Se considera sustancias psicoactivas a toda sustancia química de origen natural o sintético que al introducirse por cualquier vía (oral, nasal, intramuscular e intravenosa) ejerce un efecto directo sobre el sistema nervioso central (SNC), ocasionando cambios específicos a sus funciones; que está compuesto por el cerebro y la médula espinal, de los organismos vivos. Estas sustancias son capaces de inhibir el dolor, modificar el estado anímico o alterar las percepciones.

Según el informe del Observatorio Argentino de Drogas de la Sedronar (Sedronar, 2017b) sobre consumo de sustancias psicoactivas en población urbana de 12 a 65 años, el consumo reciente de alguna droga ilícita en población urbana de 12 a 65 años pasó del 3,6% en el año 2010 a 8,3 % en el año 2017. Entre los más jóvenes (12 a 17 años), la prevalencia de vida de consumo de marihuana alcanza el 8,4%, habiendo aumentado significativamente a su vez el consumo de todas las drogas ilegales. En relación al consumo de drogas legales, los datos indican que 320.000 niños y adolescentes han comenzado a beber alcohol en el último año y que en la población mayor de 18 años se ha verificado un aumento sensible de marihuana, cocaína, drogas de síntesis, alucinógenos y anestésicos y opioides.

A partir de la información recogida en el estudio mencionado precedentemente, se calculó que 14.029.396 personas registraron haber consumido alcohol, tabaco o drogas ilícitas durante el último año, de las cuales el 0,8% (118.195) buscó ayuda profesional para tratar de disminuir el consumo de sustancias psicoactivas en ese periodo. Es decir, que menos de 1 de cada 100 personas que registraron haber tenido algún tipo de consumo durante el último año, realizó búsqueda de tratamiento.

La búsqueda de ayuda profesional fue realizada en mayor proporción por varones, en una relación de casi 3 hombres por cada mujer que realizó la búsqueda. Se llevó a cabo en mayor medida en las personas con nivel educativo intermedio o terciario completo y el 73% de los que buscaron ayuda profesional no presentaban indicadores de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), el decir no accedían a la consulta los grupos con mayor nivel de vulnerabilidad social. Los principales lugares de búsqueda de ayuda profesional fueron instituciones con raigambre e historia en la comunidad del consultante, iglesias o grupos religiosos (28,4%), Alcohólicos Anónimos (23%) y comunidades terapéuticas (19%).

Del total de las personas que buscaron ayuda profesional por problemas vinculados al consumo de alguna droga, incluido alcohol y tabaco, el 52,9% realizó algún tipo de tratamiento, el 44,2% no se insertó en programas o espacios de atención y el 2,9% no registró respuesta. Al observar la distribución de los que realizaron la consulta y los que no según género, se identificó que el 60% de los varones que buscaron ayuda profesional, tuvieron tratamiento en el último año, mientras que entre las mujeres, solamente el 35,8% accedió tratamiento en ese mismo periodo. Es decir, que existe una diferencia sustantiva respecto a la proporción de hombres que acceden al tratamiento en comparación con las mujeres, resultando estas últimas con mayores dificultades para acceder y mantener los tratamientos. Un dato ulterior que confirma las diferencias por género en la accesibilidad a la asistencia de la problemática del consumo de sustancias psicoactivas, es que la edad promedio de los varones que están en tratamiento son los 28 años, mientras que en la mujeres los 37 años, es decir una mujer recibe ayuda en promedio 10 años después de lo la recibe un varón.

En cuanto al impacto en la morbi mortalidad de la población argentina, las muertes relacionadas con el consumo de drogas en la población de 15 a 64 años para el año 2015 se estimaron en 14.371 casos. Ello representó el 18% de las muertes totales para ese grupo de edad y una tasa bruta de mortalidad de 52 cada 100.000 habitantes, para el mismo período (Sedronar, 2017c).

