En este trabajo queremos compartir nuestra experiencia en el abordaje terapéutico de los consumos problemáticos de sustancias psicoactivas, en el marco del equipo de adicciones de Médicus, cuya trayectoria data de más de veinte años de trabajo.

Éste, no puede sostenerse sin un equipo que funcione como una red, donde se va entretejiendo un entramado grupal conformado interdisciplinariamente.

Entendemos a la salud desde una perspectiva biopsicosocial y a la salud mental como un componente integral y esencial de ésta.

Partiendo de esta concepción donde la salud no es un estado fijo, sino un proceso dinámico donde intervienen múltiples factores, al consumo problemático de sustancias psicoactivas lo pensamos como una problemática social compleja, multicausal y dinámica.

Las enfermedades mentales, incluidas aquellas debidas al consumo de sustancias psicoactivas, requieren de una combinación entre genética y la acción de factores del desarrollo y ambientales.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2022) define a las sustancias psicoactivas como compuestos naturales o sintéticos que actúan sobre el sistema nervioso generando alteraciones en las funciones que regulan el pensamiento, las emociones y el comportamiento.

Este término agrupa a todas aquellas sustancias con impacto en el funcionamiento cerebral que poseen acción reforzadora positiva, y que pueden generar dependencia y ocasionar deterioro psicorgánico y social.

La diferencia entre una sustancia psicoactiva y un fármaco o psicofármaco es que este último tiene una finalidad terapéutica o preventiva, es el producto de un proceso de investigación y evaluación científica y es prescripto por un médico.

Las drogas de abuso o sustancias psicoactivas son aquellas capaces con su uso repetido de generar cambios en el cerebro que modifican el control voluntario. Se utilizan por el efecto placentero, para alterar el estado mental, mejorar el desempeño, automedicar trastornos mentales, modificar estados anímicos, evitar el malestar y la tensión, etc. Producen cambios cognitivos, motivacionales, emocionales y conductuales.

Es importante considerar el potencial adictivo de éstas.

Diferenciaremos los términos uso, abuso y adicción o dependencia. Esta clasificación nos es necesaria para la elección de la modalidad terapéutica indicada y para dar cuenta de las distintas etapas de una trayectoria de consumo.

Cada trayectoria es única y particular, no es lineal y su dinámica y fluctuación va a ir dependiendo de la vulnerabilidad de cada sujeto, de factores socioambientales, el grado de compromiso de su consumo, antecedentes heredofamiliares, de la motivación y creencias del consumidor.

"Una breve definición de adicción propuesta por la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM, American Society of Addiction Medicine) afirma que es una enfermedad primaria, crónica, que afecta el circuito de recompensa del cerebro, la motivación, la memoria y los circuitos relacionados" (Waisman Campos, 2017, p. 4).

El inicio del consumo se caracteriza por el uso de una sustancia de forma ocasional. También se lo conoce como uso recreativo. Este término no debe minimizar el riesgo que conlleva de sufrir un impacto significativo frente a un cuadro de intoxicación en este tipo de consumo.

Éste dependerá de varios factores entre ellos, la vulnerabilidad individual, el grado de creencias disfuncionales que facilitan su uso, la existencia de antecedentes familiares, el contexto o ambiente facilitador, entre otros.

Como señala Waisman Campos (2017) la toxicidad implica una dificultad de nuestro organismo para metabolizar una sustancia que ingresa en él. Nos intoxicamos con múltiples sustancias, por ejemplo la lavandina, pero la diferencia con las sustancias psicoactivas es que éstas últimas modifican el funcionamiento del sistema nervioso central.

El efecto agudo es producto de la intoxicación actual, en cambio el efecto crónico es producto de la acumulación.

Las drogas de abuso condicionan el circuito de recompensa dopaminérgico mesolímbico, que presentan en su mecanismo de acción diferencias con los reforzadores naturales.

Estas drogas generan una liberación de dopamina más intensa que los reforzadores naturales e incluso saltean los circuitos sensoriales, por lo tanto no importan el olor, el sabor ni el tamaño, ni la forma, ni el costo de las sustancias psicoactivas.

La liberación fásica de dopamina genera una percepción de mayor placer en menor tiempo.

Las sustancias psicoactivas no generan placer, sino que utilizan nuestros circuitos cerebrales de percepción del placer y los modifican.

