Introducción

La respiración es un proceso fisiológico involuntario indispensable para la vida. Solo excepcionalmente se toma consciencia de su presencia, algo que generalmente sucede cuando se presentan dificultades como durante los síntomas agudos de asma.

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por el estrechamiento -y la consecuente obstrucción- de las vías aéreas respiratorias frente a distintos estímulos (humos, irritantes, frío, niebla, ejercicio, factores psicoemocionales y estrés). Sus síntomas característicos son: disnea, sibilancias, opresión torácica, tos y secreciones. Las crisis asmáticas son parcial o totalmente reversibles de forma espontánea o con tratamiento (Global Initiative for Asthma [GINA], 2020; National Heart, Lung and Blood Institute [NHLBI], 2007).

La prevalencia de esta afección respiratoria se estima de 1 al 18% dependiendo cada país (GINA, 2020). En nuestro país no se cuenta con datos oficiales, pero estudios locales indican una prevalencia similar a la europea estimada en un 9.5% de la población (Arias et al., 2018).

La incidencia de factores psicológicos en el asma bronquial fue reconocida por Hipócrates en la antigüedad, no obstante a lo largo de la historia se generaron importantes controversias al respecto. Algunos autores han asumido la etiología psíquica de esta afección, a diferencia de posiciones estrictamente biomédicas que niegan este hecho. Entre ambos polos, se han considerado perspectivas intermedias que postulan el efecto modulador tanto de las variables psicológicas como biológicas en la aparición, curso y tratamiento de esta afección respiratoria (Belloch, 2018; Urrutia, Bronte, Pascual & Dorado, 2018; Vázquez & Buceta, 1996).

En las últimas décadas, la investigación ha proporcionado evidencia acerca de la influencia de los modos de pensar, sentir y actuar de los pacientes sobre la evolución del asma en general y el funcionamiento pulmonar en particular. Asimismo, se ha observado que esta afección respiratoria puede incidir en la aparición de síntomas psicopatológicos como ansiedad o depresión (Álvarez Gutiérrez et al., 2018; Belloch, 2018; Coffman & Levenson, 2006; Fasciglione & Castañeiras, 2007).

Los trastornos depresivos implican una desregulación disruptiva en el estado de ánimo. Se caracterizan por la presencia de tristeza, sensación de vacío o irritabilidad, acompañada de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente la capacidad funcional del individuo (Asociación Psiquiátrica Americana [APA], 2013). La presencia de síntomas depresivos en pacientes con enfermedades médicas ha sido extensamente descripta por la literatura científica. Se han reportado altos porcentajes de depresión en estos pacientes comparados con población general; las cifras informadas van desde el 18% al 83% dependiendo de la metodología utilizada en la investigación y de la condición médica bajo estudio. Particularmente en las enfermedades físicas crónicas existen investigaciones que confirman los hallazgos previamente mencionados (Moreira, Fieltiz, & López, 2018; Rocha & Fleck, 2010; Rodin, Nolan & Katz, 2006).

A nivel internacional, los numerosos estudios realizados demuestran una alta comorbilidad entre el asma bronquial y sintomatología depresiva (Cheng et al., 2012; Choi et al., 2019; Coffman & Levenson, 2006; Farmer et al., 2008; Grosso et al., 2019; Lomper, Chudiak, Uchmanowicz, Rosińczuk & Jankowska-Polanska, 2016; Patel, Patel & Baptist, 2017; Ryu, Chun, Lee & Chang, 2010; Sastre, Crespo, Fernandez-Sanchez, Rial & Plaza, 2018; Valença et al., 2006; Van Lieshout, Bienenstock & MacQueen, 2009; Walters, Schofield, Howard, Ashworth & Tylee, 2011). Algunos trabajos sostienen que la presencia de síntomas depresivos en pacientes asmáticos no está asociada a la severidad de esta afección respiratoria (Valença et al., 2006; Vieira, Santoro, Dracoulakis, Caetano & Fernandes, 2011; Walters et al., 2011). No obstante, otros hallazgos indican que la comorbilidad está presente principalmente en pacientes con asma no controlada (Alvarez Gutierrez et al., 2018; Carvalho et al., 2007; Cheng et al., 2012; Di Marco et al., 2010; Grosso et al., 2019; Lomper et al., 2016; Strine, Mokdad, Balluz, Berry & González, 2008; Trzcińska, Przybylski, Kozłowski & Derdowski, 2012).

