Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se caracterizan por una alteración persistente en el comportamiento alimentario que lleva a una alteración en la ingesta y que causa un deterioro significativo en la salud física o en el funcionamiento psicosocial (American Psychological Association [APA], 2013). Aquellos TCA en los cuales la valoración de la imagen corporal es clave en el desarrollo y mantenimiento de la sintomatología son la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN; APA, 2013).

Los TCA representan un desafío clínico: en los últimos años, las tasas de incidencia y prevalencia de estos trastornos han aumentado (Smink, Van Hoeken, y Hoek, 2012). Se estima que la AN se da en 0,5-1% de las adolescentes, siendo de 10 a 20 veces más frecuente en mujeres. La BN es más frecuente que la AN, y la prevalencia oscila entre un 2% y un 4%. Al igual que la AN, es más frecuente en mujeres, pero su inicio a menudo se produce en etapas más avanzadas de la adolescencia que la AN (Sadock y Ruiz, 2015). Sólo un reducido porcentaje de pacientes alcanza y mantiene la remisión sintomática (Anderson et al., 2017; Keel y Brown, 2010). Además, estos trastornos están asociados con severas consecuencias negativas que incluyen: estrés, depresión, consumo de sustancias, suicidio y muerte (Arcelus, Mitchell, Wales, y Nielsen, 2011). A partir de lo antedicho, resulta primordial la investigación continua en estos trastornos. Tres áreas que requieren de mayor estudio y que hasta la fecha han aportado resultados inconsistentes son la interocepción corporal (IC), la regulación emocional (RE), y la cognición social (CS). Se ha sugerido que estos pacientes presentan dificultades en estos dominios (Corsi et al., 2021; Perry et al., 2021; Meule et al., 2019), y que se trata de procesos psicológicos que pueden perpetuar la sintomatología (Kan, Cardi, Stahl, & Treasure, 2019; Murray, Loeb, & Le Grange, 2018).

La Interocepción Corporal (IC) es definida como la habilidad para detectar señales corporales (Yoris, Esteves, Couto, y Sedeño, 2015). Es de naturaleza multifacética, y comprende diferentes modalidades (es decir, distintos sistemas viscerales; Herbert, Muth, Pollatos, y Herbert, 2012), a la vez que comprende tres dimensiones diferenciables (Garfinkel et al., 2016): la "Precisión Interoceptiva" (IAcc, por sus siglas en inglés), que se corresponde con las puntuaciones obtenidas, por ejemplo, en pruebas de detección de latidos; la "Sensibilidad Interoceptiva" (IS, por sus siglas en inglés), que se refiere a la experiencia subjetiva de las sensaciones corporales, y que generalmente se obtiene a partir de cuestionarios de autorregistro; y por último, la "Conciencia Interoceptiva" (IA, por sus siglas en inglés), que se refiere a las creencias acerca del propio desempeño en las tareas que evalúan interocepción.

Comer es un comportamiento fundamental que revela cuán intrínsecamente guiados por señales corporales estamos, y está directamente asociado con necesidades homeostáticas y con el bienestar (Herbert y Pollatos, 2018). Este acto requiere percibir y discriminar las señales interoceptivas de hambre y saciedad, y luego requiere de un comportamiento en respuesta a dichas señales. Estos procesos se ven críticamente alterados en los TCA. Hilde Bruch (1962) fue la primera en sugerir la presencia de fallas interoceptivas en los TCA, planteando que éstos presentan un "disturbio en la precisión de la percepción o interpretación cognitiva de los estímulos provenientes del interior del cuerpo". Para esta autora, la disfunción interoceptiva se encuentra en el núcleo de estos trastornos.

La Regulación Emocional (RE) es un constructo multidimensional que se refiere a las habilidades que permiten identificar las emociones y modular su experiencia y expresión (Gross, 1998). No se limita a la regulación de emociones negativas sino también de emociones positivas (McRae y Gross, 2020). La desregulación emocional (DE) es, a su vez, un concepto multidimensional que puede referirse tanto al fracaso para utilizar estrategias de RE en situaciones donde resultarían adecuadas, como también al uso de estrategias de RE que no son apropiadas para una situación dada (Gross, 2013). Algunas de las estrategias son adaptativas (por ejemplo, la re-evaluación cognitiva, la resolución de problemas y la aceptación de las emociones), mientras que otras son desadaptativas (por ejemplo, la supresión emocional, la evitación emocional y la rumiación; Aldao, Nolen-Hoeksema, y Schweizer, 2010; Evers, Marijn Stok, y de Ridder, 2010). Para regular satisfactoriamente las emociones, primero es preciso ser consciente de las mismas, comprenderlas y aceptarlas. Posteriormente, es más probable modular las propias emociones al adoptar una estrategia acorde a la situación y los objetivos propuestos (Gratz y Roemer, 2004).