Dichas muertes presentaron una determinada distribución de acuerdo al peso relativo de cada sustancia en el total de las defunciones. De esta manera, el tabaco emergió como la sustancia con mayor proporción de casos representando el 70,1%, (10.076 casos). El 27,9% de las defunciones (4.009 casos) estuvo atribuido al consumo de alcohol, mientras que los estupefacientes y las sustancias de uso indebido presentaron menores frecuencias, 1,6% (233 casos) y 0,4% (53 casos) respectivamente. Por su parte, las muertes atribuibles al consumo de drogas por cánceres de diferentes tipos fueron 5.654 (39,3% del total de las muertes por consumo de drogas). Se calculó que 4.719 personas murieron por enfermedades cardiovasculares atribuibles al consumo de drogas (32,8% de las muertes relacionadas al consumo de drogas). Estas cifras dan cuenta de la gravedad del fenómeno del consumo de sustancias en cuanto al impacto en la salud de los consumidores, además del impacto social, familiar, laboral y educacional que suele culminar con un sujeto con deterioro físico, psíquico y fuera de las redes de contención comunitaria.

En el marco de la Política Pública en Drogas, la asistencia de los usuarios con problemas del consumo de sustancias psicoactivas se encuentra dentro del ámbito de la Reducción de la Demanda y los lineamientos que se sigan y las estrategias que se implementen, deben responder a evidencia científica que permita caracterizar poblaciones objetivo según el nivel que ocupe en una escala que va desde la población en general, grupos de riesgo, grupos usuarios experimentales, usuarios abusadores hasta la población que presenta síntomas de dependencia al consumo de alguna sustancia psicoactiva. Orientar las políticas preventivas y asistenciales requiere necesariamente poder diferenciar el peso relativo que cada uno de estos grupos tiene en el país, dónde se localizan según espacios territoriales, qué características sociales tienen (clases sociales o niveles socioeconómicos, edad, sexo, nivel de educación, etc.) y cuáles son los patrones de consumo que manifiestan (tipo de sustancia, frecuencia de uso, edad de inicio).

Actualmente en nuestro país se están verificando grandes avances tendientes a transformar las intervenciones públicas en el consumo problemático de sustancias (OMS, 1994/2008) adecuándolas al contexto específico donde se verifican y fortaleciendo la consistencia teórico práctica de las mismas a través de evidencia científica generada a través de evaluaciones sistemáticas de su eficiencia y eficacia. La Psicología, la Psiquiatría y la Sociología, entre otras, en cuanto disciplinas que intervienen en el ámbito de la Salud Mental {ver nota del autor 1}, participan ampliamente en este desafío para lograr la consecución de dicho cambio generando marcos conceptuales pertinentes a las estrategias de abordaje de la problemática e influyendo en el marco jurídico (Rosendo, 2013 y Rosendo, E., 2015) y en las políticas públicas en drogas y sus aspectos operativos. En este marco de cambio teórico-empírico de las estrategias de intervención en consumo de drogas, sin lugar a dudas es oportuna una revisión de las estrategias integrales de abordaje al consumo problemático de sustancias que aporten a la consolidación de un nuevo paradigma de respuesta en la intervención del fenómeno en ámbito público (Canay y Nápoli, 2012).

La respuesta de la política pública de Drogas desde la perspectiva de la Salud Pública y los Derechos Humanos

Las políticas públicas son los ejes de acción seguidos por el Estado y definidos por el gobierno y la ciudadanía, en respuesta a una situación que la población identifica como problema, y que pueden cambiar gracias a decisiones, leyes y acciones de gobierno que se expresan en un conjunto de acciones enmarcadas en un determinado marco jurídico. En base a ellas, el Estado define estrategias, planes, programas y asigna presupuestos para las intervenciones. En el caso del uso de sustancias psicoactivas y sus consecuencias sociales y sanitarias, las políticas públicas apuntan a la mejora de la salud colectiva y la promoción de una vida saludable (Brasesco y Canay, 2014). La adopción de una política en drogas se fundamenta en el paradigma vigente, la legitimidad legal y los compromisos políticos entre los distintos sectores interesados de la sociedad y el gobierno. Su existencia se verifica a través de su implementación y, su éxito o fracaso, se determina con base a la evaluación de los logros observables de los objetivos propuestos.

