Introducción

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una condición del neurodesarrollo, crónica y persistente de las habilidades de autorregulación, incluidas las habilidades de funcionamiento ejecutivo. Los problemas en las Funciones Ejecutivas (FE) crean procrastinación, desorganización, mala gestión del tiempo, desregulación emocional, impulsividad y motivación inconsistente (Barkley et al., 1998). Aunque no todos estos problemas están incluidos en los criterios oficiales de diagnóstico de TDAH, son comunes en la población adulta con esta afección, lo que les dificulta la regulación de sus emociones y comportamientos.

Inicialmente el TDAH fue considerado un cuadro clínico presente únicamente en la infancia y en la adolescencia; se consideraba que sus principales síntomas desaparecían durante esta última etapa, demostrándose posteriormente que este trastorno puede existir en la edad adulta.

Los estudios documentan que la prevalencia de TDAH es de 5 a 7% en la infancia en una proporción de 3:1 varones/niñas; y en el adulto se estima que persiste entre un 60-70%, con una prevalencia poblacional de 4%, prácticamente igualándose la proporción según el género (Biderman, 2002).

Cabe destacar que existe una discrepancia entre las cifras de prevalencia, su detección y tratamiento en el adulto. La expresión de los síntomas cambia conforme el trastorno avanza hacia y en la edad adulta. Los adultos con TDAH a menudo se sienten "sobrevivientes" de una constelación de síntomas que les ha traído consecuencias personales, sociales y laborales, afectando su calidad de vida, constituyendo un problema crónico y complejo que muchas veces pasa desapercibido en la consulta clínica.

Por otra parte, especulativamente podemos destacar que siendo el TDAH una condición de inicio temprano, sus síntomas podrían impactar en el desarrollo de la personalidad a través de interacciones disruptivas con cuidadores y/o experiencias tempranas de vulnerabilidad.

Estudios recientes documentan la relación entre la disposición genética al TDAH / impulsividad infantil temprana y la desregulación emocional de los padres (Harold et al., 2013; Lifford, Harold, & Thapar, 2008), contribuyendo al desarrollo de hostilidad, coerción, y sumisión (pautas de crianza coercitivas /laxas), la exacerbación del TDAH y el desarrollo de problemas de la conducta.

En cuanto a las dificultades de comunicación social, se estima que entre un 50–60% de niños/as ADHD experimentan bullying, inadecuación social por desatención. La hiperactividad y la impulsividad dificultan la participación en actividades y provocan rechazo de sus pares y de las figuras de autoridad.

Desde esta perspectiva se lo considera un factor de riesgo para Trastorno Límite de Personalidad (Faraone, Sergeant et al. 2003; Fayyad et al. 2007; Barkley et al 2002).

A pesar de la gran necesidad de alternativas y complementos al tratamiento farmacológico, existe poca literatura sobre investigación empírica acerca de intervenciones psicosociales para el TDAH que sean metodológicamente significativos y que pongan énfasis tanto en los beneficios como en los efectos adversos, comparativamente a los estudios realizados en la infancia TDAH (farmacoterapia + terapia conductual).

Este trabajo tiene como objetivo visibilizar esta condición en el adulto y abordar la necesidad de la adaptación de las intervenciones psicosociales para tratar los dilemas comunes en la clínica de adultos con TDAH y en la alianza terapéutica.

 

Barreras que impiden reconocer el TDAH

Algunas barreras que impiden su detección de esta condición en el adulto pueden deberse a la alta comorbilidad que presenta el cuadro. En un alto porcentaje de casos, el adulto llega a la consulta presentando cuadros de ansiedad, depresión, etc. Con frecuencia se observa que, habiendo remitido estos síntomas, el malestar persiste bajo la forma de apatía, "desconexión emocional', falta de motivación, etc.

Las influencias culturales y las controversias que aún se presentan en torno a su existencia entorpecen su reconocimiento y tratamiento. Asociado inicialmente a un cuadro de la infancia, no sería reconocido por los psiquiatras de adultos no familiarizados con la psiquiatría infanto-juvenil.

