ISSN 2618-5628
 
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Comorbilidad  
Trastorno límite de la personalidad, Tratamiento  
     

 
El manejo de las emergencias en salud mental, en pacientes con trastornos de la personalidad (TP) y con trastorno límite o borderline de la personalidad (TLBP)
 
Koldobsky, Néstor
Instituto Agentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desordenes (IAEPD)
International Society for Study of Personality Disorders (ISSPD)
 
Raiz, Catalina
Instituto Agentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desordenes (IAEPD)
 

 

Dentro de los trastornos mentales, los pacientes con trastornos de personalidad (TP) y en especial el trastorno bordeline o límite de la personalidad (TLBP) consultan con frecuencia a centros psiquiátricos, unidades clínicas y de emergencia por estados desbordantes críticos como conductas desordenadas, autoagresión, agresión, suicidio (Chartrand, Tefft et al. 2020) , T de alimentación, T de imagen corporal, T somatización, T adictivos, etc.(Shaikh, Qamar et al. 2017, Vandyk, Bentz et al. 2019, Besch, Debbané et al. 2020) (Chartrand, Tefft et al. 2020)

Los TP y el TLBP son poco conocidos y/o aceptados por los profesionales de salud, salud mental, y la población en general, constituyen del 2 al 5 % de la población total, en especial en la adolescencia y la adultez temprana (dos a cinco veces más que la esquizofrenia y la depresión, trastornos altamente considerados por los profesionales de salud mental. Acres, Loughhead et al. 2019)

A estos T, las familias, la sociedad y en muchos centros de atención, en especial las emergencias clínicas generales, los malinterpretan y consideran como: caprichosos, insolentes, indolentes, promiscuos, manipuladores, abusivos, etc. Las conductas en la superficie se muestran realmente de esa forma, pero no se entiende que no son intencionales, caprichosas o irrespetuosas, sino que son individuos que no han podido adquirir mecanismos adaptativos adecuados y usan esas conductas para abrirse camino en la vida. No conocen ni desarrollaron otras conductas más adaptativas (Cases, Lafont Rapnouil et al. 2020).

 

Definición y características de los trastornos de personalidad (TP)

Los TP son trastornos de salud mental reconocidos en la clínica y las clasificaciones internacionales, los caracterizan rasgos (síntomas crónicos de inicio temprano) que son desadaptativos y causan sufrimiento al paciente y a quienes lo rodean, se los observa en varios contextos, manteniéndose activos durante un período prolongado de tiempo y en diversos espacios (atención clínica, salud mental, emergencias; trabajo, escuela, parejas, familia), causan angustia y un deterioro significativo personal familiar social, laboral. (en general son muy inteligentes, pero sumamente inestables y sin objetivos claros) y se inician en etapas tempranas de la vida.

 

Cómo debe actuar un profesional en el primer encuentro con estos pacientes cursando una crisis.

Debe ser empático, saber que son individuos que ante la menor dificultad o contratiempo reaccionan con crisis de diferente tipo. Se los debe escuchar, validar su sufrimiento (no las conductas derivadas de este), entender las circunstancias, no dar o enseñar salidas y/o soluciones fáciles y de alto riesgo ("la próxima usa un revólver o el tren, con esa dosis nunca te vas a matar, etc.").

Un aspecto muy importante para poder establecer una relación adecuada con estos pacientes es la actitud empática de los profesionales. La empatía consiste en poder entender y aceptar al otro. Esta actitud empática de quienes tratan con ellos permite ayudar a personas que vienen abrumadas por la incomprensión, real o supuesta, de los demás (que ha impedido que se relacionen con equipos preparados para su atención). Una adecuada primera consulta no solo ayuda en las crisis que motiva la consulta, sino que posibilita establecer los lazos con equipos que hoy día brindan adecuada atención a estos pacientes.