Para explicar la asociación entre depresión y asma se han propuesto diferentes hipótesis. En primer lugar, se sugiere que el estrés causado por padecer una enfermedad crónica incrementa el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo (Choi et al., 2018; Lehrer, Feldman, Giardino, Song & Schmaling, 2002; Van Lieshout et al., 2009). En segundo lugar, y menos frecuentemente, se conjetura que presentar depresión mayor aumenta el riesgo de asma (Choi et al., 2018; Urrutia et al., 2018; Van Lieshout et al., 2009) o que estados emocionales como la tristeza pueden causar broncoconstricción o empeoramiento de los síntomas en general (Belloch, 2018; Miller & Wood, 1997 citado en Lehrer et al., 2002). Finalmente, y en esta dirección también se hallan otros estudios (Belloch, 2018; Farmer et al., 2008) que postulan la hipótesis de que el asma y el trastorno depresivo mayor comparten vías patofisiológicas importantes, principalmente desregulaciones del eje hipotalámico-hipófisiario-adrenal, lo que implicaría la susceptibilidad de ciertos genes compartidos.

La sintomatología depresiva en pacientes con asma bronquial adquiere además relevancia al considerar los estudios que han señalado su impacto negativo en la adherencia al tratamiento médico (Belloch, 2018; Carvalho et al., 2007) y en la calidad de vida de los pacientes (Belloch, 2018; Grosso et al., 2019; Lavoie et al., 2006; Patel et al., 2017; Rocha & Fleck, 2010).

Sin embargo, no se han encontrado investigaciones que estudien las relaciones entre síntomas depresivos y calidad de vida en los que se distinga calidad de vida global (CV) y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS) de personas con asma bronquial. Asimismo, en nuestro país no se reportan estudios empíricos al respecto. Este trabajo aporta datos que informan la importancia de la detección e intervención precoz de los síntomas psicológicos que pueden modular la evolución y el tratamiento de esta enfermedad respiratoria y, de este modo, optimizar la calidad de vida de los pacientes.

El estudio tuvo como objetivos evaluar las relaciones entre: a) el grado de control del asma y la presencia de sintomatología depresiva en una muestra de adultos con asma bronquial; b) la sintomatología depresiva, la CV y la CVRS; c) el grado del control del asma, la CV y la CVRS.

 

Método

Se utilizó un diseño transversal y se aplicó metodología descriptivo-correlacional. Los datos fueron procesados con el software SPSS 21.0

Participantes

La muestra (N=46) estuvo compuesta por 34 mujeres y 12 varones de 21 a 70 años (M = 47.20; DT = 12.96) con diagnóstico clínico de asma bronquial residentes en el Partido de General Pueyrredón y zona de influencia. Los criterios de inclusión para la participación en el estudio fueron: a) diagnóstico clínico de asma bronquial certificado por médico especialista, b) ausencia de otra patología respiratoria, c) ausencia de psicopatología grave, deterioro cognitivo y/o historia de adicciones. El 98% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento farmacológico para el asma bronquial según prescripción médica al momento de la evaluación (del total un 2% presentó un uso incorrecto de los fármacos y sin prescripción médica). Solo el 4% de los pacientes (2) estaba tomando antidepresivos, y esta condición fue controlada estadísticamente al momento del análisis de los datos.

Instrumentos

Se diseñó una entrevista de admisión semi-estructurada con el objetivo de indagar datos sociodemográficos, curso y tratamiento actual del asma, y evaluar el cumplimiento de los criterios de inclusión en el estudio. A estos pacientes se les administraron los siguientes autoinformes:

ACT: Prueba de Control del Asma (QualityMetric, 2007). Cuestionario estandarizado de 5 preguntas que indagan el grado de control del asma durante el último mes en un formato de respuesta tipo Likert 1-5. La puntuación del sujeto puede variar entre 5 y 25 puntos. Puntajes más elevados indican un mayor grado de control del asma según los criterios propuestos por la GINA (2011).

BDI-II: Inventario de Depresión de Beck – II (Beck, Steer & Brown, 2006). Consiste en 21 grupos de afirmaciones que describen diferentes estados anímicos o conductas que evalúan sintomatología depresiva durante las últimas dos semanas, para cada una de las cuales el sujeto debe indicar la presencia e intensidad en función de su experiencia en una escala de respuesta 0-3. La puntuación total puede variar entre 0 y 63, con los siguientes niveles de gravedad: 29-63 severo, 20-28 moderado, 14-19 leve, y 0-13 mínimo. No se trata de un instrumento diagnóstico en sentido estricto, pero aporta un indicador con sensibilidad clínica para detectar diferentes niveles de depresión.

