Dentro
de los trastornos mentales, los pacientes con trastornos de
personalidad (TP) y en especial el trastorno bordeline o límite
de la personalidad (TLBP) consultan con frecuencia a centros
psiquiátricos, unidades clínicas y de emergencia por
estados desbordantes críticos como conductas desordenadas,
autoagresión, agresión, suicidio (Chartrand, Tefft et
al. 2020) , T de alimentación, T de imagen corporal, T
somatización, T adictivos, etc.(Shaikh, Qamar et al. 2017,
Vandyk, Bentz et al. 2019, Besch, Debbané et al. 2020)
(Chartrand, Tefft et al. 2020)
Los
TP y el TLBP son poco conocidos y/o aceptados por los profesionales
de salud, salud mental, y la población en general, constituyen
del 2 al 5 % de la población total, en especial en la
adolescencia y la adultez temprana (dos a cinco veces más que
la esquizofrenia y la depresión, trastornos altamente
considerados por los profesionales de salud mental. Acres, Loughhead
et al. 2019)
A
estos T, las familias, la sociedad y en muchos centros de atención,
en especial las emergencias clínicas generales, los
malinterpretan y consideran como: caprichosos, insolentes,
indolentes, promiscuos, manipuladores, abusivos, etc. Las conductas
en la superficie se muestran realmente de esa forma, pero no se
entiende que no son intencionales, caprichosas o irrespetuosas, sino
que son individuos que no han podido adquirir mecanismos adaptativos
adecuados y usan esas conductas para abrirse camino en la vida. No
conocen ni desarrollaron otras conductas más adaptativas
(Cases, Lafont Rapnouil et al. 2020).
Definición
y características de los trastornos de personalidad (TP)
Los
TP son trastornos de salud mental reconocidos
en la clínica y las clasificaciones internacionales, los
caracterizan rasgos (síntomas crónicos de inicio
temprano) que son desadaptativos y causan sufrimiento al paciente y a
quienes lo rodean, se los observa en varios contextos, manteniéndose
activos durante un período prolongado de tiempo y en diversos
espacios (atención clínica, salud mental, emergencias;
trabajo, escuela, parejas, familia), causan angustia y un deterioro
significativo personal familiar social, laboral. (en general son muy
inteligentes, pero sumamente inestables y sin objetivos claros) y se
inician en etapas tempranas de la vida.
Cómo
debe actuar un profesional en el primer encuentro con estos pacientes
cursando una crisis.
Debe
ser empático, saber que son individuos que ante la menor
dificultad o contratiempo reaccionan con crisis de diferente tipo. Se
los debe escuchar, validar su sufrimiento (no las conductas derivadas
de este), entender las circunstancias, no dar o enseñar
salidas y/o soluciones fáciles y de alto riesgo ("la
próxima usa un revólver o el tren, con esa dosis nunca
te vas a matar, etc.").
Un
aspecto muy importante para poder establecer una relación
adecuada con estos pacientes es la actitud empática de los
profesionales. La empatía consiste en poder entender y aceptar
al otro. Esta actitud empática de quienes tratan con ellos
permite ayudar a personas que vienen abrumadas por la incomprensión,
real o supuesta, de los demás (que ha impedido que se
relacionen con equipos preparados para su atención). Una
adecuada primera consulta no solo ayuda en las crisis que motiva la
consulta, sino que posibilita establecer los lazos con equipos que
hoy día brindan adecuada atención a estos pacientes.
Los
TP, incluyendo principalmente como característica distintiva
el TLBP, funcionan en y con crisis periódicas: tienen
relaciones intensas e inestables, alteración de la identidad,
inestabilidad afectiva, disociación, ira, miedo al abandono,
sentimiento crónico de vacío, conducta suicida y
autoagresiva, pérdida del foco de atención, falta de
percepción de los detalles relevantes, distorsión del
significado de la comunicación o de la interacción. La
atención psíquica en estos pacientes está
limitada a rasgos cargados de emoción, en general negativa,
con una imposibilidad de lograr un balance para la comprensión
total de un hecho, pueden tener una interpretación global,
pero superficial del significado, de las memorias y de las fantasías.
Ante estresores de diferentes tipos entran en crisis.
Las
crisis
"Crisis"
deriva del verbo griego «krino», que significa "separar",
"distinguir", "escoger", "preferir",
"decidir", "juzgar", "acusar",
"explicar", "interpretar", "resolver".