Progresivamente se pierde o disminuye la búsqueda de placer en otras actividades y el sistema queda dependiente de las sustancias psicoactivas. para sentir placer hasta que se agota el circuito.

A medida que progresa la enfermedad se pierde el control eficaz para adecuar la conducta al medio, y las drogas, a diferencia de los reforzadores naturales, no tienen el propósito de regulador del medio interno ni de perpetuar la especie. (Generan una especie de "miopía cerebral" en la que las conductas apetitivas llevan al uso de las sustancias psicoactivas, que no generan supervivencia, sino todo lo contrario) (Waisman Campos, 2017, p.9)

Dado que el organismo siempre tiende a la homeostasis, se activa un circuito inhibitorio para inhibir la liberación de dopamina aumentada.

El sujeto no puede alcanzar en cierto momento la recompensa sin la droga y sostiene con mayor dificultad un intento de "equilibrio tóxico".

Estos conceptos de la neurobiología nos sirven para entender lo que vemos en la clínica:

Los pacientes adictos suelen expresar tras un tiempo de sostenimiento de consumo, que éste fue perdiendo su placer. Van aumentándolo con la finalidad de obtenerlo pero no lo encuentran. Reconocen que consumen a pesar de que ya no les es placentero.

Los circuitos de estimulación e inhibición se regulan naturalmente para mantener un equilibrio, pero las drogas de abuso lo alteran.

En la clínica encontramos que una amplia cantidad de pacientes adictos son policonsumidores, a lo largo de su trayectoria de consumo van combinando y alternando el consumo de sustancias estimulantes y depresoras.

El consumo de sustancias psicoactivas también afecta el circuito reflexivo frontal.

El lóbulo frontal cerebral está relacionado con el control de impulsos, con la adaptación de las conductas al medio, modula la recompensa. Equilibra el placer a lo adaptativo: cuándo y cómo.

Las alteraciones en el nivel frontal generan dificultad en el control de impulsos y pobre capacidad de decisión.

La recuperación de la función y de la estructura del cerebro se logra por la discontinuidad sostenida del uso de drogas (sostenimiento de abstinencia).

El riesgo de recaída refleja la larga duración de la vulnerabilidad que caracteriza a la adicción.

Entendemos a la adicción como una enfermedad crónica con un desarrollo gradual que presenta estadios: inicial, progresivo y avanzado.

Al inicio consumen por placer, luego para no sentirse mal y finalmente aunque consumen se sienten mal.

Desde los primeros consumos aparecen modificaciones en el organismo.

Los pacientes que consultan en la etapa inicial no relacionan síntomas como alteraciones en el sueño o ansiedad con su consumo de sustancias. Si inician tratamiento, el consumo no está presente en su motivo de consulta, éste es egosintónico.

En las etapas progresivas y/o avanzadas hay presencia de sintomatología como oscilaciones anímicas y/o alteraciones en la conducta más marcada, como así también desgaste en el entorno del paciente y pueden agregarse deterioro cognitivo, problemas con la ley y/o sintomatología psicótica, entre otros.

Hemos explicado cómo a partir del uso inicial de una sustancia psicoactiva hay impacto y cuáles son los mecanismos desde la neurobiología que explican este fenómeno.

¿Por qué algunos sujetos a partir del uso de una sustancia psicoactiva terminan conformando una adicción y otros no?

Podríamos decir que no se hace adicto quien quiere, sino quien puede.

El acto inicial del uso de determinada sustancia conlleva una decisión. El sujeto decidió "probar" pero no decidió enfermarse.

El sujeto que conforma una adicción tiene una predisposición a enfermarse.

Ese "terreno predisponente" tiene que ver con las particularidades de ese sujeto, entre ellas: aspectos emocionales y de personalidad de base, enfermedad psiquiátrica previa al consumo, vulnerabilidad genética, antecedentes heredofamiliares, aspectos de su entorno y contexto sociofamiliar, situaciones de stress, entre otros.

Por lo enunciado, resaltamos la importancia de la prevención desde los distintos agentes que conforman las distintas instituciones de la comunidad.

Consideramos que términos como "uso recreativo o no problemático" ayuda a naturalizar el consumo de sustancias, a minimizar sus daños e impactos no sólo en la salud del usuario sino también en su entorno y familia.

