El sueño se considera una necesidad básica para la
supervivencia del organismo y tradicionalmente se ha concebido como
un motivo primario, al igual que el hambre o la sed (Chóliz,
1994).
La función del sueño sigue siendo aún hoy en día
motivo de controversia entre distintos autores, pero lo indiscutible
es que representa una necesidad ineludible que llega a ser más
imperiosa que otros motivos biológicos.
A pesar de ello, el sueño puede verse afectado por múltiples
variables psicológicas, físicas o fisiológicas
ajenas a éste y que pueden perturbarlo en mayor medida que a
otras necesidades.
En este artículo se intentara abordar las variables
psicológicas que se investigaron con el test de Rorschach que
intervienen en el insomnio y su análisis desde diferentes
perspectivas.
Entre los trastornos del sueño encontramos el insomnio
primario cuya alteración no se debe a una enfermedad médica,
el consumo de sustancia o a la presencia de otro trastorno
psiquiátrico (APA, 2013).
Este trastorno es uno de los más relevantes por varios
motivos. La primera razón de su importancia es su frecuencia y
prevalencia en la población general. Los estudios
epidemiológicos (Romero, Sagales y Jurado, 2005) sugieren que
entre un 30%-35% de la población presenta problemas de
insomnio sin distinción de género y la mitad de estos
pacientes lo refieren como un problema grave y limitante para
desarrollar su actividad cotidiana
En este trabajo se hace referencia al insomnio entendiendo como tal a
una merma en “la cantidad y calidad de sueño necesarias
para mantener una vigilancia óptima durante el día”
(Blanco, Kribery y Cardinali, 2004). La American
Academy of Sleep Medicine (2007) define el insomnio como
“dificultad repetida en la iniciación, consolidación
y duración o calidad que ocurre en la oportunidad y momento
adecuado para dormir y resulta en alguna forma de dificultad durante
el día.”
En la medicina actual las soluciones que se le brindan a un sujeto
que duerme mal suele ser la medicación. Este recurso es
paliativo, no resuelve el problema de origen y trae complicaciones
tales como la disminución de la calidad de sueño y la
modificación en la arquitectura del mismo.
Provocan tolerancia y dependencia. A lo largo del tiempo el paciente
tiene que aumentar la dosis y no puede dormir sino recurre a ella.
También se le brindan técnicas conductuales o
cognitivas para modificación de hábitos o elementos que
perpetúan el insomnio.
El problema que se encuentra en la atención de los pacientes
insomnes es que no parecen estar interesados en comprometerse en
terapéuticas psicológicas. Por esto se pensó
que, conociendo a estos sujetos a través de las
características que los identifican, se podría
encontrar un modelo de abordaje ajustado a esta problemática.
Un abordaje que permita una estrategia terapéutica acorde a
sus necesidades y se tendrían más elementos para
discernir quienes necesitan medicación o no.
El enfoque cognitivo conductual de Morin (1993) es uno de los
abordajes más destacados, el cual aboga por los pensamientos
desadaptativos y por los hábitos inadecuados como principales
causantes del mantenimiento del insomnio. De ahí que el
tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio se centre en ambos.
A pesar de que esta intervención se ha mostrado eficaz, las
limitaciones parecen apuntar a la necesidad de otro modelo teórico
más abarcativo del insomnio, así como intervenciones
que subsanen las deficiencias de esta terapia.
Dentro del modelo neurológico de Spielman (Spielman y
Glovinsky, 1991) podríamos asumir que existen factores
predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Las terapias estudiadas
hasta el momento se han centrado más en los factores
perpetuantes.
No en todos los casos es suficiente, debido a esto, en los últimos
años se ha incrementado el interés por el estudio de
los rasgos de personalidad del paciente insomne.
Son descriptos como sujetos perfeccionistas, indecisos en su forma
de actuar y refiriendo internalización de críticas
parentales. Revisando la bibliografía surge también la
inquietud sobre si lo hallado es consecuencia o etiología del
insomnio. Morin (1993) habla de vulnerabilidad en la forma de
enfrentar los conflictos y en la forma de manejar sus emociones y
afectos.