Un número creciente de estudios indica que las dificultades en la RE se asocian con los TCA (Aldao et al., 2010). En este sentido, se cree que los comportamientos alimentarios problemáticos, tales como los atracones-purgas y la restricción alimentaria, pueden ser estrategias desadaptativas utilizadas para evitar o suprimir las emociones (Harrison et al., 2010; Lavender et al., 2015; Fairburn, Cooper, y Shafran, 2003). Es decir que los síntomas de TCA podrían mantenerse en el tiempo por su función reguladora. Por ejemplo, la restricción alimentaria podría facilitar la evitación emocional, mientras que los atracones y las purgas podrían ayudar a disminuir la experiencia de emociones negativas una vez iniciadas (Luck, Waller, Meyer, Ussher, y Lacey, 2005). En este sentido, se ha sugerido que la emoción en sí misma no necesariamente causa la conducta alimentaria problemática, sino que el problema reside en las dificultades para identificar adecuadamente y atender a la emoción, así como la estrategia llevada a cabo para lidiar con la misma (Evers et al., 2010). El modelo de Gratz y Roemer (2004) es muy utilizado y relevante en el estudio de los TCA (Lavender et al., 2015). El mismo conceptualiza a la DE cómo las dificultades en la conciencia emocional, en el entendimiento o claridad emocional, en la aceptación de las emociones, y dificultades para llevar a cabo comportamientos dirigidos a metas, absteniéndose de llevar a cabo conductas impulsivas en momentos de mucha emocionalidad, así como un acceso limitado a estrategias efectivas de RE.

Hay autores que sugieren que las dificultades en el dominio de la RE en los TCA son transdiagnósticas (Monell, Clinton, y Birgegard, 2018), mientras que otros autores sugieren que existen diferencias entre subtipos en este dominio. Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia sugiere que algunas dificultades son específicas de algunos subtipos de TCA, mientras otras parecieran ser compartidas por todos los subtipos.

La Cognición Social (CS) se refiere a la suma de los procesos que permiten a los seres humanos interactuar los unos con los otros (Adolphs et al., 1999). Este término hace referencia a un conjunto de habilidades que nos permiten: (1) percibir claves sociales propias y de los demás; (2) interpretar esas claves y comprender comportamientos, creencias y emociones tanto propias como ajenas y (3) generar respuestas a estas inferencias guiando así la conducta social. También engloba el procesamiento emocional, que incluye la identificación, el uso y el entendimiento de las emociones, tanto en relación con uno mismo como con los demás (Mayer, Salovey, Caruso, y Sitarenios, 2001; Mayer y Salovey, 1997).

Existen distintas habilidades que resultan de crucial importancia para tener una adecuada CS: Teoría de la Mente, Percepción de emociones, Empatía, Estilo atribucional y Toma de decisiones. La Teoría de la Mente (ToM, por sus siglas en inglés) es definida como la capacidad de atribuir estados mentales a uno mismo y a los demás, y poder diferenciar que aquello que se infiere de los demás puede diferir o no de lo que uno reconoce de sí mismo (Premack y Woodruff, 1978). Otro componente de la CS es la percepción emocional, que involucra la capacidad para discriminar, identificar, interpretar, y nombrar las diversas emociones (Bullock y Russell, 1984). Asimismo, se refiere a la habilidad para reconocer diversos estados emocionales a partir de una correcta lectura facial, gestual, y de la prosodia. Por su parte, la empatía es la capacidad innata para percibir y ser sensible al estado emocional de los demás (Decety, Bartal, Uzefovsky, y Knafo-Noam, 2016). Se trata de un constructo que involucra dos aspectos: por un lado, la empatía cognitiva, que se relaciona con la capacidad para comprender el punto de vista de otra persona. Por el otro, la empatía afectiva, que se relaciona con la capacidad para inferir y compartir emociones (Eisenberg, & Eggum, 2009).

 

Relación entre la IC, la CS y la RE en los TCA

Diversos autores sugieren que el cuerpo juega un rol esencial en la cognición (Gao, Ping, y Chen, 2019). La información interoceptiva debe integrarse con la información exteroceptiva en el córtex de la ínsula, generando una representación de la identidad que resulta integral para una serie de procesos sociocognitivos (Palmer y Tsakiris, 2018). El fracaso en la integración de señales interoceptivas y exteroceptivas resulta en un sentido de la identidad inestable que debilita funciones relacionadas, tales como la autoestima, la cognición social (Amianto, Bertorello, Migliore, Abbate-Daga, y Fassino, 2016; Herbert y Pollatos, 2018), y la regulación emocional (Brewer, Cook, y Bird, 2016; Ernst, Northoff, Boker, Seifritz, y Grimm, 2013; Jenkinson, Taylor, y Laws, 2018). En otras palabras, se requiere de una IC precisa para poder atribuir correctamente estados mentales y corporales a uno mismo y a los demás, y poder predecir comportamientos en las interacciones sociales. Esto a su vez permite mantener la distinción entre la propia identidad y la de los demás (Palmer y Tsakiris, 2018). Lo que los autores sugieren es que, en los TCA, los déficits en la CS observados podrían tener su origen, al menos en parte, en fallas interoceptivas.

