Introducción

La clasificación de los Trastornos de Personalidad (TP) ya era considerado en la antigua Grecia con la teoría de los humores, desde entonces han seguido planteándose diferentes posiciones, que siempre han tenido que ver con el proceso del desarrollo de la ciencia y la concepción clínico-psicopatológica de cada época. Desde las posiciones en las que se consideraba que un diagnóstico estigmatiza hasta la necesidad reciente, con el avance de métodos terapéuticos validados que requieren de un correcto diagnóstico para desarrollar un tratamiento adecuado. Los manuales de clasificación internacionales también sufrieron un desarrollo, donde en el DSM III los cuadros de TP se introdujeron en un segundo eje para brindarles una mayor atención, influidos por la concepción histórica relacionada con los conceptos psicopatológicos de época y el acuerdo de expertos, hasta el DSM IV-TR, donde ya se comenzó a hacer algunas correcciones con el impulso de la investigación clínica y neurobiológica. Lo mismo pasó con el ICD 10. Ambos se basaron en la teoría de los rasgos de la personalidad y el acuerdo de un número de criterios basados en esos rasgos o síntomas, donde cada TP conformaba un prototipo de trastorno, cuyo diagnóstico se podía hacer con un corte o umbral de rasgos, (P. Ej. la clasificación de Trastorno Límite o Borderline de la Personalidad (TLBP) del DSM IV, donde 5 criterios, cualquiera fuere, de los 9 que constituyen el T, permiten hacer el diagnóstico de TLBP).

Como muy bien lo señalan muchos investigadores, esos diagnósticos categoriales (grupos de categorías y en el caso de los TP rasgos) son insuficientes, superponen a los diferentes T, llevan a que muchos diagnósticos de TP sean No Especificados, no miden severidad, ni permiten un buen pronóstico, una valoración de la evolución, ni adaptar un tratamiento específico y dificultan la decisión del marco adecuado para llevarlo a cabo. A la vez otro grupo de investigadores, principalmente en el campo de la personalidad (P) normal, pudieron observar que los rasgos se agrupan en grandes rasgos o dimensiones que se corresponden con y diferencian a la mayoría de los seres humanos, siendo dos dimensiones las básicas, extroversión e introversión. El avance y la profundización de la discriminación en los seres humanos llevo a investigar la existencia de más dimensiones, lo que dio lugar a un número diferente según la investigación, llegaron hasta 18, pero la mayor validez en la investigación internacional la alcanzaron los 5 rasgos dimensionales, llamados "big five", esto fue trasladado a las dimensiones patológicas que permiten diferenciar los trastornos (T), y en el campo de los TP, las 5 dimensiones incluidas en el ICD 11(Tyrer, Mulder et al. 2010) y el DSM 5 sección III (Modelo Alternativo del Diagnóstico de los TP) (APA, 2016).

Junto a este avance que llevó a que se las denomine clasificaciones dimensionales, se profundizó y jerarquizó el concepto de severidad de los cuadros, al que se le da un carácter fundamental como elemento para valorar la existencia general o no y la gravedad del funcionamiento de un TP. Esta gravedad la miden de diferente manera los 2 manuales, el ICD 11con medidas del funcionamiento de la conducta anormal de la persona, y el DSM 5 sección III, con la medida del funcionamiento por medio de la evaluación del Self y la relación interpersonal. Si bien todavía hay muy poca información y formación de los profesionales en el campo de lo dimensional y todavía se requiere profundización en su investigación, la aplicación de la dimensionalidad descripta en el DSM 5 y el ICD 11 han permitido alcanzar una clasificación más profunda, adaptada a las necesidades de una mejor prevención temprana y un tratamiento más integrado y efectivo. Permiten dar un paso más, no solo clasificar para un diagnóstico, sino integrar para optar al logro de una adecuada y más completa formulación de un caso.

Si bien todavía no está vigente el ICD 11 y la dimensionalidad del DSM 5, de la sección III (la que fue ubicada allí para una mayor discusión futura por el comité de DSM 5 de la APA - Asociación Psiquiátrica Americana), queremos desarrollar en este artículo los beneficios que se obtienen en la práctica cotidiana con el uso de estas metodologías dimensionales y los otros aspectos desarrollados en las nuevas clasificaciones de los TP.

 

Clasificación de los trastornos de la personalidad (TP)

Todavía están en uso los manuales categoriales (DSM IV, ICD 10, y el DSM 5, Sección II), por eso haremos primero un recorrido por su método de evaluación y los compararemos con los nuevos manuales dimensionales, destinado al uso en la práctica psiquiátrico-psicológica.

 

La definición del TP en el DSM IV

Según el DSM IV los TP son diagnosticados sólo cuando las características son definitorias (corte de rasgos), sí aparecieron en la edad adulta temprana, tienen un típico funcionamiento a largo plazo, el que no ocurre exclusivamente durante un episodio de otro trastorno mental.

El TP es un patrón duradero de experiencia y comportamiento interno, que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura individual, es estable en el tiempo, y conduce a angustia o impedimento.

La clasificación en el DSM 5 Sección II sigue siendo categorial y la definición de TP es similar al DSM IV.

 

Múltiples opciones para mejorar la evaluación de los TP con los manuales.

1. Los conceptos de J. Livesley y del grupo de trabajo del desarrollo de los TP en el ICD 11. (Livesley 2016)

Queremos introducir una crítica de uno de los mayores expertos en el campo de los TP J. Livesley, quién considera insuficiente la evaluación realizada con estos manuales, en especial los categoriales, para organizar un plan de tratamiento. Según este autor el diagnóstico, la evaluación y la heterogeneidad de los TP, están estrechamente unidos, y es necesario considerarlos para el logro de una exhaustiva evaluación de todos los aspectos de los TP. La heterogeneidad de los TP lleva a proponer un proceso de evaluación que abarca: (1) el nivel de gravedad; (2) las diferencias individuales clínicamente significativas, (3) el deterioro en todos los dominios del funcionamiento de la P; (4) la presencia global del TP; (5) la gravedad predice el resultado de la evaluación mejor que solo los diagnósticos categoriales. (Crawford, koldobsky, mulder, & tyrer, 2011). (Livesley, Dimaggio et al. 2016).

2. Otros aportes

Estos llevan aconsiderar: a) la adopción de una manera integral y específica de evaluación; (b) los objetivos de los usuarios pueden variar en gran medida, de la evaluación general a un diagnóstico diferenciado (individual); (c) los métodos varían en términos de profundidad y tiempo necesario, con entrevistas estructuradas, generalmente preferidas para la evaluación clínica a los inventarios de autoinforme; (d)los métodos de evaluación de 'lavado previo', que pueden ser seguidos por una evaluación más profunda, cuando sea apropiado; (e) los contextos de la evaluación pueden variar, desde el desarrollo clínico hasta el desarrollo personal y laboral, (f) los métodos pueden diferir en términos de si evalúan principalmente la variación patológica de rasgos o rasgos generales.

3. Formas subclínicas

Últimamente se ha prestado también interés en la evaluación de las manifestaciones subclínicas de la P alterada y disfuncional, la que alcanza su nivel sustancial en la población general y en la fuerza laboral. Si bien la manifestación es subclínica, causa dificultades significativas a quienes la sufren Hay necesidad, para evaluarla, del desarrollo de instrumentos psicométricos bien diseñados (Zareen & Ashraf, 2021)

 

Formulación de caso y el diseño de un plan de tratamiento

La construcción de la formulación de caso y el diseño de un plan de tratamiento derivan lógicamente de: 1) el vínculo entre la evaluación de la gravedad, los dominios de deterioro, la intensidad del tratamiento, las vías terapéuticas y las estrategias de intervención; (2) incluye decisiones prácticas sobre la frecuencia, el entorno de tratamiento, la probabilidad de crisis, etc.

A pesar de que la entrevista clínica de flujo libre o una entrevista semiestructurada, se supone cubrirán lo requerido, se deben integrar a la evaluación: a. los síntomas, los problemas actuales y las razones por las que se busca ayuda, incluidos un historial reciente de síntomas, problemas y su orden de aparición; b. el historial personal que incluye información sobre la familia nuclear y el desarrollo temprano, las reacciones a transiciones importantes del desarrollo, tales como las tempranas, las experiencias escolares, la adolescencia, la sexualidad, las relaciones con compañeros, la experiencias de abuso, el trauma, las otras formas de adversidad, los recuerdos importante y el examen del estado mental, la validación y las dificultades en las diferentes entrevistas.

El DSM-5, y más recientemente el grupo RDOC (Research Dominio Criteria dentro del NIMH (National Institute of Mental Health, Inglaterra), han desarrollaron sistemas de clasificación que aceleran el ritmo de investigación, que traduce la ciencia básica al marco clínico, con la compresión del sistema multicapa que contribuye a la función mental. Enfatiza en el neurodesarrollo y los efectos del medio ambiente para una visión moderna de la génesis de los T mentales.

El concepto de la formulación de casos puede verse como una alternativa a la clasificación estándar (Vanheule 2012).