También se realizaron
estudios abocados a la investigación de un rasgo aislado en
relación con el trastorno. El interés en la comunidad
académica por relacionar al insomnio con rasgos de la
personalidad es un interés compartido, sin embargo los
estudios mencionados tienen la deficiencia que no evalúan la
combinación entre los rasgos para dar cuenta de la
disfuncionalidad del trastorno.
Un rasgo aislado puede ser
compatible, pero es de saber que probablemente se encuentren sujetos
que posean el rasgo y no padezcan de insomnio. Únicamente la
interconexión de los mismos es lo que da lugar al trastorno, y
a partir de esta situación surge la necesidad de estudiarlo
con una prueba como el test de Rorschach. El funcionamiento en su
totalidad es más que las partes aisladas en sí.
Por otro lado, es importante
resaltar que los rasgos de personalidad han sido estudiados a través
de cuestionarios objetivos. Si bien estos instrumentos poseen validez
científica, es de saber que la investigación a través
de los mismos, investigación directa y con registro
consciente, tiene sus falencias.
La ventaja de utilizar una prueba
como el Rorschach es que provee de una forma de obtener los
resultados mediatizados, el sujeto “no sabe “que
información está dando y desde ahí es imposible,
controlarla, dirigirla o manipularla. Así mismo funciona como
una herramienta capaz de reunir en una sola técnica el
funcionamiento global de la personalidad
La investigación del funcionamiento más global e
integrado es importante, ya que los resultados serían un
indicador de si la base teórica es la indicada y además
esto podría sugerir avances en otros aspectos de la vida del
paciente. Recordemos que un factor precipitante frecuente al inicio
del insomnio son los problemas con la familia, la salud y el estrés
en el trabajo. Estos aspectos de su vida podrían ser
importantes para el paciente y podría haberlos descuidado
durante el curso del trastorno, por lo que el trabajo en terapia
podría mejorar la calidad de vida del paciente.
El objetivo de este trabajo se centró en intentar hallar
describir e interpretar los rasgos de personalidad del paciente
insomne a través de una prueba confiable y suficientemente
validada como es el test de Rorschach en su forma de administración,
codificación e interpretación desde el Sistema
Comprehensivo.
El logro de este objetivo implica
el intento de integración de conceptos provenientes de la
neurología y por ende desde un abordaje del funcionamiento
cerebral con un intento de encontrar su concomitante en el
funcionamiento psicológico desde un marco teórico de la
Psicosomatica de la escuela de Paris. Se utilizó el Test de
Rorschach, test avalado por investigaciones en cuanto a que sus
signos implican determinadas conductas, permite aunar lo encontrado
en estudios neurológicos y su equivalente en la conducta.
Este estudio es de características
empíricas y como tal el valor reside en poder constatar en
qué medida los hallazgos son observables en la conducta. Aquí
reside el valor clínico y el avance propuesto para mejorar la
terapéutica de estos pacientes.
Al comienzo de la investigación se utilizó la
clasificación, en ese momento la utilizada, del DSM IV TR
(2000), que señalaba la existencia de insomnio primario e
insomnio secundario Entendiendo por insomnio primario aquel en el
cual no se hallan situaciones físicas que lo acompañan.
El secundario es aquel que posee síndrome de piernas inquietas
o síndrome de apneas obstructivas. Se utilizó ese
criterio para reunir la muestra, con el supuesto que ambo, insomnio
primario y secundario, serían diferentes y que esto
colaboraría con el objetivo de aislar los elementos puramente
pertenecientes a características psicológicas. Los
sujetos fueron recolectados de la población de pacientes que
consultan a Fleni (Fundación para la investigación de
enfermedades neurológicas). Se utilizó únicamente
ese grupo de pacientes y no población insomne general debido a
que se necesitaba un diagnóstico fiel y comprobado por la
evaluación de un especialista y polismnografía. Los
profesionales que nos dedicamos a esta especialidad (Trastornos del
Sueño) sabemos de las dificultades de los pacientes en general
para la apreciación objetiva de su calidad de dormir.
Para la realización del objetivo mencionado antes, se realizó
una investigación cuantitativa con 60 pacientes estudiados y
diagnosticados como Insomnes con el test de Rorschach.
Se dividió el grupo en 30 Insomnes primarios y 30 secundarios
a otra dolencia, (según clasificación del DSM 5 (APA,
2013) con el objetivo de poder aislar la especificidad emocional.
