"Sólo en los nacimientos y en las muertes se sale uno del tiempo;...Cuando un niño nace o una persona muere, el presente se parte por la mitad y te deja atisbar por un instante la grieta de lo verdadero, monumental, ardiente e impasible. ... No todo es horrible en la muerte..."
Rosa Montero (2013)

 

Introducción

El duelo es un proceso natural, universal y adaptativo ante la pérdida de algo con lo cual hemos construido una relación significativa en nuestras vidas. Si se trata de la pérdida de una persona cercana a nuestros afectos, hablamos de muerte y finitud. La dimensión del duelo abarca entonces, lo más recóndito de nuestra existencia como seres humanos. Es el temor a la muerte una sombra oscura de la cual nunca nos separamos (Yalom, 2008). Este autor menciona esta sombra oculta y desgarradora que instala en nosotros, el universal miedo a la muerte como base y sustento de gran parte del sufrimiento humano. Y, al mismo tiempo, asegura que enfrentarla no es "abrir una inmanejable caja de Pandora, sino que nos permite reingresar en nuestras vidas de una manera más profunda y compasiva"(Yalom, 2008).

Las personas somos seres sociales, estamos preparadas para construir los vínculos que necesitamos para desarrollarnos como para perderlos. Ante la pérdida de un ser querido, se activa el proceso de duelo de una manera única e inevitable, con diferentes grados de sufrimiento. La mayoría de las personas atraviesa el duelo con el apoyo de su red social de forma favorable logrando una adecuada adaptación a la pérdida y sus consecuencias.

Si bien se trata de un proceso natural y adaptativo, existen diversos factores que pueden complicar el duelo. Según la literatura especializada un 10% de los duelos se complica. (Payás Puigarnau, 2017). En algunos contextos, tal como el de pandemia de COVID-19, este porcentaje podría alcanzar el 30 %. (Payás Puigarnau, 2020).

Los profesionales de la salud mental sabemos que, a lo largo de nuestro quehacer clínico, indefectiblemente vamos a encontrarnos con la temática del duelo. (Worden, 2006). Es por ello que necesitamos contar, no solamente con una formación teórica y práctica sólida, sino también con herramientas de autoconocimiento para el consiguiente trabajo sobre nuestra persona. Existe evidencia de que los profesionales de salud mental podríamos estar expuestos a trauma vicario en la atención de muertes traumáticas (Van der Kolk en Payás Puigarnau. 2017). Además, es relevante considerar el entrecruzamiento con nuestros propios duelos. (Baringoltz, 2009). Y en esa misma línea de cuidado hacia nuestra persona necesitamos contar con redes de apoyo de profesionales donde recibir asesoramiento, sostén y contención emocional.

En síntesis, en el presente capítulo abordaremos la temática del duelo en dos apartados El primero desarrollará la conceptualización en la clínica psicológica; Proponemos un recorrido por la evaluación y diagnóstico para así arribar a estrategias y modelos de abordaje. El segundo apartado tiene, como hilo conductor, el cuidado y el trabajo sobre la persona del terapeuta.

 

Conceptualización psicológica del duelo

El duelo es la respuesta del ser humano ante la pérdida, un proceso dinámico en el tiempo. Tiene sus momentos o etapas, no es lineal. Si bien es universal e inevitable, varía en las diferentes comunidades según su cultura. Además, tiene características comunes e individuales. En definitiva, es un proceso que tiene como función elaborar el impacto de una pérdida para lograr la adaptación a una nueva vida sin la persona perdida.

Se trata de una problemática de facetas múltiples que requiere de un abordaje integrador.

Pese a ser un proceso natural y adaptativo existen diversos factores que pueden complicar el duelo. Los factores protectores son recursos que podrían contribuir al desarrollo adaptativo. Por el contrario, existen factores de riesgo que lo pueden dificultar.

Evaluación, estrategias y modelos de abordaje en la clínica

Evaluación

La evaluación nos permite diferenciar el asesoramiento en duelos adaptativos, de las intervenciones terapéuticas en duelos complejos o desadaptativos. Las formas en las que se transitan los duelos presentan variaciones respecto de diversas personas, familias, culturas y religiones (Walsh, 2005). Por lo tanto, consideramos fundamental contar con personas entrenadas que exploren las múltiples variables que intervienen en dichos procesos y detecten los indicadores tempranos que permitirán diferenciar el duelo normal o adaptativo, del Trastorno depresivo mayor (en adelante TDP), Trastorno de estrés postraumático (en adelante TEPT) o Trastorno por duelo complejo persistente (TDCP).