Asimismo, las dificultades de estos pacientes en el dominio de la RE tendrían su base en fallas interoceptivas. Autores pioneros han sugerido que la interocepción es un antecedente central de la experiencia consciente de las emociones (Damasio, 1994; James, 1884). En los pacientes con TCA, los déficits para identificar los propios estados emocionales pueden contribuir a las dificultades observadas en la RE. Pueden llegar a confundir sus señales corporales con estados emocionales, y por ende tener dificultades para experimentar y diferenciar entre emociones, o para modular o atenuar la intensidad emocional. Dicha desregulación se relaciona en estas pacientes con inestabilidad anímica, impulsividad, comportamientos imprudentes, enojo, y conductas autolesivas (Lattimore et al., 2017).

 

Evidencia empírica

Interocepción corporal

Con respecto a la evidencia disponible en la AN, estudios previos han encontrado una IAcc disminuida en estas pacientes (Pollatos, 2008). Mientras que estos resultados -basados en medidas de IAcc en reposo- reflejan una interocepción deficitaria en AN, otros autores reportaron una interocepción más intensa, especialmente durante la anticipación de comida (Khalsa et al., 2015), sugiriendo que la IAcc varía de acuerdo al contexto. Otro estudio (Pollatos et al., 2016) analizó los efectos de ver el propio rostro en el IAcc cardíaco en AN, al compararlas con controles sanos -en quienes el foco en sí mismos típicamente da como resultado un IAcc incrementado (Ainley, Tajadura-Jiménez, Fotopoulou, y Tsakiris, 2012). Los resultados mostraron que las pacientes con AN "apagan" la percepción interoceptiva cuando son confrontadas por su propio cuerpo. Estos resultados apoyan los resultados de Khalsa et al., (2015), quienes sugieren que el IAcc y otras dimensiones de sensibilidad interoceptiva no son constantes en la AN sino que varían dependiendo del contexto, como por ejemplo la anticipación de comida o la confrontación con el propio cuerpo (Herbert y Pollatos, 2018).

Con respecto a la BN, hay estudios que plantean que las personas con BN tienen un umbral más elevado a la hora de detectar señales corporales, lo cual implica que requieren estímulos más intensos para detectar dichas señales (Geliebter y Hashim, 2001; Stein et al., 2003; Zimmerli, Walsh, Guss, Devlin, y Kissileff, 2006). Esto se basaría en la premisa de que las dificultades para detectar y/o interpretar los estímulos provenientes del interior del cuerpo- particularmente señales de hambre y saciedad- podrían contribuir directamente al desarrollo y mantenimiento de síntomas característicos de la BN, tales como los atracones y los comportamientos de purga (Klabunde, Acheson, Boutelle, Matthews, y Kaye, 2013; Klabunde, Collado, y Bohon, 2017). En línea con lo antedicho, se ha encontrado que estas pacientes presentan anormalidades en el funcionamiento, estructura y conectividad cerebral, y alteraciones gástricas (Geliebter y Hashim, 2001) y en el procesamiento del dolor (Klabunde, Collado, &y Bohon, 2017). También se ha encontrado que las pacientes con BN presentan un estilo atribucional negativo con respecto a las señales interoceptivas (Morrison, Waller, y Lawson, 2006). Otros autores, en cambio, no han encontrado diferencias significativas entre la IAcc de pacientes con BN y la IAcc de controles sanos (Pollatos & Georgiou, 2016), ni entre la IAcc de pacientes con BN y pacientes con AN (Eshkevari, Rieger, Musiat, & Treasure, 2014).

 

Regulación Emocional

Conciencia y entendimiento emocional

Históricamente, se ha sugerido que las dificultades en la conciencia y entendimiento emocional son más prominentes en los pacientes con AN que en la BN, encontrándose mayores niveles de alexitimia en estos pacientes (Haynos y Fruzzetti, 2011; Nowakowski, McFarlane, y Cassin, 2013; Oldershawet al., 2015; Treasure y Schmidt, 2013). Sin embargo, estudios más recientes han encontrado diferencias en estos dominios entre los distintos TCA. Así, por ejemplo, un estudio encontró que los pacientes con AN-P y BN presentaron mayores dificultades en la conciencia emocional que las pacientes con AN-R, mientras que no hubo diferencias entre los subtipos purgativos (Weinbach, Sher, y Bohon, 2018). Otros estudios, por el contrario, no encontraron diferencias entre subtipos (Brockmeyer et al., 2014). Con respecto al entendimiento de las emociones, un estudio encontró que las pacientes con AN-P y BN presentaron mayores dificultades en comparación con los pacientes con AN-R (Mallorquí-Bagué et al., 2018; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018).

Control de impulsos y conductas dirigidas a metas

La mayoría de las investigaciones muestran que los pacientes con BN reportan mayores dificultades en el control de impulsos que los pacientes con AN-P y AN-R, si bien se ha reportado que el patrón de impulsividad es similar entre los pacientes con BN y AN-P (Jakovina et al., 2018; Lavender et al., 2014; Mallorquí-Bagué et al., 2018; Pearson y Smith, 2015; Racine y Wildes, 2013; Rowsell, MacDonald, y Carter, 2016; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018). Del mismo modo, los pacientes con AN-P y BN presentarían mayores dificultades que los pacientes con AN-R a la hora de llevar a cabo comportamientos dirigidos a metas (Mallorquí-Bagué et al., 2018; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018).