WHOQOL- BREF: Cuestionario de Calidad de Vida de la OMS - Versión breve para Argentina (Whoqol Group, 1998; World Health Organization [WHO], 1997). Consta de 26 preguntas cuyo objetivo es conocer la percepción que cada persona tiene sobre diversos aspectos que hacen a su calidad de vida global (CV) durante las últimas dos semanas. Se responde a través de escalas tipo Likert de 5 puntos y brinda información sobre la percepción global de la propia calidad de vida y salud, y sobre cuatro dominios específicos de la CV: salud física, aspectos psicológicos, relaciones sociales y medio ambiente. Los puntajes finales más elevados indican una mejor calidad de vida.

AQLQ (S): Cuestionario de calidad de vida de pacientes con asma. Estandarizada versión para Argentina (Juniper et al., 1992; Juniper, Buist, Cox, Ferrie & King, 1999). A través de 32 preguntas evalúa la calidad de vida relacionada a la salud (CVRS) en pacientes con asma bronquial durante las últimas dos semanas. Se responde a través de una escala tipo Likert de 7 puntos, donde un mayor puntaje implica una mejor calidad de vida. Aporta información sobre la CVRS total y cuatro dimensiones: limitaciones en las actividades, síntomas, reacción ante la exposición a estímulos ambientales y función emocional. Mayores puntajes indican una mejor CVRS.

Procedimiento

Los pacientes fueron convocados a través de los profesionales de la red de Centros de salud especializados, la difusión en medios masivos de comunicación local y mediante afiches colocados en Centros Asistenciales. En primer lugar, se realizó la entrevista de admisión, y en aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión se administraron los instrumentos de evaluación. Todo el procedimiento se realizó bajo consentimiento informado.

 

Resultados

Se realizaron análisis de correlación y de diferencia de medias (se aplicó estadística paramétrica o no paramétrica en función del cumplimiento de los supuestos de normalidad y homocedasticidad).

A continuación, se exponen los resultados obtenidos en función de los objetivos planteados.

a) Relaciones entre el grado de control del asma y la presencia de sintomatología depresiva.

Se observó una correlación negativa entre el grado de control del asma (ACT) y los síntomas de depresión (BDI-II) (r = -.374; p< .05). Es decir, para puntuaciones más elevadas en depresión se constató menor control del asma bronquial y viceversa. Posteriormente se realizaron análisis para indagar diferencias en el grado de control del asma en función de la severidad de los síntomas depresivos. Se confirmaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con sintomatología severa de depresión (29 o más puntos en el BDI-II) y los que habían obtenido puntajes menores [t(44)= 2.348; p<.05). Asimismo, se analizaron las relaciones entre las puntuaciones del ACT y del BDI-II para cada uno de los pacientes y se detectó que todos los pacientes con síntomas severos de depresión presentaban asma no controlada. Sin embargo, no todos los pacientes con asma no controlada presentaban severidad sintomática (el 47 % de los pacientes con asma no controlada obtuvieron puntajes mínimos en el BDI-II).

b) Relaciones entre sintomatología depresiva y calidad de vida (CV y CVRS)

Se realizaron análisis de correlación (rho de Spearman). Se obtuvieron correlaciones negativas estadísticamente significativas entre la CV y todas sus dimensiones con los síntomas depresivos {ver tabla 1}, lo que indica que puntuaciones más elevadas en depresión se correspondieron con menores niveles de CV. Es interesante destacar que las correlaciones de mayor magnitud se observaron entre los síntomas depresivos y las dimensiones Aspectos psicológicos (rs = -.721; p< .001) y Relaciones sociales (rs = -.569; p< 0.001) de la calidad de vida global. Es decir, los pacientes que informaban mayor sintomatología depresiva presentaban un deterioro en los aspectos psicosociales de su CV principalmente.