Los TP, incluyendo principalmente como característica distintiva el TLBP, funcionan en y con crisis periódicas: tienen relaciones intensas e inestables, alteración de la identidad, inestabilidad afectiva, disociación, ira, miedo al abandono, sentimiento crónico de vacío, conducta suicida y autoagresiva, pérdida del foco de atención, falta de percepción de los detalles relevantes, distorsión del significado de la comunicación o de la interacción. La atención psíquica en estos pacientes está limitada a rasgos cargados de emoción, en general negativa, con una imposibilidad de lograr un balance para la comprensión total de un hecho, pueden tener una interpretación global, pero superficial del significado, de las memorias y de las fantasías. Ante estresores de diferentes tipos entran en crisis.

 

Las crisis

"Crisis" deriva del verbo griego «krino», que significa "separar", "distinguir", "escoger", "preferir", "decidir", "juzgar", "acusar", "explicar", "interpretar", "resolver". El sustantivo correspondiente a ese verbo es "κρίσισ" con el significado de "separación", "distinción", "elección", "discernimiento", "disputa", "decisión", "juicio", "resolución", "sentencia", es una palabra que tuvo un origen agrario, vinculada a la cosecha del trigo. Crisis, para un griego antiguo, es el proceso que sucede cuando se separa el grano de la paja, para quedarse solo con la parte buena o aprovechable de la cosecha. En medicina una crisis designa, para bien o para mal, el momento decisivo de una enfermedad, el punto culminante de una trayectoria en que las diferentes fases de la enfermedad han de resolverse de un modo u otro. La crisis, o posible separación o ruptura es un punto crucial, decisivo y brusco.

Winston Churchill decía: «Toda crisis es mitad un fracaso y mitad una oportunidad», si se maneja adecuadamente, da la oportunidad de alcanzar la egodistonía (que el paciente acepte que se sufre por el trastorno y no por la conducta de los otros). Si el paciente no está en tratamiento hay que lograr un acercamiento a la intervención terapéutica, lo que podría constituirse en el primer eslabón del tratamiento (este acercamiento terapéutico es uno de los roles fundamentales de la emergencia). Si el paciente está en tratamiento: hay que reconectarlos con el mismo para que se realice un reajuste y se revise el mecanismo de afrontamiento y el plan de crisis.

 

Crisis en los TP

Las crisis en los TP son frecuentes, casi un mecanismo de su funcionamiento. Se caracterizan por ser situaciones de alteraciones aguda que se dan derivadas del TP, donde se alteran o suspenden los mecanismos adaptativos empleados hasta ese momento, se produce una alteración del juicio de realidad (juicio de estado y de situación), una incapacidad de tolerar la más mínima frustración, alteraciones en las áreas cognitivas (percepción, comprensión), afectivas (estabilidad e intensidad emocional) y/o en el control de los impulsos (riesgo, rotura, agresión y autoagresión, "borracheras" de alimentos, alcohol y drogas"). El resultado son conductas desadaptativas que reflejan un repertorio de características del TP en el que se producen (Goldstein y Molina 2002). Se presentan con episodios de autoagresiones (cortes, golpes, quemaduras, etc.), intentos de suicido, episodios de agresividad, de impulsividad (brotes de ira, de destrucción de objetos y ambientes.), heteroagresividad (agresión a los otros: maltrato infantil, violencia familiar, etc.), ansiedad intensa y angustia extrema (sintomatología panicosa, etc.), episodios micropsicóticos (episodios de psicosis agudas con alucinaciones e ideación delirante), conductas de riesgo y parasuicidas (manejo vehicular irresponsable, cortes, quemaduras, etc.), T somatoformes (disgusto por la imagen corporal) y T de alimentación (grandes o largos ayunos o abundantes ingestas de alimentos con o sin vómitos), gasto o robo compulsivo. Generalmente son de corta duración, pero intensas, muy variables de paciente a paciente, según los rasgos predominantes. Es importante realizar consideraciones sobre las posibles implicancias médico-legales (denuncias o agresiones del paciente o la familia).

 

Características

Las crisis cursan en fases.

Fase 1: elevación inicial de la tensión por impacto del estímulo. Se activan respuestas de adaptación al estrés, de ajuste, asimilación y acomodación. Ante el fracaso, se avanza de fase. Hay que enfrentar las dificultades del diagnóstico de los TP en las crisis.