Siguiendo a Limonero (J. T. Limonero García, M. Lacasta Reverte, J. A. García García, J. Maté Méndez, H. G. Prigerson. 2009), la mayoría de las personas que están inmersas en un proceso de duelo se recuperan con mayor o menor fortuna en un período relativamente corto de tiempo, que suele oscilar entre los dos y tres años. Existen, sin embargo, una serie de factores que pueden condicionar negativa o positivamente este proceso: características de la persona que ha muerto (el significado afectivo de la pérdida), la relación que mantenía con la persona fallecida, las características del deudo, la naturaleza de la muerte, las estrategias de afrontamiento, el apoyo social y la religión. Debemos considerarlos ya que inciden incrementando o suavizando la intensidad y duración de éste y, por tanto, el sufrimiento.

 

Recursos para la evaluación:

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)

Uno de los instrumentos con que contamos es el Manual de criterios diagnósticos en su última versión: DSM 5. El diagnóstico diferencial entre el duelo y el TDM fue uno de los debates que se suscitaron en torno a esta edición. Ante la evidencia de que el duelo puede operar como desencadenante de un TDM sin que sea necesaria la distinción entre la pérdida de un ser querido de la de otros estresores, en la nueva edición del DSM-5 se reconoce que es un factor de estrés psicosocial grave que efectivamente puede precipitar un episodio depresivo mayor en una persona vulnerable. Suele comenzar poco tiempo después de la pérdida y añadir un riesgo adicional para el sufrimiento, los sentimientos de inutilidad, la ideación suicida, una peor salud física, un deterioro en el funcionamiento interpersonal y laboral, y por último un mayor riesgo de Trastorno por Duelo Complejo Persistente. Adicionalmente, encontrarnos más frecuentemente que una persona con una historia personal o familiar de Trastorno Depresivo Mayor desarrolle un TDM relacionado con duelo.

Si bien el objetivo del DSM-5 reside en aumentar la sensibilidad diagnóstica para distinguir las presentaciones del Trastorno Depresivo Mayor y el duelo, encontramos, en el apartado sobre TDM, notas explicativas que intentan constituir una guía clínica más completa que la disponible en ediciones anteriores. Citamos textualmente la nota:

"Para distinguir el duelo de un episodio de depresión mayor (EDM), es útil tener en cuenta que en el duelo el afecto predominante es el sentimiento de vacío y pérdida, mientras que en un EDM es el estado de ánimo deprimido persistente y la incapacidad de esperar felicidad o placer. La disforia en el duelo probablemente disminuye de intensidad en días o semanas y se produce en oleadas, las denominadas punzadas del duelo. Estas oleadas tienden a asociarse a pensamientos o recuerdos del difunto. El estado de ánimo deprimido de un EDM es más persistente y no se asocia a pensamientos o preocupaciones específicos. El dolor del duelo puede ir acompañado de humor y emociones positivas que no son característicos de la intensa infelicidad y miseria que caracteriza a un EDM. El contenido de los pensamientos asociados al duelo generalmente presenta preocupación vinculada a pensamientos y recuerdos del difunto, y no la autocrítica o la rumiación pesimista que se observa en un EDM. En el duelo, la autoestima por lo general se conserva, mientras que en un EDM son frecuentes los sentimientos de no valer para nada y de desprecio por uno mismo. Si en el duelo existen ideas de autoanulación, implican típicamente la percepción de haber fallado al difunto (p. ej., no haberlo visitado con más frecuencia, no decirle lo mucho que lo quería). Si un individuo en duelo piensa en la muerte y en el hecho de morir, estos pensamientos se centran por lo general en el difunto y posiblemente en 'reunirse' con él, mientras que en un EDM estos pensamientos se centran en poner fin a la propia vida debido al sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir o de ser incapaz de hacer frente al dolor de la depresión" (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014).

A pesar de que la mayoría de las personas que experimentan la pérdida de un ser querido no desarrollan un trastorno depresivo mayor, los síntomas depresivos asociados con duelo responden a los mismos tratamientos psicosociales y medicamentosos que aquellos episodios no asociados con un duelo.