En similar dirección a lo hallado respecto a la CV, se observaron correlaciones negativas estadísticamente significativas entre síntomas depresivos y la calidad de vida relacionada particularmente al asma bronquial (CVRS) {ver tabla 2}. Es decir que a mayores puntuaciones de depresión se observó una menor CVRS total, más síntomas de asma, más limitaciones en las actividades cotidianas, peor funcionamiento emocional respecto a la enfermedad y una mayor reactividad a los estímulos ambientales que agravaban las manifestaciones del asma. En concordancia con los datos acerca de la CV, los mayores índices de correlación se reportaron en aspectos de la calidad de vida relacionados con la esfera psicológica o social, en este caso, con la función emocional (rs = -.660; p< .001).

c) Relaciones entre grado de control del asma y calidad de vida (CV y CVRS)

Se hallaron correlaciones positivas estadísticamente significativas entre el grado de control del asma y cuatro de las dimensiones de la CV (rho de Spearman). A mayor grado de control del asma los pacientes informaron mejores puntuaciones en percepción global de la salud, salud física, aspectos psicológicos y relaciones sociales. No obstante, esta tendencia no se observó en la percepción de la calidad de vida total {ver tabla 3}.

Para analizar la relación entre el grado de control del asma y la calidad de vida relacionada a la salud se realizó un análisis correlacional (rho de Spearman) que arrojó como resultado correlaciones positivas estadísticamente significativas entre el grado de control del asma y la CVRS total y todas sus dimensiones {ver tabla 4}. En este caso, los coeficientes obtenidos fueron considerablemente mayores comparados con los obtenidos en el caso de la CV.

 

Discusión y conclusiones

En la línea de trabajos previos realizados en España (Alvarez Gutierrez et al., 2018; Belloch, 2018; Sastre et al., 2018), Brasil (Vieira et al., 2011; Carvalho et al., 2007), China (Cheng et al., 2012), Korea (Choi et al., 2018), Italia (Di Marco et al., 2010; Grosso et al., 2019), Estados Unidos (Patel et al., 2017; Strine et al., 2008) y Polonia (Lomper et al., 2016; Trzcińska et al., 2012) este estudio aporta evidencia sobre la relación entre síntomas psicológicos, particularmente depresivos y el grado de control del asma.

Un análisis pormenorizado por paciente permitió detectar que todos los casos con síntomas severos de depresión presentaban asma no controlada, pero no todos los pacientes con asma no controlada informaban sintomatología depresiva severa. Estos resultados sugieren que el grado de control del asma no actuaría como una variable predictora de síntomas depresivos, pero que los síntomas severos de depresión aumentarían el riesgo a presentar asma no controlada. Sin embargo, como ha sido señalado en otros estudios (Vieira et al., 2011) este hecho podría deberse a que las personas depresivas tienden a informar más síntomas físicos y con mayor intensidad que el resto de la población. Independientemente de este hecho, ha sido documentado que la depresión es un factor que dificulta el tratamiento de esta afección respiratoria (Belloch, 2018; Carvalho et al., 2007; Choi et al., 2018; Patel et al., 2017; Sastre et al., 2018) y esto disminuirá el grado de control del asma.

Con respecto al segundo objetivo, si bien en los pacientes que informaron mayores síntomas depresivos se vieron afectadas todas las dimensiones de la CV y la CVRS, especialmente se observó un deterioro en los aspectos psicosociales en ambas medidas. Particularmente en relación a la CV global y la depresión no se han hallado estudios empíricos que analicen sus relaciones, por lo cual los datos que se presentan constituyen una primera aproximación en este sentido ya que, frecuentemente la depresión no se diagnostica ni trata suficientemente en el ámbito médico. Tal como lo señalaron Rodin y colaboradores (2006), este hecho puede limitar la posibilidad de optimizar la calidad de vida del paciente (global y la relacionada específicamente a la salud), mejorar la adherencia al tratamiento, reducir los ingresos hospitalarios, y en los casos más graves, disminuir los riegos de suicidio.

En cuanto al último objetivo, el grado de control del asma parece estar más relacionado a la CVRS que a la CV global, es decir que un pobre control del asma afecta aspectos de la vida cotidiana más directamente relacionados con las limitaciones derivadas de la propia enfermedad y, en menor medida otras áreas vitales.

En síntesis, en los pacientes que informaron síntomas depresivos se constató un diagnóstico compatible con asma menos controlada y un mayor deterioro en su calidad de vida (CV y CVRS).

Estos resultados dan cuenta de la importancia de complementar la exploración médico-clínica con evaluaciones psicológicas del espectro depresivo debido a su impacto sobre el control del asma y la calidad de vida del paciente. En este sentido, la detección precoz permitirá intervenciones tempranas y abordajes más integrales y multidimensionales que mejoren la asistencia y la calidad de vida de esta población clínica en los distintos niveles de atención de la salud.

