diferentes actividades generales y específicas de la institución). Incluye horarios preestablecidos para el despertar, higiene personal y organización de sus pertenencias (que comprende una adecuada presencia y vestimenta); horarios para el desayuno, almuerzo, merienda y cena; sesión de terapia individual o grupal; sesión de control psicofarmacológico, reunión con el médico responsable del tratamiento; asamblea de pacientes; actividades de apoyo terapéutico (laborterapia, musicoterapia, gimnasia y deportes, etc.), visita familiar, aprendizaje del uso del tiempo libre, salidas con permiso (evaluar persistencia de conflictos) y pre-alta, (P. Ej. altas de fin de semana), y psicoeducación.

El equipo terapéutico formado por psiquiatras, psicólogos, laborterapistas, musicoterapeutas, profesor de educación física y deportes, enfermeros, organiza el cronograma de actividades individuales, grupales y colectivas que realizan con los pacientes. Se realizan reuniones de equipo terapéutico, éstas se destinan a evaluar la conducta; la vida social (interrelación); los riesgos para la seguridad; las conductas manipulativas, desvalorizantes y disociativas; las respuestas al tratamiento; el pronóstico, las indicaciones de altas provisorias y finales; la terapia grupal, familiar y de pareja de estos pacientes. Estas reuniones del equipo terapéutico tienden a sostener la coherencia y cohesión del equipo, la seguridad individual y global de los miembros, a disminuir los índices de ansiedad, a resolver los aspectos de fractura del equipo (splitting o disociación), así como a la neutralización de las conductas manipulativas, hostiles o de ruptura del contrato terapéutico. Se nombra un profesional responsable del tratamiento de cada paciente.

El alto porcentaje de comorbilidad de estos pacientes, en especial las adicciones nos ha obligado a la incorporación y desarrollo de planes de tratamiento de la patología dual.

El tratamiento es integrado, psicofarmacológico y psicoterapéutico, y utiliza técnicas individuales, grupales y sociales. Se basa en estrategias generales (comunes a todos los T) y estrategias específicas (relacionadas con el predominio de determinados rasgos o síntomas). Se establece y mantiene un proceso de tratamiento coherente.

Caso clínico

E. B., 18 años, impulsividad e irritabilidad, alcohol y drogas ilegales, hiperactividad, deficiencia atencional y trastorno del humor. Conductas violentas de palabra y de hecho. Autodestructiva - sexo y vínculos de riesgo con jóvenes consumidores. Antecedentes de Tratamientos: internación, ambulatorio, hospital de día. Familia: padre, madre y cuatro hermanos. Niña muy vivaz y alegre, con marcadas dificultades en la aceptación de los límites y manejo de su impulsividad. Evaluada psicológica y psiquiátricamente en la niñez: por episodio de riesgo, se desplaza por un balcón en las alturas. Padres separados, a los 9 años. Conflictiva familiar muy importante y costosa emocional y económicamente. El padre constituye nueva familia, con un niño de 3 años, reside en el extranjero. La figura paterna es vivida con ambivalencia, amor y temor. Vive con la madre, continencia parcial. Cuando experimenta agotamiento, flexibiliza las medidas de control y la joven inicia una vida carente de límites. Se sugiere un abordaje especializado para TP, con períodos de internación más extensos dado la gravedad del cuadro y la falta de mejoría. Mejora notablemente tras 6 meses de tratamiento bajo internación. Continua tratamiento ambulatorio y controles posteriores por 6 años, se casa, cría adecuadamente a su hija, desarrolla planes personales laborales y académicos, mejora notablemente la relación con su familia de origen.

Cuando las personas con TP usan substancias lo hacen por disminución de la auto-estima, de los sentimientos de individualidad, de la percepción y comprensión de la realidad o por aumento de los sentimientos de culpa, los afectos negativos, el vacío y el aburrimiento o ambos o por la imitación o aceptación de los pares.