El primer hallazgo fue descubrir que tanto el insomnio primario
como el secundario resultaran con características similares.
Es decir que aunque no duerma por apneas o por síndrome de
piernas inquietas poseen las mismas características de
personalidad.
Es así que se observa que coincide con lo que refieren autores
(Perlis y col, 1994) en cuanto a que el insomnio es una enfermedad
de los “despertares”, “híper alerta”,
que el problema no es que tenga apnea o síndrome de piernas
inquietas, la dificultad consiste en poder conciliar el sueño
nuevamente. Este hallazgo de las similitudes en ambas muestras
coincide con la nueva definición de insomnio, únicamente
primario, tal cual es vertida en el DSM 5 (APA, 213). Desde este
hallazgo se enumeran las características de personalidad que
los identifica.
Características Psicológicas
Las características de personalidad encontradas
sugieren que los pacientes insomnes serían sujetos que poseen
un déficit yoíco en la posibilidad de auto calmarse.
Esto les provoca sentimientos de indefensión, desvalimiento y
dificultad para habérselas con las situaciones cotidianas y
con el stress. No registran sus necesidades y buscan la activación
desde afuera, por eso les atrae la estimulación emocional. Lo
que ocurre es que al no tener recursos de expresión psíquica
se sobrecargan. Sin embargo, no registran señales de alarma
con respecto a esta disfuncionalidad, y así reiteran sus
actitudes. Evitan la responsabilidad y pretenden que los demás
se hagan cargo de la resolución de sus problemas.
También hay un déficit en la modulación
afectiva, evitan la situación emocional y, esto los lleva a
tener menos recursos de afrontamiento cuando las situaciones de la
vida cotidiana se complejizan. Poseen dificultad en nombrar las
emociones.
En este aspecto reside la diferencia más importante en cuanto
a la evaluación de los hallazgos encontrados en el trabajo con
Rorschach realizado por el Dr. Del Prado y equipo (De Carvalho,
2003), este autor señala que los insomnes “reprimen”
las emociones.
En este trabajo se evidencia, por el contrario, que poseen un déficit
estructural y que su dificultad no puede circunscribirse al
mecanismo de la “represión”. Poseen, también,
aspectos en donde les resulta difícil adaptarse a las
convenciones sociales (ciclos del dormir).
Variables Rorschach y su
posible conexión con las teorizaciones de la Escuela de Paris
(Pierre Marty, 1963/1967, 1963/1983, 1976/1984,
1990/1992)
De acuerdo a las variables Rorschach encontradas, estas serían
compatibles con algunas de las descriptas por Porcelli (2004), en su
descripción del Cluster de Alexitimia.en Rorschach. No se
detallan las variables Rorschach encontradas ya que no hace al
objetivo de esta publicación.
La Alexitimia correspondería con lo que Pierre Marty
define como funcionamiento operatorio, originado quizás por
una madre con dificultades en la función paraexcitatoria.
Siguiendo las conceptualizaciones vertidas por Pierre Marty (1994),
la dificultad en nombrar las emociones, “una indefensión
aprendida” o “escasez de recursos afectivos”, se
podría entender desde el escaso desarrollo de estos pacientes
en la mentalización.
En cuanto a los hallazgos Rorschach aparece el CDI (Índice de
Inhabilidad Social) alto indicando dificultades en diferentes
funciones yoicas, entre otras, la generación del mecanismo
auto calmante. Pierre Marty (1994) habla especialmente de la función
paraexcitatoria de la madre es decir que cuando esa función es
deficitaria en el crecimiento de un sujeto redunda en dificultad en
autocalmarse La capacidad de la madre de ser “barrera” de
estímulos. Situación que en los insomnes pareciera no
haberse dado adecuadamente.
Marty (1994) señala que las diversas situaciones que se nos
presentan generan excitaciones que necesitan ser descargadas. La
forma de metabolizarlas consiste en un trabajo mental de elaboración
de las mismas (mentalización) Para que ese trabajo se realice,
el sujeto debe contar con lo que él llama “espesor del
preconsciente”, es decir, representaciones, mentalización.