Fase 2: debido a la continuidad del estímulo, la falta de éxito en las respuestas adaptativas y la persistencia de la elevación de la tensión, lo que se evidencia con un estado de irritación e inefectividad, aumento creciente de la tensión (tormentas afectivas, crisis de angustia y ansiedad extrema), estados regresivos (actitudes infantiles).

Fase 3: la tensión se sigue elevando, esto incrementa la movilización de recursos internos y externos, tales como pruebas de ensayo y error, dejar de lado, actitudes de "congelamiento", etc.

Fase 4: estado desorganizativo severo del individuo (gran agitación y/o inhibición, agresividad extrema, fugas).

 

Epidemiología

La prevalencia de los TP en la población en general es del 7-25%. El 9-27% de los cuadros de agitación en Servicios de Emergencia, tienen diagnóstico (DG) de trastorno borderline o límite de la personalidad (TLBP). 2/3 de intentos suicidas en la población general son cometidos por individuos con diagnóstico de TLBP. 70-75% de los TLBP tienen una historia de al menos un acto autoagresivo, y constituyen el 10% de las tasas de suicidios efectivos cometidos (Stone, 1989).

 

Comorbilidad (TLBP)

La comorbilidad en los TP es frecuente y alta. La constituyen: episodio depresivo mayor, bipolaridad, abuso de sustancias, trastorno por estrés post traumático (TEPT), trastornos alimenticios (TA), otros trastornos de personalidad, trastono por déficit de atención e hiperactividad (ADHD.)

Las crisis de los tipos que hemos descripto, tanto en pacientes externados como internados, son un factor frecuente de consulta en el Instituto Argentino para el estudio de la Personalidad y sus Desórdenes (IAEPD).

 

Estadística de suicidio en TLBP

El 30% de los individuos que fallecen a causa de suicidio tienen diagnóstico de TLBP; el 40% de los individuos que realizan intentos de suicidio tienen TLBP; el 50% de los pacientes ambulatorios psiquiátricos que fallecen por suicidio. en las poblaciones clínicas, tienen TLP; el 10% de los pacientes con TLBP se suicidan (10 veces más que la población general de esa edad).

 

Factores de riesgo para cometer suicidio

Los factores de riesgo son sexo masculino, rasgos antisociales, abuso de sustancias, tener 30-35 años; antecedentes de intentos previos, trastorno afectivo concomitante, desesperanza, antecedentes familiares de suicidios consumados o de conducta suicida, de abuso sexual e impulsividad.

 

Rol de los profesionales ante la crisis

Los aspectos clave en la atención de la crisis son: permanecer calmo, contenedor y "no juzgar"; evitar expresar sentirse "impactado ", con ira o impaciencia; mantener el foco en lo que está sucediendo, en el "aquí y ahora"; evitar discusiones sobre la infancia o problemas de relaciones interpersonales (estas cuestiones serán mejor atendidas si son direccionadas para más adelante en el curso del tratamiento); expresar empatía e interés, conectarse con quienes pueden ofrecer ayuda o contención.(Huxley, Lewis et al. 2019).

 

Evaluación

Es muy difícil en la emergencia. El desafío consiste en evaluar y gestionar la crisis; sin actuar de forma invalidante (agresiva, hostil, burlona, desvalorizante) para el paciente; ni minimizar sus alteraciones (no es nada, es fácil de resolver, pone voluntad) y al mismo tiempo, fomentar su autonomía; evaluar el estado mental (agitado, impulsivo, inhibido, desubicado) y hacer los diagnósticos diferenciales (de un cuadro orgánico, comorbilidades y otros TP). (Beatson, Broadbear et al. 2016)

 

Se evalúan

  1. las características de la crisis (riesgo, fase), síntomas predominantes

(afectivos, conductuales impulsivos, agresivos, psicóticos, etc.)

b. hay que diferenciar riesgo agudo del crónico: el riesgo crónico es inherente al TLBP, el riesgo agudo puede darse en el contexto de una situación de crisis que aumenta el riesgo de conducta suicida.

c. descartar sintomatología psicótica: autorreferencia, derrotismo, ideación paranoide, ilusiones, alucinaciones tímicas, micropsicosis.

d. riesgo suicida. Recordar que el nivel de riesgo cambia momento a momento, por lo que es importante evaluar el riesgo en cada período en el que la persona presenta una crisis o una descompensación (Coyle, Shaver et al., 2018).