El sustantivo correspondiente a ese verbo es "κρίσισ"
con el significado de "separación", "distinción",
"elección", "discernimiento",
"disputa", "decisión", "juicio",
"resolución", "sentencia", es una
palabra que tuvo un origen agrario, vinculada a la cosecha del trigo.
Crisis, para un griego antiguo, es el proceso que sucede cuando se
separa el grano de la paja, para quedarse solo con la parte buena o
aprovechable de la cosecha. En medicina una crisis designa, para bien
o para mal, el momento decisivo de una enfermedad, el punto
culminante de una trayectoria en que las diferentes fases de la
enfermedad han de resolverse de un modo u otro. La crisis, o posible
separación o ruptura es un punto crucial, decisivo y brusco.
Winston
Churchill decía: «Toda crisis es mitad un fracaso y
mitad una oportunidad», si se maneja adecuadamente, da la
oportunidad de alcanzar la egodistonía (que el paciente acepte
que se sufre por el trastorno y no por la conducta de los otros). Si
el paciente no está en tratamiento hay que lograr un
acercamiento a la intervención terapéutica, lo que
podría constituirse en el primer eslabón del
tratamiento (este acercamiento terapéutico es uno de los roles
fundamentales de la emergencia). Si el paciente está en
tratamiento: hay que reconectarlos con el mismo para que se realice
un reajuste y se revise el mecanismo de afrontamiento y el plan de
crisis.
Crisis
en los TP
Las
crisis en los TP son frecuentes, casi un mecanismo de su
funcionamiento. Se
caracterizan por ser situaciones de alteraciones aguda que se dan
derivadas del TP, donde se alteran o suspenden los mecanismos
adaptativos empleados hasta ese momento, se produce una alteración
del juicio de realidad (juicio de estado y de situación), una
incapacidad de tolerar la más mínima frustración,
alteraciones en las áreas cognitivas (percepción,
comprensión), afectivas (estabilidad e intensidad emocional)
y/o en el control de los impulsos (riesgo, rotura, agresión y
autoagresión, "borracheras" de alimentos, alcohol
y drogas"). El resultado son conductas desadaptativas que
reflejan un repertorio de características del TP en el que se
producen (Goldstein y Molina 2002). Se presentan con episodios de
autoagresiones (cortes, golpes, quemaduras, etc.), intentos de
suicido, episodios de agresividad, de impulsividad (brotes de ira, de
destrucción de objetos y ambientes.), heteroagresividad
(agresión a los otros: maltrato infantil, violencia familiar,
etc.), ansiedad intensa y angustia extrema (sintomatología
panicosa, etc.), episodios micropsicóticos (episodios de
psicosis agudas con alucinaciones e ideación delirante),
conductas de riesgo y parasuicidas (manejo vehicular irresponsable,
cortes, quemaduras, etc.), T somatoformes (disgusto por la imagen
corporal) y T de alimentación (grandes o largos ayunos o
abundantes ingestas de alimentos con o sin vómitos), gasto o
robo compulsivo. Generalmente son de corta duración, pero
intensas, muy variables de paciente a paciente, según los
rasgos predominantes. Es importante realizar consideraciones sobre
las posibles implicancias médico-legales (denuncias o
agresiones del paciente o la familia).
Características
Las
crisis cursan en fases.
Fase
1: elevación inicial de la tensión por impacto del
estímulo. Se activan respuestas de adaptación al
estrés, de ajuste, asimilación y acomodación.
Ante el fracaso, se avanza de fase. Hay que enfrentar las
dificultades del diagnóstico de los TP en las crisis.
Fase
2: debido a la continuidad del estímulo, la falta de éxito
en las respuestas adaptativas y la persistencia de la elevación
de la tensión, lo que se evidencia con un estado de irritación
e inefectividad, aumento creciente de la tensión (tormentas
afectivas, crisis de angustia y ansiedad extrema), estados regresivos
(actitudes infantiles).
Fase
3: la tensión se sigue elevando, esto incrementa la
movilización de recursos internos y externos, tales como
pruebas de ensayo y error, dejar de lado, actitudes de
"congelamiento", etc.
Fase
4: estado desorganizativo severo del individuo (gran agitación
y/o inhibición, agresividad extrema, fugas).
Epidemiología
La
prevalencia de los TP en la población en general es del
7-25%. El 9-27% de los cuadros de agitación en Servicios de
Emergencia, tienen diagnóstico (DG) de trastorno borderline o
límite de la personalidad (TLBP). 2/3 de intentos suicidas en
la población general son cometidos por individuos con
diagnóstico de TLBP. 70-75% de los TLBP tienen una historia de
al menos un acto autoagresivo, y constituyen el 10% de las tasas de
suicidios efectivos cometidos (Stone, 1989).