Además, la presente edición del manual en la sección III, en el apartado de "Afecciones que requieren más estudio", suma el Trastorno por duelo complejo persistente, (TDCP) reconociendo la presencia de cuadros clínicos en los que los síntomas de duelo se cronifican. Para dar cuenta del riesgo de duelo complejo asociado con trauma se agrega un especificador: "con duelo traumático".

Aunque no se lo incorpora al cuerpo oficial, la simple mención del Trastorno por duelo complejo persistente (TDCP) abre una línea futura de investigación y se acerca a aquellos cuadros con presencia en la clínica que hasta el momento no se habían contemplado.

 

Inventario de duelo complicado IDC (Limonero-Prigerson 2009)

El IDC es un instrumento sencillo que permitirá distinguir las reacciones normales de duelo de las reacciones complicadas, lo que facilitará en gran medida, la planificación de las intervenciones en los procesos terapéuticos. Según los autores, una puntuación total mayor de 25 evidencia un indicador de duelo complicado. El IDC es un cuestionario autoadministrado que se utiliza una vez transcurridos los doce meses de la pérdida y se cumplimenta en 10 minutos aproximadamente. El inventario de Depresión de Beck BDI II es un instrumento adecuado y complementario para la indagación y el diagnóstico diferencial con el TDM.

 

Preguntas sobre la historia de pérdidas (W. Worden 2006)

Worden plantea una serie de preguntas para explorar y reflexionar sobre la historia de las pérdidas de aquellos terapeutas que acompañan a los pacientes en los procesos de duelo. Este es un recurso valioso también para utilizar con los dolientes.

1. La primera muerte que puedo recordar es la muerte de _____

2. Mi edad era: __

3. Los sentimientos que tuve en aquellos momentos fueron: _____

4. El primer funeral (velatorio u otro servicio funerario) al que asistí fue el de: _

5. Mi edad era: _____

6. Lo que más recuerdo de aquella experiencia es: _____

7. Mi pérdida más reciente producida por una muerte fue (persona, momento, circunstancias) _____

8. Afronté esta muerte mediante: _____ Mi estilo principal de afrontamiento de la muerte es: _____

9. La muerte más difícil para mí fue la muerte de: _____

10. Fue difícil porque___________

11. De las personas importantes en mi vida que están vivas ahora, la muerte más difícil sería la muerte de___________

12. Sería la más difícil porque: ___________

13. Mi estilo principal de afrontamiento de la muerte es__________________

14. Sé que mi propio duelo se resolverá cuando _____

15. Para mí es apropiado compartir mis experiencias de duelo con un cliente cuando_________

 

Línea de tiempo de las pérdidas por muerte significativas en la vida de las personas. (Walsh, 2005)

Es un recurso visual que indaga en la misma línea de la Historia de pérdidas. Consiste en realizar sobre una línea horizontal, un recorrido de las muertes significativas desde el nacimiento del doliente hasta la actualidad.

 

Evaluación de redes

En el campo de la orientación y evaluación sistémica, dos herramientas han logrado una prominencia considerable: el genograma y el ecomapa. Una amplia gama de especialistas los aplica moviéndose, más allá del diagnóstico individual, hacia los formatos de evaluación relacional.

 

Genograma

Se construye el genograma de tres o cuatro generaciones, como recurso movilizador en la evaluación del duelo. Éste permite explorar la estructura familiar, el estilo particular de la familia, los vínculos, su historia, no solamente qué muertes acontecieron, sino también los diferentes tipos y características, sus duelos y los recursos para afrontarlos. Asimismo, permite indagar las interacciones al momento de la realización del genograma y la influencia familiar en el proceso de duelo individual, y viceversa.

 

Ecomapa. (Ann Hartman 1978)

El ecomapa representa la constelación familiar y sus conexiones auxiliares en un espacio ambiental. Configura espacialmente a la familia en un punto particular del tiempo en relación con otros que son significativos, así como también con las organizaciones comunitarias e instituciones. Al igual que con el genograma la fuerza y la saliencia de las conexiones se grafican, ilustrando si las conexiones son enriquecedores, conflictivas, o ausentes. (Fernández, J., Escalante, E. y Palmero, E. 2010).