 

{ver figura 1}  {ver figura 2}  {ver figura 3}

 

Hospitalización

Los motivos de internación están protocolizados en nuestra institución:

  1. conductas suicidas o de autodestrucción

  2. no adherencia al tratamiento externo o a la hospitalización parcial

  3. comorbilidad con otros T mentales resistentes al tratamiento.

  4. abuso comórbido de sustancias.

  5. riesgo continuado de conductas agresivas hacia los demás,

  6. síntomas de severidad suficiente para interferir el entender los factores que afectan al ajuste del paciente: biológicos, interpersonales, familiares, sociales y culturales.

 

Las investigaciones muestran que cuando las admisiones son predeterminadas, breves y voluntarias permite abordar la crisis, prevenir la muerte y romper el ciclo de hospitalización crónica. En la internación prestar especial atención al diagnóstico de TP con la evaluación clínica, las escalas de evaluación, el diagnóstico de gravedad, el diagnóstico diferencial (condiciones de comorbilidad y otras condiciones del T y otros TP).

 

Tratamiento

Objetivo:

a. Que el paciente pueda comprender los significados particulares y entender la crisis en ese contexto, al tiempo que recupera el equilibrio perdido y retoma el control de su estado emocional, reforzando sus habituales habilidades de enfrentamiento

b. Seguridad, protección y alivio sintomático: una intervención en este contexto no tiene la pretensión de provocar entendimiento emocional ni conseguir cambios permanentes o significativos.

c. Se intenta el restablecimiento de equilibrio previo. Reforzar los mecanismos defensivos más adaptativos que posea el individuo.

d. Disminuir la intensidad de sus afectos y la angustia, lograr que pueda nominar emociones, reconociendo el afecto predominante (habitualmente rabia) y su relación con el evento desencadenante.

e. Disminuir la posibilidad inmediata de conductas autodestructivas.(Coyle, Shaver et al. 2018)

f. Realizar adecuada derivación con la suficiente estimulación y control de asistencia para contribuir a la adherencia a tratamiento.

g. Prevenir y controlar que mantenga la continuidad del tratamiento(Rodante, Grendas et al. 2019)

 

Bases del tratamiento (en servicios especializados)(Guilé, Boissel et al. 2018, Barr, Townsend et al. 2020)

Psicoterapia Asociada a Farmacoterapia en la crisis (Naguy and Al-Enezi 2019).

 

El esquema del plan de tratamiento es transitorio en la emergencia, se integra con el esquema de apoyo y ayuda para que el cuadro vuelva a su estado basal. Brinda una plataforma de mantenimiento a mediano plazo para luego reestructurarlo hacia lo que requiera el paciente.

 

Recomendaciones de la farmacoterapia

Los fármacos no deberían ser utilizados como terapéutica primaria del TLBP, ya que registran solo efectos modestos, y no cambian la naturaleza y el curso de la enfermedad. No hay ningún tratamiento específico de los síntomas, de las crisis o de los TLP. La medicación es utilizada para tratar síntomas específicos o predominantes de las crisis. Cuando la farmacoterapia es usada en crisis, será retirada luego de que la misma haya sido resuelta. (Horas, días, semanas, etc.). El desarrollo del tratamiento, incluyendo dosis, duración estimada y periodos de revisión deberían ser documentados y comunicados al resto del equipo terapéutico participante. Informar al paciente y a la familia, si lo requieren. Considerar el abuso de sustancias. Tener en cuenta la función psicológica de la prescripción (tanto para la persona afectada como para el prescriptor) y el impacto de dicha prescripción en la relación terapéutica y en el plan asistencial general, así como en las estrategias de tratamiento a largo plazo. Hacer un uso racional del fármaco, evitando la polifarmacia. Prescribir las dosis mínimas que eviten el uso del fármaco para intento de suicidio, y solicitar hasta que pase el riesgo que sean suministrados por cercanos.

