Delimitación de objeto de estudio

Cambios significativos en la forma en la que los psicoterapeutas se volcaron a realizar las sesiones con sus pacientes, a partir de la obligatoriedad de la distancia social que se instaló con la pandemia de COVID 19. Es en estas circunstancias, de manera casi impuesta muchos profesionales se vieron ante la situación de tomar decisiones sobre qué camino seguir para poder continuar con las sesiones de sus pacientes. A partir del inicio del programa de vacunación, el descenso de la cantidad de casos de infecciones por COVID 19, la baja en los números de la ocupación de camas en sanatorios y hospitales, sobrevino la disposición de ampliar la posibilidad de circulación, el retorno a las actividades laborales, a la escolaridad. Con cuidados pertinentes como barbijos, mamparas de acrílico, pulverizadores de alcohol, distanciamiento de mínimo 2 mts., muchos terapeutas volvieron a reunirse en sus consultorios con sus pacientes, otros profesionales siguen con la atención en virtualidad. Entonces, ¿La psicoterapia online deja de ser una herramienta de emergencia para convertirse en una opción válida y beneficiosa? El interrogante apunta principalmente a entender y detectar cómo el profesional tiene que estar atento a determinados factores manejables para favorecer la construcción de la alianza terapéutica en ese contexto de virtualidad.

Bordin (1976) define a la alianza terapéutica como una relación entre el paciente y el terapeuta que se entrelaza y en la cual se actúa de manera colaborativa. Para que esta relación se construya de manera positiva se identifican tres pilares que sostienen y conforman esta alianza. Estas bases son: el vínculo que incorpora los lazos de afecto entre el paciente y el terapeuta, que incluye aspectos empáticos, de confianza, simpatía y aceptación. En el segundo pilar implica un acuerdo en las tareas, y, por último, el acuerdo en relación a los objetivos por los que se va a encaminar el proceso terapéutico. Las tareas a que se hace referencia Bordin (1976) son acciones que llevarán adelante el proceso de la terapia, las cuales tienen que ser percibidas de forma clara para el establecimiento de la alianza. El acuerdo entre el terapeuta y el paciente para realizar la demarcación de los objetivos que se quieren alcanzar en el proceso, debe estar inmerso en un marco de confianza y aceptación. El paciente debe sentirse cómodo, comprendido, en un ambiente amable, empático y colaborativo, para de esta manera poder sostener un vínculo que lo ayude a exponer sus problemáticas, lejos de encontrar una mirada juzgadora.

Pese a la relevancia que Bordin (1976) afirmó en cuanto a la alianza terapéutica, también establece que la misma no es curativa por sí sola, sino que es parte importante de un conjunto de elementos fundamental que posibilita la aceptación y la continuidad del trabajo terapéutico.

En relación a la psicoterapia online, Melchiori et al. (2011) sostienen que no existe una definición que dé cuenta de manera clara de que se trata. Este tipo de modalidad se podría definir como cualquier tipo de interacción profesional, de atributo terapéutico que toma el uso de Internet como medio de comunicación para realizar la práctica vinculada a la salud mental (Rochlen et al., 2004). En palabras de otros autores el término Psicoterapia online, está tomado desde un sentido más amplio, y utilizan el término Telepsicología, para referirse al uso de internet como medio para realizar la práctica terapéutica (Botella et al., 2007).

Melchiori et al. (2011) explican que los tratamientos en Psicoterapia Online están integrados por programas y diversas intervenciones terapéuticas, que pueden estar regidas por el contacto sincrónico con el terapeuta, media, u otras donde el contacto es inexistente y se basan en mensajes vía email, aplicaciones que ofrecen cuestionarios o técnicas variadas (Tate y Zabinski, 2004).

Hirsch y Durau (2020) sostienen que cuando se hace referencia a un tratamiento terapéutico a través de videollamada, hacen mención a un proceso de videoconferencia bidireccional, que sucede en tiempo real, y que en este encuentro se produce una serie de interacciones y de intercambio de un paciente con un profesional de la salud mental. Situación que se despliega a través de medios tecnológicos por los que se hace captura de la información y la transportan, para así visualizarla.