 

Evaluación familiar

Entrevistas clínicas familiares

El terapeuta debe incluir entrevistas clínicas familiares en todo tipo de consultas sean individual, de pareja y de familia, para evaluar la nueva configuración resultante después de la muerte, los nuevos roles y las nuevas funciones. Indagar acerca de los rituales de despedida que se pudieron realizar, los mecanismos de defensa de la familia, la resonancia con otros duelos, las figuras de apego primarias y secundarias. Buscar información acerca del sistema de creencias de la familia sobre la muerte y se anoticia de la que ha sido brindada a niños/niñas y adolescentes. Es importante conocer las creencias, la filosofía de vida y/o religión de la familia. Y respecto de las instituciones escolares, también necesita saber qué intervenciones han realizado.

 

Cuestionario FACES III (Olson, 2000)

Para la obtención de información acerca de las variables de la dinámica familiar contamos con el cuestionario FACES-III, adaptado en Argentina (Olson, 2000, Leibovichet al., 2010) que explora niveles de cohesión y adaptabilidad familiar. (Maristany, 2019).

Evaluación de factores protectores

Los profesionales también indagamos acerca de factores de protección y recursos tales como los apegos seguros y el apoyo afectivo del entorno. Entonces, evaluamos en el sistema familiar, la presencia de una comunicación clara y abierta entre los miembros que permita la expresión franca de emociones y sentimientos; la solidaridad y la colaboración en el afrontamiento y la resolución de problemas; la cohesión y la flexibilidad que permita cambios adaptativos con suficiente rapidez; una comunicación clara con el medio externo (Walsh, 2020).

Otros factores protectores pueden ser los recursos resilientes, ya sean fortalezas individuales, o sean estilos de afrontamiento adecuados en la historia personal de pérdidas. Y también aquellos sostenidos por creencias facilitadoras, valores y recursos espirituales. Dice Froma Walsh (2020) que "el sistema de creencias de cada familia, arraigado en sus influencias socioculturales y multigeneracionales, pasa a primer plano en tiempos de pérdida, dando forma a la experiencia de los miembros y sus caminos de adaptación."

Evaluación de factores de riesgo: según estilo de apego, tipo de relación

Es importante que los terapeutas evaluemos las historias de apego inseguro y desorganizado, como así también los vínculos de apego inseguro-ambivalente o desorganizado de los consultantes con el fallecido. Según el tipo de relación tomamos en cuenta: la cercanía del parentesco (hijo, pareja, muerte prematura de padres) y el grado de dependencia emocional previa a la pérdida.

 

Evaluación de factores de riesgo según tipos de muerte

Los distintos tipos de muerte se relacionan con la posibilidad de complicación del duelo. A modo de ejemplo citamos algunas:

- Muerte inesperada: accidentes, muertes súbitas, muertes violentas (ej. En ocasión de robo, secuestro), homicidios. Presencia directa de suceso violento ocurrido a otro.

- Muerte súbita infantil, abortos espontáneos y elegidos, muerte perinatal.

- Muerte ambigua (ej. desaparición de familiares).

- Muertes múltiples.

- Muertes por desastres naturales (ej. Pandemia COVID-19).

- Muertes estigmatizadas (ej. suicidio).

- Muertes desautorizadas (ej. muerte de mascotas).

 

Diferenciación diagnóstica: Duelo anticipado- duelo adaptativo- duelo complejo o desadaptativo.

Duelo anticipado

Se define como duelo anticipado a aquel que comienza con el diagnóstico de una enfermedad terminal e irreversible, y con anterioridad a la pérdida real. Comienza con el impacto que produce la certeza de que la vida de la persona amada está llegando inexorablemente a su fin Se necesita acompañar en ese proceso para que la persona pueda prepararse psicológicamente para la pérdida. Ese tiempo único permite un acercamiento entre los miembros de la familia, abre diálogos, ofrece nuevas maneras de comunicarse y encontrarse con los demás.

Las personas que se están muriendo también experimentan el duelo anticipado (Worden 2006). En estos casos, dentro de los cuidados paliativos, se brinda asesoramiento psicológico para la contención emocional, espiritual y el sostenimiento de la comunicación entre el enfermo, su familia, sus amigos, y el equipo de cuidadores y profesionales involucrados.

 

Duelo adaptativo vs. complejo o desadaptativo

El duelo es la respuesta natural y universal por la muerte de una persona significativa. Los factores protectores individuales, familiares, sociales, espirituales y comunitarios darían lugar al desarrollo adaptativo del proceso.