 

Fármacos que se sugieren ante la posibilidad de una crisis

En el pico agudo descontrolado de la crisis: medicación neuroléptica- ansiolítica, vía oral o inyectable.

Ante la posibilidad de una crisis:

Litio: Algunos beneficios sobre cuestiones centrales del cuadro (alertar sobre la toxicidad potencial, incluido el potencial de sobredosis mortal).

Carbamazepina: mejoras en una variedad de síntomas que incluyen el comportamiento agresivo impulsivo y la desregulación afectiva.

Lamotrigina: una mejora altamente significativa en la ira después de ocho semanas en un ensayo clínico. ((Bellino, Bozzatello et al. 2015, Naguy and Al-Enezi 2019)

Valproato sodio, lamotrigina y topiramato se asocian con reducción de la ira.

Lamotrigina y topiramato están asociados con una reducción de la impulsividad (Lieb, Vollm et al. 2010).

La lamotrigina se asocia con reducciones de la impulsividad y la ira.

Valproato semisodio (valproato) asociado con reducciones en la depresión y la ira.

EL topiramato se asocia con reducciones de la impulsividad, la ira y la ansiedad (Stoffers, et al (2010))

Clozapina: en pacientes que no han respondido a otros psicofármacos hemos obtenido muy buenas respuestas en las crisis y como tratamiento de mantenimiento para la irritabilidad, agresividad, inestabilidad emocional y la violencia en pacientes bajo internación y ambulatorios.

 

{ver tabla 1}

 

Psicoterapia en la crisis

Se recomienda que sea intensa y breve, considerando la oportunidad de encausar al paciente en un tratamiento a largo plazo (si es que aún no está en un tratamiento); o de revisar nuevamente los planes de cuidado y las estrategias propuestas. Las terapias psicológicas y psicosociales forman parte del manejo general del TLP. En las fases de crisis la psico terapia de apoyo y la psicoeducación son las intervenciones más recomendadas. En la continuidad del tratamiento se deben tener en cuenta terapias que han mostrado eficacia en situaciones de conducta suicida y autolesiones. La Terapia de Sostén TS, Terapia Basada en la Transferencia PFT, la terapia Conductal dialéctica TDC, la Terapia basada en la mentalización TBM, Buen Manejo Psiquiátrico GPM, la terapia centrada de esquemas y la intervención grupal de regulación emocional basada en la aceptación, son las terapias más utilizadas, con el objetivo de disminuir la ideación y la conducta suicida y los comportamientos autolesivos. DBT o GPM intensivos: sesiones de terapia individuales + énfasis en habilidades de entrenamiento en grupos, mindfullnes, y el equipo de consulta.

 

Integración de tratamientos (Schlüter-Müller 2017).

Considerar las condiciones psicológicas propias del abordaje específico de una crisis y contemplar actitud de calma, intento de comprensión de situación crítica, las causas, e interacción basada en preguntas abiertas, estímulos a la reflexión y análisis de las alternativas de intervención más adecuadas.

 

{ver tabla 2}

 

Síntesis de las intervenciones en crisis (Coyle, Shaver et al. 2018)

1. aplazar la acción o conducta suicida y hacerla egodistónica (que sea molesta para el paciente) (Linehan, et al., 1991)

2. búsqueda de objetos externos que actúen como red de apoyo interno (llamadas, música, computadora, mascotas, etc.)

3. búsqueda activa de la vivencia de pérdida como evento desencadenante (que le molestó, que lo ofendió, que lo agredió).

4. interpretaciones que reorienten el impulso (cambio de la dirección de impulsos a situaciones de menor riesgo) (Gomez & Ibañez, 2003).