 

Alianza terapéutica

El concepto de alianza terapéutica fue desarrollado a lo largo del siglo XX, y es un constructo que hoy sigue siendo relevante para las investigaciones. Freud (1933) planteó la relevancia de que el profesional tuviese una actitud que denotara interés y comprensión hacia el paciente, con esto lograría que se establezca una relación positiva entre ambos. De esta manera se crearía una forma positiva de transferencia que ayudaría a aceptar y creer en las interpretaciones que el analista hiciera. Luego Freud (1933) consideró que la transferencia positiva podría distorsionar la relación entre paciente y analista, y destacó que resultaba importante tener en cuenta las interpretaciones de la transferencia y las capacidades conscientes que el paciente decía desarrollar (Safran y Muran, 2005).

A principios de los años 90 se realizan investigaciones que concluyen que el 15% de las mejoras que presentaban los pacientes tienen que ver con las técnicas que el profesional aplicaba en su tratamiento de psicoterapia, mientras que la mejoría que se explicaba por la relación terapéutica, llegaba a un 30% (Lambert, 1992).

Por su parte, las investigaciones de Henry y Strupp (1994) también aportaron conclusiones donde se evidencia una significativa relación entre la alianza terapéutica y los resultados de procesos terapéuticos incluso desde diferentes teorías, psicodinámicas, eclécticas y cognitivas. Resaltando que la terapia de tipo ecléctica y la cognitiva eran las que mayor correlación presentaban.

Hatcher (1999) realizó un estudio de los componentes de la alianza terapéutica, desde la visión del terapeuta y pudo hacer una identificación de un factor de colaboración confiada del profesional, que registró la máxima correlación con las evaluaciones de la mejoría formuladas por el terapeuta y el paciente. Dentro de los componentes que desarrollan la alianza terapéutica, el factor de colaboración y confianza es el que presenta una mayor correlación con los resultados del proceso terapéutico (Hatcher, 1999; Stiles et al.,1998).

Orlinsky et al. (1994) publican una investigación, en la cual realiza una revisión de más de 100 estudios donde concluye la estrecha relación entre una alianza terapéutica de calidad y el resultado del proceso psicoterapéutico, demostrado en un alto porcentaje de los estudios supervisados, sirviendo como base para numerosas investigaciones sobre este constructo, en donde se concluye que el cambio que experimenta el consultante es además de aspectos propios, así como también del profesional que lo acompaña en su tratamiento, y la relación que entre ambos se establece.

Además, Botella et al. (2007) destacan que la alianza terapéutica, es común en cualquier marco teórico de psicoterapia, independientemente del tipo de intervenciones, o técnicas que se emplee.

Un aspecto que se ha cuestionado dentro de los estudios y se ha descartado, es el que un alto nivel de alianza que un paciente tiene con su terapeuta, depende si la terapia le ha sido útil, pero se han recolectado datos que infieren que la alianza terapéutica es anterior al éxito del proceso terapéutico, y no el resultado del mismo (Lossa et al. 2012).

Corbella y Botella (2003) en un estudio donde describe los aportes más significativos desde los principales marcos teóricos psicoterapéuticos, en relación a la alianza terapéutica, dan cuenta cómo esta relación paciente-terapeuta ha sido un tema a incorporarse en la mayoría de los modelos de psicoterapias, pero alejándose de la idea de transferencia del psicoanálisis. La relación que existe entre los resultados esperados de la terapia y la alianza conformada entre paciente y terapeuta, evidencia en diversas investigaciones como la relación terapéutica cobra un rol casi fundamental en los lineamientos del proceso terapéutico como en la concreción de resultados establecidos.

Según Rogers (1957) el modelo humanista desarrolla la alianza terapéutica a partir de tres pilares que son la empatía, la congruencia y el aceptar incondicionalmente al paciente, de esta forma se logra afianzar la relación con el paciente y que esta sea efectiva para el proceso que se transita (Corbella y Botella, 2003). La investigación de Corbella y Botella establece la importancia de la construcción de la alianza terapéutica en el proceso psicoterapéutico y en los resultados que se obtienen al final del mismo, a pesar de las diferentes miradas que se tienen sobre este constructo según el marco teórico, la alianza terapéutica ha sido un instrumento esencial y de gran importancia para todas las escuelas terapéuticas.