Un duelo puede transformarse en desadaptativo debido a los factores de riesgo antes descriptos. La complicación puede llevar a desencadenar un TDM, un TEPT o un TDCP (Trastorno por duelo complejo persistente). Así, el duelo puede cronificarse, retrasarse, congelarse o estar ausente, e incluso estar en comorbilidad con los trastornos recién mencionados.

Por eso remarcamos la importancia de la evaluación para realizar un diagnóstico diferencial y poder arribar a las estrategias de tratamiento y estilos de abordaje que más ayuden a quienes nos consultan.

 

Modelos de abordaje en la clínica

Freud acuñó el término "elaborar el duelo" en 1917. Ya desde entonces se considera un trabajo activo que las personas realizamos para atravesar una pérdida importante. Muchos son los autores que han abordado la temática considerándolo un proceso de fases, en donde existen "tareas" que los dolientes llevan a cabo, o bien "desafíos" (Lebrero Rosales 2018).

Alba Payás Puigarnau (2017) retoma la conceptualización de fases en el tratamiento del duelo. Para ella, pensar en fases proporciona un lenguaje común para entender la evolución del proceso en el tiempo, nos permite discernir entre aquello que consideramos normal de un proceso complicado, y posibilita asesorarnos en la práctica clínica de intervención dando criterios acerca de lo que puede ser útil, cuándo y con qué objetivo.

Siguiendo a esta autora: "La persona en duelo pide ayuda para afrontar un problema que no tiene solución. Se enfrenta a un sufrimiento emocional abrumador. Necesitamos un modelo terapéutico que nos ayude a ser efectivos con estas personas." (Payás Puigarnau, A. 2017)).

 

Modelo de William Worden

William Worden (2006) remarca que el duelo es un proceso y no un estado. Después de sufrir una pérdida existen ciertas tareas que los dolientes deben realizar para restablecer el equilibrio y completar dicho proceso; no se suceden en un orden específico y requieren, siguiendo a Freud, un trabajo de esfuerzo. Estas tareas son:

1. Aceptar la realidad de la pérdida, afrontar plenamente la realidad de que la persona está muerta. Lo contrario sería negarla o desconocerla.

2. Trabajar las emociones y la realidad de la pérdida. Reconocer y expresar el dolor y los sentimientos. Si es posible darle un nombre. Lo contrario sería ahogar sentimientos (no sentir).

3. Adaptarse a un medio en donde la persona que falleció está ausente. Dicha adaptación significa algo diferente para cada individuo. Lo contrario sería no cambiar nada.

4. Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo. Retirar la energía emocional de la relación con el fallecido para poder reinvertirla en nuevas relaciones.

Según este modelo, de acuerdo con la evaluación que haga el profesional, se indicaría un tratamiento psicológico o solamente un acompañamiento.

Tengamos presente que el objetivo en la terapia consiste en identificar y resolver aquellos conflictos de separación que dificultan las tareas de duelo cuando las manifestaciones están ausentes, demoradas, son excesivas o prolongadas. El procedimiento abarca como primera medida el descarte de enfermedades físicas que pudieran existir. Al mismo tiempo debemos establecer la alianza terapéutica y el contrato con el consultante. Es preciso reconocer la irreversibilidad de la pérdida, y ayudarlo a revivir recuerdos del fallecido afrontando las emociones que conlleve. También evaluar las tareas no cumplidas; explorar qué significa para el doliente terminar el duelo y decir "adiós".

 

Modelo de Robert Neimeyer (2002)

Robert Neimeyer considera el duelo como un proceso de reconstrucción de significado. Expone la experiencia de pérdida como una experiencia universal profundamente íntima y a la vez social, que se realiza a través de un ciclo donde se suceden momentos de evitación, asimilación y acomodación, para lograr la adaptación necesaria a la pérdida. No se refiere a fases o tareas, sino que detalla actividades del duelo que menciona como "desafíos". Ellas consisten en reconocer la realidad de la pérdida; abrirse al dolor: abrazarlo y soltarlo intermitentemente; revisar nuestro mundo de significados; reconstruir la relación con la persona perdida y reinventarnos a nosotros mismos.

Para este autor el duelo significa reaprender cómo es el mundo. Saca al doliente de una posición pasiva para centrarlo en la acción: la construcción de nuevos significados que le permitan establecer una conexión y continuada con la persona desaparecida y con el recuerdo del ser querido.