Es interesante destacar una encuesta realizada en Alemania (Schneider et al., 2019) en la que se entrevistaron profesionales de la salud mental (psicólogos, médicos y terapeutas ocupacionales), por las similitudes que se encuentran en nuestro medio acerca de esta condición en el adulto.

La mayoría refirió haber recibido 'unas pocas horas' de formación específica para el TDAH. Reconocían que la hiperactividad tenía poca relevancia para el TDAH en adultos. La única característica principal identificada correctamente por más de la mitad de los encuestados era tener 'dificultades para concentrarse'. Las deficiencias en el comportamiento social o la agresión no se identificaron como claramente 'relevantes' para el TDAH en adultos. Más de la mitad de los psicólogos utilizaban evaluación neurocognitiva para el diagnóstico, (la evaluación neurocognitiva se recomienda en forma complementaria para identificar las fortalezas y debilidades del paciente, ya que el diagnóstico es clínico). Por su parte, los psiquiatras en su mayoría decían sentirse "poco familiarizados o inseguros" para usar medicación estimulante. Por otra parte, en el DSM V esta dimensión emocional no se encuentra incluida.

 

El enfoque Cognitivo Conductual

Las personas que crecen con TDAH - especialmente si no han sido diagnosticados- encuentran contratiempos más frecuentes y frustrantes en situaciones de la vida: en el trabajo, en las interacciones sociales y en la organización diaria. Debido a estos persistentes contratiempos, los adultos con TDAH se vuelven autocríticos y pesimistas. Esto, a su vez, a veces les hace experimentar emociones negativas, distorsiones cognitivas y creencias poco saludables sobre sí mismos y su entorno. Repetidas experiencias de frustración activan mecanismos de evitación, procrastinación, disminución de autoconfianza y motivación, así como una perspectiva negativa frente al futuro.

En el área de la psicoterapia, investigadores y clínicos se vienen formulando preguntas en relación a qué funciona mejor para quién y en qué circunstancias (Fernández Alvarez, 2015). Dentro de los programas para mejorar la eficacia terapéutica encontramos dos modelos:

1-Tratamientos Basados en la Evidencia (TEV): asociados a trastornos específicos.

2-Tratamientos Basados en Principios: buscan encaje de principios generales de intervención aplicados a enfermedades diversas (modelos transdiagnósticos).

En relación al TDAH, y dentro del primer grupo, existen programas de tratamiento psicológico (Greenberg, 2001; McDermott, 2000; Ramsay & Rostain, 2003; Wilens et al., 1999) que se muestran capaces de brindar beneficios para amplios sectores de la población que padecen esta condición. Estos cuerpos de investigaciones científicas han demostrado la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales para los pacientes con TDAH, especialmente cuando se combina con el tratamiento farmacológico. Esta diversidad de tratamientos manualizados, están basados en protocolos estructurados (8 a 12 sesiones), con intervenciones breves, focalizadas, organizadas en módulos ("ingredientes efectivos"): Terapia Cognitivo Conductual combinada con Farmacoterapia (Safren 2006; Rostain & Ramsay, 2003); Terapia Dialéctica Comportamental (DBT) para TDAH (Helsinger, 2002); Terapia Metacognitiva (Solanto, 2012).

Con algunas diferencias, estos abordajes incluyen psicoeducación, estrategias para mejorar las funciones ejecutivas (p.ej. manejo del tiempo, organización, planificación, control de las emociones); la mejoría de síntomas de ansiedad y del estado del ánimo, muy frecuentemente asociados al mismo; disminución de pensamientos y creencias desadaptativas, la impulsividad, las conductas de riesgo y la procrastinación en el manejo del estrés cotidiano.

Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que las terapias cognitivo-conductuales (por ejemplo, psicoeducación, mindfulness) conducen a resultados clínicos y funcionales positivos en individuos con TDAH (Hirvikoski et al., 2017; Mitchell, Zylowska, & Kollins, 2015; Salomone et al., 2015) Sin embargo, en su mayoría se dirigen a la atención y déficits ejecutivos, mientras que los procesos socioemocionales permanecen poco abordados por los tratamientos actuales para adultos con TDAH, a pesar de su relevancia para la calidad de vida de los pacientes. (Badou et al, 2018).

