Introducción

La fertilidad quedó asociada, desde los orígenes de la humanidad a la condición femenina. Es por esto que, cuando no se logra la concepción en una pareja heterosexual, aparecen tensiones, preocupaciones y sentimientos de culpa que podría decirse, son ancestrales.

La ciencia aportó las Técnicas de Reproducción Humana Asistida (TRHA) para ayudar a la concepción, pero el estigma social perdura a través de los años. Mitos, prejuicios y mucha presión del entorno hace que transitar la búsqueda de un embarazo no siempre sea un proceso sencillo, más bien, se transforma en lo que se denomina una “montaña rusa emocional”, donde el guion personal y familiar muchas veces se pone en juego y debe ser modificado.

La intervención psicológica especializada en reproducción es central, ya que muchas veces las intervenciones son focalizadas y específicas. A lo largo de la evolución de las TRHA se describieron cambios de paradigmas clave para ilustrar la evolución de la psicología y el asesoramiento en infertilidad (Boivin y Gameiro, 2015). Estos cambios describen la modificación de una conceptualización psicógena que ve los conflictos psíquicos en las mujeres como la causa principal de infertilidad de la pareja a un enfoque integrado que considera a los usuarios de las TRHA, la industria y las clínicas de fertilidad, involucradas en la prestación de una atención psicosocial antes, durante y después tratamiento.

Se han realizado diferentes meta-análisis de intervenciones psicológicas (Hämmerli, Znoj and Barth, 2009; De Liz and Strauss, 2005), este conjunto de investigaciones mostró que las intervenciones más efectivas fueron las grupales que se centraron en la educación y el entrenamiento de habilidades (por ejemplo, entrenamiento de relajación, habilidades de afrontamiento). Aquellas que enfatizaron la expresión emocional y el apoyo y/o la discusión sobre los pensamientos y sentimientos relacionados con la infertilidad fueron, comparativamente, menos eficaces. Asimismo en algunos casos (Frederiksen y col., 2015) se sugiere que las intervenciones psicosociales para parejas en tratamiento de infertilidad, en particular la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), podrían ser eficaces, tanto para reducir la angustia psicológica como para mejorar las tasas de embarazo clínico.

 

La infertilidad en la sociedad y la ciencia.

La fertilidad fue, a lo largo de la historia, un tema de mujeres. Lo observable era el embarazo y el parto, por lo tanto, la principal atribución de la reproducción se centraba en el cuerpo femenino (Urbino y Biber, 2009). Las figuras femeninas como diosas de la fertilidad han prevalecido desde la primera Venus de Willendorf, hallada en 1908 y expuesta en el Museo de Historia Natural de Viena, que se supone pertenece al Paleolítico (aproximadamente 30000 años a.c.) hasta casi todas las culturas, adoptando diversas formas, ritos y atributos.

La asociación, establecida y mantenida, a lo largo de milenios entre la mujer y la fertilidad (Mendiola y col, 2005) permanece como una creencia cultural ancestral. Si bien ha sido superada ampliamente por el desarrollo científico, al momento de iniciar un tratamiento psicológico con una persona que enfrenta dificultades en la reproducción, esta creencia aparece como trasfondo siendo racionalizado, mediante la elaboración cognitiva, pero subyace de modo intrapsíquico en los aspectos emocionales de un modo difícilmente accesible.

Las TRHA tienen su origen dentro del campo científico, con las primeras inseminaciones (Álvarez Díaz, 2007). En el año 1776 se produjo la primera asistencia médica a la procreación del que hay registro. En Londres el cirujano John Hunter, usando una jeringa, depositó en la vagina de la esposa de un hombre con hipospadia (deformación del pene) el esperma, obteniendo un embarazo. Más tarde, en 1779, el científico italiano Lázaro Spallanzani, realizó la primera inseminación artificial exitosa en mamíferos. En 1866, en Estados Unidos, James Marion Sims publicó su libro sobre esterilidad, donde incluyó un capítulo sobre la fecundación artificial, donde se describe la supervivencia de los espermatozoides en el moco cervical y vaginal y algunas técnicas para mejorar la acción fecundante del semen. Con estos cambios la medicina va ampliando el conocimiento sobre la reproducción y los posibles factores femeninos, masculinos y combinados.