 

Referencias

Álvarez Gutiérrez, F.J., Ruiz Bernal, A., Romero Falcón, A., Paredes Jiménez, A.P., Ferrer

Galván, M., & Medina Gallardo, J.F. (2018). Análisis de factores psicológicos en pacientes con asma grave (estudio psicoasma). Revista Española de Patología Torácica, 30(3), 163-169. Recuperado de https://www.rev-esp-patoltorac.com/files/publicaciones/Revistas/2018/original130-3.pdf

Asociación Psiquiátrica Americana. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ta ed.). Washington, DC: Autor.

Arias, S.J., Neffen, H., Bossio, J.C., Calabrese, C.A., Videla, A.J., Armando, G.A., & Antó, J.M. (2018). Prevalencia y características clínicas del asma en adultos jóvenes en zonas urbanas de Argentina. Archivos de Bronconeumología, 54(3), 134-139. doi: 10.1016/j.arbres.2017.08.021

Beck, A. T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (2006). BDI-II Inventario de Depresión de Beck. Manual Buenos Aires: Paidós.

Belloch, A. (2018). Problemas psicológicos y asma. Revista de Asma 3(3), 75-81. Recuperado de https://www.separcontenidos.es/revista3/index.php/revista/article/view/141/187

Carvalho, N.S., Robles Ribeiro, P., Ribeiro, M., Nunes, M.P.T., Cukier, A., & Stelmach, R. (2007). Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of

symptoms of anxiety and depression. Jornal Brasileiro de Pneumologia 33(1), 1-6. doi:10.1590/s1806-37132007000100004.

Cheng, Z., Dai, LL., Li, F., Liu, Y., Kang, Y., Chen, H.J., … Ni, R. (2012). Relationship between anxiety, depression and asthma control. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 92(30), 2128 2130. Abstract recuperado de http://europepmc.org/abstract/MED/23158277

Choi, H.G., Kim, J.H., Park, J.Y., Hwang, Y.I., Jang, S.H., & Jung, D.S. (2019). Association Between Asthma and Depression: A National Cohort Study. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice,7(4),1239-1245. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.046Get

Coffman, K. & Levenson, J.L. (2006). Enfermedades Pulmonares. En J.L. Levenson, Tratado de Medicina Psicosomática (pp. 453-473). Barcelona: Ars Médica.

Di Marco, F., Verga, M., Santus, P., Giovannelli, F., Busatto, P., Neri, M.,... Centanni, S. (2010). Close correlation between anxiety, depression, and asthma control. RespiratoryMedicine,104(1), 22-28. doi: 10.1016/j.rmed.2009.08.005.

Farmer, A., Korszun, A., Owen, M.J., Craddock, N., Jones, L., Jones, I., … McGuffin, P.(2008). Medical disorders in people with recurrent depression. The British Jornal of Psychiatry 192, 351-355. doi 10.1192/bjp.bp.107.038380

Fasciglione, M.P. & Castañeiras, C.E. (2007). Asma bronquial hoy: una perspectivapsicosocial. Archivos de Alergia e Inmunología Clínica, 38 (1), 12-18. Recuperado de http://adm.meducatium.com.ar/contenido/numeros/120071_92/pdf/120071.pdf

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2020. Recuperado de https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020report_20_06_04-1-wms.pdf

Grosso, A., Pesce, G., Marcon, A., Piloni, D., Albicini, F, Gini, E., ...Corsico, A.G. (2019). Depression is associated with poor control of symptoms in asthma and rhinitis: A population based study. Respiratory Medicine, 155, 6-12. doi: 10.1016/j.rmed.2019.06.025

Juniper, E.F., Guyatt, H.G., Epstein, R.S., Ferrie, P.J., Jaeschke, R., & Hiller, T.K. (1992).Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax, 47(2), 76-83. doi: 10.1136/thx.47.2.76

Juniper, E.F., Buist, A.S., Cox, F.M., Ferrie, P.J., & King, D. R. (1999). Validation of a Standardized Version of the Asthma Quality of Life Questionnaire. Chest, 115(5), 1265-1270. doi: 10.1378/chest.115.5.1265.