 

Escalas específicas para el diagnóstico de los TP y el TLBP

Las entrevistas suelen complementarse con escalas específicas para el diagnóstico del TLP. Analicemos las medidas específicas más usadas con el Trastorno Limítrofe de la Personalidad (TLP). Casi todas adoptan un enfoque multidimensional como forma para medir el TLP. Sin embargo, existen algunas variaciones entre el número y las dimensiones que utilizan. La escala de calificación de Zanarini para el trastorno límite de la personalidad (ZAN-BPD (Guo, Li et al. 2021, Le Corff, Martin-Storey et al. 2021). Se encontró que tiene niveles razonablemente buenos de coherencia y validez convergente con otras medidas de TLBP. El ZAN-BPD define al TLBP como compuesto por cuatro dimensiones: afectiva, cognitiva, impulsiva e interpersonal. La entrevista de diagnóstico para T limite (DIB-R)(Soler, Domínguez-Clavé et al. 2016);) es una entrevista semiestructurada que mide las mismas cuatro dimensiones que el ZAN-BPD, pero con considerablemente más profundidad. El DIB-R es uno de los instrumentos más utilizados en el dominio público.El instrumento de detección de McLEAN para el trastorno límite de la personalidad (MSI-BPD; Zanarini et al; 2003) es un escala de autoinforme para complementar los instrumentos de entrevista clínica, ya que identifica el potencial de un posible diagnóstico. Es una escala útil (Zimmerman & Balling 2021). La escala de creencias para el trastorno límite de la personalidad (BPDBS; (Butler, Brown et al. 2002)) difiere de otros instrumentos, ya que está influenciado por la terapia cognitiva conductual. El borderline personality questionnaire (BPQ) (Salem, Ruiz et al. 2019) es una escala de autoinforme que tiene nueve dimensiones, introduce dimensiones tales como ira intensa, suicidio/automutilación y estados cuasi psicóticos. The borderline evaluation of severity over time (Pfohl, Blum et al. 2009) es un instrumento de autoinforme que difiere de otras medidas de TLP. Enfoca en cómo la sintomatología cambia con el tiempo, en lugar de diagnosticar el trastorno. Los autores sostienen que al ver al TLBP como una constelación de rasgos desadaptativos en lugar de una categoría homogénea, se puede evaluar el rango completo del trastorno. EL PDQ-R (Lindsay & Widiger 1995) . también se demostró que tiene validez incremental en la predicción de BPD sobre el NEO PI-R.

La escala PDI-5 en sus distintas versiones (The Personality Inventory for DSM-5 (PID-5)—Adult The Personality Inventory for DSM-5—Informant Form (PID-5-IRF)—Adult), para la evaluación dimensional de los TP (Critchfield, Levy et al. 2007)

 

Temperamento y carácter

Son los dos aspectos estructurales básicos de la P, deben ser tenidos en cuenta, son heredados y aprendidos respectivamente, estructuran una conducta fenotípica. El carácter se desarrolla sobre el terreno biológico (temperamento), la interacción continua entre estructuras neurobiológicas heredadas, el temperamento y el ambiente en el que se desarrolla el sujeto. Juegan un papel en esta interacción continua de ambos, el aprendizaje, la recepción, el procesamiento y el almacenamiento de la información, las estructuras cerebrales temperamentales, como cada organismo percibe, codifica y almacena la información. Los sesgos preconceptuales en todos los procesos básicos dan base a lo que el sujeto aprenderá o no, hay también influencia a la inversa. Los mecanismos neurobiológicos heredados influyen menos en la conducta de manera inmediata, están amalgamados con las nuevas tendencias conductales originadas en otras estructuras cerebrales (de la Rie, Duijsens et al. 1998).

 

Tipos de clasificaciones

Las clasificaciones pueden ser: categoriales, dimensionales, prototípicas, subgrupos o subtipos, rasgos, estilos, trastorno, clínicas.

La personalidad ( P) puede considerar que una persona es 'como eres' o una condición que "se tiene'. Los rasgos de la P pueden ser "buenos o malos", más o menos estables y constantes en el tiempo, son la expresión de la 'manera de ser" de una persona. Cuando hay un T, se alcanza un grado de deterioro persistente. La P puede cursar en estados, los que pueden fluctuar como los síntomas, aumentan y disminuyen, pueden variar de un paciente a otro por efecto de los estresores.

Para algunos autores los modelos psiquiátricos de clasificación y evaluación definen T mentales por el daño, la disfunción, y por los valores sociopolíticos. Otros consideran que la definición es imposible en un nivel individual (P. ej. por la patología, síntomas clínicos, molecular, anatómico).

Los abordajes categoriales, síndromal y sintomatológico funcional, no son mutuamente excluyentes.

El diagnóstico a menudo es difícil, por lo que requiere que otros aspectos sean tenidos en cuenta en la investigación: 1.los TP no comienzan súbitamente, si así ocurre es un alerta de otra enfermedad del SNC (psicosis incipiente o abuso de droga y alcohol); 2. ¿por qué consulta en un momento particular? (cambios que alteran el balance y hace patente el TP). Si el paciente presenta egosintonía/egodistonía (si hay conciencia o no de T mental); 3. atención a los sentimientos, en el evaluador acerca del paciente (contratransferencia); 4. cuidado con los sobrediagnósticos, ya que muchas veces hay que considerar que las personas son étnica y culturalmente diferentes y que la conducta probable se vea anormal fuera de su contexto cultural.

 

Características de los TP

El inicio es temprano, son estables y persistentes, influyen en diversos dominios de la conducta o de otros T mentales, se expresan en el contexto interpersonal, la patología está presente en diferentes situaciones, tienen gran estabilidad, los cambios no ocurren en circunstancias normales, lo que no es indicador de que la P no pueda cambiar. Cuando se usa un método categorial se necesitan 4 o 5 criterios para definir un T.

 

Dimensiones, facetas o rasgos

El categorial es un sistema todavía prevalente, no es útil para una comprensión más precisa de la fuerza y la debilidad psicológica. El DSM-IV, el ICD 10 y el DSM 5, Sección II son manuales categoriales, se originan en la observación clínica y la teoría. Se han ido redefiniendo por la investigación empírica, lo que ha mejorado la taxonomía. No es un sistema satisfactorio para los investigadores y clínicos. Las entrevistas estructuradas incrementan la calidad de la evaluación de los cambios en las categorías y criterios de rasgos de la P.

Las categorías no se explican fácilmente por la amplia gama de síntomas del TP. Los rasgos son estables en el tiempo mientras que las categorías y los síntomas pueden ser inestables, los rasgos pueden seguir causando disfunción cuando el TP ya no está presente (Endler & Kocovski 2002).

 

Clasificación multiaxial

La clasificación multiaxial es característica de los DSM hasta el 5, se consideró que favorecía la minuciosidad y la comprensión del T, hoy está discutida su persistencia.

El DSM IV está compuesto por 5 ejes donde se registran: a. el síndrome psiquiátrico; 2. Los TP y T del Desarrollo; 3. los T físicos; 4. Los estresores psicosociales y 5. El funcionamiento global (GAF). El ICD 10 es tri-axial: 1. síndromes somáticos y psiquiátricos; 2. aspectos de la P; 3. El funcionamiento adaptativo y factores circunstanciales. Se ha agregado un eje, la calidad de vida (Frances 1980).

Es muy útil en la evaluación considerar otras variables como la comorbilidad con otros T mentales, la presencia de otros rasgos o TP, la fuerza del yo, los antecedentes del afrontamiento, la capacidad para la alianza terapéutica, la historia de trauma, la búsqueda de sensaciones, la disposición para el tratamiento, la dismorfofobia y la dependencia.

En el DSM IV-TR los criterios diagnósticos generales de TP son similares a los enunciados en los primeros párrafos de este artículo.

 

Las características del diagnóstico del TLBP en la adolescencia.

Las características del diagnóstico básico son el disturbio de identidad (en particular para las niñas), la ira inapropiada intensa, la ideación paranoide (chicos), los sentimientos crónicos de vacío, el autodaño deliberado, y el ser propensos a la disociación.

Ningún elemento de diagnóstico único sugiere un TLBP durante la adolescencia. Dos a tres criterios de diagnóstico puede sugerir el TLBP. Los criterios de diagnóstico son parte de la presentación clínica del TLBP en esa etapa, aunque les falte especificidad diagnóstica (Fossati & Somma, 2021).

 

Ejemplo de subtipos borderline

Adultos

Tipo 1. afectivo (Akiskal y Klein): moderadamente heredable, predominantemente afectivo, vulnerable. criterios prototípicos. criterios 6: inestabilidad afectiva (disforia o ansiedad); criterio 5. suicidio recurrente.

Tipo 2: impulsivo (Zannarini, Hollander): moderadamente heredable; criterios: 4-5;

Tipo 3 agresivo Kernberg): temperamento agresivo, moderadamente heredable, criterios: 6-8.

Tipo 4: dependiente (Masterson y Gunderson): intolerancia a la soledad y autonomía desmejorada, criterios: 1-6

Tipo 5: vacío (Mahler, Adler and Buie): memoria evocativa, criterios 7-3

 

Adolescentes

1. El tipo más desmejorado reúne siete criterios y comorbilidad.

2. El tipo intermedio incluye 3 criterios borderline y alta prevalencia de PTSD (41.7%),

3. Un tipo con síntomas de TLBP y alta prevalencia de T de ansiedad (62%),

4. Un tipo que no tiene síntomas de TLBP y un T comórbido.

Solo un pequeño grupo de pacientes jóvenes reúne criterio de TLBP y tiene una distintiva desmejoría severa. (Slavin-Stewart, Boylan et al. 2018).