 

La dimensión socio emocional del TDAH: Un nuevo paradigma para un viejo problema

Durante los años 70-90 las investigaciones sobre el TDAH se basaron en dos dimensiones del TDAH: cognitivo y conductual (la atención y la hiperactividad/impulsividad).

Una de las mayores contribuciones del Dr. Russell Barkley fue la conceptualización del TDAH como un desorden de autorregulación (Barkley, 1997). Se introduce un nuevo modelo teórico basado en la inhibición del comportamiento: El TDAH es considerado una condición del neurodesarrollo, crónica y persistente de las habilidades de autorregulación, incluidas las habilidades de funcionamiento ejecutivo (metacognitivas) como la conciencia reflexiva, la motivación, y la memoria de trabajo, etc). De este modo se integra la dimensión socioemocional del TDAH a las dos anteriores incorporando un grupo de alteraciones como la dificultad para alcanzar expectativas sociales, y las conductas gobernadas por reglas, a los problemas de desempeño y consistencia frente a tareas (Barkley, 2010).

Los síntomas en los dominios emocional y social agregan sus propios desafíos para los adultos con TDAH, particularmente en las relaciones interpersonales. Los pacientes con TDAH informan una mayor reactividad emocional, labilidad y mal control del temperamento (Shaw et al., 2014). Comparado con muestras de personas sin TDAH, los adultos con TDAH muestran un reconocimiento de emociones más deficiente, menores habilidades de atención plena y disminución de funcionamiento reflexivo (Bora & Pantelis, 2016; Perroud et al., 2017). La evidencia acumulada destaca que tales deterioros probablemente obstaculizarán la autorregulación y contribuirían a la expresión de los síntomas del TDAH ya que representan una gran carga para la calidad de vida y el funcionamiento socavando el ajuste fino adecuado del comportamiento interpersonal (Faraone et al., 2015).

Estamos en condiciones de afirmar que, de acuerdo a la literatura reciente, además de los síntomas cognitivos y conductuales centrales, las dificultades socioemocionales – desregulación emocional y limitada capacidad de pensamiento reflexivo- contribuyen negativamente al bajo funcionamiento social, interpersonal y logros profesionales más pobres. En consecuencia, los adultos con TDAH tienen un mayor riesgo de divorcio y separación, problemas con la crianza y dificultades para mantener amigos y trabajos que persisten aún bajo tratamiento con medicación.

Debido a que la hiperactividad conductual disminuye con la edad, los criterios son menos sensibles para el TDAH en adultos que para el TDAH en niños. Algunos autores sugieren que la sustitución de síntomas de hiperactividad por otros de desregulación emocional podría, potencialmente, mejorar los diagnósticos de TDAH en adultos (Barkley, 2010).

 

El desarrollo de la Mentalización en las relaciones de apego

Dada la creciente evidencia que documenta el rol que desempeñan los eventos traumáticos como factores de riesgo en los trastornos mentales, ha habido un giro en las investigaciones de los desórdenes psiquiátricos de identificar la vulnerabilidad genética, a identificar los genes que pudieran estar influenciados por el ambiente y que contribuyen a la psicopatología en el adulto (epigenética). En referencia a ello, se han realizado estudios que investigaron la relación de las adversidades en la infancia principalmente en los TLP. En esta línea Marsha Lineham (1993) ha contribuido al estudio y desarrollo de esta teoría, sugiriendo que el TLP es el resultado de la interacción entre los factores biológicos y psicológicos, en particular entre las vulnerabilidades biológicas del temperamento y la adversidad durante la infancia. No obstante, pocos estudios han investigado los aspectos de experiencias de trauma relacional en el TDAH.

Las investigaciones sobre el desarrollo de la mentalización en las relaciones de apego tienen implicaciones clínicas significativas: las interacciones en las relaciones de apego seguras mejoran la mentalización e iluminan las condiciones de las relaciones; por el contrario, el trauma en las relaciones de apego socava el desarrollo de la mentalización.