Comorbilidad
(TLBP)
La
comorbilidad en los TP es frecuente y alta. La constituyen: episodio
depresivo mayor, bipolaridad, abuso de sustancias, trastorno por
estrés post traumático (TEPT), trastornos alimenticios
(TA), otros trastornos de personalidad, trastono por déficit
de atención e hiperactividad (ADHD.)
Las
crisis de los tipos que hemos descripto, tanto en pacientes
externados como internados, son un factor frecuente de consulta en el
Instituto Argentino para el estudio de la Personalidad y sus
Desórdenes (IAEPD).
Estadística
de suicidio en TLBP
El
30% de los individuos que fallecen a causa de suicidio tienen
diagnóstico de TLBP; el 40% de los individuos que realizan
intentos de suicidio tienen TLBP; el 50% de los pacientes
ambulatorios psiquiátricos que fallecen por suicidio. en las
poblaciones clínicas, tienen TLP; el 10% de los pacientes con
TLBP se suicidan (10 veces más que la población general
de esa edad).
Factores
de riesgo para cometer suicidio
Los
factores de riesgo son sexo masculino, rasgos antisociales, abuso de
sustancias, tener 30-35 años; antecedentes de intentos
previos, trastorno afectivo concomitante, desesperanza, antecedentes
familiares de suicidios consumados o de conducta suicida, de abuso
sexual e impulsividad.
Rol
de los profesionales ante la crisis
Los
aspectos clave en la atención de la crisis son: permanecer
calmo, contenedor y "no juzgar"; evitar expresar sentirse
"impactado ", con ira o impaciencia; mantener el foco en
lo que está sucediendo, en el "aquí y ahora";
evitar discusiones sobre la infancia o problemas de relaciones
interpersonales (estas cuestiones serán mejor atendidas si son
direccionadas para más adelante en el curso del tratamiento);
expresar empatía e interés, conectarse con quienes
pueden ofrecer ayuda o contención.(Huxley, Lewis et al. 2019).
Evaluación
Es
muy difícil en la emergencia. El desafío consiste en
evaluar y gestionar la crisis; sin actuar de forma invalidante
(agresiva, hostil, burlona, desvalorizante) para el paciente; ni
minimizar sus alteraciones (no es nada, es fácil de resolver,
pone voluntad) y al mismo tiempo, fomentar su autonomía;
evaluar el estado mental (agitado, impulsivo, inhibido, desubicado) y
hacer los diagnósticos diferenciales (de un cuadro orgánico,
comorbilidades y otros TP). (Beatson, Broadbear et al. 2016)
Se
evalúan
las
características de la crisis (riesgo, fase), síntomas
predominantes
(afectivos,
conductuales impulsivos, agresivos, psicóticos, etc.)
b.
hay que diferenciar riesgo agudo del crónico: el riesgo
crónico es inherente al TLBP, el riesgo agudo puede darse en
el contexto de una situación de crisis que aumenta el riesgo
de conducta suicida.
c.
descartar sintomatología psicótica: autorreferencia,
derrotismo, ideación paranoide, ilusiones, alucinaciones
tímicas, micropsicosis.
d.
riesgo suicida. Recordar que el nivel de riesgo cambia momento a
momento, por lo que es importante evaluar el riesgo en cada período
en el que la persona presenta una crisis o una descompensación
(Coyle, Shaver et al., 2018).
{ver figura 1} {ver figura 2} {ver figura 3}
Hospitalización
Los
motivos de internación están protocolizados en nuestra
institución:
conductas
suicidas o de autodestrucción
no
adherencia al tratamiento externo o a la hospitalización
parcial
comorbilidad
con otros T mentales resistentes al tratamiento.
abuso
comórbido de sustancias.
riesgo
continuado de conductas agresivas hacia los demás,
síntomas
de severidad suficiente para interferir el entender los factores que
afectan al ajuste del paciente: biológicos, interpersonales,
familiares, sociales y culturales.
Las
investigaciones muestran que cuando las admisiones son
predeterminadas, breves y voluntarias permite abordar la crisis,
prevenir la muerte y romper el ciclo de hospitalización
crónica. En la internación prestar especial atención
al diagnóstico de TP con la evaluación clínica,
las escalas de evaluación, el diagnóstico de gravedad,
el diagnóstico diferencial (condiciones de comorbilidad y
otras condiciones del T y otros TP).