La puntuación en CDI (índice de inhabilidad social),
evidencia la ausencia de ellas. Ante la carencia de representaciones
para poder ligar la excitación, ésta se acumula y se
descarga a nivel somático.
Hay diferentes modelos fisiopatológicos surgidos desde la
neurología que dan cuenta del insomnio: la internalización
de la emoción (Kales et al., 1976), la tendencia a la
hiperactivación (Perlis y col, 1994), los comportamientos
inadecuados (Kleitman, 1987) o las cogniciones erróneas (Morin
et al., 2006) que ayudan a comprender cómo es el
funcionamiento.
Desde la neurología surge un modelo (Espie, 2002) que habla
del insomnio como una dificultad en la “inhibición de la
vigilia”. Este autor señala que el dormir normal es un
proceso automático y que situaciones emocionales pueden hacer
que se inhiba este proceso automático. Es así que
habla del camino hacia el insomnio.
Espie y su equipo (2006) ofrece un modelo más integrador en la
medida que habla de cuál es el mecanismo que se desata. Para
este autor se altera la “inhibición de la vigilia”
con la intervención de fenómenos afectivos, entre
otros. Para completar su modelo integrador señala el camino
hacia su perpetuación.
Desde el pensamiento de Pierre Marty (1994), el modelo para
comprender el fenómeno psicosomático refiere a que
frente a un hecho actual el sujeto -debido a dificultades en la
mentalización-, inicia una tendencia regresiva
(desorganización progresiva).
El funcionamiento psicosomático descripto se podría
ligar con un modelo sobre el insomnio como el vertido por Espie y sus
colaboradores (2006), -en el cual se entiende el dormir como un
proceso automático de inhibición de la vigilia-, Un
nuevo modelo teórico sobre insomnio podría relacionar
ambos abordajes.
Los resultados de esta investigación brindan evidencias para
entender al insomnio como un fenómeno psicosomático.
Podría suponerse que en determinado momento por un factor
precipitante (Spielman y Glovinsky, 1991) en el paciente, se produce
una desorganización de la función del dormir. El
mecanismo automático del dormir se rompe.
Es decir, que frente a un evento traumático para el sujeto (en
el sentido de no poseer recursos para la elaboración psíquica)
se provoca un movimiento regresivo somático y se desorganiza
la función del dormir. Se regrede a una fijación
somática en el sentido de Marty (1967) y es así que se
pierde la inhibición de la vigilia (Espie, 2006). Para que
esto ocurra en el proceso de desarrollo han existido dificultades en
la adquisición de recursos para autocalmarse y dificultad en
la posibilidad de nombrar las emociones. La llamada fijación
somática estaría ligada a no haberse instalado
adecuadamente la función del dormir en el proceso de
desarrollo.
Propuesta Terapéutica
La propuesta terapéutica a partir de ello es que aparte de las
terapias dirigidas a los factores perpetuantes del insomnio, ésta
podría enriquecerse con terapéuticas dedicadas a la
investigación de características del funcionamiento de
su personalidad. Investigar qué fue lo que generó el
terreno fértil para esa vulnerabilidad y más
específicamente, a lo referido con funciones inmaduras
alrededor de las condiciones o capacidad de auto-calmarse, de reducir
la tensión, de poder inhibir la vigilia. “desenchufarse,
comprometerse y entregarse” a dormir. (Espie et al., 2006).
De esto surge que partiendo de los hallazgos, en el Test de
Rorschach de un funcionamiento que responde a la agrupación de
alexitimia, podría proponerse un nuevo modelo teórico
para la comprensión del insomnio como especificidad
psicosomática.
Autores dentro de la línea psicoanalítica han
intentado comprender el insomnio en niños, teorizaciones que
podrían ayudarnos a entender qué ocurrió en la
historia del sujeto insomne. Sin embargo, en adultos, nos encontramos
con el déficit en la función del dormir y, por las
características que se van evidenciando en estos pacientes,
con dificultades para la reconstrucción de lo histórico,
de ahí, que resulte útil el abordaje integrando lo
encontrado en este trabajo.