5. identificar y sensibilizar al paciente con las claves de su actuación para que se conviertan en claves para la predicción (que se anticipe a las crisis)

6. alejar al paciente del escenario conflictivo (familiar, laboral, pareja)(Seymour, Chapman et al. 2020)

 

¿Y después de la crisis qué?

Una vez que se haya resuelto o haya remitido la crisis: Hay que actualizar tan pronto como sea posible los planes de crisis y el plan asistencial general, para que éstos reflejen las necesidades actuales y se identifiquen las estrategias terapéuticas que han sido útiles en la crisis.

Lo ideal es hacerlo junto con la persona que sufre el TLBP y, si es posible, también con sus familiares o cuidadores. Transmitir calma, hay que recordar que las crisis probablemente vuelvan a ocurrir, enfatizar sobre la anticipación y los signos de alarma.

Preocuparse, anticiparse, pero no asustarse.

 

Conclusiones

Principios clave para trabajar con jóvenes con problemas complejos de salud mental:

  1. Ser compasivo (con el enorme sufrimiento de estos pacientes)

  2. Escuchar y validar la experiencia actual del joven (sea real o percibida, no aceptar o validar las conductas desencadenadas).

  3. Tomar en serio la experiencia del joven

  4. Mantener un enfoque no crítico

  5. Permanecer tranquilo, respetuoso y cariñoso.

  6. Participar en la comunicación abierta.

  7. Ser claro, consistente y confiable

  8. Transmitir ánimo y esperanza.

  9. Monitorizar las reacciones internas propias (contratransferencia).

  10. No atribuir incorrectamente a la angustia extrema o al deterioro como dificultades 'normales' de los adolescentes

 

En la emergencia ante casos de T mental

  1. Crear un ambiente acogedor y comprensivo que fomente el debate abierto sobre la salud mental de los jóvenes y adultos

  2. Trabajar en colaboración con los jóvenes, padres, tutores, escuelas y profesionales de la salud.

  3. Incluir los aborígenes y los isleños, los grupos cultural y lingüísticamente diversos (CALD), y la comunidad LGBTQIA (lesbiana, gay, bisexual, transgénero, querer o interrogante, intersexual, asexual)

  4. Dar prioridad a la educación de la persona joven, incluida la asistencia escolar y la finalización del trabajo escolar

  5. Apoyar y hacer ajustes razonables para ayudar a un joven a regresar a la escuela después de la crisis.

  6. Reforzar la fortaleza y la capacidad de recuperación de los jóvenes al implementar una atención informada sobre el trauma, cuando sea apropiado

  7. Los adolescentes con TLBP deben ser referidos a terapias psicológicas estructuradas que son específicamente diseñados para este grupo de edad. Cuando no estén disponibles, deben ser referidos a servicios de salud mental para jóvenes. (O'Dwyer, Rickwood et al. 2020)

 