Tratamiento
Objetivo:
a.
Que el paciente pueda comprender los significados particulares y
entender la crisis en ese contexto, al tiempo que recupera el
equilibrio perdido y retoma el control de su estado emocional,
reforzando sus habituales habilidades de enfrentamiento
b.
Seguridad, protección y alivio sintomático: una
intervención en este contexto no tiene la pretensión de
provocar entendimiento emocional ni conseguir cambios permanentes o
significativos.
c.
Se intenta el restablecimiento de equilibrio previo. Reforzar los
mecanismos defensivos más adaptativos que posea el individuo.
d.
Disminuir la intensidad de sus afectos y la angustia, lograr que
pueda nominar emociones, reconociendo el afecto predominante
(habitualmente rabia) y su relación con el evento
desencadenante.
e.
Disminuir la posibilidad inmediata de conductas
autodestructivas.(Coyle, Shaver et al. 2018)
f.
Realizar adecuada derivación con la suficiente estimulación
y control de asistencia para contribuir a la adherencia a
tratamiento.
g.
Prevenir y controlar que mantenga la continuidad del
tratamiento(Rodante, Grendas et al. 2019)
Bases
del tratamiento (en servicios especializados)(Guilé,
Boissel et al. 2018, Barr, Townsend et al. 2020)
Psicoterapia
Asociada
a
Farmacoterapia en la crisis (Naguy and Al-Enezi 2019).
El
esquema del plan de tratamiento es transitorio en la emergencia, se
integra con el esquema de apoyo y ayuda para que el cuadro vuelva a
su estado basal. Brinda una plataforma de mantenimiento a mediano
plazo para luego reestructurarlo hacia lo que requiera el paciente.
Recomendaciones
de la farmacoterapia
Los
fármacos no deberían ser utilizados como terapéutica
primaria del TLBP, ya que registran solo efectos modestos, y no
cambian la naturaleza y el curso de la enfermedad. No hay ningún
tratamiento específico de los síntomas, de las crisis o
de los TLP. La medicación es utilizada para tratar síntomas
específicos o predominantes de las crisis. Cuando la
farmacoterapia es usada en crisis, será retirada luego de que
la misma haya sido resuelta. (Horas, días, semanas, etc.). El
desarrollo del tratamiento, incluyendo dosis, duración
estimada y periodos de revisión deberían ser
documentados y comunicados al resto del equipo terapéutico
participante. Informar al paciente y a la familia, si lo requieren.
Considerar el abuso de sustancias. Tener en cuenta la función
psicológica de la prescripción (tanto para la persona
afectada como para el prescriptor) y el impacto de dicha prescripción
en la relación terapéutica y en el plan asistencial
general, así como en las estrategias de tratamiento a largo
plazo. Hacer un uso racional del fármaco, evitando la
polifarmacia. Prescribir las dosis mínimas que eviten el uso
del fármaco para intento de suicidio, y solicitar hasta que
pase el riesgo que sean suministrados por cercanos.
Fármacos
que se sugieren ante la posibilidad de una crisis
En
el pico agudo descontrolado de la crisis: medicación
neuroléptica- ansiolítica, vía oral o
inyectable.
Ante
la posibilidad de una crisis:
Litio:
Algunos beneficios sobre cuestiones centrales del cuadro (alertar
sobre la toxicidad potencial, incluido el potencial de sobredosis
mortal).
Carbamazepina:
mejoras en una variedad de síntomas que incluyen el
comportamiento agresivo impulsivo y la desregulación afectiva.
Lamotrigina:
una mejora altamente significativa en la ira después de ocho
semanas en un ensayo clínico. ((Bellino, Bozzatello et al.
2015, Naguy and Al-Enezi 2019)
Valproato
sodio, lamotrigina y topiramato se asocian con reducción de la
ira.
Lamotrigina
y topiramato están asociados con una reducción de la
impulsividad (Lieb, Vollm et al. 2010).
La
lamotrigina se asocia con reducciones de la impulsividad y la ira.
Valproato
semisodio (valproato) asociado con reducciones en la depresión
y la ira.
EL
topiramato se asocia con reducciones de la impulsividad, la ira y la
ansiedad (Stoffers, et al (2010))
Clozapina:
en pacientes que no han respondido a otros psicofármacos hemos
obtenido muy buenas respuestas en las crisis y como tratamiento de
mantenimiento para la irritabilidad, agresividad, inestabilidad
emocional y la violencia en pacientes bajo internación y
ambulatorios.