 

ICD 10

En relación con los conceptos introducidos por el ICD 10, aparecen como distintivos los siguientes trastornos (T):

f62. cambios de la P,

f62.0 resultado de experiencias catastróficas: se vuelven evitativos, hostiles, desconfiados, infelices; depende de estresores; no hay rasgos desadaptativos previos; pueden ser secuelas de Trastorno por Estrés post Traumático (TPEPT), debe durar por lo menos tres años.

f62.1 resultado de otro T mental: dependencia, abandono social, pasividad, actitud demandante; persistente, inflexible y desadaptativa: dura por lo menos tres años; no es abarcado por otro T mental y no es una acentuación de un T de la personalidad preexistente o un rasgo de la personalidad desadaptativo; no es secundaria a otro factor (P. ej. trauma cerebral, T orgánico de la personalidad.),

f62.8.0 debidos a condiciones médicas no psiquiátricas: secundario reemplaza a orgánico; tipos específicos: tipo lábil, tipo desinhibido, tipo agresivo, tipo apático, tipo paranoide, otros tipos (secundarios a crisis epilépticas), tipo combinado, tipo inespecífico.

f62.9 no especificados en otra parte: consecuentes al dolor; luto, a estresores psicosociales experimentados en la ancianidad, se plantea darles diferentes ubicaciones; no está claro cómo ubicar los cambios en la construcción de la personalidad en los chicos.

 

Clasificaciones

1. por las características clínicas de la personalidad

Cuatro tipos según el cuadro clínico predominante: 1. micropsicóticos, 2. labilidad afectiva, 3. descontrol de impulsos y 4. búsqueda de novedades.

2. según la disposición para el tratamiento

Stone (1993) describe las siguientes disposiciones: Alta : dependiente, histriónico, OC; evitativo, depresivo; Intermedia: narcisista, borderline, esquizotípica; Baja disposición: paranoide, pasivo-agresivo, esquizoide, antisocial.

Tyrer (2003) describe dos tipos de disposiciones: tipo r (rechazan el tratamiento), tipo s (buscan tratamiento).

c. según funcionalidad en el DSM IV

Se usa la escala GAF, (Escala Global de Investigación del Funcionamiento): alta funcionalidad (borderline) GAF +65; funcionalidad moderada GAF 45-65; – baja funcionalidad GAF – 45(Hong, Samuels et al. 2005).

 

Variables que influyen para para un pronóstico negativo del TLBP

La presencia de: 1. inestabilidad afectiva, pensamientos mágicos, y agresión en las relaciones (Mackinnon and Pies 2006); 2. impulsividad o abuso de sustancias (Kienast, Stoffers et al. 2014); 3. abuso sexual en la niñez (de Aquino Ferreira, Queiroz Pereira et al. 2018). Incesto (Stone 1990); 5. inicio temprano (Blankley, Galbally et al. 2015); 6. mayor cronicidad (Gunderson, Stout et al. 2011) ; 7. gran severidad (Jeung and Herpertz 2014); 8. rasgos esquizotípicos (Raynal and Chabrol 2016), 9. rasgos antisociales y violencia (Hatzitaskos, Soldatos et al. 1997, Sarkar 2019) son factores que complican y no favorecen un buen pronóstico.

 

Problemas y limitaciones del modelo diagnóstico categorial

Los problemas y las limitaciones del modelo categorial abarcan la coocurrencia o comorbilidad excesiva de T mentales y otros TP; la heterogeneidad de T con el mismo diagnóstico; los umbrales diagnósticos inestables, arbitrarios, subjetivos, no empíricos. Los criterios diagnósticos en DSM IV-TR son una combinación de rasgos y síntomas, que llevan a un exceso de registro de TP NOS, a la imprecisión, confusión y cobertura inadecuada de síntomas y del cuadros clínicos; la falta de documentación en cuanto a la selección de tratamientos y bases científicas inadecuadas(Morey 2019).

Algunas críticas al DSM-IV TR y su sección de TP señalan que los diagnósticos oficiales son arbitrarios, no confiables, superpuestos e incompletos, su utilidad es limitada para la planificación del tratamiento, los TP deben ser diagnosticados por rasgos de P, deterioro conductual clínicamente significativo, no cuando hay particular índice de prevalencia de rasgos. Lo consistente en el área de los TP, no es la prevalencia sino el nivel de daño requerido para el diagnóstico (Widiger and Samuel 2005).

 

Clasificaciones dimensionales

Existen en la base mecanismos genéticos y biológicos. Los abarcan cuatro o cinco 'super-factores" o dimensiones, compuestos de rasgos o facetas, hay continuidad entre los rasgos y los T de P plenos.

Estas clasificaciones registran todas las dimensiones de la P, cada dimensión es un continuo, un corte representativo, los puntajes que pueden ser unipolares ( nada a severo), o bipolares (ej. alto en un polo–normal–alto en el polo opuesto)(Skodol, Bender et al. 2011).

Los grupos de trabajo del DSM 5 y el ICD 11, promovieron un acercamiento dimensional, considerándola una clasificación más profunda, con dimensiones que son estructuras de alto orden de la P. El número de dimensiones que pueden constituir cada sistema varía entre 3 a 18 factores según los autores: 1 los cluster o grupos a, b, c (DSM IV); dos dimensiones, externalización/internalización (Slade, 2007); tres dimensiones, Eysenk (EPI) (Eysenck, Eysenck et al. 1960); cinco dimensiones "big five" (Widiger and Simonsen 2005); siete dimensiones, Cloninger (Cloninger 1994); dieciocho dimensiones, Livesley (Livesley 2001).

El ICD 11 como manual de clasificación dimensional presenta cambios fundamentales (Crawford, Koldobsky et al. 2011) relativamente simples, da un importante giro de foco: permite un diagnóstico fácil tanto en atención primaria como secundaria, incluye: (1) clasificación primaria basada en severidad del TP; (2) clasificación secundaria de cinco rasgos dominios que califican la naturaleza de la alteración de la P, pero que no es esencial para la clasificación. (3) procedimiento de calificación simple que permite el diagnóstico del TP fácil, tanto en cuidado primario como secundario.

 

La justificación de la reclasificación del TP en la 11ª revisión del ICD

Existen múltiples razones para optar por una clasificación totalmente dimensional, que incluye soporte empírico y utilidad clínica. La comorbilidad de los TP es una medida de mayor gravedad, sin embargo, la gravedad propia del TP proporciona la dimensión más útil para que los médicos consideren la presencia de un TP, incluida la condición su sindrómica o dificultad de la P. (Bach & First, 2018).

Cinco dominios de rasgos de personalidad sirven como calificadores de la gravedad en el CIE 11, y dos factores estructurales, el self y las relaciones interpersonales lo hacen en el DSM-5 Sección III (Anderson & Sellbom, 2015).

Múltiples ensayos de campo respaldan la clasificación dimensional, pero hay argumentos en contra de su respaldo, uno de los principales es que la clasificación ICD-11 muestra el deseo de retener el trastorno límite de la personalidad, para muchos autores innecesario. La resolución del este problema se logró en el ICD11 mediante la introducción de la opción de un 'descriptor de patrón límite', pero este debe registrarse solo después de que se hayan determinado los niveles de gravedad. Otro de los problemas planteados es la necesidad de asegurarse que la clasificación sea comprendida por todos los profesionales de la salud en todos los países, en vista de la alta prevalencia de TP, junto a la necesidad de resaltar que el estado de la personalidad debe ser parte de la evaluación y se registrará incluso si no se la considera como patología principal. Deberán realizarse más estudios de campo para ayudar a decidir sobre los umbrales de severidad, las estructuras de dominio y la comparación de los dos métodos para registrar la patología límite; Pj. el modelo estándar de rasgo de severidad ICD-11 y el descriptor de patrón límite, con la esperanza de que los profesionales reconozcan la ventaja del nuevo enfoque y ya no necesiten usar la antigua terminología.

 

Clasificación primaria del ICD 11

Clasificación de severidad de los TP: se incluyen los niveles de 1 a 5, desde la dificultad del TP al TP severo {ver tabla 1}. Reemplaza las categorías existentes con cinco dominios o dimensiones nomotéticos: afectividad negativa, desvinculación, disocial, deshinibición, anankastia. Se lo registra con un algoritmo simple usado en la práctica psiquiátrica cotidiana.

Los cambios propuestos en el ICD 11 mejoran la utilidad clínica del diagnóstico del TP, reducen su estigma, ayudan en el desarrollo y selección de un tratamiento apropiado. Existen múltiples razones para optar por una clasificación totalmente dimensional, que incluye soporte empírico y utilidad clínica. Se enlaza con el modelo dimensional de cinco factores del DSM-5 sección III. Múltiples ensayos de campo respaldan la clasificación.

 

Descripción de las características de los dominios o dimensiones del ICD -11 en la clasificación de los TP.

1. Rasgos afectivos negativos: el dominio del rasgo de afectividad negativa se caracteriza principalmente por la tendencia a manifestar una amplia gama de emociones angustiantes, que incluyen ansiedad, ira, autodesprecio, irritabilidad, vulnerabilidad, depresión y otros estados emocionales negativos, a menudo en respuesta a factores estresantes relativamente menores, reales o percibidos.

2. Rasgos disociales: el núcleo del dominio de rasgos disociales consiste en ignorar las obligaciones sociales, las convenciones y los derechos y sentimientos de los demás. Los rasgos en este dominio incluyen insensibilidad, falta de empatía, hostilidad y agresión, crueldad e incapacidad o falta de voluntad para mantener un comportamiento prosocial, a menudo se manifiesta en forma demasiado activa. En la observación del yo, se los ve con la demanda por sus derechos y una tendencia a ser manipulador y explotador de los demás.