El desmejoramiento de la depresión es un factor determinante de suicidio en los TP (10% más que la población de su misma edad).

El generalista en Salud Mental debe tener cierta experiencia previa para tratar los TP, utilizar técnicas de sostén (con las que alientan, aconsejan y educan), centrar su acción en situaciones de vida (no en las interacciones terapéuticas), en forma no muy intensiva (una vez por semana, sesiones adicionales si es necesario), sin temer a las interrupciones, estas son esperadas ("vacaciones"); incorporando intervenciones psicofarmacológicas para los rasgos (tienen en la base anormalidades neuroquímicas), y deben estimular intervenciones grupales y familiares.

Un tratamiento eficaz tiene sólido efecto sobre los rasgos y síntomas, favorece la adaptación social a largo plazo, en síntesis su objetivo es la calidad de vida del paciente.

Los tratamientos se basan en la evidencia y el género, deben ser estructurados (manualizados), dirigidos a los pacientes para que logren un control de sí mismos (sentido de agencia o pertenencia) que ayude a conectar los sentimientos con eventos y acciones.Los terapeutas deben ser activos, sensibles, validan los sufrimientos, discuten los casos, incluyendo sus reacciones (contratransferencia) con el paciente. Hay que considerar también las dimensiones clínicas como la inestabilidad afectiva, la ansiedad inhibida o expresada, los disturbios cognitivo-perceptuales y la agresión impulsiva. Considerarlas puede ser más importante que abordar un cluster o grupo de síntomas individuales o un diagnostico global.

Los principios genéricos de cambio (Livesley 2003) en los TP se basan en estrategias generales, las que comparten objetivos y principios de acciones terapéuticas comunes a todos los TP, y en estrategias específicas que son acciones terapéuticas designadas para el cambio de aspectos particulares de cada TP. Las estrategias generales de tratamiento incluyen a la alianza terapéutica, la empatía, la validación, la estructura y el contrato terapéutico, la puesta de límites, el desarrollo de la motivación para el tratamiento y el manejo de la contratransferencia. Estas estrategias construyen y mantienen una relación de colaboración. Estimulando la motivación se establece y mantiene un proceso constante de tratamiento. Se tratan en primer lugar las conductas de alto riesgo, la abstinencia, otros T mentales (eje I). Se construye y mantiene una relación de colaboración, la credibilidad, se modifican los componentes perceptuales y actitudinales , se comunica comprensión y aceptación, se sostienen las metas del tratamiento, se reconoce y estimulará el progreso, se alienta y afianza la cooperación y colaboración como componentes relacionales y se hará la reestructuración cognitiva.

Las estrategias específicas abordan el splitting o disociación, el suicidio y parasuicidio, las crisis, los T de alimentación, el trauma, la unidad víctima (trauma)-victimario (violencia y agresión), la ira, el T del esquema corporal, las adicciones, la reestructuración de redes y medio social, y el uso de la presión, sanción y juicio social como estímulo del cambio.

Las etapas del tratamiento son:

1. seguridad: sostener la seguridad del paciente y los otros;

2. contención: reducir la inestabilidad conductual y afectiva;

3. control y regulación: reducir síntomas, controlar afectos e impulsos, y mejorar el automanejo de afectos, impulsos y cogniciones.

4. exploración y cambio: se modifican los factores cognitivos, afectivos y situacionales que contribuyen al problema conductual.

5. integración y síntesis: se dirige a la patología central, forjando un nuevo sentido del self y del sistema interpersonal, integrados y adaptativos.

Los estadios de cambio en el proceso de tratamiento son: el reconocimiento de conductas características problemáticas y de las cogniciones, se acuerda un compromiso preliminar de cambio. Otro estadío es la exploración de la naturaleza, causas, y consecuencias de las conductas y de los mecanismos cognitivos y afectivos involucrados. Un tercero es la adquisición de alternativas como la exploración e implementación de conductas adaptativas. Como aspecto final está la consolidación y generalización del nuevo aprendizaje, en especial la generalización de los avances a las situaciones de todos los días. El uso de altas a prueba es muy útil.