{ver tabla 1}
Psicoterapia
en la crisis
Se
recomienda que sea intensa y breve, considerando la oportunidad de
encausar al paciente en un tratamiento a largo plazo (si es que aún
no está en un tratamiento); o de revisar nuevamente los planes
de cuidado y las estrategias propuestas. Las terapias psicológicas
y psicosociales forman parte del manejo general del TLP. En las fases
de crisis la psico terapia de apoyo y la psicoeducación son
las intervenciones más recomendadas. En la continuidad del
tratamiento se deben tener en cuenta terapias que han mostrado
eficacia en situaciones de conducta suicida y autolesiones. La
Terapia de Sostén TS, Terapia Basada en la Transferencia PFT,
la terapia Conductal dialéctica TDC, la Terapia basada en la
mentalización TBM, Buen Manejo Psiquiátrico GPM, la
terapia centrada de esquemas y la intervención grupal de
regulación emocional basada en la aceptación, son las
terapias más utilizadas, con el objetivo de disminuir la
ideación y la conducta suicida y los comportamientos
autolesivos. DBT o GPM intensivos: sesiones de terapia individuales +
énfasis en habilidades de entrenamiento en grupos,
mindfullnes, y el equipo de consulta.
Integración
de tratamientos (Schlüter-Müller 2017).
Considerar
las condiciones psicológicas propias del abordaje específico
de una crisis y contemplar actitud de calma, intento de comprensión
de situación crítica, las causas, e interacción
basada en preguntas abiertas, estímulos a la reflexión
y análisis de las alternativas de intervención más
adecuadas.
{ver tabla 2}
Síntesis
de las intervenciones en crisis (Coyle, Shaver et al. 2018)
1.
aplazar la acción o conducta suicida y hacerla egodistónica
(que sea molesta para el paciente) (Linehan, et al., 1991)
2.
búsqueda de objetos externos que actúen como red de
apoyo interno (llamadas, música, computadora, mascotas, etc.)
3.
búsqueda activa de la vivencia de pérdida como evento
desencadenante (que le molestó, que lo ofendió, que lo
agredió).
4.
interpretaciones que reorienten el impulso (cambio de la dirección
de impulsos a situaciones de menor riesgo) (Gomez & Ibañez,
2003).
5.
identificar y sensibilizar al paciente con las claves de su actuación
para que se conviertan en claves para la predicción (que se
anticipe a las crisis)
6.
alejar al paciente del escenario conflictivo (familiar, laboral,
pareja)(Seymour, Chapman et al. 2020)
¿Y
después de la crisis qué?
Una
vez que se haya resuelto o haya remitido la crisis: Hay que actualizar
tan pronto como sea posible los planes de crisis y el plan
asistencial general, para que éstos reflejen las necesidades
actuales y se identifiquen las estrategias terapéuticas que
han sido útiles en la crisis.
Lo
ideal es hacerlo junto con la persona que sufre el TLBP y, si es
posible, también con sus familiares o cuidadores. Transmitir
calma, hay que recordar que las crisis probablemente vuelvan a
ocurrir, enfatizar sobre la anticipación y los signos de
alarma.
Preocuparse, anticiparse,
pero no asustarse.
Conclusiones
Principios
clave para trabajar con jóvenes con problemas complejos de
salud mental:
Ser
compasivo (con el enorme sufrimiento de estos pacientes)
Escuchar
y validar la experiencia actual del joven (sea real o percibida, no
aceptar o validar las conductas desencadenadas).
Tomar
en serio la experiencia del joven
Mantener
un enfoque no crítico
Permanecer
tranquilo, respetuoso y cariñoso.
Participar
en la comunicación abierta.
Ser
claro, consistente y confiable
Transmitir
ánimo y esperanza.
Monitorizar
las reacciones internas propias (contratransferencia).
No
atribuir incorrectamente a la angustia extrema o al deterioro como
dificultades 'normales' de los adolescentes
En
la emergencia ante casos de T mental
Crear
un ambiente acogedor y comprensivo que fomente el debate abierto
sobre la salud mental de los jóvenes y adultos
Trabajar
en colaboración con los jóvenes, padres, tutores,
escuelas y profesionales de la salud.