3. Características de la desinhibición: el dominio del rasgo de desinhibición se caracteriza por una tendencia persistente a actuar impulsivamente en respuesta a estímulos internos o ambientales en forma inmediata sin consideración de las consecuencias a largo plazo. Los rasgos en este dominio incluyen irresponsabilidad, impulsividad sin tener en cuenta los riesgos o consecuencias, la distracción y la imprudencia.

4. Características anankastica: el núcleo del dominio de rasgos anankásticos es un enfoque estrecho en el control y la regulación del comportamiento propio y el de los demás, para garantizar que las cosas se ajusten al ideal personal. Los rasgos en este dominio incluyen el perfeccionismo, la perseverancia emocional y la restricción del comportamiento, la terquedad, ser deliberativo, preocupación por el orden y el cumplimiento de normas y obligaciones.

5. Características del desapego: El núcleo del dominio es el rasgo de desprendimiento, que es mantener distancia emocional e interpersonal. Se manifiesta con marcado aislamiento social y/o indiferencia hacia las personas, el aislamiento, la relación con muy pocas o ninguna figura de apego, incluye evitar no solo las relaciones íntimas sino también amistades cercanas. Los rasgos en el dominio del desprendimiento abarcan la distracción y frialdad en la relación con otras personas, la reserva, la pasividad, la falta de asertividad, la reducción de la experiencia y de la expresión de la emoción, especialmente las emociones positivas, hasta el punto de una disminución de la capacidad de experimentar placer.

 

Descriptor de patrón límite en el ICD 11

Aparentemente era poco claro, pero fue cuidadosamente construido. Si el dominio de la gravedad es adecuado, se utiliza el 'descriptor de patrón límite', que es la nueva redacción de la descripción en el CD 10 del TP emocionalmente inestable (Mulder, Horwood et al. 2020). Se caracteriza por un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, una marcada impulsividad, esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario; relaciones interpersonales inestables e intensas; inestabilidad emocional debido a la marcada reactividad del estado de ánimo; sentimientos crónicos de vacío; disturbios de identidad, que se manifiestan en la autoimagen o el sentido del yo marcada y persistentemente inestables; tendencia a actuar precipitadamente en estados de elevado afecto negativo, lleva a episodios recurrentes de autolesión; rabia intensa inapropiada o dificultad para controlar la ira; síntomas disociativos transitorios o características de tipo psicótico, en situaciones de alta activación afectiva.

 

DSM 5, antecedentes de su desarrollo

El estado del diagnóstico en la psiquiatría de comienzos del S. XX se caracterizó por la presencia de criterios diagnósticos descriptivos, falta de información etiológica y patofisiológica, desarrollado por los psicopatólogos o por consenso de expertos, y con la falta de descripción de tratamientos específicos. El diagnóstico fue mejorando en confiabilidad y comunicación entre los clínicos.

 

El camino hacia el DSM 5

Se realizaron estudios longitudinales sobre la psicopatología de la P, los que dieron consistencia al concepto que los TP eran síndromes de evolución a lo largo del tiempo, que mostraban inconsistencia con las definiciones del DSM IV. Se consideró a la estabilidad, junto al deterioro funcional más importantes para el diagnóstico que la psicopatología; se mejoraron algunos criterios más que otros (rasgo vs. conducta) y se estableció que los rasgos de P, más que TP completo, predicen estabilidad y cambios asociados con los resultados en el paso del tiempo.

El Grupo de trabajo sobre TP del DSM 5 se preocupó por: ¿cuáles son los rasgos nucleares de los TP?); ¿que los distinguen de los T del Eje I (otros cuadros de T mentales) ?; ¿es útil el eje II?, ¿pueden (o deben) los Ejes ser modificados o eliminados?; ¿debe retenerse el sistema categorial o incluir algún tipo de sistema dimensional; ¿es posible una clasificación basada en la etiología?; ¿cuáles son los endofenotipos relevantes?; ¿cómo deben estudiarse (y manejarse) las diferencias de género, cultura, raza y etnicidad?

Según algunos autores, los dominios del ICD-11 fueron superiores en la captura de TP obsesivo-compulsivo, mientras que los dominios del DSM-5 fueron superiores en la captura de TP esquizotípico, lo que no es sorprendente a la luz del uso, respectivamente, de los conceptos de anankastia y psicoticismo.

 

Hacia una integración de los modelos alternativos

Se estableció la estructura jerárquica de la P por dominios comunes de orden superior (grandes dimensiones) en los individuos sin patología: extroversión vs. introversión; antagonismo vs. adherencia; autocontrol vs. impulsividad; desregulación vs. estabilidad emocional; inconformismo (no convencionalidad) vs. intolerancia a lo nuevo; cada uno de ellos está compuesto por un grupo de rasgos y síntomas de orden secundario, han servido también para caracterizar a los TP. Los pacientes con TLBP (y otros TP) tienden a tener puntaje alto en neuroticismo, antagonismo, resistencia a la autoridad, no adherencia a reglas, y bajo en agradabilidad, responsabilidad, armonía, capacidad de relación, presencia característica de altos niveles de impulsividad, manipulación, bajos en dedicación, autodisciplina y capacidad de deliberación.

Hay nuevos criterios aprobados en ensayos de campo, en instituciones médicas, académicas y de práctica clínica, individuales y en grupos pequeños, que establecieron y desarrollaron fiabilidad, viabilidad, utilidad, algoritmos de puntuación para los criterios individuales y los trastornos, en especial desde el punto de vista dimensional.

 

Secciones del DSM 5

Sección I, introducción, uso del manual, reparos forenses; Sección II códigos y criterios diagnósticos; Sección III, medidas de evaluación, formulación cultural, el modelo alternativo en el DSM-5 para los trastornos de personalidad, afecciones que necesitan mayores estudios; el apéndice, los glosarios e índices alfabético y numéricos de diagnósticos y códigos.

 

Definición de trastorno mental (DSM-5)

"...síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, regulación emocional, comportamiento del individuo, refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen a su función mental... habitualmente asociados a un estrés significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes..."

Hay una gran diferencia cuali-cuantitativa entre la Sección II a la III del DSM 5 en cuanto a los TP (Criterios A (severidad) y B (dimensiones y rasgos de P patológicos.

 

Sección II (DSM 5)

Se conserva la estructura de igual forma que en el DSM IV-TR, excepto la eliminación del sistema axial, con la misma definición de TP, los 10 TP específicos agrupados en 3 clúster o grupos: a: "extraños o excéntricos, b: dramáticos, emocional o erráticos, c: ansiosos o temerosos. Estos clusters o grupos pueden ser vistos como dimensiones de la P. Esta estructura categorial incluye cambio de la P debidos a otra condición médica y TP No especificados o "mixtos", los TP especiales, no presentes en la clasificación (P. Ej. T depresivo), y TP inespecíficos que no reúnen el criterio de un TP. No hay presencia de mayores especificaciones. Mantiene la dificultad de la presencia de criterios de diferentes TP en un mismo cuadro y la frecuente coocurrencia de TP.

 

El procedimiento diagnóstico

Se requieren en la Sección II: una evaluación del funcionamiento a largo plazo; que a los rasgos se los diferencie de las respuestas a estresores específicos, que cursan con un estado de T mental transitorio, que difiere de la estabilidad en el tiempo de los TP; que respondan a diferentes situaciones; muchas veces es suficiente con una simple entrevista para evaluarlo y más de una entrevista a veces se hace complicado hacerla; que el cuadro no sea reconocido como problemático por el paciente (egosintonía) y que las conductas desadaptativas se adjudiquen como originadas en los demás; se requiere de otros informantes.

 

Origen y curso

En la Sección II el origen de los TP se ubica en la adolescencia o adultez temprana, excepto TAP que debe iniciar a los 18 años, algunos tipos son menos evidentes o remiten con la edad (TBP, TAP), otros se mantienen (TOCP, TESQT P). En chicos o adolescentes, para ser diagnosticados, debe ser persistente y estar presentes por no menos de un año; no son debidos a un delimitado estadio del desarrollo o a la maduración; pueden desaparecer en la adultez. Si bien el inicio requiere ser en la adultez temprana, puede hacerse visible más tarde. Sufren pérdida de apoyo y de situaciones estabilizantes. Requieren diagnóstico diferencial con otros T mentales: T uso de substancias no evidentes; de los problemas diagnósticos relacionados con la cultura, donde se tiene en cuenta los antecedentes culturales, étnicos y sociales, no se los debe confundir con aculturación, inmigración, costumbres y valores religiosos o políticos. Se requieren informantes de lo cultural. Hay problemas diagnósticos relacionados con el género, algunos T están relacionados con lo masculino (TAP), otros con lo femenino (TBP, TEP, THP). Tener cuidado con el sobrediagnóstico o el subdiagnóstico por estereotipos o prejuicios del evaluador. La evaluación en el DSM-5 es en un solo eje (hasta ahora eran cinco áreas o ejes). El sistema de ejes para algunos es lento, oneroso, y estos cuadros no tienen una diferencia fundamental con los otros T mentales que obligue a diferenciarlos. Un solo Eje beneficia a la práctica clínica y a la investigación.