Hemos presentado hasta aquí algunas conceptualizaciones que dan cuenta de la adicción como una enfermedad crónica, multicausal, progresiva, que va afectando distintas áreas vitales del sujeto y su entorno.

Presentaremos a continuación cómo trabajamos en el equipo de adicciones de Médicus entrelazando con conceptualizaciones acerca de esta clínica tan compleja.

Entrevista de admisión: Es fundamental realizar una evaluación precisa e integral del paciente para una selección del dispositivo terapéutico y adaptarlo a las necesidades particulares de éste.

Consideramos que la entrevista de admisión no sólo cumple con una finalidad evaluativa sino también terapéutica. Es fundamental que ésta se dé en un clima de respeto y cordialidad. Dentro de este marco podremos trabajar con el paciente con herramientas de motivación para el cambio y realizar psicoeducación sobre la enfermedad.

En esta evaluación inicial se indagan las siguientes variables:

Datos sobre el consumo de sustancias psicoactivas: Es importante indagar sobre el recorrido de su historia de consumo, su edad de inicio, el tipo de sustancias, dosis y frecuencia, distintas etapas a lo largo de su trayectoria de enfermedad (mayor tiempo de abstinencia y momento más agudo de consumo). Momento actual de consumo, presencia de abstinencia y craving.

Es importante incluir la descripción de efectos cognitivos, psicológicos y conductuales atribuidos al consumo de sustancias. En este punto, muchas veces recurrimos a la psicoeducación para que el paciente pueda relacionar sus dificultades en las áreas descritas con su consumo de sustancias.

Historia médica general y psiquiátrica: Historia de tratamientos previos, las distintas modalidades terapéuticas realizadas. En su amplia mayoría los pacientes a lo largo de su historia de enfermedad fueron realizando variados tratamientos; es importante obtener una información precisa de éstos, grado de adherencia a los mismos, abandonos o interrupciones de tratamientos.

Los distintos diagnósticos, esquemas farmacológicos, motivos de inicios de tratamientos anteriores, esta información nos permite conocer si el paciente presenta comorbilidad psiquiátrica.

Por otra parte se debe incluir el examen físico y la realización de pruebas de laboratorio o estudios complementarios para descartar comorbilidades o posibles complicaciones.

Historia social y familiar: Consiste en una revisión descriptiva y analítica del entorno sociofamiliar del paciente. Si cuenta con una red de apoyo, si alguna figura familiar ha acompañado sus tratamientos, grado de involucramiento de familiares o red social (amigos).

A través de la entrevista, podemos ayudar al paciente a reconocer si su consumo de sustancias ha generado desgaste y otro tipo de dificultades en sus vínculos familiares, de pareja y sociales.

Indagar acerca de los posibles factores de riesgo que puedan existir en el medio intrafamiliar, social y/o laboral: existencia de personas consumidoras dentro de los distintos ámbitos del paciente, proximidad a lugares de consumo, entre otros.

Situación laboral y académica: Indagar no sólo sobre la situación actual laboral y académica del paciente sino también sobre su historia y recorrido en estas áreas.

Esta variable se relaciona muchas veces con dificultades cognitivas y conductuales relacionadas con el consumo de sustancias que obstaculizan el rendimiento y constancia de sostenimiento en el ámbito laboral y educativo.

Es fundamental trabajar en este aspecto desde la psicoeducación ya que muchas veces los pacientes no relacionan las distintas dificultades con su consumo de sustancias o tienen creencias disfuncionales que sostienen dicho consumo.

La información de su actividad laboral y académica actual también es necesaria ya que muchas veces el dispositivo terapéutico debe adaptarse a la disponibilidad horaria relativa al trabajo o estudio del paciente. (Siempre y cuando éste no presente riesgo cierto e inminente para sí y/o para terceros).

Evaluación toxicológica: A través de análisis de laboratorio detectar presencia de sustancias psicoactivas en orina o sangre.

Una vez realizada la evaluación detallada en la entrevista de admisión se debe proceder a la derivación del paciente al dispositivo terapéutico seleccionado más acorde a la problemática y singularidad de éste.