Desde los años 80 hasta la actualidad se ha visto un cambio progresivo en el paradigma que sustenta las respuestas de la política pública al problema del consumo de sustancias psicoactivas, específicamente se ha verificado un abandono progresivo del énfasis en respuestas de tipo represivo asociado a una valoración negativa de los resultados obtenidos por la aplicación del conjunto político, normativo y programático denominado la 'lucha contra las drogas'.

En su lugar cobró centralidad un paradigma basado en el enfoque de Salud Pública {ver nota de autor 2}, perspectiva desde la cual el consumidor no es considerado como infractor de la ley sino que posee una problemática de salud que debe ser abordada dentro de las estrategias de Salud Pública (de Lellis, 2017). La adopción paulatina de esta perspectiva conllevó a hacer frente a desafíos importantes tanto en Argentina como en los países de América Latina, donde el acceso a los sistemas de salud pública es limitado y existen insuficiencias en las capacidades institucionales para dar respuesta a la problemática.

El fortalecimiento de capacidades socio sanitarias para el cambio de un enfoque meramente punitivo a un enfoque de salud pública y de derechos humanos (Stolkiner, 2010), requiere sin lugar a dudas de una aproximación multidisciplinaria que permita construir una red formal de servicios que garantice el derecho a recibir atención con intervenciones basados en fundamentos científicos, el reconocimiento de las libertades y los derechos, la fiscalización de las respuestas institucionales y la apertura de mecanismos de participación social. En este último aspecto la Psicología Comunitaria ha realizado importantes aportes conceptuales y estratégicos (Montero y Serrano García, 2011)

En Argentina en la década del 70 las Comunidades Terapéuticas fueron la primera respuesta que desde la Sociedad Civil se dio para los tratamientos para las adicciones. Con base en la metodología iniciada en instituciones psiquiátricas inglesas en la década del 50, Maxwell Jones define el modelo de las comunidades terapéuticas a partir del movimiento surgido en contra de las políticas de encierro y basada en presupuestos sociológicos asociados a los procesos de la salud mental (Galende, 1990). Luego ya en la década del 80, en los países de América Latina se crearon las Agencias Nacionales de Drogas para trazar los ejes rectores en estas políticas intentando integrar las respuestas dadas por la sociedad civil. En sus orígenes estas Agencias presentaron un fuerte desequilibrio entre los esfuerzos dedicados a la lucha contra el narcotráfico, respecto de los dedicados a la prevención y la asistencia de las adicciones. Pero, a partir de los años 90 se comenzó a consolidar la posición desde donde se sostiene y desarrolla el enfoque de la integralidad en salud mental y abordaje de las adicciones, planteando la relación entre el fenómeno con la economía familiar y comunitaria, el ambiente y los recursos con los cuales cuenta la persona (Brasesco, Canay y La Rosa, 2012).

En esta nueva perspectiva se comienzan a considerar la pobreza, el hacinamiento urbano, la explotación sexual, las condiciones inadecuadas de trabajo, entre otros, como fuertemente asociadas al deterioro de la salud mental y demás problemáticas asociadas al consumo de sustancias tales como la exclusión social, la falta de autocuidado, la solidaridad comunitaria rescatando la necesidad de poner en marcha proyectos de asistencia local y descentralizada en el marco del respeto por los derechos humanos. La nueva concepción de la prevención e intervención en la problemática asociada al consumo de drogas integra aspectos biológicos, psicosociales, y culturales asumiendo la necesidad del abordaje interdisciplinario, multisectorial, comunitario e integral para atender al ser humano afirmando y fortaleciendo los procesos necesarios para lograr un desarrollo social y económico sostenible (Brasesco, y Canay, 2011).