 

Modelo de Alba Payás Puigarnau

Como mencionamos anteriormente para Payás (2017) el duelo es un proceso natural de respuesta ante la pérdida de un ser querido que nos afecta en todos los niveles: físico, cognitivo, emocional, conductual y espiritual. Ella afirma "la pérdida de la relación debe sanarse en el contacto que proporcionan la relación con los otros. Sin ese otro sanar el duelo no es posible".

Nos presenta un modelo integrativo y relacional que comprende todas las formas de abordaje del duelo desde Freud en adelante. Incluye en su conceptualización tres elementos fundantes: el "por qué", el "cómo", y el "para qué". En el "por qué" se explaya en la importancia de la vinculación afectiva y las creencias nucleares. En el "cómo" se refiere al procesamiento del impacto traumático de la pérdida y la psicobiología del proceso emocional. En el "para qué" destaca el crecimiento postraumático y la resiliencia.

La autora toma como referencia el modelo propuesto por Kübler Ross. Ella describe cuatro fases que se dan secuencialmente y a menudo pueden superponerse y las denomina: 'Trauma-Choque'; 'Protección-Negación'; 'Integración-Conexión'; 'Crecimiento-Transformación'. Considera que el doliente debe realizar determinadas tareas en cada fase. Para ello activa diversos recursos y estilos de afrontamiento y de acuerdo con el grado de funcionalidad de éstos el proceso se desarrollará de manera adaptativa o se detendrá en alguna de las fases complicando el curso del duelo.

Este modelo es el referente principal para nuestro equipo en tanto permite abordar la multiplicidad de facetas que posee el duelo.

 

Modelos de abordaje familiar

"Una muerte en la familia implica numerosas pérdidas: la de la persona, la de sus roles y relaciones, la de la integridad de la unidad familiar y la de las esperanzas y sueños de todo lo que podría haber sido" (Walsh 2005). La familia como sistema pierde su identidad anterior y se convierte en otra familia (Lebrero Rosales. 2018). Walsh y McGoldrick (1991) desarrollaron un modelo de cuatro tareas para el proceso de duelo en la familia: el reconocimiento compartido de la realidad de la muerte; la experiencia compartida del dolor; la reorganización del sistema familiar y la reinvestidura de otras relaciones y metas en la vida.

 

Modelo de Roberto Pereira Tercero

Para Roberto Pereira Tercero, el objetivo del duelo familiar es establecer las bases de un nuevo sistema que surge del que existía anteriormente, pero que no es el mismo. Este sistema necesitará no solamente la reorganización de los sistemas comunicacionales, las reglas de funcionamiento del sistema, la redistribución de roles y funciones, sino también la adaptación a una nueva realidad en la que el fallecido está ausente.

 

Modelo Kissane-Bloch: terapia familiar enfocada en el dolor (FFGT)

El proceso de tratamiento de la familia empieza cuando la persona enferma aún vive, y continúa con los miembros en duelo durante el período posterior a la muerte. Los objetivos de la terapia familiar enfocada en el dolor (FFGT) consisten en promover y facilitar la expresión del dolor, y mejorar el funcionamiento familiar focalizando en tres características que identifican con las "3 C de las relaciones familiares": Cohesión, Comunicación y resolución de Conflictos.

En consecuencia, se busca desarrollar las habilidades y las fortalezas de la familia para así crear patrones de funcionamiento familiar explícitos, invitando a la familia a identificar sus preocupaciones.

 

Cuidado y trabajo sobre la persona del terapeuta

Los terapeutas somos los cuidadores de nuestros consultantes. Y nuestra capacidad para involucrarnos emocionalmente es un elemento importante para cumplir dicha función. Por lo tanto, cuanto más nos involucremos mayor será nuestra exposición al estrés. ¿Cómo nos cuidamos nosotros? (Baringoltz, 2007).

Trabajar con personas en duelo puede hacernos conscientes de nuestras propias pérdidas reales y entrecruzarse con nuestras pérdidas temidas. Puede desafiar directamente nuestra ansiedad existencial y la conciencia personal respecto de la muerte. Puede avivar nuestro estado de alerta y vivirse como una amenaza. (Worden 2006). Puede despertar estados afectivos intensos que debemos regular. Incluso, podríamos estar expuestos a traumas vicarios nos advierte Van del Kolk.

Ante una situación de pérdida o trauma el ser humano necesita del contacto interpersonal. La presencia o la ausencia de dicho contacto es siempre un factor decisivo para que una experiencia pueda convertirse en un trauma; más decisivo quizás que la propia agudeza del evento. (Van der Kolk en Payás Puigarnau 2017).