Aceptación de las emociones

Al igual que con la conciencia y el entendimiento emocional, históricamente también se ha considerado que los pacientes con AN presentan mayores dificultades en la aceptación emocional, en comparación con el resto de los TCA (Engel et al., 2013). Sin embargo, otros autores argumentan que las dificultades para aceptar las emociones podrían considerarse transdiagnósticas dentro de los TCA, dado que se ha encontrado, por ejemplo, que los pacientes con BN presentaron mayores dificultades en comparación con los pacientes con AN (Mallorquí-Bagué et al., 2018), y otros autores no encontraron diferencias significativas entre AN-R, AN-P y BN (Brockmeyer et al., 2014; Svaldi et al., 2012; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018).

Acceso a estrategias de RE

Si bien algunos estudios sugieren que los pacientes con AN-P y BN presentarían mayores dificultades para acceder a estrategias de RE efectivas (Jakovina et al., 2018; Mallorquí-Bagué et al., 2018; Rowsell, MacDonald, y Carter, 2016; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018), otros estudios plantean que las dificultades en este dominio podrían ser transdiagnósticas (Svaldi et al., 2012; Meule et al., 2019), dado que se ha observado que los pacientes con TCA tienden a usar, preferentemente, estrategias de supresión más que de reinterpretación cognitiva frente a emociones negativas (Rodríguez Guarín et al., 2017; Danner, Sternheim, y Evers, 2014; Dingemans, Danner, y Parks, 2017). También se encontró un gran uso de la rumiación o preocupación excesivas (Cowdrey y Park, 2012; Dingemans et al., 2017).

A pesar de estas similitudes, otros autores argumentan que los pacientes con AN y BN presentan patrones opuestos de alimentación emocional, entendida como el comer en respuesta a una variedad de emociones negativas, tales como enojo, tristeza o ansiedad (Ozier et al., 2008). En este sentido, encontraron que mientras que los pacientes con BN reportaron comer más en presencia de emociones negativas y estresantes, y menos en presencia de emociones positivas, los pacientes con AN reportaron comer menos de lo usual al experimentar emociones positivas y menos al experimentar emociones negativas (Meule et al., 2019).

 

Cognición Social

El interés por estudiar la CS en los TCA surgió a partir del solapamiento entre AN y los Trastornos del Espectro Autista (TEA; Gillberg, 1983; Zucker et al., 2007). Tanto la AN como la BN están asociadas con un pobre funcionamiento social que antecede la aparición de los síntomas (Fairburn, Welch, Doll, Davies, & O'Connor, 1997; Zucker, et al., 2007). Específicamente, el estudio de la CS en la AN ha recibido una atención considerable (Oldershaw et al., 2011). Múltiples estudios señalan que estos pacientes presentan déficits en la ToM (Gál, Egyed, Pászthy, y Németh, 2011; Harrison, Tchanturia, y Treasure, 2010; de Sampaio Tapajóz et al., 2013), mientras que otros no encontraron diferencias significativas entre AN y CN (Adenzato, Todisco, y Ardito, 2012; Brockmeyer et al., 2016; Kucharska, Jeschke, y Mafi, 2016), o entre mujeres recuperadas de AN y CN (Oldershaw et al., 2012).

Con respecto al reconocimiento emocional, la mayoría de los estudios realizados en la AN han utilizado imágenes estáticas que se restringían a la región de los ojos o de la cara (Leppanen et al., 2018). De este modo, mucha de la información que es inherente a las interacciones sociales diarias, -tales como el tono de la voz, el lenguaje corporal, y el contexto- se pierden en dichos estímulos. Por ello, otras investigaciones han utilizado diferentes modalidades de comunicación no verbal con la finalidad de entender mejor los mecanismos que subyacen a las dificultades sociales en la AN. Por ejemplo, un par de estudios examinaron el reconocimiento emocional en movimientos corporales o en la voz (Lang et al., 2015; Zucker et al., 2013). Las pacientes con AN fueron menos precisas a la hora de reconocer la tristeza pero fueron mejores que las participantes con AN con peso restituido y que las CN a la hora de reconocer el enojo transmitido mediante movimientos corporales. En otro estudio, las pacientes con AN fueron menos precisas que las CN en reconocer emociones en la voz (Oldershaw et al., 2011). En síntesis, la limitada evidencia disponible sugiere que podrían existir diferencias en el reconocimiento de emociones corporales en AN, aunque se requiere de la exploración del impacto de varios factores clínicos, tales como la ansiedad, la depresión, y el IMC.

Con respecto a la empatía, Gillberg y colaboradores reportaron que las pacientes con AN presentan "trastornos de la empatía" (Gillberg et al., 1994). Según este autor, estas pacientes tienen dificultades severas para entender la comunicación social, al igual que los pacientes con trastornos del espectro autista. Las dificultades sociales empeoran los resultados terapéuticos y el funcionamiento psicosocial de estas pacientes.