Pattakou Parassiri y Nestoros (2007) realizan un estudio con el objetivo de identificar algunos factores comunes, desde el punto de vista del paciente interfieren en su compromiso con el proceso terapéutico. Para lograr esta descripción, ellos reúnen 20 pacientes que se encontraban bajo tratamiento psicológico por diversos motivos, hombres y 12 pacientes mujeres, a los que se le realiza una entrevista semiestructurada, donde las preguntas estaban focalizadas en revelar los factores que influencian el compromiso del paciente en la terapia. Todas las entrevistas fueron grabadas y analizadas. Concluyeron luego de evaluar las respuestas dadas en las entrevistas, que uno de los factores más importantes para los pacientes en cuanto a su compromiso con el proceso de terapia era la conformación de una sólida alianza terapéutica. Los pacientes también mencionaron importantes para continuar con la psicoterapia a la comunicación paciente-profesional lo cual es parte de la conformación del vínculo que se forma con el terapeuta, la prescripción de medicación, la motivación para el cambio, las experiencias terapéuticas previas del paciente, la actitud del terapeuta así como el ambiente social y familiar del paciente.

Es importante incluir dentro del marco teórico del presente análisis, un estudio relevante realizado por Lossa et al. (2012) en el que se propuso analizar el tipo de apego de los pacientes en relación al vínculo de alianza que construyen con su terapeuta. Bowlby (1995) conceptualiza al apego como la conducta que da como resultado la conservación de proximidad de otra persona identificado como aquel que considera más capacitado para proveer cuidados. Situación que deviene en obvia cuando la persona se siente asustada angustiada o enferma, y ante el cuidado de aquel individuo identificado como cuidador se siente aliviado y cuidado. Estas conductas de apego, se desarrollan en la infancia temprana, se relaciona con las interacciones que un pequeño ha tenido con quienes lo han cuidado.

La forma en la que este niño ha sido acogido y protegido, frente al dolor, temor, etc. (Bowlby, 1969) es lo que luego determina el desarrollo psicoemocional y mental de los niños y niñas. Bowlby (1969) categorizó a estos patrones de conducta como: apego seguro, apego inseguro ansioso-ambivalente y apego inseguro evitativo. Luego se incluiría el apego de tipo desorganizado.

Feeney y Noller (2001) estudian las relaciones de apego en los adultos. Consideran que tanto en las relaciones de parejas, las de adultos con sus padres, y entre paciente y terapeuta, es probable que se repita patrones de las relaciones de apego. Por ende, el estilo de apego del paciente va a influir en los resultados dentro del tratamiento psicológico. Diversos estudios convergen en que los pacientes con patrones de apego seguro tienden a tener mejores resultados dentro del proceso terapéutico y en tratamientos breves, mientras que los pacientes con patrones de apego inseguros, son los que responden de manera pobre al tratamiento (Lossa et al., 2012). Otros estudios donde se asocia al tipo de apego con la alianza terapéutica, sostienen que el estilo de apego inseguro está relacionado con desarrollo más pobre de alianza terapéutica, mientras que personas con patrones de apego seguro tienen mejor nivel de alianza terapéutica. Asimismo, esta investigación también aportó datos en cuanto a las rupturas en la alianza terapéutica, estas están dadas en mayor medida en personas que tienen apego evitativo (Lossa et al., 2012).

Lossa et al. (2012) conformaron la investigación con una población de 30 personas adultas, hombres y mujeres que comenzaron un proceso psicológico entre 2007 y 2009, con diversos motivos de consulta, depresión, estrés, problemas vinculares, etc. Se les administró un Cuestionario de Relaciones Interpersonales y Cuestionario para evaluar la alianza terapéutica, en determinados momentos del proceso terapéutico. Se planteó como hipótesis en la investigación que las personas con un patrón de conductas acordes al apego seguro, esto quiere decir con una puntuación baja en ansiedad y evitación en los tests a los que son sometidos, muestran un nivel más alto en la construcción de la alianza terapéutico, distinto de aquellos con apegos de tipo inseguro donde las puntuaciones son más bajas en alianza terapéutica. En los resultados se evidencia que los pacientes con apego evitativo podrían haber concienciado antes de iniciar un tratamiento psicológico y esto los acerque más a la superación de dificultades dentro de la relación terapéutica. Los consultantes con apego ansioso denotan dificultades para establecer objetivos de manera conjunta con el terapeuta a medida que va avanzando el proceso, esto ocurriría debido a la posibilidad cercana de que los cambios en su vida se realicen y esto provoca la activación de un patrón ansioso y esto de lugar a dificultades, no tanto en el vínculo con el profesional, pero sí en los objetivos que hayan puesto con su terapeuta. A raíz de esto, se explica que la proximidad de un cambio en la vida del paciente con apego ansioso, a medida que avanza el tratamiento, hace que se éste se retraiga y el objetivo se aleje, es donde la relación terapéutica se cuestiona y se reflexiona sobre ella. A su vez, existe otra lectura en estos pacientes con apego ansioso, y es que ante la no llegada de resultados de manera inmediata, el consultante comienza a cuestionar y por ende se ve amenazada la alianza terapéutica (Lossa et al., 2012).