Esta Sección describe los reparos para el uso del DSM 5 en el ámbito forense (DSM 5 pág. 25) (cautionary statement for forensic use of dsm-5), las definiciones están desarrolladas para necesidades clínicas, de salud pública y de investigación, los diagnósticos pueden ser útiles en una apropiada aplicación para decisiones legales, pero con riesgo de que sean mal entendidos o mal utilizados. No hay perfecta coincidencia entre diagnóstico y una cuestión de interés judicial..."

 

Los códigos de registro en la Sec. II del DSM 5

1. nombre de trastorno, 2. código CIE-9-MC, seguido del código CIE-10-

MC entre paréntesis, que es alfanumérico (P. ej. TLBP. 301.83 (f60.3), las líneas en blanco indican que el código CIE-9-MC o CIE 10-MC no es aplicable a los trastornos mentales debidos a otra afección médica: indicar el nombre de la afección médica, el nombre del TM debido a esa afección médica, es decir, el código y estos se indicarán inmediatamente antes del TP.

 

Subtipos y códigos en el DSM 5

A un trastorno se le puede asignar más de un código, estos códigos se encuentran debajo del cuadro de criterios diagnósticos. así ocurre cuando se codifican subtipos del trastorno, P. Ej. Para el trastorno esquizoafectivo, el tipo bipolar se codifica f25.0 y el tipo depresivo se codifica f25.1.

 

Especificadores

Tal como los subtipos, sirven para incrementar la especificidad del diagnóstico, aparecen luego de la instrucción "especificar" o "especificar si", la mayoría no se pueden codificar, pero se incluyen tras la denominación del trastorno, tratan del curso, la gravedad, y otras características descriptivas, etc.

 

Foco en tareas destinadas a mejorar la evaluación.

Para disminuir en los TP y en el TLBP los diagnósticos no especificados, y dar una mayor precisión hay que agregar evaluaciones dimensionales, cuando resulten apropiadas, de manera tal que los clínicos puedan valorar la severidad, además de la presencia de síntomas. Se debe lograr una mejor alineación con la CIE, asegurar que tanto las definiciones como los criterios diagnósticos reflejan la más fuerte evidencia científica; se debe registrar el patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, los problemas de autoimagen, los afectos, la marcada impulsividad, el comienzo a principios de la edad adulta y el estar presente en una variedad de contextos.

 

Prevalencia

Los resultados muestran que aproximadamente el 9% de una muestra tenía al menos una TP (la tasa general es del 8,9%) y las tasas de diferencias de sexo en las EP son similares a las de otros países europeos y norteamericanos. Los TP más prevalentes son los obsesivo-compulsivos (9,6%), los narcisistas (7%) y los limítrofes (7%). Los resultados muestran la considerable comorbilidad de los TP, lo que significa que alrededor del 9% de la población adulta tiene al menos un TP y, de hecho, presentan características de muchos TP específicos.(Gawda & Czubak, 2017).

Las tasas de prevalencia son muy altas para cualquier trastorno de la personalidad (12,16%; IC del 95%, 8,01-17,02%) e igualmente altas para los Grupos A, B y C del DSM, entre 5,53 (IC del 95%, 3,20-8,43%) y 7,23% (IC del 95%, 2,37-14,42%). La prevalencia fue más alta para el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (4,32%; IC del 95%, 2,16-7,16%) y más baja para el trastorno de personalidad dependiente (0,78%; IC del 95%, 0,37-1,32%). La baja prevalencia se asoció significativamente con la evaluación calificada por expertos (versus la autoevaluación) y el informe de estadísticas descriptivas para el trastorno de personalidad antisocial. (Volkert, Gablonski et al. 2018).

La prevalencia del TLBP en la población general: 1,6-5,9%; en el cuidado primario: 6%; en tratamientos externados: 10% e internados: 20% (Winsper, Bilgin et al. 2020).

 

Curso

En el TLBP las variables más frecuentes son el severo descontrol impulsivo y afectivo; el gran uso de recursos de salud y salud mental; el suicidio joven que decrece en la adultez; con tratamiento mejoran en el primer año; a la edad de 30 o 40 a. se encuentra más estabilidad en lo vocacional y relacional; a los 10 años de evolución, ya la mitad no reúne criterio de TLP (Winsper, Marwaha et al., 2015).

 

Riesgo y pronóstico

Es 5 veces más frecuente en familiares biológicos del TLBP, tienen también más riesgo familiar de T bipolar, TUS y TAP, presentan problemas diagnósticos relacionados con la cultura. Se lo ha identificado en muchos medios y alrededor del mundo. Los adolescentes y adultos jóvenes con problemas de identidad y uso de sustancias dan la impresión de TLBP por la presencia de inestabilidad emocional, dilemas existenciales, elecciones inciertas que provocan ansiedad, conflictos de orientación sexual y presión social para decidir carreras. Hay problemas diagnósticos relacionados con el género, predomina en mujeres: 75%.

 

Diagnóstico diferencial

Se debe realizar el diagnóstico diferencial ante la presencia de consumo de sustancias, trastornos físicos, otros trastornos mentales, otros TP, y el cambio de la personalidad debido a otra afección médica. La información que transmiten los TP junto al diagnóstico diferencial, permite al clínico tener una comprensión más adecuada del comportamiento de los pacientes; también puede incrementar el conocimiento para el manejo de muchos enfermos.

 

Sección III (DSM 5)

La APA señala que Incluye la nueva metodología en la Sección III del DSM-5, postergando su uso clínico, para fomentar la investigación y la atención, lo que contribuirá a una mejor comprensión para diagnosticar y clasificar los TP, evaluar las causas y diseñar los tratamientos para que pueda ser utilizado por los médicos e investigadores (publicó el DSM-5 en 2014, culminando un proceso de revisión de 14 años) (Sleep, Weiss et al. 2020).

La Sección III contiene un apéndice para la formulación cultural, como guía para un adecuado diagnóstico cultural, los módulos implementados enfocan la identidad cultural del sujeto, la conceptualización cultural del sufrimiento, los estresores psicosociales, las características culturales de la vulnerabilidad, la resiliencia, y la relación sujeto/clínico. La evaluación cultural general se realiza por medio de una entrevista de formulación cultural [formulation interview], que permite la definición cultural del problema, la percepción cultural de causa, contexto y apoyo, los factores culturales que afectan el afrontamiento actual y la pasada búsqueda de ayuda, el factor cultural que afecta la actual búsqueda de ayuda, e incluye conceptos culturales del malestar (conceptos de distrés).

Para el Informe de los criterios se establecen los códigos v o z, y se usa el apéndice y el glosario de conceptos culturales del malestar.

 

Criterio a. (Sección III del DSM). Nivel en la escala del funcionamiento de la P

Los rasgos centrales de la psicopatología predicen la presencia de un TP; la presencia de más de un TP predice un TP severo. Un nivel moderado de presencia del TP es requerido para el diagnóstico, este umbral se basa en la evidencia empírica o en el nuevo desarrollo de los indicadores de severidad.
Los criterios para la evaluación de gravedad del funcionamiento se realiza a través del Self con sus aspectos, identidad y la autodirección y lo interpersonal con los aspectos de empatía e intimidad.

 

Patología del sistema del self y del sistema interpersonal

La patología de los TP incluye: 1) aspectos organizativos o estructurales del self y de los sistemas interpersonales, 2) los contenidos (esquemas y patrones desadaptativos de las relaciones interpersonales); 3) aspectos conativos.

Los esquemas desadaptativos organizan la información e interpretan la experiencia. Los ítems de conocimiento o facultades conectadas, constituyen los ejemplos específicos del concepto (P. Ej.: una mesa es más que una lista de sus partes, incluye un entendimiento de cómo estas partes están relacionadas funcionalmente y las memorias de mesas específicas). Los esquemas se organizan en jerarquías, tienden a autoperpetuarse, pues influyen lo que se observa y la manera en que los eventos son interpretados (Guidano y Liotti, 1983).

Los TP tienen dificultad para distinguir el self de los demás; las experiencias personales se confunden con las vividas por los otros; los esquemas globales no específicos muestran incertidumbre sobre las cualidades personales. Hay conceptos empobrecidos sobre el self y la persona, falta de claridad, de autodirección, dificultad para establecer objetivos de integración, tienen representaciones fragmentadas del self y de las personas. Los diferentes estados se experimentan por separado, sin conexión entre sí. En las fracturas del self, donde hay una desconexión entre la experiencia del self que se muestra al exterior, el verdadero self, y el self que se mantiene oculto y protegido. Hay una dificultad para formar representaciones integradas de los otros, característica básica de los TP, lo que conduce a relaciones inestables. La inestabilidad se produce porque el comportamiento hacia los otros varía de acuerdo con los esquemas desadaptativos activos del momento. Los problemas estructurales comprometen el sentido de la continuidad e historicidad personal, lo que es fundamental para un funcionamiento adaptativo. La experiencia del self y del mundo cambia constantemente, lleva muchas veces a una "discontinuidad temporaria en el self". Hay dificultad para adquirir el conocimiento intuitivo de las reglas que guían el comportamiento y surge un sentido persistente de fallar y la sensación de vacío.

La falta de claridad dificulta el planificar los objetivos, se valoran mal, desean evitar lo que quieren lograr. Muchos tienen un fuerte sentido de lo objetivos que está originado en la percepción de las expectativas paternas. La pasividad presente se debe a la incapacidad para influenciar la dirección de la vida, lo que se asocia a miedos, a la pérdida de control, y la falta de autonomía. El yo como sujeto (el yo-yo) incluye todo lo siguiente: William James hizo una distinción entre dos aspectos del 'yo' separables, pero íntimamente relacionados, el 'yo' como sujeto se conoce como yo-yo y el 'self ' como objeto, se conoce como me-self, también identificó subcomponentes. Los componentes de self incluyen a la self-agency (sentido de propiedad o pertenencia), la conciencia de sí mismo, la continuidad propia y la coherencia propia, el me-self incluye el 'yo material, el 'yo social, y el 'yo espiritual'.