Una menor cantidad de estudios investigaron la CS en la BN, aportando resultados inconsistentes. Así, hay estudios que encontraron alteraciones en la ToM (Laghi, Cotugno, Cecere, Sirolli, Palazzoni, y Bosco, 2014; Medina-Pradas et al., 2012; y en la percepción emocional (Dapelo, Surguladze, Morris, y Tchanturia, 2017; Harrison, Sullivan, Tchanturia, y Treasure, 2010), mientras que otros no encontraron diferencias significativas entre BN y CN (Harrison, Tchanturia, y Treasure, 2010; Harrison, Sullivan, Tchanturia, y Treasure, 2010; Tapajóz de Sampaio et al., 2013).

 

Consideraciones finales

La evidencia disponible sugiere alteraciones en los dominios de interés identificados en pacientes con TCA. A pesar de eso, se destacan inconsistencias en los resultados. Algunos de los motivos que pueden identificarse son el uso primordial de cuestionarios de autorreporte, la falta de consenso en las definiciones y taxonomías (lo que impacta en la medición de los constructos psicológicos), el diseño transversal, y la definición y evaluación de estos trastornos desde el punto de vista categorial. En relación a este último punto, los modelos psicoterapéuticos que han mostrado ser eficaces, consideran que existen mecanismos comunes o transdiagnósticos que pueden explicar el mantenimiento sintomático en estos trastornos (Fairburn, Cooper, y Shafran, 2003). En síntesis, resulta de suma importancia orientar los esfuerzos a investigar desde una perspectiva transdiagnóstica, no sólo para implementar tratamientos efectivos sino, fundamentalmente, para mejorar la calidad de vida en esta población.

 

Referencias

Adolphs, R. (1999). Social cognition and the human brain. Trends in cognitive sciences, 3(12), 469-479.

Ainley, V., Tajadura-Jiménez, A., Fotopoulou, A., y Tsakiris, M. (2012). Looking into myself: The effect of self-focused attention on interoceptive sensitivity. Psychophysiology, 49(11), 1504.

Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., y Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical psychology review, 30(2), 217-237.

Adenzato, M., Todisco, P., y Ardito, R. B. (2012). Social cognition in anorexia nervosa: evidence of preserved theory of mind and impaired emotional functioning. Plos One, 7(8), 1-8.

Anderson, L. K., Reilly, E. E., Berner, L., Wierenga, C. E., Jones, M. D., Brown, T. A., ... y Cusack, A. (2017). Treating eating disorders at higher levels of care: Overview and challenges. Current Psychiatry Reports, 19(8), 1-9.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5a ed.) Washington, DC: Autor.

Amianto, F., Northoff, G., Abbate Daga, G., Fassino, S., y Tasca, G. A. (2016). Is anorexia nervosa a disorder of the self? A psychological approach. Frontiers in psychology, 7, 849.

Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., y Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of general psychiatry, 68(7), 724-731.

Brewer, R., Cook, R., y Bird, G. (2016). Alexithymia: a general deficit of interoception. Royal Society open science, 3(10), 150664.

Brockmeyer, T., Skunde, M., Wu, M., Bresslein, E., Rudofsky, G., Herzog, W., y Friederich, H. C. (2014). Difficulties in emotion regulation across the spectrum of eating disorders. Comprehensive psychiatry, 55(3), 565-571.

Brockmeyer, T., Pellegrino, J., Münch, H., Herzog, W., Dziobek, I., y Friederich, H. C. (2016). Social cognition in anorexia nervosa: specific difficulties in decoding emotional but not nonemotional mental states. International Journal of Eating Disorders, 49(9), 883-890.

Bruch, H. (1962). Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. Psychosomatic medicine, 24(2), 187-194.

Bullock, M., y Russell, J. A. (1984). Preschool children's interpretation of facial expressions of emotion. International Journal of Behavioral Development, 7(2), 193-214.

Corsi, E., Cardi, V., Sowden, S., Coll, M. P., Cascino, G., Ricca, V., ... y Monteleone, A. M. (2021). Socio‐cognitive processing in people with eating disorders: Computerized tests of mentalizing, empathy and imitation skills. International Journal of Eating Disorders.

Cowdrey, F. A., y Park, R. J. (2012). The role of experiential avoidance, rumination and mindfulness in eating disorders. Eating behaviors, 13(2), 100-105.

de Sampaio, F. T. P., Soneira, S., Aulicino, A., Martese, G., Iturry, M., y Allegri, R. F. (2013).

Theory of mind and central coherence in eating disorders: Two sides of the same coin?. Psychiatry research, 210(3), 1116-1122.

Damasio, A. R. (1994). Descartes' error and the future of human life. Scientific American, 271(4), 144-144.

Danner, U. N., Sternheim, L., y Evers, C. (2014). The importance of distinguishing between the different eating disorders (sub) types when assessing emotion regulation strategies. Psychiatry Research, 215(3), 727-732.

Dapelo, M. M., Surguladze, S., Morris, R., y Tchanturia, K. (2017). Emotion recognition in face and body motion in bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 25(6), 595-600.

Decety, J., Bartal, I. B. A., Uzefovsky, F., y Knafo-Noam, A. (2016). Empathy as a driver of prosocial behaviour: highly conserved neurobehavioural mechanisms across species. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 371(1686), 20150077.

Dingemans, A., Danner, U., y Parks, M. (2017). Emotion regulation in binge eating disorder:

A review. Nutrients, 9(11), 1274.