En el contexto de la MBT lo que comenzó como un trabajo para lidiar con los traumas pasados en pacientes con TLP, se convirtió en una acción cuyo objetivo era promover la mentalización, a los efectos de ayudar a los adolescentes traumatizados a evitar futuras exposiciones a la violencia traumatizante en la comunidad, así como a prevenir futuras recreaciones del trauma. (Allen, Fonagy 2006). Un enfoque basado en la mentalización proporciona un marco integrador para el tratamiento psicodinámico y cognitivo-conductual así como para las intervenciones de los padres, la familia y los sistemas sociales dirigidas a interrumpir la perpetuación de experiencias de adversidad en las relaciones.

Introducción a la Mentalización

El concepto se refiere a la capacidad exclusivamente humana de interpretar el significado del comportamiento de los otros considerando sus estados mentales e intenciones subyacentes, así como la capacidad de entender la repercusión que los propios estados afectivos y comportamientos tienen en los demás (Bateman & Fonagy, 2006)

Según el autor, una de las principales críticas que ha recibido el nuevo concepto (Fonagy, 2011): La mentalización es solo uno de los términos menos agradables para decir lo que ya Freud, Winnicot, Bion describieron hace muchos años. {ver nota de autor 1}

La Terapia Basada en la Mentalizacion (MBT) proviene de la teoría freudiana, pero no es una técnica psicoanalítica tradicional, sino que integra los modelos cognitivos, sistémicos y las neurociencias. (Allen, Fonagy, 2008). {ver nota de autor 2}

Los autores consideran que la capacidad de mentalizar implica que los afectos (emociones) son experimentados a través de la lente de la auto reflexión, de modo tal que se hace posible comprender el significado subjetivo de los propios estados afectivos. Lo que diferencia este enfoque de otros, que buscan aplicar la cognición para modificar la experiencia afectiva, es que en la mentalización de la afectividad el sujeto permanece en contacto con dicha experiencia.

En este sentido, esta capacidad reflexiva, también llamada función reflexiva interpretativa (FRI) tanto representa una poderosa herramienta para la autorregulación como para navegar en el ámbito social (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002). Favorece, asimismo, la posibilidad de pensar sobre la propia vida emocional, no de modo intelectual y desapegado, sino en profunda conexión con la misma. Se trata, en ese caso, de una "afectividad mentalizada" (Fonagy et al., 2002). De igual modo, permite pensar sobre los propios pensamientos y mantener respecto a ellos una perspectiva tal que los discierne como sucesos mentales, diferenciándolos de la realidad efectiva.

Desde esta perspectiva, una condición del neurodesarrollo como el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) puede bloquear, interrumpir las bases tempranas de la mentalización perturbando la capacidad del individuo para atender a las diferentes facetas de su propio comportamiento, y a su vez agotando las capacidades de mentalización de otras personas significativas, así como también de los terapeutas en su rol de ayudar al individuo a crecer emocionalmente. Esto coloca a los pacientes con TDAH con un mayor riesgo de desregulación emocional y disfunción social.

Es importante destacar que la mentalización es una capacidad que desarrolla en un proceso progresivo arraigado en interacciones tempranas con los cuidadores y el ambiente. Su adquisición, así como su funcionamiento adaptativo a lo largo de la vida, se basa fundamentalmente en la atención de habilidades de control y regulación de las emociones (Fonagy & Luyten, 2009). En consecuencia, la etiología del neurodesarrollo del TDAH puede debilitar los componentes básicos de los procesos de la mentalización. Asimismo, dada la alta carga hereditaria es factible que, como observamos clínicamente, la crianza de niños con TDAH estuviera a cargo de padres que también sobrellevan esta condición.

En este contexto, las intervenciones psicológicas que tienen la intención de promover habilidades de mentalización - Tratamiento basado en la Mentalizacion (MBT)- integrado a cualquier abordaje terapéutico, podría ser valioso para mejorar la capacidad interpersonal en personas con TDAH (Perroud et al., 2017), aunque los estudios aún siguen estando poco desarrollados.