 

Escala del funcionamiento de la personalidad (LPFS-SR ) (Hopwood, Good et al. 2018) {ver tabla 2}

 

(EFP 1) no o pequeño desmejoramiento

Self

La identidad del individuo: tiene conciencia de un self único, apropiado y con límite en los roles; autoestima positiva, constante y autorregulada; valoración segura; es capaz de experimentar, tolerar y regular emociones de rango pleno. La autodirección: establece y aspira a metas razonables, basadas en una evaluación de las capacidades personales; usa múltiples dominios; puede meditar y logra construcciones significativas de la experiencia interna.

Relaciones interpersonales

Empatía: es la comprensión de las experiencias y motivaciones de los otros en diversas situaciones, comprende y aprecia las perspectivas de los demás, aun si discrepan; es consciente del efecto de sus acciones en los demás.

Intimidad: relaciones múltiples, satisfactorias y persistentes en lo personal y comunitario; desea y adhiere a relaciones de cuidado, con cercanía y reciprocidad; se esfuerza por la cooperación y el beneficio mutuo; responde con flexibilidad a un rango de ideas, emociones y conductas de los demás.

 

(EFP 2) algún desmejoramiento

Self:

La identidad muestra un sentido relativamente intacto del self, alguna disminución en la claridad y los límites, cuando hay emociones fuertes, angustia o aflicción. La autoestima está disminuida por momentos, con demasiada autocrítica o alguna distorsión de la autovaloración.

La autodirección está excesivamente dirigida a una meta, alguna inhibición o conflicto en las metas, el grupo de metas personales no son reales, son inapropiadas o estancadas, limitan aspectos del comportamiento. Capaz de reflexionar sobre la experiencia interna, puede sobreenfatizar el autoconocimiento de tipo singular (P. Ej. intelectual, emocional)

Relaciones interpersonales

La empatía se muestra algo comprometida en la habilidad de apreciar y comprender la experiencia de los otros, puede tender a ver a los otros como teniendo expectativas no razonables o deseos de control. Es capaz de considerar y comprender diferentes expectativas, pero se resiste a ello. Conciencia consistente del efecto de su propia conducta para los demás.

Intimidad: capaz de establecer relaciones persistentes en lo personal y en la comunidad con algunas limitaciones en el grado de profundidad y satisfacción.

Capaz de desear y formar relaciones íntimas y recíprocas, puede ser inhibido en la expresión de los significados, y a veces de los contenidos, si surgen emociones y conflictos intensos. La cooperación puede inhibirse por la presencia de estándares no reales.

 

(EFP 3) desmejoramiento moderado

Self.

Identidad: depende excesivamente de los otros para la definición de la identidad. Dificultad para la delimitación de límites; control vulnerable de la autoestima por un exagerado interés en la evaluación externa, por el deseo de aprobación; un sentido de estar incompleto o ser inferior; con juicio de sí mismo compensatoriamente inflado o desinflado. La regulación emocional depende de una aprobación externa positiva; amenazan a la autoestima fuertes emociones de ira o vergüenza.

La autodirección: las metas son a menudo un medio de ganar aprobación externa, más que autogenerada; pierde coherencia y/o estabilidad. Los estándares personales pueden ser irrazonablemente altos (P. Ej. necesidad de ser especial) o bajo (P. Ej. no consonante con los valores sociales prevalentes); realizaciones comprometidas por un sentido de falta de autenticidad, y la desmejorada capacidad de reflexionar sobre la experiencia interna.

Relaciones interpersonales

Empatía: atenuada por la experiencia de los demás, solo con respecto a la pertenencia percibida del self que es excesiva autorreferencial, con compromiso de las habilidades para apreciar y comprender la experiencia, la consideración de los otros y de las perspectivas alternativas; inseguro, no está interesado por los efectos de su conducta o por una valoración real sobre su propio afecto.

Intimidad: capaz de desear o formar relaciones en lo personal y en la vida comunitaria; las conexiones pueden ser muy superficiales; las relaciones íntimas están predominantemente basadas en el alcance de necesidades de autorregulación y de autoestima, con una expectativa no real de no ser comprendido por los otros. No tiende a ver las relaciones en términos recíprocos, coopera predominantemente para la ganancia personal.

 

(EFP 4) desmejoramiento severo

Self.

Identidad: sentido débil de autonomía, experimenta una pérdida de identidad o vací;, definición de límites pobre y rígida: puede mostrar un aumento en la identificación con los otros y falta de énfasis en la coherencia de la independencia de los demás. Vacila entre una autoestima frágil, fácilmente influida por los acontecimientos, con la pérdida de la autoimagen, la que es matizada por los conceptos de sentir repugnancia por si, sentirse agrandado, o por una combinación ilógica no real. Las emociones pueden cambiar rápidamente a un sentimiento crónico persistente de desesperación.

Autodirección: dificultades en los estándares internos de conducta para establecer y/o alcanzar metas personales; no son claros y son contradictorios; la vida se experimenta como sin significado o peligrosa. Un compromiso significativo de la habilidad de reflexionar o comprender los procesos mentales propios.

Relaciones interpersonales.

La empatía: hay significativa limitación en la habilidad de comprender y considerar los pensamientos, sentimientos y conductas de los otro;, discierne afectos muy específicos de la experiencia de los otros, particularmente vulnerabilidades y sufrimiento. Generalmente son incapaces de considerar perspectivas alternativas; altamente influido por la opinión o los puntos de vista de los otros, a menudo desconcertado acerca de los pensamientos y acciones de los otros, con frecuentes atribuciones erróneas de una acción destructiva de los demás.

Intimidad: algún deseo de formar relaciones en la comunidad; significativamente comprometida la capacidad de conexiones positivas persistentes; las relaciones se basan en creencias fuertes de la absoluta necesidad del otro cercano y/o expectativas de abandono o abuso; sentimientos acerca de involucrarse íntimamente, que alternan con el miedo al rechazo y un deseo desesperado de conexión;, poca mutualidad con los demás, los otros son conceptualizados primariamente en cómo afectan al self (negativa o positivamente); y los esfuerzos cooperativos son a menudo interrumpidos por la percepción de desaires de los otros.

 

(EFP 5) desmejoramiento extremo

Self.

Identidad: ausencia virtual de la experiencia del sentido de autonomía/pertinencia o están organizados alrededor de las percepciones externas. El límite con los demás es confuso o ausente; la autoimagen débil o distorsionada, fácilmente amenazada en la interacción con los demás; significativa distorsión y confusión de la autovaloración; emociones congruentes con la experiencia interna o del contexto; odio y agresión suelen ser los afectos dominantes, pueden ser rechazados o atribuidos a los otros.

Autodirección: pobre diferenciación de los pensamientos y las acciones; inhabilidad en la puesta de metas, están severamente comprometidos con metas irreales o incoherentes; estándares internos virtualmente perdidos, el logro genuino es inconcebible, profundamente incapaces de reflejar constructivamente su experiencia. La motivación personal puede no ser reconocida y/o experimentada como externa al self.

Relaciones interpersonales

Empatía: pronunciada incapacidad para considerar o comprender la experiencia y motivación de los demás; la atención a las perspectivas de los otros está virtualmente ausente (atención hipervigilante, enfocada en la necesidad de lograr evitar el daño); la interacción social puede ser confusa o desorientada.

Intimidad: deseo de afiliación limitado por un profundo desinterés o la expectativa de daño; el compromiso con los demás es indiferente, desorganizado o consistentemente negativo. Las relaciones se conceptualizan casi exclusivamente en términos de su capacidad para proveer confort o infligir dolor y sufrimiento; la conducta social e interpersonal no es recíproca, busca logros o necesidades básicas para escapar del dolor.

 

Criterio b (Sección III, DSM 5). Rasgos patológicos de personalidad

Dominios de rasgos y facetas y los tipos de TP
Las dimensiones o dominios o rasgo principal y las facetas o rasgos específicos.
El sistema de rasgos de la P (Sección III) incluye cinco amplios dominios de rasgos de P polarizados y 25 rasgos o facetas específicos. Los cinco dominios son variantes desadaptativas de los cinco dominios del modelo de P ampliamente validado y replicado, el "big five', o modelo de cinco factores de la P. Estos dominios o dimensiones son: Afectividad negativa, Desvinculación, Antagonismo, Deshinibición y Ppsicoticismo. Incluyen un subgrupo de 25 facetas de rasgos específicos. La revisión metanalítica y los datos empíricos de los rasgos del DSM establecen una reducción a solo 6 tipos de TP: T antisocial, T evitativo, T bordeline o límite, T narcisista, T obsesivo-compulsivo, T esquizotípico y se agrega T P-rasgo especificado, para aquellos cuadros que no reúnen todas las características de un TP específico.