Eisenberg, N., y Eggum, N. D. (2009). Empathic responding: Sympathy and personal distress. The social neuroscience of empathy, 6(2009), 71-97.

Engel, S. G., Wonderlich, S. A., Crosby, R. D., Mitchell, J. E., Crow, S., Peterson, C. B., ... y

Gordon, K. H. (2013). The role of affect in the maintenance of anorexia nervosa: Evidence from a naturalistic assessment of momentary behaviors and emotion. Journal of abnormal psychology, 122(3), 709.

Ernst, J., Northoff, G., Böker, H., Seifritz, E., y Grimm, S. (2013). Interoceptive awareness enhances neural activity during empathy. Human Brain Mapping, 34(7), 1615-1624.

Eshkevari, E., Rieger, E., Musiat, P., y Treasure, J. (2014). An investigation of interoceptive sensitivity in eating disorders using a heartbeat detection task and a self‐report measure. European Eating Disorders Review, 22(5), 383-388.

Evers, C., Marijn Stok, F., y de Ridder, D. T. (2010). Feeding your feelings: Emotion regulation strategies and emotional eating. Personality and social psychology bulletin, 36(6), 792-804.

Fairburn, C., Harrison, P., y Brownell, K. (2003). Trastornos de la Alimentación. The Lancet, 361, 407-416.

Fairburn, C. G., Welch, S. L., Doll, H. A., Davies, B. A., y O'Connor, M. E. (1997). Risk factors for bulimia nervosa: A community-based case-control study. Archives of General psychiatry, 54(6), 509-517.

Gao, Q., Ping, X., y Chen, W. (2019). Body Influences on Social Cognition Through Interoception. Frontiers in psychology, 10, 2066.

Garfinkel, S. N., Manassei, M. F., Hamilton-Fletcher, G., In den Bosch, Y., Critchley, H. D., y Engels, M. (2016). Interoceptive dimensions across cardiac and respiratory axes. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 371(1708)

Geliebter, A., y Hashim, S. A. (2001). Gastric capacity in normal, obese, and bulimic women. Physiology & behavior, 74(4-5), 743-746.

Gillberg, C. (1983). Are autism and anorexia nervosa related?. The British Journal of Psychiatry, 142(4), 428-428.

Gratz, K. L., y Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of psychopathology and behavioral assessment, 26(1), 41-54.

Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of general psychology, 2(3), 271-299.

Harrison, A., Tchanturia, K., y Treasure, J. (2010). Attentional bias, emotion recognition, and emotion regulation in anorexia: state or trait?. Biological psychiatry, 68(8), 755-761.

Haynos, A. F., y Fruzzetti, A. E. (2011). Anorexia nervosa as a disorder of emotion dysregulation: Evidence and treatment implications. Clinical Psychology: Science and Practice, 18(3), 183.

Herbert, B. M., Muth, E. R., Pollatos, O., y Herbert, C. (2012). Interoception across modalities: on the relationship between cardiac awareness and the sensitivity for gastric functions. PloS one, 7(5), e36646.

Herbert, B. M., y Pollatos, O. (2012). The body in the mind: on the relationship between interoception and embodiment. Topics in cognitive science, 4(4), 692-704.

Herbert, B. M., y Pollatos, O. (2018). The relevance of interoception for eating behavior and eating disorders. The Interoceptive Mind: From Homeostasis to Awareness, 165.

James W. (1884). What is an emotion?, Mind. https://doi.org/10.1093/mind/os-IX.34.188

Jenkinson, P. M., Taylor, L., y Laws, K. R. (2018). Self-reported interoceptive deficits in eating disorders: A meta-analysis of studies using the eating disorder inventory. Journal of psychosomatic research, 110, 38-45.

Kan, C., Cardi, V., Stahl, D., y Treasure, J. (2019). Precision psychiatry—What it means for eating disorders? European Eating Disorders Review, 27(1), 3-7.

Keel, P. K., y Brown, T. A. (2010). Update on course and outcome in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 43(3), 195-204.

Khalsa, S. S., Craske, M. G., Li, W., Vangala, S., Strober, M., y Feusner, J. D. (2015). Altered interoceptive awareness in anorexia nervosa: effects of meal anticipation, consumption and bodily arousal. International Journal of Eating Disorders, 48(7), 889-897.

Klabunde, M., Acheson, D. T. Boutelle, K. N., Matthews, S. C., & Kaye, W. H. (2013). Interoceptive sensitivity deficits in women recovered from bulimia nervosa. Eating behaviors, 14(4), 488-492.

Klabunde, M., Collado, D., & Bohon, C. (2017). An interoceptive model of bulimia nervosa: A neurobiological systematic review. Journal of psychiatric research, 94, 36-46.

Kucharska, K., Jeschke, J., y Mafi, R. (2016). Intact social cognitive processes in outpatients with anorexia nervosa: a pilot study. Annals of general psychiatry, 15(1), 1-6.

Gál, Z., Egyed, K., Pászthy, B., y Németh, D. (2011). Impaired theory of mind in anorexia nervosa. Psychiatria Hungarica: A Magyar Pszichiatriai Tarsasag tudomanyos folyoirata, 26(1), 12-25.