En la actualidad y especialmente después de la declaración de Naciones Unidas de en la Sesión especial sobre el problema mundial de las drogas de UNGASS, 2016, (UNODOC, 2016) se consolidan en nuestro país y en toda la Región, la elaboración de las políticas públicas en drogas basadas en el enfoque de Salud Pública para vehiculizar un conjunto de medidas cuyo propósito es: 1) la evaluación y el seguimiento de la salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar problemas y prioridades de salud; 2) la formación de las políticas públicas destinadas a resolver los problemas y prioridades identificadas de salud a nivel local y nacional, y 3) la garantía de que todas las poblaciones tengan acceso a la atención adecuada y eficiente, incluyendo la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.

Cabe destacar que, cuando hacemos mención a la Salud Pública en ámbito de la Salud Mental nos enmarcamos en una visión integral y compleja del fenómeno del consumo de sustancias psicoactivas, asumiendo que existen "determinantes sociales" implicadas en un amplio sector de la población que llevan a alcanzar en algunos casos niveles epidémicos por la magnitud del fenómeno.

El enfoque de salud pública ubica en el centro a las personas con el reconocimiento de sus derechos y libertades, siendo la dignificación de las personas un eje central en las intervenciones socio sanitarias, inclusive en los casos en que dichas intervenciones se verifiquen en poblaciones con extrema vulnerabilidad social que estén comprometidas con el narcomenudeo como forma de subsistencia (Dirección Nacional de Política Criminal, 2017). Es decir, desde este enfoque debe prevalecer la condición de ser humano como eje de las intervenciones y no la estigmatización que aleja la posibilidad de acceso, apoyo, atención y tratamiento a quienes más lo necesitan.

Además de la vulnerabilidad social, en el último quinquenio ha sumado complejidad a la problemática la aparición de nuevas drogas sintéticas y nuevos patrones de consumo de drogas que han provocado cambios muy rápidos en los hábitos comprometiendo la salud de los consumidores más allá del nivel socioeconómico y de inclusión social que éstos tengan. Estos nuevos fenómenos han requerido de la implementación de sistemas de alerta temprana para lograr una rápida detección de los consumos y la determinación química de las sustancias comprometidas, así como implementación de protocolos de intervención en salud pública para dar una respuesta eficaz y oportuna a estos fenómenos (Sedronar, 2016).

En síntesis, la complejidad del fenómeno obliga a tener abordajes cada más integrales {ver nota autor 3}, donde se reconozca al problema global del consumo de sustancias como un conjunto de problemas de salud interconectados con desafíos sociales complejos que necesitan de una fuerte sinergia entre Estado, ONGs y ciudadanía para generar una conciencia preventiva y disponer de intervenciones socio sanitarias accesibles con diferentes niveles de complejidad, fortaleciendo las capacidades técnicas locales para una mejor gestión de los recursos bajo una perspectiva de inclusión social y derechos humanos.

Redes y tratamiento comunitario

El consumo de sustancias psicoactivas es un fenómeno que debe ser contextualizado tanto en el marco de las propias experiencias del sujeto, a su vez contextuadas en un entramado de relaciones familiares y comunitarias que constituyen redes preexistentes a cualquier posible intervención socio sanitaria. Mitchel (1969, p. 25) define la red como "un conjunto específico de vínculos entre un conjunto definido de personas con la propiedad de que las características de esos vínculos como un todo puede usarse para interpretar la conducta social delas personas implicadas". El estudio de las redes de relaciones comenzó en la década del 70 para consolidarse en los 80 en base a modelos sistémicos y ecológicos que permitían dar explicaciones de tipo psicosocial al comportamiento de las personas (Pacheco, 2008). A partir delos 90, con el desarrollo de la Psicología Comunitaria, las redes suponen una cierta comunidad de creencias o de valores, que constituyen su elemento aglutinador (Riechmann y Fernández Buey, 1994) que actúa como una metodología para la acción que mantiene, amplía o crea alternativas deseables para los miembros de la comunidad (Nuñez, 2008).