Si se revisan los hallazgos a la luz de los tratamientos
desarrollados hasta el momento, se entiende la eficacia de
indicaciones tales como la enseñanza de la “higiene de
sueño” y “restricción en el dormir”,
redunda en beneficio del insomne. “Hay que enseñarles a
dormir”. La posibilidad de auto calmarse y generar las
condiciones para dormir son deficitarias en estos sujetos. Necesitan
que otros se hagan cargo de provocar en ellos la calma. Es probable
que por esto recurran a la medicación.
En esta línea es interesante la formulación de Kryger y
Roth (1994), “el dormir es el primer hábito de
independencia”. Esta formulación pareciera
evidenciar la imposibilidad de adquirir la calma o reducción
de tensión con cierta autonomía. Aquí es
importante recordar lo ya señalado en otro apartado por
Winnicott,(1979ª, 1979b) dentro de las funciones maternas está
estimular pero también proveer, ayudar a desarrollar la
posibilidad de disminuir la tensión, brindar tranquilidad.
Los inconvenientes en los recursos de afrontamiento, en la capacidad
de auto calmarse y en vehiculizar, en forma más madura las
emociones, corroboraría la terapéutica realizada
por el enfoque cognitivo –conductual, poniendo el acento en lo
deficitario que encierra esta sintomatología.
Los resultados también ponen en evidencia las dificultades de
adaptación a las costumbres sociales, (están despiertos
de noche y duermen de día.) Esto validaría lo que se
indica en los tratamientos como necesidad de reajustarlos a los
ciclos de luz y sombras.
Actualmente para lograr la calma se sugieren indicaciones como
“control de los estímulos” y “técnicas
de relajación” que resultan en mejorías
transitorias debido a que no se conciben los demás aspectos de
personalidad.
En resumen, se observa que las indicaciones conductuales a estos
pacientes redunda en un beneficio dado su déficit en las
funciones yoicas, pero probablemente si las indicaciones no están
integradas en una comprensión más global de la
personalidad como la aquí propuesta, resultan insuficientes.
La propuesta sería la de abordar a estos pacientes con una
psicoterapia que posea una lectura psicosomática, reuniendo
los rasgos de personalidad en su conjunto.
Se podría, a partir de esto, orientar el tratamiento al
trabajo del funcionamiento des adaptativo más que poner el
foco únicamente en lo perpetuante integrando ambas miradas.
Es decir que sería conveniente que a las personas que
consultan por insomnio se sugiera un tratamiento de estas
características. Tener en cuenta lo estrictamente médico
y lo psicológico desde esta perspectiva Si tiene apneas
recibirá un tratamiento para ello pero necesita también
tratar su dificultad para dormir, lo mismo frente al síndrome
de piernas inquietas
Particularidades en la forma de vincularse
Este trabajo ha aunado una serie de condiciones, rasgos de
personalidad que hacen a la organización del paciente insomne.
Se encuentra que éstos son sujetos que tienen déficit
en el yo, en la función autocalmante. Se sobrecargan y no
tienen vías de vehiculización mental.
Sumado a estas observaciones, surgen particularidades en la forma de
vincularse. Existe una paradoja, por un lado delegan la función
calmante en los demás y, por otro lado, son desconfiados.
Promueven una situación en donde el otro tiene que hacerse
cargo, o es responsable de su stress, a la vez que existe un estado
de hiperalerta y control sobre el otro. Este hallazgo, si bien no es
patognomónico de los pacientes psicosomáticos, en estos
individuos insomnes es característico. Más allá
del diagnóstico, lo estudiado, ilumina un aspecto en la
relación médico-paciente importante de tener en cuenta
y que explica el porqué de la resistencia a comprometerse en
un tratamiento.
Etiología vs Consecuencias
Los elementos empíricos encontrados en esta investigación
fueron compatibles con modelos teóricos que dan cuenta del
funcionamiento de la personalidad del
paciente insomne. Si bien estos resultados constituyen un
aporte para optimizar su tratamiento, resulta todavía difícil
dilucidar qué pertenece a la etiología o a
consecuencias del insomnio.
Siguiendo esta línea de discusión, en cuanto a si los
rasgos de personalidad son causa o consecuencia del insomnio, es
importante señalar que dentro de la evaluación
Rorschach, hay variables que se consideran estables y otras no.