Gillberg, C., Råstam, M., y Gillberg, I. C. (1994). Anorexia nervosa: physical health and neurodevelopment at 16 and 21 years. Developmental Medicine & Child Neurology, 36(7), 567-575.

Gross, J. J. (2008). Emotion regulation. Handbook of emotions, 3(3), 497-513.

Gross, J. J. (2013). Emotion regulation: taking stock and moving forward. Emotion, 13(3), 359.

Harrison, A., Sullivan, S., Tchanturia, K., y Treasure, J. (2010). Emotional functioning in

eating disorders: attentional bias, emotion recognition and emotion regulation.

Psychological medicine, 40(11), 1887-1897.

Jakovina, T., Crnković Batista, M., Ražić Pavičić, A., Žurić Jakovina, I., y Begovac, I. (2018). Emotional dysregulation and attachment dimensions in female patients with bulimia nervosa. Psychiatria Danubina, 30(1), 72-78.

Laghi, F., Cotugno, A., Cecere, F., Sirolli, A., Palazzoni, D., y Bosco, F. M. (2014). An exploratory assessment of theory of mind and psychological impairment in patients with bulimia nervosa. British Journal of Psychology, 105(4), 509-523.

Lang, K., Dapelo, M. M., Khondoker, M., Morris, R., Surguladze, S., Treasure, J., y Tchanturia, K. (2015). Exploring emotion recognition in adults and adolescents with anorexia nervosa using a body motion paradigm. European Eating Disorders Review, 23(4), 262-268.

Lattimore, P., Mead, B. R., Irwin, L., Grice, L., Carson, R., y Malinowski, P. (2017). 'I can't accept that feeling': Relationships between interoceptive awareness, mindfulness and eating disorder symptoms in females with, and at-risk of an eating disorder. Psychiatry research, 247, 163-171.

Lavender, J. M., Wonderlich, S. A., Peterson, C. B., Crosby, R. D., Engel, S. G., Mitchell, J. E., ... y Berg, K. C. (2014). Dimensions of emotion dysregulation in bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 22(3), 212-216.

Lavender, J. M., Wonderlich, S. A., Engel, S. G., Gordon, K. H., Kaye, W. H., y Mitchell, J. E. (2015). Dimensions of emotion dysregulation in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A conceptual review of the empirical literature. Clinical psychology review, 40, 111-122.

Leppanen, J., Sedgewick, F., Treasure, J., y Tchanturia, K. (2018). Differences in the Theory of Mind profiles of patients with anorexia nervosa and individuals on the autism spectrum: a meta-analytic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 90, 146-163.

Luck, A., Waller, G., Meyer, C., Ussher, M., y Lacey, H. (2005). The role of schema processes in the eating disorders. Cognitive Therapy and Research, 29(6), 717-732.

Mallorquí-Bagué, N., Vintró-Alcaraz, C., Sánchez, I., Riesco, N., Agüera, Z., Granero, R., ... y Fernández-Aranda, F. (2018). Emotion regulation as a transdiagnostic feature among eating disorders: Cross-sectional and longitudinal approach. European Eating Disorders Review, 26(1), 53-61.

Mayer, J. D., y Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence? In P. Salovey & D. J. Sluyter (Eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational implications (p. 3–34). Basic Books.

Mayer, J. D., Salovey, P., Caruso, D. R., y Sitarenios, G. (2001). Emotional intelligence as a standard intelligence. Emotion, 3(1), 232-242.

Medina-Pradas, C., Navarro, J. B., Álvarez-Moya, E. M., Grau, A., y Obiols, J. E. (2012). Emotional theory of mind in eating disorders. International Journal of Clinical and Health Psychology, 12(2), 189-202.

Meule, A., Richard, A., Schnepper, R., Reichenberger, J., Georgii, C., Naab, S., ... y Blechert, J. (2019). Emotion regulation and emotional eating in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Eating disorders, 1-17.

Monell, E., Clinton, D., y Birgegård, A. (2018). Emotion dysregulation and eating disorders—Associations with diagnostic presentation and key symptoms. International Journal of Eating Disorders, 51(8), 921-930.

Morrison, T., Waller, G., y Lawson, R. (2006). Attributional style in the eating disorders. The Journal of nervous and mental disease, 194(4), 303-305.

Murray, S. B., Loeb, K. L., y Le Grange, D. (2018). Treatment outcome reporting in anorexia nervosa: time for a paradigm shift?. Journal of Eating Disorders, 6(1), 1-3.

Nowakowski, M. E., McFarlane, T., y Cassin, S. (2013). Alexithymia and eating disorders: a critical review of the literature. Journal of eating disorders, 1(1), 1-14.

Oldershaw, A., DeJong, H., Hambrook, D., Broadbent, H., Tchanturia, K., Treasure, J., y Schmidt, U. (2012). Emotional processing following recovery from anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 20(6), 502-509.

Oldershaw, A., Hambrook, D., Stahl, D., Tchanturia, K., Treasure, J., y Schmidt, U. (2011). The socio-emotional processing stream in anorexia nervosa. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35(3), 970-988.