Cuando se habla de técnicas de alta complejidad nos referimos a la fertilización in vitro (FIV), donde la misma se produce en el laboratorio y no dentro del cuerpo de la mujer. En 1973 se logró un primer embarazo mediante FIV, aunque la gestación sólo duró unas pocas semanas. El primer nacimiento por fertilización in vitro fue el de Louise Brown, el 25 de junio de 1978 en Reino Unido, conseguido por los doctores P. Steptoe y Robert G. Edwards, quien fue galardonado con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en el año 2010.

 

Las intervenciones psicológicas en infertilidad y su evolución.

A pesar de la revolución tecno-científica, la psicología de la década del 50, todavía afirmaba que, alrededor del 40% de los problemas de infertilidad, eran atribuibles a causas psicológicas. Muchas publicaciones de prestigio, como la revista Fertility and Sterility (Ruberstein, 1951; Marsch, 1951), tuvieron en sus ediciones artículos que relacionaban la infertilidad femenina con conflictos tempranos de la relación madre-hija. Asociaban el rechazo materno, padecido en edades tempranas, a la dificultad de identificación con la maternidad y por lo tanto el rechazo inconsciente al embarazo. Nuevamente, pero ahora desde la psicología, se volvía a responsabilizar a la mujer por la infertilidad, creando un nuevo mito imposible de demostrar: a pesar de su deseo de ser madre, la mujer lo rechazaba inconscientemente, destacando la ambivalencia que se observaba empíricamente.

La atribución de la causa de muchos abortos espontáneos inexplicados fue, durante años, esta misma ambivalencia. Con el transcurso del tiempo, y con investigaciones sobre muestras más amplias de pacientes, se fueron confirmando los síntomas habituales o frecuentes en infertilidad (Malstedt, 1985; Chistie, 1998). En el caso de los abortos a repetición se inició una línea de investigación, aún en debate, sobre la posibilidad de asociación entre la trombofilia y la infertilidad (Fatini y col., 2012).

Por diversos motivos, principalmente porque las TRHA no fueron concebidas de un ámbito interdisciplinario, inicialmente quedó por fuera el impacto emocional, tanto de la experiencia de la infertilidad como de los tratamientos en sí mismos y sus efectos psíquicos. Muchos autores han descrito este impacto, mostrando la aparición de sintomatología ansiosa o depresiva (Ramezanzadeh y col., 2004) o el efecto sobre la calidad de vida (Gameiro y col., 2015; Vikstrom y col., 2015). Efectivamente, el tiempo que la pareja lleva de búsqueda como en el proceso de diagnóstico y tratamiento se relaciona con los niveles de frustración y tensión (Moreno-Rosset, Antequera, Jenaro y Gómez, 2008). La sintomatología depresiva que se asocia también a la causa de infertilidad (Moreno-Rosset, 2000), vinculada con el nivel educativo. La sintomatología ansiosa, también según Ramezanzadeh y col. (2004), aparecería en más del 86 % de los casos estudiados.

Sin embargo es posible un enfoque más integrativo, que incluya los cambios en el guion personal y familiar, mostrando el impacto de la infertilidad como un desajuste emocional que requiere de un enfoque específico (Antequera Jurado y col., 2008; Moreno-Rosset y col., 2008).

Se han desarrollado muchos protocolos de intervención que incluyen el trabajo con yoga, mindfulness o visualizaciones (Domar y col., 1990), poniendo énfasis en el distrés que generan los tratamientos en sí mismos (Cousineau y Domar, 2007) y que es éste el que genera el abandono de las TRHA por parte de los pacientes. Pero hay otros autores (Lintsen y col, 2009) que el distrés no afecta los resultados de los tratamientos y por lo tanto no lo toman en cuenta como foco de intervención.

Independientemente del nivel clínico de angustia y su posible impacto en las tasas de concepción, una mayor comprensión de los factores que podrían contribuir a la angustia psicológica antes de iniciar una TRHA, podría ayudar a los profesionales de la salud a identificar aquellos pacientes con mayor necesidad de apoyo y guiar el trabajo terapéutico. Un trabajo de Van den Broeck y col. (2010) demostró que las características psicológicas generales, específicamente si los pacientes tienen estrategias de afrontamiento activo o pasivo, características de personalidad como la dependencia, la autocrítica excesiva o la intrusión, eran importantes para predecir el nivel de angustia psicológica que se genera durante los tratamientos.