El tratamiento debe ser lo más a medida posible de las características clínicas de cada paciente, del género, de los adolescentes, quienes deben ser integrados en sistemas múltiples que incluyan a la familia, los pares y otros significativos.

Se deben considerar las preferencias del paciente, explicar y discutir la modalidad del tratamiento elegido y estimular la expresión de su punto de vista respecto de ese plan, el que puede ser modificado tomando en cuenta esas preferencias. Hay que ganar el consentimiento y colaboración, antes de establecer el plan terapéutico en forma definitiva.

Los principios de la dirección psiquiátrica (profesional responsable de la dirección y organización del tratamiento del paciente), que abarcan y mantienen actividades continuas para todos los TP y el régimen de medicación. El profesional responsable debe ayudar al paciente a resolver problemas prácticos y brindar sostén, consejos y orientación: ante los componentes específicos debe responder a las crisis, vigilar la seguridad del paciente, establecer y mantener el encuadre, educar acerca de los TP y de su tratamiento, coordinar el tratamiento brindado por varios profesionales, evaluar la efectividad del plan y del manejo de los principios generales, principios específicos, de los comportamientos problemáticos, la peligrosidad potencial, las motivaciones del paciente, los riesgos de suicidio, el que es posible se pueda cometer en un contexto favorable.

El marco y la estructura terapéutica deben ser coherentes, usando contratos claros y explícitos con firmeza en el encuadre. Se debe lograr acuerdo en las metas y los roles que cada uno asumirá. El plan se ajustara en el tiempo, manteniendo plena postura terapéutica; se desarrolla en un contexto adecuado, con constancia, cronogramas de las actividades terapéuticas diarias del paciente y del equipo terapéutico y entrevistas familiares. La estructura hace predecible al medio, es simple y repetitiva, organiza al paciente, usa de un sostén impersonal, no invasivo ni rechazante, se sirve de esquemas y de la claridad de roles y metas. Habrá un control de las consecuencias de las conductas y acuerdos respecto de tipo de tratamiento (contrato terapéutico), la frecuencia, el lugar y los días de las sesiones, de las diferentes actividades en la clínica (programa de actividades) o ambulatorio, y del plan de crisis.

Se construye y mantiene la motivación usando del descontento, creando opciones, reenfocado con pequeños pasos, e identificando los estímulos que impiden un cambio.

Los TP frecuentemente dificultan el desarrollo de relaciones de confianza, son una barrera para establecer la alianza terapéutica, factor fundamental para el éxito del tratamiento. Hay que explicitar el acuerdo y la aceptación del plan de tratamiento (contrato). La construcción de una alianza terapéutica debe ser sólida para afrontar las tormentas con lo que se da atención cuidadosa a las metas específicas acordadas cómo razonables y alcanzables y se establecen límites claros (Bedics, Atkins, Harned y Linehan, 2015, Gersh et al., 2017).

Los terapeutas serán activos, interactivos y responsables, harán validación empática de lo real de maltratos y sufrimientos, generarán responsabilidad por los propios actos, trabajaran en el "aquí" y "ahora" como foco central, usarán flexibilidad y promoverán en el paciente el compromiso con un proceso de auto observación, para lograr un tratamiento efectivo.