Si definimos a la adicción como una enfermedad crónica, y entendemos que la trayectoria de consumo es singular y no lineal, es esperable que los pacientes a lo largo de su historia de enfermedad realicen distintos tratamientos.

Es primordial entender que la selección de un tratamiento adecuado para el momento actual del paciente (el aquí y ahora) no debe dejar de lado sus antecedentes de enfermedad y de tratamiento. El recorte sincrónico, la evaluación actual, no debe desentenderse de la observación diacrónica de la trayectoria singular y particular de la historia de enfermedad del paciente.

Es de suma importancia que el paciente pueda realizar una evaluación en conjunto con el profesional de sus etapas de consumo y abstinencia, tratamientos anteriores, patrón de consumo, aparición de síntomas, entre otros, para ir pudiendo construir un aprendizaje a partir de su revisión de conductas y así poner el énfasis en que debe modificar y no repetir (objetivos terapéuticos).

Gigena Parker y Bonino (2017) toman los criterios de la ASAM (American Society of Adicction Medicine, Sociedad estadounidense de medicina de adicciones) para la selección del dispositivo terapéutico adecuado en pacientes adictos.

Estos criterios se agrupan en 6 ejes:

Eje 1: Potencial de intoxicación aguda y/o de síndrome de abstinencia.

Eje 2: Trastornos y complicaciones médicas (biomédicas)

Eje 3: Trastornos y complicaciones psicológicas o psiquiátricas

Eje 4: Disposición al tratamiento

Eje 5: Potencial de recaída y de uso continuado de drogas

Eje 6: Ambiente de recuperación/ ambiente de vida.

 

A cerca de las distintas modalidades terapéuticas:

El equipo de adicciones de Médicus cuenta con diferentes modalidades terapéuticas que se adecuan a las necesidades particulares de cada paciente.

Tratamiento ambulatorio interdisciplinario: Este tipo de dispositivo terapéutico está conformado por psiquiatras, psicólogos y trabajadora social de la institución, especializados en el abordaje de las adicciones.

De acuerdo a las necesidades y particularidades del paciente, en el tratamiento ambulatorio puede contar con los espacios de psicoterapia individual, control farmacológico, psicoterapia familiar, consultas de orientación a familiares y seguimiento de trabajadora social.

Control farmacológico: En principio debe hacerse una evaluación clínica exhaustiva para indicar, si así lo requiriera, tratamiento psicofarmacológico.

Los objetivos son aliviar el malestar anímico asociado al consumo de tóxicos, lograr la estabilización de los trastornos mentales de base, alcanzar la abstinencia y sostenerla a lo largo del tiempo.

La sintomatología podrá presentarse en forma comórbida al trastorno por consumo, como causa y/o consecuencia. Los tóxicos dañan multiplicidad de circuitos cerebrales.

Mediante el sostenimiento del No-consumo (abstinencia) y la prescripción de psicofármacos se intentará la "recuperación" de ellos, que debido a la cantidad de circuitos que afecta será combinaciones de drogas y no fármacos únicos.

Psicoterapia individual: Existen distintos marcos teóricos desde donde trabajar los distintos aspectos.

La Terapia cognitivo conductual brinda herramientas para trabajar aspectos fundamentales en el abordaje de las adicciones, entre ellos:

Técnicas para el manejo o control de craving, trabajo sobre los pensamientos automáticos y aprendizaje de respuestas racionales, técnicas para el manejo del ocio, trabajo sobre las ventajas del sostenimiento de abstinencia y las desventajas del consumo, abordaje sobre los procesos cognitivos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas: creencias disfuncionales del paciente que sostienen su consumo, pasaje de creencias adictivas a creencias de control, herramientas para tolerancia a la frustración y al malestar, entre otras.

Otro tema importante para trabajar con el paciente es su motivación para el cambio, éste es fundamental ya que es uno de los factores determinantes para la continuidad y sostenimiento de tratamiento.

La motivación no es un estado fijo, sino fluctuante, se puede diferenciar 5 estados, el pasaje de los mismos no es lineal y suele haber permanentes avances y retrocesos. Es fundamental la evaluación de este factor no sólo de parte del profesional, sino fomentar la autoevaluación del paciente para comprometerse con su tratamiento.