Incluir
los aborígenes y los isleños, los grupos cultural y
lingüísticamente diversos (CALD), y la comunidad LGBTQIA
(lesbiana, gay, bisexual, transgénero, querer o interrogante,
intersexual, asexual)
Dar
prioridad a la educación de la persona joven, incluida la
asistencia escolar y la finalización del trabajo escolar
Apoyar
y hacer ajustes razonables para ayudar a un joven a regresar a la
escuela después de la crisis.
Reforzar
la fortaleza y la capacidad de recuperación de los jóvenes
al implementar una atención informada sobre el trauma, cuando
sea apropiado
Los
adolescentes con TLBP deben ser referidos a terapias psicológicas
estructuradas que son específicamente diseñados para
este grupo de edad. Cuando no estén disponibles, deben ser
referidos a servicios de salud mental para jóvenes. (O'Dwyer,
Rickwood et al. 2020)
Casos
clínicos
M,
24 años. Se recibe un llamado en el servicio de guardia del
Instituto. Los padres de M, paciente en tratamiento por el servicio
externo, llaman una vez más (lo han hecho en crisis
anteriores) porque M esta agitada, impulsiva, se agrede golpeándose
contra las paredes, intenta cortarse con un vidrio de un objeto que
rompe y los agrede, tira y rompe objetos, los insulta y los acusa de
sus males. Se les aconseja llevarla a la clínica, así
lo hacen con mucho esfuerzo, paciencia y ayuda de un familiar muy
apreciado por la paciente. M es atendida por el profesional
responsable de su atención previa y el equipo que la trata. M,
a diferencia de la pulcritud y elegancia con la que se presenta
habitualmente a las consultas, está con el cabello y la ropa
desordenados, agitada, rubicunda, por momentos se entiende lo que
dice, por momentos es monocorde y poco clara, notándose que
hay sequedad en las mucosas, se la invita a sentarse y se niega,
camina de un lado a otro e intenta salir del consultorio, lo que se
evita. El psiquiatra intenta calmarla y establecer un diálogo,
la paciente se irrita más y se vuelve agresiva con el equipo,
con el que habitualmente ha establecido una buena relación
terapéutica. Lentamente se van comprendiendo a través
de las expresiones desorganizadas de la paciente que desde hace unos
días pelea constantemente con su pareja, lo que ha generado
una acentuación creciente de los síntomas del TLP que
la aqueja y que hoy a la tarde le solicita autoritariamente a su
madre que le sirva un café con leche, mientras estaba
estudiando, aunque no se concentraba muy bien. Su madre dice que lo
elabora como siempre, en temperatura, porcentaje de los ingredientes
y dulzura ya que M es muy exigente y poco tolerante. La paciente
manifiesta que no estaba como siempre, que era una "porquería"
y que eso la irrita crecientemente hasta descontrolarse, le grita a
su madre y arroja la taza llena contra unas cortinas y la pared. Su
estado se vuelve incontrolable, "no puedo parar, no puedo
calmarme", solo lo que me calma en momentos, grita, es
cortarme, otros tomar alcohol y otras fumar marihuana". En un
momento de mayor contacto con la realidad se le solicita aceptar una
medicación inyectable dado que la agitación persiste,
un rato después de la inyección de ampliactil 1amp, y
lorazepan 1 amp. IM, la paciente persiste agitada, reclamando por
alcohol o cortándose.
Se
le sugiere internación, lo que con resistencia termina por
aceptar. Se pone en marcha el protocolo de tratamiento de crisis.
Internada, no responde a la medicación inyectable y se
comienza con clozapina 100mg. 2 x día, y el plan
psicoterapéutico, psicosocial y el control de las conductas de
riesgo. A la clozapina ha respondido muy favorablemente en otras
oportunidades. El plan terapéutico va posibilitando una
vuelta a los niveles anteriores conductales y emocionales. Se da de
alta a los cuatro días con revisión del plan de riesgo,
crisis y los objetivos generales de tratamiento.
Marta,
16 a. Consulta traída por su familia en estado de sueño
comatoso con unos cortes superficiales y uno profundo en antebrazo
izquierdo y muslo derecho. La familia informa que la joven fue
encontrada en su habitación rodeada de envases de diferentes
psicofármacos e informa en un momento de ligera lucidez que se
los tomó todos. La familia no puede precisar cuánto
tiempo antes y la cantidad de comprimidos. Ante el estado de
conciencia se la deriva a la guardia de un Sanatorio para la
compensación del medio interno. La paciente está en
tratamiento en el Instituto por un cuadro diagnosticado como TLBP
desde hace 3 meses. Tiene antecedentes de automutilación e
intentos de suicidio desde los 13 años. Refiere la familia que
la paciente hacía dos días que se había recluido
en su habitación, después de una discusión con
una hermana menor con la que siempre tiene escenas de ira y agresión
motivadas por celos. Desde la reclusión en la habitación
rechaza toda ayuda, alimentos y líquidos. Dado que estaba muy
silenciosa en la habitación, ingresan y la encuentran tirada.