Casos clínicos

M, 24 años. Se recibe un llamado en el servicio de guardia del Instituto. Los padres de M, paciente en tratamiento por el servicio externo, llaman una vez más (lo han hecho en crisis anteriores) porque M esta agitada, impulsiva, se agrede golpeándose contra las paredes, intenta cortarse con un vidrio de un objeto que rompe y los agrede, tira y rompe objetos, los insulta y los acusa de sus males. Se les aconseja llevarla a la clínica, así lo hacen con mucho esfuerzo, paciencia y ayuda de un familiar muy apreciado por la paciente. M es atendida por el profesional responsable de su atención previa y el equipo que la trata. M, a diferencia de la pulcritud y elegancia con la que se presenta habitualmente a las consultas, está con el cabello y la ropa desordenados, agitada, rubicunda, por momentos se entiende lo que dice, por momentos es monocorde y poco clara, notándose que hay sequedad en las mucosas, se la invita a sentarse y se niega, camina de un lado a otro e intenta salir del consultorio, lo que se evita. El psiquiatra intenta calmarla y establecer un diálogo, la paciente se irrita más y se vuelve agresiva con el equipo, con el que habitualmente ha establecido una buena relación terapéutica. Lentamente se van comprendiendo a través de las expresiones desorganizadas de la paciente que desde hace unos días pelea constantemente con su pareja, lo que ha generado una acentuación creciente de los síntomas del TLP que la aqueja y que hoy a la tarde le solicita autoritariamente a su madre que le sirva un café con leche, mientras estaba estudiando, aunque no se concentraba muy bien. Su madre dice que lo elabora como siempre, en temperatura, porcentaje de los ingredientes y dulzura ya que M es muy exigente y poco tolerante. La paciente manifiesta que no estaba como siempre, que era una "porquería" y que eso la irrita crecientemente hasta descontrolarse, le grita a su madre y arroja la taza llena contra unas cortinas y la pared. Su estado se vuelve incontrolable, "no puedo parar, no puedo calmarme", solo lo que me calma en momentos, grita, es cortarme, otros tomar alcohol y otras fumar marihuana". En un momento de mayor contacto con la realidad se le solicita aceptar una medicación inyectable dado que la agitación persiste, un rato después de la inyección de ampliactil 1amp, y lorazepan 1 amp. IM, la paciente persiste agitada, reclamando por alcohol o cortándose. Se le sugiere internación, lo que con resistencia termina por aceptar. Se pone en marcha el protocolo de tratamiento de crisis. Internada, no responde a la medicación inyectable y se comienza con clozapina 100mg. 2 x día, y el plan psicoterapéutico, psicosocial y el control de las conductas de riesgo. A la clozapina ha respondido muy favorablemente en otras oportunidades. El plan terapéutico va posibilitando una vuelta a los niveles anteriores conductales y emocionales. Se da de alta a los cuatro días con revisión del plan de riesgo, crisis y los objetivos generales de tratamiento.

Marta, 16 a. Consulta traída por su familia en estado de sueño comatoso con unos cortes superficiales y uno profundo en antebrazo izquierdo y muslo derecho. La familia informa que la joven fue encontrada en su habitación rodeada de envases de diferentes psicofármacos e informa en un momento de ligera lucidez que se los tomó todos. La familia no puede precisar cuánto tiempo antes y la cantidad de comprimidos. Ante el estado de conciencia se la deriva a la guardia de un Sanatorio para la compensación del medio interno. La paciente está en tratamiento en el Instituto por un cuadro diagnosticado como TLBP desde hace 3 meses. Tiene antecedentes de automutilación e intentos de suicidio desde los 13 años. Refiere la familia que la paciente hacía dos días que se había recluido en su habitación, después de una discusión con una hermana menor con la que siempre tiene escenas de ira y agresión motivadas por celos. Desde la reclusión en la habitación rechaza toda ayuda, alimentos y líquidos. Dado que estaba muy silenciosa en la habitación, ingresan y la encuentran tirada.

A 13 a. es traída a la consulta por su madre, de urgencia, impotente y desesperada porque la detienen el día anterior cuando intenta, con un varón mayor, el robo de un comercio, aparentemente a mano armada. El joven que dicen tiene veinte años es pareja de A, ella periódicamente se fuga del hogar y la encuentran en una casa muy precaria con él. Han aparecido en el hogar ropas y objetos que A dice haber comprado, pero manifiestan que desde hace tiempo no se le da dinero. Antecedentes de rabietas, oposicionismo y fugas del hogar desde muy chica, han descubierto que se corta desde hace un tiempo, que consume marihuana y no saben si otras drogas, y a veces regresa embriagada. Comentan que se maquilla y rellena sus corpiños y se pone ropas para parecer mayor. El joven parece estar relacionado con un "bunker" de venta de drogas de un barrio vecino. Se intenta establecer una relación empática con la paciente y generar su integración a un plan grupal de tratamiento en especial de conductas antisociales, abordándose en primera fase las conductas de riesgo. Con actitud reticente, manipula para la no integración, pero sin gran culpa ni temor ante el riego policial y judicial, acepta.