"La motivación para el cambio no reside simplemente en la piel del paciente, sino que surge de un contexto interpersonal" (Miller y Rollnick, 1999, p. 61) El terapeuta no es un observador pasivo de los estados motivacionales de sus pacientes. La falta de motivación es un reto para las habilidades terapéuticas del profesional.

Las principales ventajas que la terapia cognitiva añade a la batería de abordajes terapéuticos es su énfasis en: a) la identificación y modificación de creencias que exacerban el craving o deseo irrefrenable de consumir; b) la mejoría de los estados de afecto negativo (por ejemplo: ira, ansiedad y desesperanza) que normalmente disparan el consumo de la droga; c) enseñar a los pacientes a aplicar una batería de habilidades y técnicas cognitivas y conductuales y no meramente la fuerza de voluntad para poder llegar a estar libre de droga y mantenerse sin consumirla y d) ayudando a los pacientes a ir más allá de la abstinencia, que les permita poder hacer cambios positivos e importantes en la forma en que se perciben a sí mismos, su vida y su futuro, conduciéndolos a un estilo de vida nuevo. (Beck, Wright, Newman y Liese, 1999, pp.38-39)

Psicoterapia familiar: En este espacio terapéutico el eje de análisis no está centrado en el paciente adicto, sino en la dinámica familiar, en el tipo de comunicación, interjuego de poder y roles que se establecen en la familia entendida como micro sociedad.

Tal como plantea Yaría (2014) los puntos nodales a trabajar con la familia del paciente adicto son: Desde el punto de vista analítico: Hijo abandonado; Falta de límites generacionales y sociales; Modelo adictivo; Pacto criminoso; Crisis en la autonomización adolescente; Tabú del incesto; Duelos no elaborados; Secretos familiares.

Desde el punto de vista sistémico: Mala alianza marital; Interacción simbiótica madre- hijo; Coalición intergeneracional; Progenitor sobre- involucrado; Progenitor periférico; Falta de fronteras generacionales; Incongruencia jerárquica; Dobles mensajes; Ciclo vital en crisis.

Orientación a familiares: En este espacio terapéutico se trabaja con el familiar, pareja o algún referente de la red del paciente con la finalidad de brindar orientación para el acompañamiento del tratamiento de éste y sobre cómo abordar determinadas situaciones que se presentan a lo largo del proceso terapéutico. Se brinda psicoeducación sobre la enfermedad de la adicción, los efectos negativos del consumo de sustancias y medidas de cuidado para prevención de recaídas, entre otros. Este espacio también sirve de acompañamiento del familiar ya que se va generando cierto desgaste emocional en éste a lo largo de la cronicidad de la enfermedad del paciente. Es recomendable que el familiar realice psicoterapia individual.

Seguimiento de trabajo social: Permite el abordaje de aspectos socio ambientales del paciente, orientación sobre recursos y herramientas para su reinserción sociolaboral y vida civil comunitaria. También interviene en el trabajo terapéutico de las dificultades en el entorno familiar del paciente realizando entrevistas familiares.

Siguiendo el planteo de Gigena Parker y Bonino (2017) sobre los 6 ejes mencionados para los criterios de selección de tratamiento según la ASAM:

El paciente adicto que presenta criterios para la realización de un tratamiento ambulatorio de adicciones es aquel que no tiene un potencial riesgo significativo de intoxicación aguda y/o de síndrome de abstinencia, o éste es mínimo (Eje 1); No tiene trastornos y/o complicaciones biomédicas. Si presenta, éstas muy estables y en control (Eje 2); No tiene complicaciones psicológicas o psiquiátricas. Si las presentan, están muy estables. El paciente está en control de salud mental (Eje 3); Se encuentra dispuesto para la recuperación pero necesita motivación y control. Puede existir alta severidad en este eje pero no en los otros (Eje 4); En relación al potencial de recaída o de uso continuado de drogas u otros problemas, puede ser capaz de mantener la abstinencia o controlar el uso, persistir en la recuperación o en las metas motivacionales con un mínimo apoyo (Eje 5) y en cuanto al Eje 6, cuenta con apoyo y/o tiene herramientas para el manejo exitoso de la situación.

"La condición clínica o la situación ambiental no debe requerir un nivel más intensivo de tratamiento. Debe existir la posibilidad de realizar una aproximación integral, que incluya intervenciones psicoterapéuticas y farmacológicas con monitoreo conductual" (Gigena Parker y Bonino, 2017, p. 246)

Hospital de día de adicciones: Médicus trabaja desde hace años con distintas instituciones de hospital de día para el abordaje de las adicciones.