Una de las formas de abordar la demanda de pacientes infértiles es la conceptualización de la misma como una crisis vital (Llavona Uribelarrea, 2008) que impacta en diferentes áreas:

- El sí mismo (sentimientos negativos y autovaloraciones negativas como sentirse inadecuado, deprimido, dañado, culpable, aislado, irritable, avergonzado o perturbado),

- Las relaciones de pareja (problemas de comunicación, diferencias en los tiempos para afrontar los tratamientos, mayor conflictividad, menor satisfacción con la relación)

- La sexualidad (menor interés o satisfacción sexual, menor espontaneidad en el sexo y menor frecuencia coital).

- Las relaciones familiares y sociales (aislamiento, sensación de inadecuación, frustración, envidia, presión por la descendencia)

- La vida laboral (dificultades de atención y memoria) y, muchas veces la economía familiar, por el elevado costo cuando no se tiene cobertura.

El abordaje puede ser individual o de pareja, muchas veces puede realizarse intervenciones simultáneas.

Las intervenciones grupales suelen ser eficaces (Viñas-Burgos y col., 2017) ya que, al reforzar el apoyo mutuo, la comprensión y la identificación con otras personas que atraviesan la misma situación, logra minimizar la tendencia al aislamiento, tristeza o incomprensión que acompañan habitualmente la experiencia de quienes realizan TRHA. La posibilidad de organizar grupos específicos para cada tipo de situación permite aumentar la empatía y facilita el desarrollo de estrategias de afrontamiento (Casanova, 2015)

 

Organización de una entrevista inicial en reproducción

Cuando la persona que asiste a la consulta no es un paciente en tratamiento, sino que su demanda es específica en relación a la infertilidad o la necesidad de recurrir a TRHA debido al formato de familia (madres solteras por elección (MSPE), parejas igualitarias, mujeres sin útero), es posible seguir el modelo de intervención de Aigle (Fernández-Álvarez y col., 2008), incluyendo más en detalle los aspectos reproductivos (SEF, 2020).

Para una anamnesis básica se indagará sobre el motivo de consulta, diferenciando si se trata de una demanda espontánea o si es una derivación médica. En relación a la problemática actual, se explorará el tiempo de búsqueda de embarazo, si ha habido antecedentes obstétricos personales o familiares, co morbilidades. Para evaluar la severidad, se deberá considerar que es frecuente que se vean afectadas muchas áreas de la vida del consultante, pero que el malestar subjetivo será el orientador del tipo de intervención a sugerir.

Las nuevas guías de intervención de la Sociedad Española de Fertilidad (2020) sugieren diferentes modelos de entrevistas semi-dirigida según el tipo de patología o disfunción que aparezca.

La aplicación de cuestionarios que puedan ayudar a ajustar el juicio clínico del terapeuta (Maristany y Fernández Álvarez, 2008), y existen cuestionarios específicos sobre fertilidad como FertiQoL lnternational (Cuestionario de Calidad de Vida en la Fertilidad, 2008) y el DERA (Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008)

 

Intervenciones en otros tratamientos:

Las TRHA pueden incluir el uso de gametos (esperma/ovocitos) de terceros, habitualmente llamados TRHA con donación. Si bien ampliaremos este tipo de abordaje en otros apartados, podemos destacar que se considera oportuna la intervención psicológica para la elaboración y aceptación del duelo genético (Mestre y col. 2017) y también a lo largo de sus diferentes instancias (Chardon, 2015).

Las TRHA requieren de una comprensión integrativa del proceso, que incluye las representaciones personales sobre el parentesco y las intervenciones psicoeducativas en relación al hijo por nacer.

 

Conclusión

La psicología de la reproducción es un ámbito de la psicoterapia que todavía no se ha constituido en una especialidad (SAMER, 2020), pero que requiere de un entrenamiento formal dado que implica realizar un trabajo interdisciplinario con los médicos reproductólogos, genetistas, inmunólogos, hematólogos y otras áreas de las ciencias involucradas en el abordaje, lo que requiere de conocimientos amplios sobre las TRHA, sus causas y distintos tipos de procedimientos.

El trabajo terapéutico puede ajustarse adecuadamente a un modelo integrativo que oriente las intervenciones según la situación actual del paciente, su demanda y el desarrollo de los tratamientos médicos realizados.

Cuando la demanda por infertilidad surge en el contexto de un tratamiento previo por otro trastorno psicológico, el terapeuta podrá eventualmente realizar una interconsulta con un especialista en reproducción o a grupos de apoyo (Asociación Civil Concebir) en los que el consultante obtendrá contención emocional, información y facilitará el desarrollo de la empatía.

 

Referencias

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