S, 21 a., enfermera universitaria, paciente en tratamiento externado por un equipo de la Institución por un cuadro de TLBP. Concurre a la guardia del Instituto, porque ante la muerte de su padre hace 2 días, persona muy querida y presente en su vida, ha realizado un raid por boliches y casas de estudiantes conocidos, y desde hace 48 hs. está consumiendo alcohol y teniendo relaciones sexuales inseguras con diferentes personas. Hace mucho tiempo que su conducta se mantenía estable y su sexualidad segura con su pareja. En un momento que alcanza cierto grado de estabilidad, logra ir a pedir ayuda a la guardia de la clínica. Se realiza psicoterapia del estado crítico, se solicita, con aceptación de la paciente, ayuda cercana para los próximos días y se establece una nueva cita con el equipo que la trata, ejerciéndose mecanismos para controlarla y para que asista.

H, 18 años, con antecedentes de múltiples estados críticos y un sinnúmero de intentos de atención en diferentes servicios de salud mental, concurre a la clínica acompañada por un compañero de su trabajo, quien preocupado por las conductas de H, la sigue cuando sale fuera de hora de su trabajo sin comentar de la salida como lo hace habitualmente, la ve dirigirse a las vías del tren cercanas al lugar de trabajo, con mucho cuidado y tacto logra acercarse cuando ya está parada frente a las vías y después de un largo tiempo logra convencerla para que lo acompañe a una consulta en la clínica. Atendida en la guardia se establece que desde hace varios días está consumiendo varios grs. de cocaína al día, consumo que se incrementó cuando en el trabajo la amenazaron con echarla por la cantidad de errores que está cometiendo. Persona muy responsable a nivel laboral, pero a la vez muy crítica y culposa por sus actos, con cambios bruscos del ánimo, poca claridad en cuanto a su persona, objetivos y proyectos, y serias dificultades en las relaciones interpersonales por ser muy demandante de afectos, muy exigente en cuanto a la presencia y muy celosa. Hace varios años inicia en forma recreativa el consumo de marihuana y luego incorpora cocaína, de la que aumenta progresivamente el consumo. El equipo que atiende la consulta, ante la gravedad del cuadro, los riesgos de autoagresión y abstinencia, decide la internación, la paciente acepta.

R, 33 años. Llega a la guardia de la Institución sumamente indignada. El fin de semana se enfrenta a la vieja sensación de vacío y soledad que la acompañaba anteriormente. Los últimos años ha podido lograr por el tratamiento estabilidad, ausencia de síntomas junto al logro de regularidad y estabilidad en el estudio y el trabajo. Como era habitual en otras épocas, la sensación de soledad y vació crece hasta que se hace insostenible, y entonces, sin amistades los últimos tiempos por diversos motivos, comienza a buscar lo que la calma, va al supermercado cercano, compra alcohol y comienza la búsqueda de alguna persona para neutralizar la soledad, mira alrededor y ve al joven que atiende la carnicería, comienza una conversación y a medida que se hace más amistosa y cercana, lo invita para que al cierre del negocio, es viernes a la tardecita, vaya su departamento. Lo espera impaciente, habiendo comenzado a beber el alcohol que compró en el supermercado. Cuando arriba el joven esta chispeante y exaltada, cenan juntos y luego mantiene relaciones sexuales inseguras y beben hasta el lunes, cuando el joven vuelve al trabajo. Sola, en un estado de desaliento, tristeza, y embriagada, va a una guardia de un sanatorio cercano. La recibe un médico joven de guardia quien con suficiencia y descaro comienza a hacerle preguntas íntimas sin motivo, la invita a salir "a tomar un café" y ante su negativa se burla de ella considerándola una personalidad débil, promiscua y habiendo tomado conocimiento que ha tenido intentos de suicidio frustros le dice "porque con pastillas, no pasa nada, la próxima usa un revolver" y la hecha.

 

Referencias

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7ma Edición - Diciembre 2021
 
 
Figura 1
 
 
Figura 2
 
 
Figura 3
 
 
Tabla 1
 
 
Tabla 2
 
 
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