A
13 a. es traída a la consulta por su madre, de urgencia,
impotente y desesperada porque la detienen el día anterior
cuando intenta, con un varón mayor, el robo de un comercio,
aparentemente a mano armada. El joven que dicen tiene veinte años
es pareja de A, ella periódicamente se fuga del hogar y la
encuentran en una casa muy precaria con él. Han aparecido en
el hogar ropas y objetos que A dice haber comprado, pero manifiestan
que desde hace tiempo no se le da dinero. Antecedentes de rabietas,
oposicionismo y fugas del hogar desde muy chica, han descubierto que
se corta desde hace un tiempo, que consume marihuana y no saben si
otras drogas, y a veces regresa embriagada. Comentan que se maquilla
y rellena sus corpiños y se pone ropas para parecer mayor. El
joven parece estar relacionado con un "bunker" de venta
de drogas de un barrio vecino. Se intenta establecer una relación
empática con la paciente y generar su integración a un
plan grupal de tratamiento en especial de conductas antisociales,
abordándose en primera fase las conductas de riesgo. Con
actitud reticente, manipula para la no integración, pero sin
gran culpa ni temor ante el riego policial y judicial, acepta.
S,
21 a., enfermera universitaria, paciente en tratamiento externado por
un equipo de la Institución por un cuadro de TLBP. Concurre a
la guardia del Instituto, porque ante la muerte de su padre hace 2
días, persona muy querida y presente en su vida, ha realizado
un raid por boliches y casas de estudiantes conocidos, y desde hace
48 hs. está consumiendo alcohol y teniendo relaciones sexuales
inseguras con diferentes personas. Hace mucho tiempo que su conducta
se mantenía estable y su sexualidad segura con su pareja. En
un momento que alcanza cierto grado de estabilidad, logra ir a pedir
ayuda a la guardia de la clínica. Se realiza psicoterapia del
estado crítico, se solicita, con aceptación de la
paciente, ayuda cercana para los próximos días y se
establece una nueva cita con el equipo que la trata, ejerciéndose
mecanismos para controlarla y para que asista.
H,
18 años, con antecedentes de múltiples estados críticos
y un sinnúmero de intentos de atención en diferentes
servicios de salud mental, concurre a la clínica acompañada
por un compañero de su trabajo, quien preocupado por las
conductas de H, la sigue cuando sale fuera de hora de su trabajo sin
comentar de la salida como lo hace habitualmente, la ve dirigirse a
las vías del tren cercanas al lugar de trabajo, con mucho
cuidado y tacto logra acercarse cuando ya está parada frente a
las vías y después de un largo tiempo logra convencerla
para que lo acompañe a una consulta en la clínica.
Atendida en la guardia se establece que desde hace varios días
está consumiendo varios grs. de cocaína al día,
consumo que se incrementó cuando en el trabajo la amenazaron
con echarla por la cantidad de errores que está cometiendo.
Persona muy responsable a nivel laboral, pero a la vez muy crítica
y culposa por sus actos, con cambios bruscos del ánimo, poca
claridad en cuanto a su persona, objetivos y proyectos, y serias
dificultades en las relaciones interpersonales por ser muy demandante
de afectos, muy exigente en cuanto a la presencia y muy celosa. Hace
varios años inicia en forma recreativa el consumo de marihuana
y luego incorpora cocaína, de la que aumenta progresivamente
el consumo. El equipo que atiende la consulta, ante la gravedad del
cuadro, los riesgos de autoagresión y abstinencia, decide la
internación, la paciente acepta.