El hospital de día es un dispositivo ambulatorio estructurado, intensivo e integral. Las instituciones ofrecen distintos encuadres, las hay de jornada completa y media jornada. Están conformadas por equipos interdisciplinarios, tienen grupos terapéuticos, distintos talleres, psicoterapia individual, control farmacológico y grupo para familiares.

Muchas de ellas son abstencionistas y tienen pautas terapéuticas que deben respetar y sostener los pacientes dentro y fuera de la institución, éstas funcionan como medidas de cuidado para prevención de recaídas.

Otras instituciones trabajan con reducción de daño, para aquellos pacientes que no presentan voluntad de sostenerse abstinentes, sino de acotar y controlar el consumo.

Muchos pacientes adictos sostienen la falsa creencia del control del consumo.

Algunos de ellos buscan acotar el consumo o dejarlo circunscripto para los fines de semana como "permitido" tras sostenerse abstinentes de lunes a viernes donde sostienen la responsabilidad laboral o de estudio.

Otros, realizan una clasificación entre las sustancias que consumen en "blandas y duras" y están motivados para abandonar el consumo de cocaína, por ejemplo, pero no así el de la marihuana o el alcohol.

La derivación a Hospital de día jornada completa o media jornada dependerá no sólo factores propios del paciente sino de aspectos socioambientales. Si el paciente tiene una actividad laboral que no le permite realizar un encuadre de jornada completa, si cuenta o no con una red de apoyo sociofamiliar que lo acompaña gran parte del día, entre otros.

Siguiendo el planteo de Gigena Parker y Bonino (2017) sobre los 6 ejes mencionados para los criterios de selección de tratamiento según la ASAM: El paciente adicto que presenta criterios para la realización de un tratamiento de hospital de día de adicciones es aquel que presenta un riesgo moderado de síndrome de abstinencia severo (Eje 1); No presenta trastornos o complicaciones biomédicas. Si las presenta, éstas no implican obstáculo (Eje 2); Si presenta trastornos y complicaciones psicológicas o psiquiátricas éstas tienen severidad leve a moderada y/o potencial obstáculo a la recuperación. El paciente necesita estabilización (Eje 3); En relación a la disposición al tratamiento, presenta pobre compromiso, ambivalencia significativa, falta de conciencia del problema. Requiere programa estructurado casi diario o servicio intensivo (Eje 4); En cuanto al potencial de recaída, de uso continuado de drogas u otros problemas, presenta intensificación de la problemática, alta probabilidad de recaer, persistir en el uso o continuar sus problemas sin control cercano y apoyo casi diario (Eje 5); En cuanto al Eje 6, el paciente no cuenta con apoyo pero con estructura y alejamiento del ambiente hogareño pueden manejarse con éxito.

Deben existir motivos que justifiquen la atención intensiva, tales como: a) El caso de pacientes que egresan de un programa de hospitalización o residencial y que presentan un alto grado de riesgo de recaídas, aquí se incluye la falta de motivación para continuar el tratamiento: b) la existencia de comorbilidad psiquiátrica severa; 3) antecedentes de recaídas posteriores al egreso de una modalidad residencial o de hospitalización, 4) Existencia de un ambiente de alto riesgo con soporte psicosocial limitado; 5) Pacientes con un pobre desempeño en una modalidad de tratamiento con encuadre más intensivo. A la vez debe existir en un grado razonable y la probabilidad de detener el consumo de sustancias fuera de un encuadre restrictivo. (Gigena Parker y Bonino, 2017, p. 246)

Comunidad terapéutica: la organización trabaja desde hace años con distintas instituciones de comunidad terapéutica para el abordaje de las adicciones.

La comunidad terapéutica es un dispositivo de internación altamente estructurado.

La comunidad terapéutica se convierte en una herramienta de trabajo institucional en la medida que privilegia el trabajo en equipo y la participación de los residentes en la tarea institucional. Es terapéutica la comunidad para los residentes y sus familias y redes, así como para el equipo tratante que en cierto modo es "tratado" por la propia estructura simbólica institucional.