Por estas razones resulta evidente la necesidad de cuidado de la persona del terapeuta e imprescindible contar tanto con redes de apoyo como trabajar el autoconocimiento.

 

Redes de apoyo del terapeuta: el equipo de trabajo

Un recurso para el cuidado de la persona del terapeuta ante estas problemáticas es la constitución de grupos de apoyo tales como un equipo de trabajo. Los grupos de profesionales son un resguardo y pilar fundamental para quienes acompañan o trabajan los procesos de duelo de sus pacientes. Permiten ampliar los conocimientos teóricos, compartir experiencias clínicas y tomar conciencia de los propios duelos.

Una de las funciones principales del equipo de trabajo consiste en la supervisión de los casos. La experiencia grupal no solamente permite la conceptualización de los mismos a la hora de clarificar objetivos y estrategias, sino también la toma de conciencia del estilo del profesional y su interrelación con el consultante.

En todo proceso terapéutico ocurren entrecruzamientos, consonancias y disonancias en los sistemas de creencias. La supervisión grupal posibilita que los exploremos y los comprendamos mejor; en consecuencia, nos permite lograr una mayor eficacia en el rol del terapeuta. (Baringoltz, 2007). Si bien este estilo de supervisión se asemeja a la supervisión terapéutica que propone Baringoltz, se diferencia, ya que la coordinación compartida entre los miembros del grupo acrecienta la potencia del dispositivo grupal.

 

Trabajo sobre la persona del terapeuta

Si consideramos a la psicoterapia como un proceso de co-construcción entre terapeuta y paciente podemos decir que "las características del terapeuta como persona y el tipo de vínculo que se establece son responsables en gran medida del curso de la psicoterapia" (Baringoltz, 2005). Y no debemos olvidar que "la mejor herramienta que tiene un terapeuta es a sí mismo." (Baringoltz, 2009).

En consecuencia, el estilo del terapeuta y sus experiencias vitales pueden influir de modo favorable o desfavorable en el contexto del proceso terapéutico. Estamos seguros de que el duelo es una experiencia de vida por la que vamos a transitar en forma personal y profesional (Worden, W. 2006), por lo tanto, necesitamos estar preparados para afrontarlo. El vínculo con los pacientes nos expone a la activación de nuestras propias vivencias, patrones de apego y creencias nucleares respecto del duelo y la muerte. Por eso es importante sumar en la formación profesional del terapeuta el trabajo sobre su persona. Conocernos ayuda a identificar los entrecruzamientos ya mencionados, y así valorar el efecto en la relación con el paciente al momento de activarse. Por ello, el autoconocimiento y la supervisión son fundamentales para poder identificarlos y afrontarlos.

Worden (2006) afirma que explorar nuestra historia personal sobre nuestras experiencias de pérdida nos ayuda a entender mejor el proceso del duelo: cómo se sufre dicha experiencia y cómo tiene lugar; nos proporciona una idea clara de los recursos disponibles; nos permite conocer las limitaciones respecto tanto a los tipos de pacientes como a las situaciones que podemos tratar o necesitamos derivar.

 

Síntesis e integración del equipo de duelo del CTC (Centro de Terapia Cognitiva): de la teoría a la clínica

El equipo de duelo del CTC funciona desde el año 2015. Nos motivaron a incursionar en la temática tanto las necesidades de intervención en la clínica como las experiencias personales. Este grupo está integrado por un conjunto de profesionales especializados en diversas áreas, ya sean familia, pareja, niños, adolescentes, adultos, psicooncología, cuidados paliativos y trauma. Consideramos fundamental la formación en diversidad de modelos teóricos tales como cognitivos-conductuales clásicos, constructivistas, de tercera generación (con entrenamiento en práctica de mindfulness) y sistémicos. Tenemos estilos y ciclos vitales diferentes.

Siguiendo la premisa del CTC de integración en la persona del terapeuta, sumamos la diversidad.

- ¿Cómo recibimos las consultas?

Recibimos a los pacientes a través de derivaciones, algunos nos consultan por la muerte de un ser significativo, o personas que están en curso de un proceso terapéutico y sufren una pérdida. En este último caso el foco de trabajo se redirige hacia el duelo. Muchas veces nos llegan consultas por diversos motivos, y al momento de la evaluación, detectamos un duelo desadaptativo previo.