R,
33 años. Llega a la guardia de la Institución sumamente
indignada. El fin de semana se enfrenta a la vieja sensación
de vacío y soledad que la acompañaba anteriormente. Los
últimos años ha podido lograr por el tratamiento
estabilidad, ausencia de síntomas junto al logro de
regularidad y estabilidad en el estudio y el trabajo. Como era
habitual en otras épocas, la sensación de soledad y
vació crece hasta que se hace insostenible, y entonces, sin
amistades los últimos tiempos por diversos motivos, comienza a
buscar lo que la calma, va al supermercado cercano, compra alcohol y
comienza la búsqueda de alguna persona para neutralizar la
soledad, mira alrededor y ve al joven que atiende la carnicería,
comienza una conversación y a medida que se hace más
amistosa y cercana, lo invita para que al cierre del negocio, es
viernes a la tardecita, vaya su departamento. Lo espera impaciente,
habiendo comenzado a beber el alcohol que compró en el
supermercado. Cuando arriba el joven esta chispeante y exaltada,
cenan juntos y luego mantiene relaciones sexuales inseguras y beben
hasta el lunes, cuando el joven vuelve al trabajo. Sola, en un estado
de desaliento, tristeza, y embriagada, va a una guardia de un
sanatorio cercano. La recibe un médico joven de guardia quien
con suficiencia y descaro comienza a hacerle preguntas íntimas
sin motivo, la invita a salir "a tomar un café" y
ante su negativa se burla de ella considerándola una
personalidad débil, promiscua y habiendo tomado conocimiento
que ha tenido intentos de suicidio frustros le dice "porque con
pastillas, no pasa nada, la próxima usa un revolver" y
la hecha.
Referencias
Acres,
K., et al. (2019).
Carer
perspectives of people diagnosed with borderline personality
disorder: A scoping0 review of emergency care responses. Australas
Emerg Care
22(1):
34-41.
Barr,
K. R., et al. (2020). Using
peer workers with lived experience to support the treatment of
borderline personality disorder: a qualitative study of consumer,
carer and clinician perspectives. Borderline
Personal Disord Emot Dysregul
7:
20.
Beatson,
J., et al. (2016). Missed
diagnosis: The emerging crisis of borderline personality disorder in
older people. Aust
N Z J Psychiatry
50(12):
1139-1145.
Bellino,
S., et al. (2015). Combined
treatment of borderline personality disorder with interpersonal
psychotherapy and pharmacotherapy: predictors of response.
Psychiatry
Res
226(1):
284-288.
Besch,
V., et al. (2020). Emergency
psychiatric management of borderline personality disorder: Towards an
articulation of modalities for personalised integrative care.
Encephale
46(6):
463-470.
Cases,
C., et al. (2020). Evidence
of practice gaps in emergency psychiatric care for borderline
personality disorder: how can this be explained?
BMC
Psychiatry
20(1):
476.
Chartrand,
H., et al. (2020). A
Comparison of Self-Harm Presentations to Emergency Services.
Crisis
41(5):
389-397.
Coyle,
T. N., et al. (2018). On
the potential for iatrogenic effects of psychiatric crisis services:
The example of dialectical behavior therapy for adult women with
borderline personality disorder.
J
Consult Clin Psychol
86(2):
116-124.
Guilé,
J. M., et al. (2018).
Borderline personality disorder in adolescents: prevalence,
diagnosis, and treatment strategies.
Adolesc
Health Med T
Huxley,
E., et al. (2019). Evaluation
of a brief intervention within a stepped care whole of service model
for personality disorder.
BMC
Psychiatry
19(1):
341.
Lieb,
K., et al. (2010). Pharmacotherapy
for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of
randomised trials.
Br
J Psychiatry
196(1):
4-12.
Naguy,
A. and N. Al-Enezi (2019).
Lamotrigine
Uses in Psychiatric Practice.
Am
J Ther
26(1):
e96-e102.
O'Dwyer,
N., et al. (2020). Therapeutic
interventions in Australian primary care, youth mental health
settings for young people with borderline personality disorder or
borderline traits.
Borderline
Personal Disord Emot Dysregul
7:
23.
Rodante,
D. E., et al. (2019). Predictors
of short- and long-term recurrence of suicidal behavior in borderline
personality disorder. Acta
Psychiatr Scand
140(2):
158-168.
Schlüter-Müller,
S. (2017). [AIT
(Adolescent Identity Treatment) - an Integrative Treatment Model for
the Treatment of Personality Disorders]. Prax
Kinderpsychol Kinderpsychiatr
66(6):
392-403.
Seymour,
J., et al. (2020). Changing
characteristics of a Psychiatric Emergency Care Centre. An eight year
follow-up study.
Australas
Psychiatry
28(3):
307-310.
Shaikh,
U., et al. (2017).
Patients
with Borderline Personality Disorder in Emergency Departments.
Front
Psychiatry
8:
136.
Vandyk,
A., et al. (2019). Why
go to the emergency department? Perspectives from persons with
borderline personality disorder.
Int
J Ment Health Nurs
28(3):
757-765.