Los resultados coinciden con otros estudios como el de Eames y Roth (2000) en el que evidencia como pacientes adultos con apego ansioso, obtienen menor puntaje en alianza terapéutica. A su vez, concuerdan con los resultados obtenidos por Sauer et al. (2003) quien analizó cómo los estilos de apego inseguro, ansioso y evitativo en los pacientes, tienden a dificultar u obstaculizar la construcción de la alianza terapéutica. Estos datos de estudios anteriores corroboran la hipótesis de Lossa et al. (2012) quien refiere que el estilo de apego en un paciente adulto es un factor influyente en la construcción y el desarrollo de la alianza terapéutica. El autor recomienda seguir realizando estudios conformes a lo expuesto, lo que posibilitará la mejora en los procesos relacionales entre pacientes y terapeuta, y en consecuencia mejorar los resultados psicoterapéuticos.

Bermúdez y Navia (2013) realizan un estudio donde sostienen que la alianza terapéutica es una de los factores comunes que reciben mayor soporte empírico en relación al resultado de la psicoterapia, considerando que el vínculo terapéutico donde la empatía y el afecto está presente En los procesos terapéuticos donde se trabaja con familias y parejas, resulta más complejo el desarrollo de la alianza terapéutica que en la terapia de tipo individual, Bermúdez y Navia realizan un análisis recabando datos de terapeutas como pacientes que atraviesan o atravesaron procesos de terapia de la modalidad familiar y/o de pareja. En un estudio exploratorio tipo cualitativo, consultan mediante entrevistas semiestructuradas, qué factores consideran que intervienen en el desarrollo de la alianza terapeuta. A partir del análisis de los datos obtenidos en los encuentros, expresan como conclusión que tanto la participación voluntaria y comprometida de los consultantes, el asumir responsabilidad por el problema, el confiar en la terapia, el desear cambiar y la congruencia entre intervención y expectativas hacia la terapia, son los factores más relevantes que determinan un beneficioso vínculo y un desarrollo óptimo de la alianza terapéutica.

Desde otra perspectiva Cruzat et al. (2013) toman el contexto de pacientes con anorexia nerviosa y la relevancia del establecimiento de la alianza terapéutica, con el objetivo de hacer una descripción de aspectos señalados como facilitadores de la obtención de una alianza terapéutica positiva en estas pacientes. Utilizando un método exploratorio, descriptivo relacional, realizado con metodología cualitativa, cuyo análisis de datos se basó en la Grounded Theory, que incluían a dos pacientes con sus terapeutas. Como resultado de la investigación documentan que las pacientes y sus terapeutas valoraron estos parámetros en este orden, el ambiente emocional: la incondicionalidad, el interés genuino y la confianza versus el no enjuiciamiento y mayor disponibilidad. Además, las conductas y actitudes deseables en la terapeuta, como la flexibilidad, la libertad para poder hablar y la disponibilidad. Y en las pacientes: la necesidad de cambiar y tener recursos. En cuanto a las técnicas valoradas: terapia centrada en recursos, coparticipación con el tratamiento, conocer y escuchar testimonios de otras pacientes, hablar libremente con empatía, chequear constantemente el proceso del tratamiento y responsabilizar a la paciente de su terapia. Consideran la generación de una óptima alianza terapéutica es un factor sumamente relevante en el éxito del proceso terapéutico, donde se establece una relación consciente y una aceptación recíproca, integrada por las influencias de la díada terapeuta/paciente.

Asimismo, se incorpora a este trabajo un estudio realizado en España, donde Balbás Yusta (2015) plantea lo que sucede con la población inmigrante, el universo intercultural y la construcción de la alianza terapéutica, sabiendo que ésta es fundamental para los resultados beneficiosos que se esperan de un proceso terapéutico. Balbás Yusta establece un objetivo como primera medida que es la respuesta del impacto de las diferencias culturales entre psicoterapeutas y pacientes, en el establecimiento de la alianza terapéutica. El segundo objetivo, es indagar acerca del posible papel amortiguador de la competencia intercultural de los psicoterapeutas en dicho impacto. Para llevar adelante la investigación y poder arribar a los objetivos planteados Balbás Yusta reunió a 22 pacientes, de los cuales 12 eran españoles y 10 eran inmigrantes y a 13 terapeutas. Se aplicó un cuestionario para medir la alianza terapéutica, SOATIF-s (Friedlander et al., 2009) en su versión para pacientes, y la competencia intercultural de los psicoterapeutas, con un cuestionario construido ad hoc para la presente investigación. Balbás Yusta llega a concluir partiendo de los resultados, que contra de la hipótesis con la que había iniciado la investigación, halló que la alianza terapéutica establecida entre psicoterapeutas españoles y pacientes españoles, no fue mayor que la establecida entre psicoterapeutas españoles y pacientes inmigrantes.