Allen, Fonagy y Bateman parecen incluirse en este movimiento con su énfasis en la mentalización como factor común a los diversos enfoques, como variables comunes y eficaces en las distintas formas de psicoterapia, el rol del terapeuta, la implicación y participación del paciente, la alianza terapéutica.

 

Teoría de la Mente y Empatía

El concepto mentalización se vincula a una variedad de conceptos superpuestos, como empatía, metacognición, teoría de la mente, atención plena y mentalidad psicológica, a los que hacen referencia las terapias cognitivas de 3 a. generación, dando lugar a una variedad de enfoques terapéuticos contemporáneos.

Uno de los pilares teóricos de la Mentalización está basado en la teoría de la mente de Simón Baron-Cohen sobre la empatía. (2001). Paralelamente, para Fernández Álvarez (2015), uno de los desarrollos más fructíferos de la orientación cognitiva ha sido el peso otorgado a las habilidades mentalistas o teoría de la mente, como fundamentos de la empatía, así como precursoras de actitudes terapéuticas y de distintos recursos que facilitan el establecimiento de la relación terapéutica. Resulta evidente la relevancia que tiene para el terapeuta el proceso cognitivo que le permite ser capaz de predecir estados mentales de sí mismo y de los otros y de esta manera anticipar y modificar comportamientos propios y ajenos. Parece difícil imaginar que un psicoterapeuta pudiera trabajar como tal sin disponer de unas mínimas habilidades propias de la teoría de la mente" (Corbella, Balmaña, Fernández-Álvarez, Saúl, Botella y García, 2009). Estas habilidades desempeñan una función esencial no solo para poner en acción el "ponerse en el lugar del otro" sino para autorregular la interacción del terapeuta con su paciente, señalan los autores.

Estas consideraciones- en relación al desarrollo efectivo y fortalecimiento de la alianza terapéutica-, parecieran aplicar para la adquisición de habilidades de ampliación de la conciencia reflexiva (mentalización) de los pacientes que presentan desregulación emocional. Siendo que la alianza terapéutica es uno de los mayores predictores de efectividad terapéutica (Lambert) cabe considerar que en el contexto de esta modalidad vincular- segura y confiable- es adecuado para identificar las fallas en la mentalización (modos pre- mentalizantes)- ingredientes esenciales del MBT- cuando estos se presentan activados por la intensidad emocional.

Dada la complejidad que el TDAH imprime por sus características al proceso terapéutico (p.ej. fricciones, olvidos, cancelaciones, abandono prematuro, baja capacidad reflexiva etc. también el terapeuta podrá estar atento a propias reacciones emocionales. Por ejemplo, el terapeuta puede responder con excesivo foco en las técnicas de rehabilitación ejecutiva (p.ej. propuestas de tareas inefectivas; exceso de coaching frente a las demandas del paciente), o en el otro extremo, ningún reconocimiento de la interferencia de las FE, y así la terapia transcurre como espacio de contención para la crisis del día, sin ningún avance hacia las metas propuestas. Estos escenarios son comunes frente a los dilemas que se presentan en la clínica de casos complejos, generando malestar y pérdida de confianza en el vínculo. Es importante entender que no se trata de un conjunto de técnicas que el terapeuta pueda presentar al paciente – estas serán adecuadas y variaran de acuerdo a una serie de factores- sino más bien una postura, una actitud mentalizadora: propiciar la puesta en marcha de las capacidades de la mentalización inhibidas y en estimular la desactivación de los modos prementalizados de experimentar el mundo interno.

 

La mentalización de la afectividad y sus perturbaciones en el TDAH

La mentalización no es una capacidad estática, unitaria, sino una capacidad dinámica, multifacética que tiene especial relevancia en el contexto de las relaciones de apego. La pérdida temporal de la capacidad de mentalización es una parte integral del funcionamiento normal, pero la capacidad para continuar mentalizando aún bajo circunstancias estresantes, y para recuperarse relativamente rápido de esta pérdida de capacidad, son el sello de una mentalización eficaz. Una mentalización robusta está, a su vez, fuertemente relacionada con el apego seguro (Fonagy y col., 2002). Es más, la capacidad para continuar mentalizando incluso bajo un estrés considerable está asociada con los denominados ciclos de "ampliación y construcción" (Fredrickson, 2001) de seguridad en el apego. Estos ciclos refuerzan los sentimientos de apego seguro, control personal y regulación del afecto (construcción) y dan lugar al desarrollo de entornos más adaptativos (ampliación; Mikulincer y Shaver, 2007).