A pesar que no es posible establecer relación entre causas o
consecuencias, los resultados parecerían
indicar que hay tres variables que podrían pertenecer a la
etiología del insomnio más que a sus consecuencias.
Estas son: Afr (hiperestimulación emocional), Lamda alto
(dificultad en integrar las emociones) y Zd positivo
(hiperestimulación cognitiva).
Esta afirmación se basa en la descripción que hace
Exner (1995) en cuanto a que estos rasgos pertenecen a una condición
más estable (caracterial) que a situaciones actuales. Podría
llegarse a suponer que, estos sujetos desde el punto de vista de su
funcionamiento mas estable, tienen una tendencia a la búsqueda
de activación emocional y cognitiva y, a la vez, escasos
recursos de vehiculización de las emociones,
Esta situación disfuncional, sobrecargarse y no poseer
recursos para la descarga, podría resultar entonces un factor
predisponente al insomnio. La tendencia a la hiperactivación
coincidiría con lo expresado por Fernandez Mendoza y
colaboradores (2011).
Estos elementos, la hiperactividad emocional y cognitiva así
como la dificultad en la expresión de las emociones, coinciden
con lo expresado en el perfil del insomne en la Medicina de sueño.
La dificultad en la integración de las emociones, el
afrontamiento ligado a la evitación de la emoción y la
hiperreactividad cognitiva (rumiación y preocupación) y
emocional (hiperreactividad), serían factores a tener en
cuenta en el caso de una consulta por insomnio transitorio ya que
podría ser precondición para su posible cronificación.
En relación a la probable
precondición del paciente insomne a estar “hiperalerta”
y a la “hiperexcitación”,
llama la atención que en modelos neurológicos como lo
de Perlis, Smith y Pigneon (1994) y Fernandez Mendoza y col. (2011) y
desde las investigaciones con cuestionarios, se coincide con los
hallazgos encontrados en este estudio desde un abordaje psicológico.
Desde el funcionamiento cerebral se
puede observar la tendencia a la hiperexcitación y en el Test
de Rorschach se encuentran rasgos de hiperreactividad cognitiva y
emocional. El modelo de investigación del funcionamiento
cerebral coincidiría con lo que surge de la prueba de
Rorschach.
La tendencia a la hiperexcitación
cerebral parece manifestarse en una tendencia a la excitación
emocional y cognitiva, manifestándose en la conducta como
avidez de estímulos, tendencia a rumiar, revisar
insistentemente la información proveniente del mundo
externo, no poder “desenchufarse”, desprenderse de la
vigilia.
Dado que un estudio de estas características ha resultado ser
el único en el abordaje del paciente insomne, se sugiere el
desarrollo de trabajos similares para corroborar lo encontrado.
Asimismo, se observó cómo algunos elementos aislados
han sido ya estudiados y se concuerda con ellos. De hecho, se ha
podido constatar algunas líneas de acuerdo en la jerarquía
de lo predisponente y perpetuante.
Lo novedoso de este trabajo ha sido evidenciar la dinámica de
la personalidad, y en especial la forma particular de vincularse, que
presentan estos sujetos. Esto es esencial para su terapéutica
y vinculación con el profesional, ilumina un aspecto de estos
pacientes no desarrollado hasta el momento.
El estudio muestra en qué medida estos sujetos inducen a los
demás a que se hagan cargo de ellos, que se les reduzca el
stress y no registran sus dificultades. De esta forma, el resaltar el
área vincular, abre nuevas líneas de investigación.
La propuesta es contar con estudios longitudinales para así
reunir elementos predisponentes, estudios en Rorschach para
corroborar los resultados y también futuros trabajos que
investiguen el insomnio y su aspecto vincular.
En este trabajo se buscaron beneficios en tres áreas. La
primera, en la terapéutica de estos pacientes, considerando
que comprendiendo mejor las razones de su padecimiento se puede
optimizar su tratamiento y seleccionar con más precisión
si es pertinente la medicación, .la segunda, se relaciona con
lo preventivo, ya que probablemente se
pueda predecir cuándo un insomnio transitorio pueda llegar a
cronificarse, la tercera, se relaciona con la investigación
donde se podrá crear un grupo de referencia a partir del cual
seguir trabajando en el estudio de estos pacientes y continuar con
características de personalidad de otras patologías de
sueño.
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