A la primitiva comunidad dirigida por pacientes en recuperación le sucede un sistema mucho más profesionalizado (Yaría, 2014, pp.197-198).

El psicoanálisis y las teorías cognitivo-conductuales así como las neurociencias y las aplicaciones de la neuropsicología se transforman en herramientas fundamentales en un contexto comunitario para enfrentar las actuales patologías del desamparo y a las narcosis que epidémicamente nos rodean.

Así la C.T. se transforma en un sistema socio- simbólico que en su propia matriz lingüística permitirá procesar en el residente y su familia el singular "apetito de muerte" que los envuelve, ya que eso parece ser la toxicomanía hoy (Yaría, 2014, p. 205)

Siguiendo el planteo de Gigena Parker y Bonino (2017) sobre los 6 ejes mencionados para los criterios de selección de tratamiento según la ASAM:

El paciente adicto que presenta criterios para la realización de un tratamiento de internación en comunidad terapéutica en adicciones es aquel que presenta síndrome de abstinencia moderado (Eje 1); No tiene trastornos o complicaciones biomédicas. Si las presenta, éstas se encuentran estables en control médico (Eje 2); No tiene complicaciones psicológicas o psiquiátricas. Si las presenta, éstas son mínimas y no implican obstáculo. Necesidad de estructura de modelaje de conducta (Eje 3); En relación a su disposición al tratamiento, se muestra abierto a la recuperación. Necesita un ambiente estructurado o un entorno residencial. Puede existir alta severidad en este eje pero no en otros. Grave dificultad u oposición al tratamiento con peligrosas consecuencias inminentes (Eje 4); En relación al potencial de recaída, de uso continuado de drogas u otros problemas, presenta poca conciencia y necesita intervenciones residenciales para prevenir el uso continuo con consecuencias peligrosas inminentes, déficit cognitivo y disfuncionalidad (Eje 5); En relación al Eje 6, Ambiente peligroso. Necesita de una estructura de 24 hs. para aprender a manejarse exitosamente.

Cuando el paciente no tiene suficientes criterios para la hospitalización y presenta un patrón de interacciones sociales y estilo de vida predominantemente focalizado hacia el consumo de sustancias. Se registra la carencia de herramientas sociales y vocacionales suficientes, como así también la falta de fuentes de apoyo social libre de droga para mantener la abstinencia en un programa de tratamiento de encuadre ambulatorio. (Gigena Parker y Bonino, 2017, p. 246)

Hospitalización: Se recurre a ella cuando el paciente presenta riesgo cierto e inminente para sí y/o para terceros, generalmente a través del servicio de emergencia.

Los motivos de hospitalización pueden deberse a cuadros de complicaciones agudas del consumo (sobredosis, síndrome de abstinencia, etc), descompensaciones psiquiátricas secundarias a intoxicación, entre otros.

Este tipo de internaciones suelen ser agudas y generalmente se hacen en clínicas psiquiátricas. Si hay algún compromiso clínico se hacen en clínicas médicas generales.

Pasado el cuadro de descompensación, el equipo tratante indica un plan posterior de tratamiento al alta seleccionando entre los dispositivos terapéuticos recientemente descritos.

Siguiendo el planteo de Gigena Parker y Bonino (2017) sobre los 6 ejes mencionados para los criterios de selección de tratamiento según la ASAM, el paciente adicto que presenta criterios para la realización de un tratamiento de hospitalización es aquel que presenta alto riesgo de intoxicación aguda y/o sindrome de abstinencia, manejable con los recursos de un hospital (Eje 1); En cuanto a los trastornos y complicaciones biomédicas requiere control médico 24 hs., enfermería y los recursos de un hospital (Eje 2); En cuanto a los trastornos y complicaciones psicológicas o psiquiátricas presenta una severidad moderada o grave. Inestable. Cuidados psiquiátricos 24 hs. Tratamiento concomitante para la dependencia de drogas (Eje 3); Resistente al tratamiento, pobre control de impulsos, necesita estrategias motivacionales en encuadres estructurados de 24 hs. o programa de fortalecimiento motivacional (Eje 4); En cuanto al potencial de recaída, de uso continuado de drogas u otros problemas, no califica para servicios menos intensivos (Eje 5) y En cuanto al Eje 6, ambiente peligroso. No califica para servicios menos intensivos.