Las redes poseen características estructurales como la magnitud o extensión, la densidad o nivel de conexión entre los miembros que la componen y su distribución y accesibilidad al interior de la misma, así como la homogeneidad/heterogeneidad demográfica y sociocultural, el compromiso y la durabilidad de los vínculos y vivencias e historias en común con funciones que van desde el acompañamiento social, el apoyo emocional, hasta la modelización de roles y la regulación social (Boneti i Martí, 2006). La red social puede tener efectos salutogénicos de retroalimentación entre el individuo y la comunidad, dado que una red sensible, activa y confiable favorece la salud de los miembros de la comunidad a la vez que la salud de los individuo enriquece la red social (Sluzki, 1996).

La experiencia comunitaria comporta formas de relación que favorecen la construcción y organización de la red, así como los procesos de producción de subjetividad (Montero, 2006), y la intervención comunitaria opera sobre las redes incorporando recursos de las personas, familias, grupos y organizaciones de una comunidad para la prevención y resolución de problemas a partir de la elaboración de estrategias que potencien, creen o complementen dichos recursos (Secretaría Nacional de Políticas sobre Drogas, 2012).

De acuerdo con los datos diagnósticos presentados, la población llega tardíamente al tratamiento, los varones en promedio a los 28 años y las mujeres a los 37 años (UNDOC, 2003). A su vez, las poblaciones con problemas por consumo de sustancias psicoactivas con indicadores de necesidades básicas insatisfechas son aquellas que no acceden a los tratamientos y por ello, el mejoramiento de las condiciones de vida, la promoción de la capacidad de la población para organizarse y participar bajo un enfoque equilibrado entre prevención y asistencia en un marco normativo no expulsivo, es un camino impostergable que en Argentina ya se ha comenzado a transitar.

Tras haber definido la problemática del consumo de sustancias psicoactivas como compleja y multidimensional presentamos el Tratamiento comunitario del consumo de sustancias como una modalidad de intervención en contextos de alta vulnerabilidad social que permite un abordaje a la medida de dicha complejidad a partir de la incorporación de componentes participativos que impactan en la salud de la persona y en las redes comunitarias.

El "tratamiento comunitario" es una estrategia, que nace con los desarrollos de modelo ECO2 en México a fines de la década del 90 y se extiende por todo Latinoamérica acompañada por los desarrollos conceptuales y metodológicos de Dr. Efrem Milanese (Milanese, 2009). Actualmente casi 200 organizaciones de la Sociedad Civil de América Latina (nucleadas en la RAISSS, ver www.raisss.org), desarrollan estrategias de tratamiento y evaluación de casos y redes en la comunidad, en asociación con los Gobiernos de México, Colombia, Brasil, Perú, Uruguay, Chile y de la Argentina en poblaciones con altos niveles de vulnerabilidad social {ver nota de autor 3}.

Milanese (2017), presenta el Tratamiento Comunitario dirigido a abusadores {ver nota de autor 4} de substancias que padecen las consecuencias de graves condiciones de exclusión social y vulnerabilidad, que requieren de un concepto más amplio de tratamiento integrando la óptica médico psicológica en una más amplia como es la óptica social. Sin abandonar el concepto de tratamiento, pero incluyendo los aspectos sociales, se trabaja con un conjunto de acciones, instrumentos, prácticas y conceptos organizados en un proceso de intervención que tiene como fin el mejoramiento de las condiciones de vida de las personas que abusan de drogas en una situación de exclusión social grave en la comunidades en las cuales ellos viven.