Lavoie, K.L., Bacon, S.L., Barone, S., Cartier, A., Ditto, B., & Labrecque, M. (2006). What is worse for asthma control and quality of life: depressive disorders, anxiety disorders, or both?. Chest, 130(4), 1038-1047. Recuperado de http://chestjournal.chestpubs.org/content/130/4/1039.full.pdf+html

Lehrer, P., Feldman, J., Giardino, N., Song, H., & Schmaling, K. (2002). Psychological aspects of asthma. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 691-711. doi: 10.1037//002 006x.70.3.691

Lomper, K., Chudiak, A., Uchmanowicz, I., Rosińczuk, J., & Jankowska-Polanska, B. (2016). Effects of depression and anxiety on asthma-related quality of life. Pneumonologia I Alergologia Polska, 84, 212–221. doi: 10.5603/PiAP.2016.0026

Moreira, A., Fieltiz, P., & López G. (2018). Depresión asociada al apoyo social, estanciahospitalaria y patología médica en pacientes ingresados en hospital de clínicas Dr. Manuel Quintela. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 56(4), 219-227. Recuperado de https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchnp/v56n4/0717-9227-rchnp-56-04-0219.pdf

National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program (2007). Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, United States: Autor. Recuperado de http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/

Patel, P.O., Patel, M.R.,& Baptist, A.P. (2017). Depression and Asthma Outcomes in Older Adults: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice,5(6), 1691-1697. doi:10.1016/j.jaip.2017.03.034

QualityMetric Incorporated (2007). Asthma Control Test (ACT). Spanish Version. Estados Unidos: Autor.

Rocha, N.S., & Fleck, M.P. (2010). Evaluation of quality of life in adults with chronic health conditions: the role of depressive symptoms. Revista Brasileira de Psiquiatría, 32(2), 119 -124. Recuperado de http://www.scielo.br/pdf/rbp/v32n2/05.pdf

Rodin, G.M., Nolan, R.P., & Katz, M.R. (2006). Depresión. En J.L. Levenson, Tratado de Medicina Psicosomática (pp. 195-219). Barcelona: Ars Médica.

Ryu, Y.J., Chun, E.M., Lee, J.H., & Chang, J.H. (2010). Prevalence of depresión and anxiety in outpatients with chronic airway lung disease. The Korean Journal of Internal Medicine 25(1), 51-57. doi: 10.3904/kjim.2010.25.1.51

Sastre, J., Crespo, A., Fernandez-Sanchez, T., Rial, M., & Plaza, V. (2018). Anxiety, depression, and asthma control: Changes after standardized treatment. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 6(6), 1953-1959. doi: 10.1016/j.jaip.2018.02.002

Strine, T.W., Mokdad, A.H., Balluz, L.S., Berry, J.T., & González, O. (2008). Impact of Depression and Anxiety on Quality of Life, Health Behaviors, and Asthma Control Among Adults in the United States with Asthma, 2006. Journal of Asthma,45(2), 123-133. doi: 10.1080/02770900701840238

Trzcińska, H., Przybylski, G., Kozłowski, B., & Derdowski, S. (2012). Analysis of the relation between level of asthma control and depression and anxiety. Medical Science Monitor 18(3). doi: 10.12659/MSM.882524

Urrutia, I., Bronte, O., Pascual, S., & Dorado, S. (2018). Factores de desarrollo de asma en la edad adulta. Revista de Asma 3(2), 46-54. Recuperado de http://www.separcontenidos.es/revista3/index.php/revista/article/view/135/176

Valença, A.M., Falcão, R., Freire, R.C., Nascimento, I. Nascentes, R., Zin, W.A., & Nardi, A.E. (2006). The relationship between the severity of asthma and comorbidites with anxiety and depressive disorders. Revista Brasileira de Psiquiatría, 28(3), 206-208. doi: 10.1590/s1516-44462006000300012

Van Lieshout, R.J., Bienenstock, J., & MacQueen, G.M. (2009). A review of candidate pathways underlying the association between asthma and major depressive disorder. Psychosomatic Medicine, 71(2), 187-195. doi: 10.1097/PSY.0b013e3181907012

Vázquez, M.I. & Buceta J.M. (1996). Tratamiento Psicológico del Asma Bronquial. Madrid: Pirámide.

Vieira, A.A., Santoro, I.L. Dracoulakis, S., Caetano, L.B., & Fernandes, A.L.G. (2011). Anxiety and depression in asthma patients: impact on asthma control. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 37(1),19-27. doi: 10.1590/s1806-37132011000100004

Walters, P., Schofield, P., Howard, L., Ashworth, M., & Tylee, A. (2011). The relationship between asthma and depression in primary care patients: A historical cohort and nested case control study. PLoS ONE 6(6). doi:10.1371/journal.pone.0020750

World Health Organization (1997). WHOQOL. Measuring quality of life. Geneva: Autor.

WHOQOL Group (1998). WHOQOL. Los instrumentos de calidad de vida de la organización mundial de la salud. Manual del usuario. Buenos Aires: Cata.