 

Dominios o dimensiones y los rasgos que los integran {ver tabla 3}

1. dominio o dimensión Afectividad negativa

Constituida por los rasgos o facetas labilidad emocional: con inestabilidad de las experiencias emocionales y del estado de ánimo; emociones que son fácilmente excitadas, intensas, y/o fuera de proporción con respecto a los eventos y circunstancias. Ansiedad: sentimientos de nerviosismo, tensión o pánico en reacción a diversas situaciones negativas frecuentes, preocupación acerca del afecto negativo de experiencias pasadas, no placenteras y de posibilidades futuras; sentimientos de tensión y agresividad acerca de la incertidumbre, esperando que pase lo peor; inseguridad de separación, miedo a estar solo por rechazo y/o separación de otros significativos, basada en la pérdida de confianza en la habilidad para cuidarse, física y emocionalmente. Sumisión: adaptación de la propia conducta al interés actual o percibido y los deseos de los otros, aun cuando hacerlo es antiético para los propios intereses, necesidades y deseos. Hostilidad: sentimientos presentes o frecuentes de enojo, ira o irritabilidad en respuesta al menor desaire, insulto, conductas ordinarias, antipáticas o vengativas (ver también en antagonismo). Perseveración: persistente en un sentido o hace cosas por largos períodos, a pesar de que esas conductas han dejado de ser funcionales o efectivas; continúan con la mínima conducta a pesar de repetidas fallas o claras razones para detenerse. Depresividad (ver desvinculación): sospecha, afectividad restringida o pérdida de esta faceta que caracteriza a los niveles bajos de afectividad negativa (ver desvinculación para la definición de esta faceta).

2. dominio o dimensión Desvinculación

Constituida por los rasgos o facetas, Retraimiento social: preferencia por estar solo, reticencia a situaciones sociales, evita contactos y la actividad social, falta de iniciativa para el contacto social. Evitación de la intimidad: evita la relaciones cercanas o románticas, los vínculos y relaciones interpersonales, la intimidad y las relaciones sexuales. Anhedonia: falta del disfrutar, de la energía para experimentar la vida, déficit en la capacidad de sentir placer y poner interés en las cosas. Depresividd: sentimientos de estar bajo, ser miserable o desesperanzado; dificultad para recuperarse del mal humo;, pesimismo acerca del futuro; persistencia de vergüenza y/o culpa; sentimientos de un valor inferior, pensamientos de suicidio o conducta suicida. Afectividad restringida: pobre reacción a las situaciones que despiertan emociones; experiencia y expresión emocional restringida; indiferencia y distanciamiento en situaciones de relación normativa. Sospecha: expectativa y sensibilidad ante signos de daño interpersonal; dudas acerca de la lealtad y fidelidad de los demás; sentimientos de ser maltratado, usado o perseguido por otros.

3. dominio o dimensión Antagonismo. Constituida por los rasgos o facetas

manipulación, uso de subterfugios para influir o controlar a los demás; uso de la seducción, el encanto, la no sinceridad, insinuación, para alcanzar los propios fines. Mentira o engaño, deshonestidad o fraude; interpretación errónea del self; adorna o fabula cuando relata acontecimientos. Grandiosidad, se creen superiores y que merece trato especial de los demás; centrado en sí mismo, sentimientos de tener o darse derechos, arrogante con los demás. Búsqueda de atención, adhiere a conductas destinadas a hacerse notar y ser el foco de atención, Callosidad falta de interés en los sentimientos o problemas de los demás; falta de culpa o remordimiento acerca de los efectos negativos o dañinos de las acciones sobre los demás. Hostilidad

4. dominio o dimensión Deshinibición Constituida por los rasgos o facetas

de irresponsabilidad, desconsideración y falta de honor por obligaciones o compromisos financieros u otros; falta de respeto o continuidad en acuerdos o promesas; desconsideración con la propiedad ajena. Impulsividad actúa bajo el acucie del momento en respuesta a un plan o consideración de los resultados; dificultades para establecer o continuar los planes; un sentido de urgencia y de autodaño; bajo sufrimiento emocional. Distracción dificultad para concentrarse y enfocar en un tema; atención fácilmente desviada por estímulos externos; dificultad en mantener conductas dirigidas a una meta, incluyendo planificación y terminación de tareas. Toma de riesgo, adhiere a actividades peligrosas, riesgosas y potencialmente de autodaño, sin necesidad y consideración de las consecuencias; falta de interés por las propias limitaciones y negación de la realidad de un peligro personal; irresponsabilidad en la prosecución de metas; sin consideración del nivel de riesgo involucrado. Perfeccionismo rígido, insistencia rígida que todo sea impecable, perfecto y sin errores o faltas, incluyendo el desempeño propio y el de otros; sacrificando puntualidad para garantizar la corrección en cada detalle; creencia que solo hay una manera correcta de hacer las cosas; dificultad para cambiar ideas y/o puntos de vista; preocupación por los detalles, organización y orden. La carencia de esta faceta caracteriza a la baja de los niveles de desinhibición.

5. dominio o dimensión psicoticismo, constituido por los rasgos o facetas:

creencias y experiencias inusuales; creencia que tiene habilidades inusuales, como la lectura de la mente, la telequinesis, fusión del pensamiento-acción, experiencias inusuales de la realidad, incluyendo experiencias parecidas a las alucinaciones. Excentricidad, el comportamiento, la apariencia y/o el discurso son excéntricos, inusuales o extraños, tienen pensamientos extraños e impredecibles; dicen cosas inusuales o inapropiadas. Desregulación cognitiva y perceptual, procesos y experiencias de pensamiento inusuales, incluyendo despersonalización, desrealización y experiencias disociativas, mixtas de sueño y vigilia, o de control del pensamiento.

 

Tipos de TP

En el DSM 5 para que un TP esté presente se lo define por un patrón específico de impedimento (funcionamiento) y rasgos disfuncionales. Para alcanzar los criterios plenos de un TP, debe tenerse en cuenta la gravedad y el carácter del deterioro en el funcionamiento, esto busca resolver los problemas existentes con el enfoque categorial de los TP; incluye el diagnóstico de TP-rasgo especificado (PD-TS). Se han llegado a validar por investigación clínica solo 6 tipos de TP, el resto de TP presentes en el DSM IV, no fue validado y sólo se registran sus rasgos o facetas ya sea como especificadores o como TP-rasgo especificado.

Los 6 tipos de TP: T antisocial, T evitativo, T bordeline o límite, T narcisista, T obsesivo-compulsivo, T esquizotipico, TP-rasgo especificado

 

Especificadores

El nivel de funcionamiento puede registrarse adicionalmente, pero no es requerido para el diagnóstico. Los rasgos de psicoticismo u otros rasgos que no están dentro del criterio diagnóstico del TP pueden ser especificados.

 

Criterio c.

El hecho que la persistencia, la estabilidad, el funcionamiento y los rasgos sean relativamente persistentes en un determinado rango de contexto social, tiene una consideración relativa, excepto en los cuadros muy extremos. Hay algún grado de adaptabilidad en los TP, aunque en general sean desadaptativos, inflexibles, e inhabiliten en lo social y lo ocupacional. El pensamiento y la conducta, a pesar de ser percibida su dificultad, son relativamente estables. Los rasgos son más estables que su expresión sintomática, hecho que puede cambiar en los períodos de tiempo extensos. El desmejoramiento en el funcionamiento es más estable y valioso para evaluar los TP que los síntomas.

 

Criterios e, f, g:

Indican no registrar el TP cuando es mejor explicado por otro T mental, por el efecto del abuso de sustancias, los estados normales del desarrollo, o es producto del medio social, cultural, o la inmigración.

Cuando otro T mental está presente no se hace diagnóstico de TP. Si en caso de otro T mental o en presencia de otro TP, al TP se lo anota como TP comórbido. La gravedad y la funcionalidad en la evolución de los TP, es apropiado evaluarlas, así como los rasgos influenciados por el contexto.

 

Criterios diagnósticos TLBP en la Sección II DSM 5.

Cinco o más de los siguientes 9 criterios (DSM IV, DSM IV-TR, DSM 5 Sección II). Las características diagnósticas esenciales son: la inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos; marcada impulsividad. Rasgos asociados que sostienen el diagnóstico: se quebrantan en el momento de cumplir una meta, síntomas tipo psicótico ante el estrés, más seguros con la presencia de objetos transicionales; se asocia depresión, uso de sustancias, conducta abusivas auto infligidas, pérdidas recurrentes, historia de abusos, rechazos, hostilidad, conflictos, pérdida parental temprana, coocurren otros T: T bipolar, T de alimentación, T por abuso de sustancias, T por estrés post traumático (TTPEPT), T por déficit atencional e hiperactividad (TADH), otros TP.

 

Criterios, diagnósticos del TLBP (Mulay, Waugh et al. 2019) correlación de las Secciones II y III.

Sección II (5 de los criterios, cualquiera sea la asociación)

1. esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario. (nota: no incluya comportamiento suicida o automutilación, lo que está

cubierto por el criterio 5.)

2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternar entre evitación y devaluación.

3. alteración de la identidad: marcada y persistente inestabilidad en la autoimagen o el sentido de sí mismo.

4. impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente autodestructivas (P. ej. gasto, sexo inseguro, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones). (nota: no incluya conductas suicidas o automutilación, lo que está cubierto por el criterio 5.)

5. comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento de automutilación.

6. inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del estado de ánimo (P.ej. disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas pocas horas y solo raramente más de unos pocos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. ira inapropiada e intensa o dificultad para controlarla (P. ej., exhibiciones frecuentes de crisis temperamentales, ira constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos severos.