Esta propuesta latinoamericana que tiene sus orígenes en 1989 y se estructura formalmente a partir del año 2001, se fundamenta en los ejes organización/prevención; asistencia /care, educación, terapia/cura y trabajo y el Sistema estratégico de tratamiento (SET) entendido como "el marco lógico para la acción por medio del cual la comunidad deviene en sujeto" (Milanese, 2017, pp.290). El SET comporta procesos de intervención en:

- Prevención/organización: comporta la construcción del dispositivo de trabajo en forma conjunta con los líderes de la comunidad.

- Asistencia, reducción de daños y restitución de derechos: comporta la reducción de las consecuencias del consumo de drogas y de otras formas de exclusión y mejorar las condiciones de vida de personas, grupos y comunidad.

- Educación y rehabilitación: comporta el fortalecimiento de la conciencia crítica de derechos y la asunción de deberes.

- Cura médica y psicológica: comporta la reducción de las consecuencias físicas y psicológicas de la exclusión grave asociada al consumo de drogas y otras formas de exclusión.

- Ocupación y trabajo: comporta la promoción de la integración social por medio de la creación de capacidades laborales, fuentes y oportunidades de trabajo.

El Tratamiento Comunitario prevé una modalidad de evaluación que no se restringe a considerar la eficacia del mismo solo en términos de tiempos de abstinencia y control de recaídas, sino que está basada en el alcance obtenido en cada una de las áreas señaladas durante el proceso, incluyendo una evaluación de los cambios en la red social de los usuarios de drogas bajo tratamiento en términos de aumento en la extensión de la red, composición de la misma, densidad características de los miembros. Es decir, la expansión de la definición de tratamiento por consumo de drogas que incluya intervenciones médicas psicológicas y comunitarias requiere de una nueva concepción en la evaluación de la eficacia terapéutica actualmente en vías de sistematización {ver nota de autor 5}.

Sin lugar a dudas, se va en pos de ampliar la oferta de tratamientos que contemplen los diferentes niveles de complejidad del consumo de sustancias psicoactivas y garantizar el acceso a servicios de salud, fortaleciendo la coordinación entre las comunidades y los diferentes niveles del estado. Las experiencias iniciales en Tratamiento Comunitario están resultando sin lugar a dudas muy alentadoras.

Notas de autor

1. La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad (OMS, 2013).

2. La Salud Pública se ha convertido en un elemento central de las iniciativas que impulsan los gobiernos para mejorar el bienestar y el desarrollo de las comunidades donde la función del estado como rector y autoridad sanitaria es ser garante del derecho a la salud a partir de diseñar e implementar políticas de salud pública.

3. El desarrollo metodológico se basa en el modelo ECO2 (Machín, Merlo y Milanese, 1998) y las teorías de redes. El nombre del modelo ECO2 se construyó, a partir de algunos elementos esenciales, como un juego de palabras: Epistemología de la Complejidad (ECO), Ética y Comunitaria (ECO), por lo tanto ECO2. La referencia "Ética y Comunitaria", apunta a opciones de base en la intervención: el respeto a la dignidad de las personas y las comunidades, por lo tanto, la exigencia de buscar limitar y contrarrestar los fenómenos de exclusión y sufrimiento social, de manera profesional, es decir, que se satisfagan criterios de deontología, eficacia, eficiencia, calidad. Implica, así mismo, el reconocimiento y la reflexión, por parte de quienes intervenimos, de nuestras propias motivaciones, limitaciones, errores y la necesidad de evaluación y supervisión constante.

4. Se considera "Abuso de sustancias psicoactivas al uso continuado de una sustancia con poder psicoactivo a pesar de las consecuencias negativas (físicas, psicológicas, sociales, económicas, familiares o de otro tipo) que ello acarrea al individuo" (Becoña y Cortés, 2011).

5. Actualmente desde la dirección de Abordaje Territorial y el Observatorio Argentino de Drogas de la Sedronar se está realizando una prueba piloto de evaluación de eficacia del tratamiento Comunitario.

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