Desde esta perspectiva relacional, la desregulación emocional, sugieren los autores, podría ser considerada una consecuencia de los déficits en la mentalización. (Corbett and Glidden 2000, Pelc, al. 2006, Boakes, et al. 2008; Bateman and Fonagy 2004, Reimherr, et al. 2005, Shaw et al. 2014).

Esta dimensión emocional es actualmente considerada central en el TDAH ser incluida en la clínica para su abordaje: "La autorregulación emocional deficiente: un componente central del trastorno por déficit de atención e hiperactividad" (Barkley, 2010).

La pérdida de la capacidad de mentalización da lugar a tres modos pre-mentalizadores de funcionamiento: modo de experiencia subjetiva de equivalencia psíquica (concreto); modo simulado (disociado) y modo teleológico (orientado a la acción y los resultados). Al activarse -como contraparte de la pérdida de la capacidad de mentalizar- contribuyen (junto con otros procesos), a la producción de una serie de manifestaciones clínicas que encontramos en los pacientes adultos con TDAH : experiencias confusas de su mundo mental, dificultad para identificar sus emociones o sus necesidades corporales, menor posibilidad de considerar sus pensamientos como meros pensamientos y para anticipar el efecto de las propias acciones en los demás, dificultad para construir un modelo adecuado de la mente del otro que sirva para entender y prever su conducta, desregulación emocional, inestabilidad básica del self e intento de remediarla por medio de diversas acciones, etc. (Bateman, Fonagy, 2004; 2006; Fonagy Luyten, 2010).

 

Terapia basada en la mentalización: estrategias generales de tratamiento

La MBT es un modelo de psicoterapia sustentada sobre todo en la teoría del desarrollo, la teoría del apego y la cognición social. Sus autores principales Anthony Bateman y Peter Fonagy (2011) formulan de manera concisa el objetivo del TBM: "Los objetivos del TBM son modestos: no es una terapia que pretenda conseguir un gran cambio estructural de la personalidad. El objetivo que subyace a toda intervención en pacientes con desregulación emocional desde este modelo es el de favorecer la capacidad de mentalización, necesaria para lograr un sentido del self, de la identidad, más fuerte y seguro (Bateman y Fonagy, 2004).

En los últimos años la teoría de la mentalización fue ampliando sus fronteras hacia ámbitos diversos de aplicación. Los autores destacan la utilidad del constructo del mentalizar en situaciones grupales, en intervenciones psicoeducativas con distintos grupos de participantes (alumnos primarios, adolescentes, profesionales en crisis, residentes en psiquiatría, pacientes internados y externos, etc.), en terapia familiar, en prevención, etc. Esto hace que dicho concepto adquiera una importancia y una utilidad que desborda ampliamente su marco inicial, lo cual lo torna sumamente fructífero y operativo para cualquier trabajador de la salud mental.

La MBT describe básicamente cómo la interacción interpersonal que llamamos psicoterapia puede ayudar a los pacientes a aumentar la autorregulación y el autocontrol. Los tratamientos MBT varían en duración desde breves intervenciones psicoeducativas de una a cinco sesiones hasta terapias de duración indefinida mucho más prolongadas. La duración de la terapia se adapta a las necesidades y objetivos del individuo. Los métodos de MBT se pueden aplicar de forma adaptativa en modalidades de terapia bien conocidas como la TCC y la terapia familiar.

Las características principales del MBT se basan en una actitud terapéutica "de no saber", de curiosidad, más que de "experto". Se enfoca principalmente en el proceso de mentalización, cuando se interrumpe y cómo recuperarlo. Las fallas o interrupción de la Mz se producen en situación de alta intensidad emocional, búsqueda de reaseguro; como reacción defensiva al percibir el mundo como injusto u hostil.