Con la validación se reconocerán y aceptarán las experiencias del paciente, se enfrenta la auto-invalidación, se reconocen áreas de competencia, se reduce la auto-desvalorización y se manejan las rupturas del plan de tratamiento (Oldham, 2002). La coordinación entre profesionales ayuda a la colaboración mutua y a controlar el comportamiento y la conducta del paciente con los otros. Es esencial la coordinación, los roles claros y definidos y generar los planes para el manejo de las crisis. Con la comunicación regular entre profesionales se establece el acuerdo de quién asume la responsabilidad primaria de la seguridad y el tratamiento. La psicoeducación familiariza al paciente y la familia con el diagnóstico y desenvolvimiento esperado, la responsabilidad en el tratamiento y los factores patógenos, ayuda las lecturas de manuales internacionales de clasificación, las guías para el paciente y la familia, otras lecturas y los seminarios (Zanarini y Frankenburg, 2008). Las metas de tratamiento para los TP comprenden: prevenir el suicidio y/o el homicidio, la regulación emocional y conductual, eliminar conductas adictivas dañinas, integrar modelos vinculares, desarrollar un medio físico y psicológico estable y de sostén, mejorar el humor, la ansiedad, y lo psicótico con medicación, estimular o generar el funcionamiento en el trabajo y lo social en forma lo más amplia posible. Por el alto nivel de estrés que estos pacientes producen en los terapeutas, se hace necesaria a veces la supervisión clínica de los miembros de los equipos para educarlos y apoyarlos. Se deben afrontar los problemas prácticos y abordar los objetivos específicos como la manipulación, la ira, las demandas, el centrarse en sí mismo, el manejo de los impulsos.

Se impone utilizar tratamientos basados en la evidencia.

Los cuadros severos pierden las sesiones, rechazan pagar su tratamiento, mienten, amenazan físicamente al terapeuta, son propensos al acting-out agresivo a esposas, hijos y otros familiares, experimentan recaídas, y tienen baja motivación para el tratamiento.

El marco de trabajo debería incorporara la policía, la escuela, el barrio, patrones, abogados, fiscales y asistentes sociales.

En síntesis, para el encuadre de la estructura operacional del tratamiento se incluyen fases que son la total secuencia de temas e intervenciones, estadios de cambio y el planteo de porqué los síntomas individuales y rasgos cambian. Se reconocerán los problemas, como conductas características y se acuerda su modificación. La adquisición de cambios se logra por la exploración e implementación de nuevas alternativas y con la consolidación y generalización del aprendizaje a las situaciones diarias. La exploración es el examen de la naturaleza, causas, y consecuencias de las conductas y de los mecanismos cognitivos y afectivos involucrados.

Algunas consideraciones finales: insistimos que sostener la alianza terapéutica es básica para lograr un adecuado tratamiento, se debe prestar una especial atención al enfoque de la conducta, no a la explicación de esa conducta; evite luchas de poder en los equipos, reduzca las expectativas emocionales, defina y clasifique evitando la desvalorización y estigmatización, redirija el foco alejándolo de las quejas repetidas y que la posición de colaboración no se convierta en ser un padre o tutor; monitoree las fantasías de rescate y logre que el paciente permita ser ayudado, ponga límites al paciente en las conductas que amenacen, a la terapia y/o al terapeuta; no recrimine, haga al paciente responsable de su conducta; la contratransferencia intensa es inevitable, por lo que se debe buscar sostén en pares y supervisores, aborde ambos trastornos, los TP y los T comorbidos.

En la patología dual o la comorbilidad los trastornos no operan independientemente, uno no se puede abordar de manera efectiva mientras que el otro se ignora o la intervención necesaria se retrasa.

La recuperación de un TP y la patología comórbida se basa en la construcción o recuperación de la fuerza, crecimiento de las capacidades, adaptación a la adversidad y vida plena significativa para cada individuo. Toda recuperación se ve obstaculizada por estigmas de cualquier tipo, particularmente cuando hay un sesgo negativo de los proveedores de servicios de salud, ya que su concepto es muchas veces: "las personas con TP causan sus problemas."

Conclusiones

Existe una alta comorbilidad de los TP. En el IAEPD consideramos que el tratamiento integrado bajo internación o ambulatorio de los TP y de la patología dual severa permite un mejor manejo de las conductas altamente desadaptativas, se logra la mejoría en el control de impulsos, la labilidad afectiva, las conductas suicidas, la ansiedad, la irresponsabilidad, el control de la ira, la mentira, y la cognición, es decir en la calidad de vida.

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