En el equipo de adicciones de Médicus realizamos un seguimiento de los pacientes que se encuentran realizando tratamiento en instituciones de hospital de día, comunidad terapéutica y/o internación psiquiátrica ya que consideramos fundamental no perder la continuidad terapéutica a lo largo de la historia de enfermedad de éstos.

Es fundamental que cada tratamiento no quede disociado del siguiente o del anterior; la información recabada de éstos son un aporte importante para la elección de implementación de estrategias terapéuticas acordes a las particularidades de cada caso.

Las reuniones de equipo son espacios de intercambio y supervisión de casos donde repensamos la clínica a partir del encuentro entre colegas. Fomentamos la comunicación y escucha entre los profesionales que conformamos el equipo interdisciplinario para lograr un abordaje integral de los pacientes.

En simultáneo, los coordinadores de adicciones y los representantes de los otros equipos se reúnen quincenalmente para poder intercambiar diferentes cuestiones que hacen a la interdisciplinariedad.

El tratamiento de muchos pacientes atraviesa transversalmente distintas instancias que hace necesario este espacio de reunión (Equipo de urgencias, internaciones, infanto juvenil, trastornos de la alimentación, evaluación neurocognitiva).

Estos encuentros se llevan a cabo con la Directora Médica y la Directora General además de la Coordinadora Administrativa. El hecho de ser parte de un equipo que trabaja en una empresa de medicina prepaga también nos pone en situación de necesitar tener en cuenta muchas variables, que incluso pueden tener connotaciones legales y que deben ser discutidas y decididas en conjunto.

Entendemos que la formación continua de los profesionales es uno de los pilares fundamentales, a lo largo del año hay un ciclo de docencia donde se abordan diversas temáticas que hacen a la clínica.

Hemos manifestado la importancia de la prevención en materia de adicciones. Realizamos espacios de charlas a la comunidad y talleres a empresas con temáticas relativas a la salud en general y a las adicciones en particular.

Para finalizar compartimos un párrafo del Libro Grande, texto básico de Alcohólicos Anónimos:

La mayoría de nosotros hemos estado poco dispuestos a admitir que éramos realmente alcohólicos. A nadie le agrada pensar que es física y mentalmente diferente a sus semejantes. Por lo tanto, no es extraño que nuestras carreras de bebedores se hayan caracterizado por innumerables y varios esfuerzos para probar que podíamos beber como otras personas.

La idea de que de alguna forma, algún día, llegará a controlar su manera de beber y a disfrutar bebiendo, es la gran obsesión de todo bebedor anormal. La persistencia de esta ilusión es sorprendente. Muchos la persiguen hasta las puertas de la locura y la muerte.

Llegamos a comprender que teníamos que admitir plenamente, en lo más profundo de nuestro ser, que éramos alcohólicos, éste es el primer paso hacia la recuperación.

(A. A., 2008, p.30)

 

Referencias

Alcoholics Anonymous World Services, INC. (1986) Alcohólicos Anónimos. Libro Grande. (3era Edición, p. 30)

Beck A, Wright F, Newman C y Liese B. (1999) Terapia cognitiva de las drogodependencias. Paidós (pp. 38- 39)

Miller W y Rollnick S. (1999) La entrevista motivacional. Paidós (p. 61)

Gigena Parker D y Bononino P (2017) Cap. Criterios de evaluación y selección de dispositivos de tratamiento. Waisman Campos M, Benabarre A. (2017) Adicciones. Uso de sustancias psicoactivas y presentaciones clínicas de la enfermedad adictiva. (pp. 243- 250) Editorial Panamericana.

Miller W y Rollnick S. (1999) La entrevista motivacional. Paidós (p. 61)

OPS. Organización Panamericana de la Salud. (2022). Abuso de sustancias. [online] Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/abuso-sustancias.

Waisman Campos M (2017) Cap. Aspectos generales. En Waisman Campos M, Benabarre A. (2017) Adicciones. Uso de sustancias psicoactivas y presentaciones clínicas de la enfermedad adictiva. (pp. 3- 18) Editorial Panamericana.

Yaría J. (2014) Adicciones Cerebro - Subjetividad - Conducta - Cultura. Argentina. Ricardo Vergara Ediciones.