Al crear una alianza terapéutica sólida, MBT mejora la capacidad reflexiva; la adherencia a los medicamentos; aborda las comorbilidades psiquiátricas y discapacidades funcionales del TDAH. El componente psicoeducativo acerca del TDA debe estar presente a lo largo de todo el proceso terapéutico ("neuropsicológicamente informado"). El diagnóstico del TDAH es clínico, aunque una evaluación neuropsicológica integral puede complementar la identificación de fortalezas y debilidades. Esto deja al terapeuta con una comprensión de la experiencia personal del paciente con el TDAH, el significado del trastorno, cómo afecta la autoestima y cómo los déficits cognitivos limitan la capacidad para autorregularse y adaptarse a circunstancias cambiantes. Atender las fortalezas del paciente es una característica clave del método. El TDAH es un trastorno y suele tener graves consecuencias. Pero las personas con TDAH también tienen puntos fuertes en su carácter y habilidades que a veces se pierden en las evaluaciones del TDAH. Una evaluación del TDAH también busca aprender sobre los temas psicológicos que subyacen a la historia de cada paciente. Un ejemplo demasiado común de los pacientes que se ven a sí mismos como niños fracasados ​​que no se han esforzado lo suficiente para tener éxito. Estas premisas desmoralizantes, bajo la forma de dialogo interno, socavan la autoestima de los pacientes con TDAH. En este sentido el enfoque propuesto por Mary Solanto (2011) incorpora al entrenamiento de habilidades metacognitivas, el componente verbal ("mantras") para desactivar la procrastinación de tareas y actividades. (p.ej. "no en la lista, no en mi mente"; "si me cuesta empezar, entonces la tarea es demasiado grande"; etc).

Una discusión franca sobre los resultados de las pruebas de evaluación clínica neuropsicológica puede ser el primer paso para ayudar a los pacientes a reconceptualizar su pasado y avanzar hacia un camino adaptativo de autocomprensión y autorregulación Se trata de que el paciente 'averigüe más sobre cómo piensa y siente sobre sí mismo y los demás, cómo esto gobierna sus respuestas a los otros y cómo los 'errores' en la comprensión de sí mismo y de los otros le llevan a emprender acciones en un intento de mantener la estabilidad y dar sentido a sentimientos incomprensibles' (Bateman y Fonagy, 2006, p. 37).

Para lograrlo, Bateman y Fonagy (2004) sugieren cuatro estrategias generales, que describiremos someramente a continuación:

a) Favorecer la mentalización: para ello, el terapeuta debe tratar de mantenerse en una posición 'mentalizadora', reflexionando sobre la relación entre los eventos externos (lo que el paciente dice, o hace) y los estados mentales internos que pueden inferirse de ellos, así como sobre sus propios estados internos. En la relación con el paciente, el terapeuta debe tratar de mantenerse en el 'aquí y ahora' de la relación terapéutica, favoreciendo que el paciente explore e identifique las emociones asociadas.

b) Tender puentes entre los vacíos: existe un 'vacío' entre la experiencia afectiva primaria y su representación en los pacientes con TDAH, que da lugar a su característica impulsividad. Se trata de favorecer los procesos reflexivos, ayudando al paciente a que integre las experiencias y les otorgue un significado, para que pueda acomodarlas a su narrativa. El objetivo es que el paciente sienta que su mente está siendo explorada por otra mente, que sienta que el terapeuta tiene 'su mente en mente'. La relación será vista como un 'lugar' en el que se puede 'jugar con las ideas'.

c) Trabajar con estados mentales actuales: No centrarse en el pasado continuamente, sino tratar de dilucidar cómo los estados mentales actuales pueden estar siendo influidos por los eventos pasados. Es decir, reorientar todas las emociones fuertes relacionadas con el pasado hacia el presente, para aprender a manejarlas en el aquí y el ahora.

d) Tener en cuenta los déficits del paciente y sus fortalezas en ocasiones, los pacientes parecen funcionar en forma adaptativa. La variabilidad situacional del TDAH hace posible tener un buen rendimiento en algunas actividades (por ej, aquellas que le resultan altamente estimulantes) mientras que evitan o procrastinan aquellas que requieren mayor esfuerzo atencional.