- ¿Cómo trabajamos?

Priorizamos la etapa de evaluación diagnóstica desde la preentrevista telefónica. De acuerdo con el resultado definimos en cada caso si lo puede abordar el equipo o requiere una derivación. También, si observamos la necesidad de trabajo con un grupo de autoayuda o terapéutico, la decisión será conectar con instituciones competentes en el tema. Al momento de aceptar la consulta se decide el tipo de abordaje, el o los profesionales adecuados para llevar adelante el tratamiento, y se tienen en cuenta las interconsultas ya sea con otros profesionales tales como psiquiatras y médicos, ya sea con otras instituciones como la educativa y la judicial.

- ¿Qué recursos técnicos utilizamos?

Utilizamos una gran variedad de recursos técnicos. Robert Neimeyer (Neimeyer, 2002) propone ejercicios que sirven para afrontar la pérdida como autoayuda o como tareas propuestas por el profesional para la terapia del duelo. Por ejemplo: los rituales funerarios, la utilización de técnicas narrativas como la biografía, el diario personal, o el libro de recuerdos, la huella vital, y experiencias como la peregrinación por lugares significativos, entre otros.

También tomamos recursos narrativos de la línea de David Denborough del Dulwich Centre, Australia, como "el árbol de la vida". (Ncazelo Ncube). Consiste en una técnica grupal que aplicamos en los talleres de autoconocimiento y se enfoca en las historias alternativas que no son las del problema de origen. (White, M.2016). Otro recurso narrativo posible es trabajar sobre la metáfora de "decir hola de nuevo" (White, M. 1995).

Aprovechamos la terapia centrada en la compasión (CFT) (Gilbert, P. (2015) apuntando al desarrollo del ecosistema emocional y el cultivo de la misma en los consultantes y en el terapeuta

Cabe destacar que la utilización de estos recursos depende del momento o fase del duelo que el doliente esté atravesando, como así también de las características de personalidad, intereses, motivaciones y necesidades del mismo.

- ¿Cómo trabajamos con la persona del terapeuta?

Organizamos talleres cuyo objetivo principal es explorar las diferentes técnicas psicoterapéuticas y adquirir un manejo práctico de las mismas a través de la experiencia. Cabe destacar la doble finalidad de aprenderlas para trabajar con los pacientes, y transitarlas desarrollando habilidades personales para tomar conciencia del estilo como terapeuta.

 

Conclusión

Como conclusión queremos señalar la importancia de la formación teórica específica en duelo para evitar intervenciones inadecuadas que podrían ser obstáculos para el desarrollo normal del proceso. De igual manera posibilitar la prevención detectando los riesgos de complicación.

Destacamos el lugar de la evaluación como eje fundamental para el diagnóstico diferencial tal como hemos desarrollado a lo largo del presente trabajo. Asimismo, consideramos importante contar con modelos de abordaje adecuados a la complejidad de la temática.

La experiencia lograda en los talleres realizados nos confirma la necesidad de los terapeutas de contar con espacios de trabajo personal desde donde enriquecerse y compartir la propia historia de pérdida.

Del mismo modo ponderamos las redes de apoyo como un recurso privilegiado para debatir los casos, encontrar contención para la regulación emocional a través de la supervisión grupal y para identificar los entrecruzamientos personales en la temática particular del duelo.

Para finalizar, el tránsito con nuestros pacientes y nuestros colegas por los caminos de las múltiples facetas que implican la pérdida de personas significativas nos aventura a comprender una conjunción compleja y diversa de sentimientos y sensaciones.

Trabajar con personas en duelo, conociendo los propios, repara y construye la historia personal desde la compasión y la gratitud. Nos permite asomarnos a lo más recóndito del ser humano para así enriquecernos y trascender.

 

Referencias

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Asociación Americana de psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5, 5 edición. Arlington, VA: Asociación Americana de psiquiatría.

Baringoltz, S. (2009). El terapeuta: influencia y entrecruzamientos. Cap. 5. En Baringoltz, S. Compiladora. (2007). Integración de aportes cognitivos a la psicoterapia. Buenos Aires: Lumiere.

Bermejo, J. C., Villacieros, M. y Fernández-Quijano, E. (2016). Escala de mitos en duelo. Relación con el estilo de afrontamiento evitativo y validación psicométrica. Acción Psicológica, 13(2), 129-142.

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