 

Tipo de TLBP

El tipo está en relación con la correspondencia con los niveles de presencia de los tres elementos diagnósticos, funcionalidad, dimensiones y rasgos

(Ej. en el bordeline):
Tipo 5.muy alta correspondencia; Tipo 4. buena correspondencia; Tipo 3. moderada correspondencia; Tipo 2. ligera correspondencia; Tipo 1. no correspondencia.

Sección III

Criterios diagnósticos del TLBP

Se alcanza evaluando el desmejoramiento moderado a severo en el funcionamiento personal, determinado por: el self y lo interpersonal.

Desmejoramiento del funcionamiento del self.

Identidad: marcado empobrecimiento, pobre desarrollo o inestable autoimagen a menudo asociada con excesiva autocrítica; sentimiento crónico de vacío, y/o estados disociativos bajo estrés.

Autodirección: inestabilidad en las metas, aspiraciones válidas y planes. Desmejoramiento en el funcionamiento interpersonal

Empatía: comprometido en la habilidad para reconocer los sentimientos y las necesidades de los otros (Ej. propenso a sentirse menospreciado e insultado); percepción de los otros selectivamente sesgada hacia atributos y vulnerabilidades negativas.

Intimidad: relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcadas por la desconfianza; necesidades y preocupaciones ansiosas; abandono real o imaginario; a menudo con una visión alterna entre el sobreinvolucrarse y el abandono.

Rasgos elevados en los siguientes dominios:

Afectividad negativa. labilidad emocional: experiencias emocionales inestables, cambio frecuente del humor. Emociones fácilmente despertadas, intensas y/o fuera de proporción ante hechos o circunstancias. Ansiedad: sentimientos intensos de nerviosismo, tensión o pánico a menudo como reacción al estrés interpersonal; reocupación acerca de los aspectos negativos o las experiencias pasadas displacenteras y/o posibilidades futuras negativas; sentimientos temerosos aprensivos o amenazantes por incertidumbre. Inseguridad de separación: miedo a la separación de los otros por rechazo, asociado con miedo a excesiva dependencia y/o a la pérdida completa de la autonomía. Depresividad: sentimientos frecuentes de ser miserable y/o estar desesperanzado; dificultad para recuperar el humor; pesimismo acerca del futuro; vergüenza persistente; pensamientos y conductas de suicidio. Impulsividad: dificultad para controlar las conductas, incluyendo las de autodaño; sufrimiento emocional; actúa con urgencia, ante el estímulo del momento, en respuesta a lo inmediato; reacción ante hechosmomentáneos, sin un plan o consideración de resultados; dificultad para establecer o continuar planes. Toma de riesgo: se "engancha" en el peligro, el riesgo, o actividades potencialmente dañinas, en forma innecesaria y sin considerar las consecuencias.

Antagonismo caracterizado por: Hostilidad: sentimiento de enojo frecuente y persistentes; ira o irritabilidad en respuesta al menor estímulo,

El desmejoramiento en el funcionamiento de la P y la expresión de los rasgos de P son relativamente estables a lo largo del tiempo y consistentes con las situaciones. Es mejor comprendido como normativas de los estadios del desarrollo individual o del medio socio cultural.

 

Conclusión

Evaluación

1. La funcionalidad determina la existencia o no de un TP.

2. Los cinco grandes dominios describen una aceptable opción clínica para establecer un retrato general del TP.

3. Las veinticinco facetas o rasgos determinan el tipo de TP, este es el foco primario de tratamiento.

Entonces un TP específico se define por un moderado o gran desmejoramiento del funcionamiento + uno o más rasgos o facetas específicos + los criterios c al g.

4. Los subtipos no es necesario registrarlos, se los integra en el TP-rasgo especificado.

5. Especificadores: se evalúan en el criterio b, se registran los rasgos de personalidad adicionales, presentes en la evaluación actual que no son requeridos para el diagnóstico del tipo específico de TP, pero revisten importancia clínico-terapéutica

6. Algoritmo de puntaje: dos de los cuatro criterios a. (funcionalidad o severidad) hacen diagnóstico del umbral para el criterio b, que determina la presencia de alguno de los 6 tipos de TP, ambos criterios minimizan la falsa prevalencia, que está aumentada en los registros del DSM IV.

La superposición de los registros se evita cuando se maximiza la evaluación de los grados de severidad, la funcionalidad de los rasgos, y la constelación de rasgos.

7. Se realiza el diagnóstico de cada uno de los 6 tipos de TP si reúnen desmejoramiento de funcionalidad y los rasgos desadaptativos. Se puede sumar a ello uno a siete rasgos prominentes con relevancia clínica, lo que se anotan como especificadores.

8. Se registra como TPD-RS si no reúne criterios para los 6 TP, no tiene disfuncionalidad suficiente ni rasgos típicos, ni el número de criterios a. o b., o si la presentación es subumbral. También un TP-RS puede ser definido por un moderado o gran desmejoramiento combinado con rasgos patológicos

9. Presentación de TP mixto o atípico: se registra si hay un grupo de rasgos mixtos de diferentes tipos de TP o algunos rasgos que son menos característicos de TP (P. Ej., paranoide, esquizoide, histriónico, dependiente).

10. Nivel de funcionamiento de la P, se distribuye en un continuo, desde un extremo donde lo característico del pensar, sentir, y relacionarse tiene funcionamiento normal, un mundo psicológico bien integrado, un concepto del self adaptativo y voluntario, vida emocional rica, amplia, regulada apropiadamente y relaciones personales plenas y recíprocas. En el otro extremo hay un funcionamiento desadaptativo extremo, un mundo psicológico pobre, desorganizado y conflictivo, el concepto del self débil, no claro y desadaptativo, las emociones desreguladas, negativas, el funcionamiento personal y la conducta social con deficiente funcionamiento del self e interpersonal.

11. Definición de dimensional, la severidad o disfunción generalizada es

el mayor predictor de TP, son óptimamente caracterizados por un continuo de la severidad generalizada de la constelación de síntomas y rasgos de la P, desmejoramiento del centro de la patología de la P, el self, las ideas, sentimientos, y las relaciones interpersonales.

12. La escala del nivel del funcionamiento de la P es central para describir el continuo del funcionamiento de la P, desarrolla la representación mental del self y las relaciones interpersonales, las que son influidas, están relacionadas y recíprocamente afectan la interacción con los profesionales de salud mental, impactando la eficacia del tratamiento.

El indicador global de funcionamiento permite puntear el nivel de funcionamiento de la P, este nivel global es el que más caracteriza al paciente, es necesario para el diagnóstico de TP. Diagnosticar la severidad de la funcionalidad con un puntaje dado puede registrarse sin especificar el tipo de TP.

14. La evolución está marcada por el grado de disturbio, la caracterización clínica y el plan de tratamiento.

15. Rasgos de personalidad, la tendencia a sentir, percibir, conducirse y pensar, en un sentido relativamente consistente, a lo largo de situaciones en las que se puede manifestar. Los individuos con un rango alto de los rasgos no necesariamente los tienen en todas las situaciones, los niveles de rasgo pueden cambiar con el tiempo, algunos cambios reflejan maduración, otros reflejan la experiencia de vida. Al individuo se lo puede ubicar en el espectro de dimensiones de rasgo, se identifican en grados más que ausente o presente, existen en un espectro de dos polos, los polos aparentemente positivos no lo son en todas las circunstancias, son bastante específicos, describen un estrecho rango de conductas. Se pueden consignar varios dominios, rasgos, síntomas y conductas específicas. Hay una relativa consistencia cuando se comparan rasgos con síntomas y las conductas específicas, que son las conductas que se agregan a lo largo del tiempo. Hay tendencia o disposición hacia una conducta específica.

15. Conducta específica es la instancia o manifestación de un rasgo o síntomas, tienden a crecer y/o disminuir, y permiten todas las intervenciones posibles. La intervención continuada sobre un síntoma influye a un rasgo.

16. Otro esfuerzo por mejorar el diagnóstico y la atención a las personas de todos los orígenes es la presencia de una mayor sensibilidad cultural en todo el manual DSM-5. Más que una simple lista de síndromes ligados a la cultura, tiene criterios y se actualiza para reflejar las variaciones transculturales en las presentaciones del cuadro, da una información más detallada y estructurada sobre los conceptos culturales de la angustia, incluye una herramienta de entrevista clínica cultural para facilitar la integración centrada en la persona y sus evaluaciones.

Se valora el impacto de las diferencias culturales, el rol de las diferentes culturas y comunidades, se presentan y explican los síntomas de diversas maneras. Es importante que se esté al tanto de la información contextual relevante de un paciente, de su cultura, raza, origen étnico, la religión o el marco geográfico (P. Ej., llanto incontrolable y dolores de cabeza, síntomas de ataques de pánico en algunas culturas, la dificultad para respirar puede ser el síntoma principal en otras culturas. La comprensión de tales distinciones ayudará a los médicos a diagnosticar con mayor precisión problemas, así como a brindar el tratamiento más efectivo).

Las consideraciones culturales en la práctica clínica: los grupos de trabajo en el DSM-5, realizaron un esfuerzo para modificar criterios culturales y establecer los que sería más equivalente a través de diferentes culturas. En la sección II, se cambiaron criterios diagnósticos específicos para aplicarlos mejor en diversas culturas. La entrevista de formulación cultural y los módulos complementarios deben ser utilizados en la investigación y el ámbito clínico, como herramientas potencialmente útiles para mejorar la comprensión clínica y la toma de decisiones, no como la única base para hacer un diagnóstico clínico (Sorrel, García et al. 2021).

 

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