Bregman (2009) publica un trabajo en el que propone, enfocar de manera central a la relación terapéutica como aspecto relevante en el proceso psicoterapéutico, manifestando que muchas veces es relegada a un segundo plano en el campo de las terapias cognitivas a favor del protagonismo de los procedimientos técnicos. En él documenta la importancia de la alianza terapéutica en función de los resultados de los procesos terapéuticos, donde sostiene que no puede considerarse al margen de la técnica que emplea el profesional, sino que es constitutiva de ella y, por consiguiente, determina el grado de eficacia que se conseguirá en las intervenciones. La alianza terapéutica es un constructo donde convergen los factores técnicos y los factores interpersonales que definen la efectividad del proceso de psicoterapia, se influyen dialécticamente entre sí y abarcan términos más amplios en el logro de un trabajo con resultado efectivo. Para construir y armar una alianza terapéutica positiva, se debe tener en cuenta primero, el prestar atención al objetivo del paciente es un paso, además considerar las percepciones que el paciente tiene sobre el tratamiento que está llevando adelante, como las percepciones sobre el terapeuta y sobre la relación que el terapeuta le presenta. Bregman (2009) enuncia que la alianza reformula las intervenciones para alcanzar determinados resultados y, a su vez, estos impactan en la alianza. Todo este proceso es seguido de cerca tanto por el terapeuta como por el paciente, en función del propósito que los convoca. Este profundo proceso se puede sintetizar explicando que las intervenciones técnicas que imparte el profesional son la puesta en acción de la alianza terapéutica.

De la Fuente Zepeda y Cruz del Castillo (2017) llevan adelante una investigación en la cual analizan los factores asociados al psicoterapeuta actúan como influyentes sobre la relación de éste con el paciente, considerando y partiendo de variables como: personalidad, compromiso, reflexión, experiencia y formación del terapeuta. De la Fuente reúnen un muestreo no probabilístico intencional, de 50 participantes, todos psicoterapeutas que ejercen en la ciudad de México y para llevar adelante la mediciones de las variables asociadas al terapeuta, se utilizaron los siguientes instrumentos: la versión abreviada del cuestionario ept-c (Castañeiras, et al., 2008) y traducciones adaptadas de la Short Version of the Working Alliance Inventory (Tracey & Kokotovic, 1989), del 20 Item Mini ipip (Donnellan, et al., 2006) y de la Short Form of the Marlowe-Crowne Social Desirability Scale (Strahan & Gerbasi, 1972). Los resultados observados por De la Fuente Zepeda y Cruz del Castillo exponen que las variables personalidad, donde están incluidas el intelecto y la inteligencia, sumada a la experiencia y la formación del terapeuta, componen de manera significativa el nivel y la calidad de la alianza terapéutica.

Por su parte, Etchevers y Helmich (2019) sostienen que la alianza terapéutica es un factor predictivo de los más importantes de los resultados en psicoterapia, e indaga la relación que pudiese existir entre la alianza terapéutica y las características de los psicoterapeutas. La investigación la realizaron con una población profesional de la salud mental perteneciente al área metropolitana de Buenos Aires, mediante un diseño ex post facto, con el que se evalúa la relación de las variables de estudio (León y Montero, 2003). El estudio es de tipo cuantitativo, con un diseño correlacional, transversal, sobre 200 profesionales, de orientaciones psicoanalíticas, cognitivo conductual y médicos psiquiatras sin modelo específico, a los que se les administraron cuestionarios y escalas. Los hallazgos demuestran que hay diferencia de acuerdo a la antigüedad del ejercicio de la profesión, donde los más experimentados hablan de lo "artesanal" de la actividad del terapeuta, quienes experimentan una reflexión sobre sí mismo, y obedecen a una posición de humildad, donde hallan también un beneficio en mostrarse amables con el paciente y a la vez de manera neutra. Mientras que los terapeutas menos experimentados consideran que la labor terapéutica es un número de habilidades que se aprenden de manera racional. La antigüedad como profesional, ha demostrado en que se manejan con mayor independencia del marco teórico al que suscriben y alcanzan mejores niveles de alianza terapéutica, y mejores resultados. Mientras que aquellos que tienen resultados más pobres, son aquellos que trabajan de manera más dogmática, y por ende relacionarse de manera distante y esquemática para con sus pacientes. Este estudio destaca la importancia en seguir profundizando sobre investigaciones en la adquisición de habilidades para el desarrollo de la alianza terapéutica, ya que como bien se describe en diferentes estudios es de vital importancia a la hora de contribuir con el paciente a apaciguar su padecimiento en la consulta psicoterapéutica.