Oldershaw, A., Lavender, T., Sallis, H., Stahl, D., & Schmidt, U. (2015). Emotion generation and regulation in anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of self-report data. Clinical psychology review, 39, 83–95. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.04.005

Oldershaw, A., Treasure, J., Hambrook, D., Tchanturia, K., y Schmidt, U. (2011). Is anorexia nervosa a version of autism spectrum disorders?. European Eating Disorders Review, 19(6), 462-474.

Ozier, A. D., Kendrick, O. W., Leeper, J. D., Knol, L. L., Perko, M., y Burnham, J. (2008).

Overweight and obesity are associated with emotion-and stress-related eating as measured by the eating and appraisal due to emotions and stress questionnaire. Journal of the American Dietetic Association, 108(1), 49-56.

Palmer, C. E., t Tsakiris, M. (2018). Going at the heart of social cognition: is there a role for interoception in self-other distinction?. Current opinion in psychology, 24, 21-26.

Pearson, C. M., y Smith, G. T. (2015). Bulimic symptom onset in young girls: A longitudinal trajectory analysis. Journal of abnormal psychology, 124(4), 1003.

Perry, T. R., Wierenga, C. E., Kaye, W. H., y Brown, T. A. (2021). Interoceptive awareness and suicidal ideation in a clinical eating disorder sample: The role of body trust. Behavior therapy, 52(5), 1105-1113.

Pollatos, O., Kurz, A. L., Albrecht, J., Schreder, T., Kleemann, A. M., Schöpf, V., ... y Schandry, R. (2008). Reduced perception of bodily signals in anorexia nervosa. Eating behaviors, 9(4), 381-388.

Pollatos, O., Herbert, B. M., Berberich, G., Zaudig, M., Krauseneck, T., y Tsakiris, M. (2016). Atypical self-focus effect on interoceptive accuracy in anorexia nervosa. Frontiers in human neuroscience, 10, 484.

Pollatos, O., y Georgiou, E. (2016). Normal interoceptive accuracy in women with bulimia nervosa. Psychiatry research, 240, 328-332.

Premack, D., y Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind?. Behavioral and brain sciences, 1(4), 515-526.

Racine, S. E., y Wildes, J. E. (2013). Emotion dysregulation and symptoms of anorexia nervosa: The unique roles of lack of emotional awareness and impulse control difficulties when upset. International Journal of Eating Disorders, 46(7), 713-720.

Rodríguez Guarín, M., Gempeler Rueda, J., Mayor Arias, N., Patiño Sarmiento, C., Lozano Cortés, L., y Pérez Muñoz, V. (2017). Disregulación emocional y síntomas alimentarios: Análisis de sesiones de terapia grupal en pacientes con trastorno alimentario. Revista mexicana de trastornos alimentarios, 8(1), 72-81.

Rowsell, M., MacDonald, D. E., y Carter, J. C. (2016). Emotion regulation difficulties in anorexia nervosa: associations with improvements in eating psychopathology. Journal of eating disorders, 4(1), 17.

Sadock, B., y Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences. Lugar: Walters Kluwer.

Smink, F. R., Van Hoeken, D., y Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports, 14(4), 406-414.

Stein, D., Kaye, W. H., Matsunaga, H., Myers, D., Orbach, I., Har‐Even, D., ... y Rao, R. (2003). Pain perception in recovered bulimia nervosa patients. International Journal of Eating Disorders, 34(3), 331-336. https://doi.org/10.1002/eat.10164

Svaldi, J., Griepenstroh, J., Tuschen-Caffier, B., y Ehring, T. (2012). Emotion regulation deficits in eating disorders: A marker of eating pathology or general psychopathology?. Psychiatry Research, 197(1-2), 103-111.

Treasure, J., y Schmidt, U. (2013). The cognitive-interpersonal maintenance model of anorexia nervosa revisited: a summary of the evidence for cognitive, socio-emotional and interpersonal predisposing and perpetuating factors. Journal of eating disorders, 1(1), 1-10.

Weinbach, N., Sher, H., y Bohon, C. (2018). Differences in emotion regulation difficulties across types of eating disorders during adolescence. Journal of abnormal child psychology, 46(6), 1351-1358.

Yoris, A., Esteves, S., Couto, B., Melloni, M., Kichic, R., Cetkovich, M., ... y Sedeño, L. (2015). The roles of interoceptive sensitivity and metacognitive interoception in panic. Behavioral and Brain Functions, 11(1), 14.

Zimmerli, E. J., Walsh, B. T., Guss, J. L., Devlin, M. J., y Kissileff, H. R. (2006). Gastric compliance in bulimia nervosa. Physiology & behavior, 87(2), 441-446.

Zucker, N. L., Losh, M., Bulik, C. M., LaBar, K. S., Piven, J., y Pelphrey, K. A. (2007). Anorexia nervosa and autism spectrum disorders: guided investigation of social cognitive endophenotypes. Psychological bulletin, 133(6), 976.

Zucker, N. L., Merwin, R. M., Bulik, C. M., Moskovich, A., Wildes, J. E., y Groh, J. (2013). Subjective experience of sensation in anorexia nervosa. Behaviour research and therapy, 51(6), 256-265.