Las intervenciones básicamente (de menor a mayor profundidad) estarán orientadas a la:

- Validación de las emociones, apoyo y empatía.

- Clarificación, desafío y elaboración de los afectos.

- Mentalización básica: dirigidas a reinstaurar la mentalización cuando ésta se ha perdido. Los autores organizan estas técnicas en dos grupos: 'párate, escucha, mira' ('stop, listen, look') y 'párate, rebobina, explora' ('stop, rewind, explore').

- Mentalización interpretativa: El terapeuta ofrece una perspectiva alternativa a modo de hipótesis, sobre lo que el paciente dice, relacionando la reacción del paciente a un estado mental, en una secuencia causal.

- Mentalización de la transferencia: consiste en animar al paciente a pensar sobre la relación con el terapeuta en el momento actual, para que centre su atención en la mente del otro, y para ayudarle a contrastar su propia percepción sobre cómo es visto por el otro.

En todo momento, el terapeuta procura mantener el foco en la mentalización, explicando al paciente los estados mentales que infiere de él a partir de sus conductas, aceptando que la mente del paciente no es 100% accesible para él y que puede errar en sus hipótesis. Se trata de estimular el análisis conjunto de las situaciones para llegar a conclusiones lo más consensuadas posible. En definitiva, se trata de trabajar 'codo con codo' con el paciente para lograr el fin último, es decir, percibirse como un sujeto 'agente' detrás de cuyas conductas existen una serie de deseos, creencias, pensamientos y afectos que le son propios, que surgen de su propia mente. Sólo así podrá sentirse dueño de sí.

 

Conclusiones

El presente trabajo intenta visibilizar una dimensión adicional a la complejidad clínica que presentan los adultos con TDAH. Incluir los aspectos socioemocionales del TDAH en la evaluación facilitarían tanto su diagnóstico como su tratamiento. El TDA como condición del neurodesarrollo puede tener un impacto negativo en la interacción con sus cuidadores. La capacidad de mentalizar -al igual que las funciones ejecutivas- es un proceso psicológico que se desarrolla durante los primeros años de vida con apoyo de estos. Por lo que este proceso es utilizado para entender las emociones, creencias, deseos e intenciones que subyacen a las relaciones sociales, interpersonales

Las experiencias tempranas de adversidad relacional podrían debilitar el desarrollo personal y la capacidad de autorregulación emocional, lo que dificulta su abordaje en el proceso terapéutico.

Se propone la teoría de la Mentalizacion, un enfoque basado en la evidencia, que se fundamenta en la psicología del desarrollo, la teoría del apego y la cognición social, combinando conceptos del psicoanálisis contemporáneo, las neurociencias y las terapias cognitivas y sistémicas. El surgimiento de la mentalización como un nuevo concepto que une una amplia gama de intervenciones psicoterapéuticas, funciona como un concepto puente, al igual que lo hace la alianza terapéutica.

Mentalizar cubre un amplio repertorio de actividad psicológica que determina la forma en que las personas manejan sus emociones y pensamientos, responden a su propia experiencia y la de los otros y sus relaciones interpersonales. Se considera que estimular una mejor capacidad reflexiva permite una mayor regulación emocional. La estabilidad, flexibilidad y autenticidad, con que las personas mentalizan sustentan el funcionamiento de su personalidad. La Mentalización, por lo tanto, se encuentra en la raíz de la salud psicológica y la resiliencia como un proceso común relevante para todas las psicoterapias.

 

Notas de autor

1. Conferencia dictada por el Prof. Dr. Peter Fonagy en ocasión de su visita a Montevideo en setiembre de 2011. Universidad Católica del Uruguay. "Mentalización en el Proceso Psicoanalítico"

2. Programa Short-Term Mentalization and Relational Therapy (SMART)para la capacitación a residentes de psiquiatría.

 

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