Miguel Álvaro y Panadero (2021) dan cuenta de que existe un creciente interés por descubrir la relación entre la calidad de la alianza terapéutica y los resultados de la psicoterapia. Diversas investigaciones revelan que la alianza terapéutica es un elemento de suma importancia en la consecución de resultados positivos dentro del proceso de psicoterapia y que es uno de los factores que más modula la relación entre proceso y resultado psicoterapéutico en diferentes orientaciones teóricas y en diferentes formatos de terapia (Chen et al., 2019).

Siguiendo a Zuroff y Blatt (2006) se establecen en relación a la alianza terapéutica cuatro posicionamientos, primero la mirada de los terapeutas cognitivos conductuales contemporáneos que afirman que la alianza terapéutica es necesaria para la efectividad de muchas técnicas en particular, pero no suficiente para explicar el potencial de éstas. La segunda postura afirma que la alianza terapéutica afecta directamente en los resultados de la psicoterapia, pero sus resultados son independientes de las técnicas que se apliquen. En tercer lugar, se encuentra un acercamiento que afirma que la alianza terapéutica depende de la aplicación de un determinado grupo de técnicas sin las cuales no estará presente. Y, en cuarto lugar, existe una visión más escéptica, contraria a la evidencia empírica que afirma que no es necesaria la existencia de una AT robusta para obrar cambios psicoterapéuticos positivos (Miguel Álvaro y Panadero, 2021).

Es imprescindible citar el meta-análisis de Flückiger et al. (2018) a la hora de hablar de la relación entre alianza terapéutica y el resultado de los procesos psicoterapéuticos ya que revisa de una manera profunda este aspecto, y los resultados de este trabajo confirman que la alianza terapéutica es un elemento de gran importancia para lograr unos resultados psicoterapéuticos óptimos (Miguel Álvaro y Panadero, 2021).

Bermúdez Castaño et al. (2021) asegura que, para la construcción de un vínculo terapéutico, se debe generar primero una relación entre el terapeuta y el paciente, es entonces, que desde la relación humana el discurso es una construcción formada por dos personas, y puede ser positiva o negativa.

 

Psicoterapia online

Bermejo Mercader (2001) sostuvo que la psicología clínica no debe estar ajena a los avances que se dan de manera continua en el ámbito de la comunicación y las nuevas tecnologías, advirtiendo que la terapia psicológica por internet comenzaba a experimentar un notable desarrollo, donde la oferta de profesionales por internet comenzaba a ser muy extensa, ofreciendo libros, foros, páginas web, sobre información de determinados temas sobre psicología. Los mensajes escritos desde emails eran valorados, con la fuerte presencia de nuevas orientaciones cognitivas narrativo constructivistas, donde el énfasis estaba puesto en las construcciones y las historias que relata el paciente, siendo el lenguaje y su construcción elemento de diagnóstico y cambio terapéutico. Bermejo Mercader documenta la relevancia de la combinación de internet y tratamientos cognitivos fundamentados en e l material escrito del paciente puede obtener resultados óptimos con posibilidad de su contrastación empírica dada la capacidad de almacenamiento de los nuevos dispositivos informáticos. Dado la novedad de aquel entonces, Bermejo Mercader describe a la actividad como joven, y para la cual cree necesario incrementar la cantidad de estudios e investigaciones que puedan trabajar las problemáticas que puedan generarse, valorar el impacto, la utilidad, la aplicabilidad, y los límites que puedan tener las intervenciones psicológicas a distancia.

Dosil Díaz y García Prieto (2004) sostienen que con la aparición de las nuevas tecnologías ha habido revolución en el mundo científico, que ha tenido que adaptarse a nuevos métodos en la investigación y práctica, asimismo, la psicología no ha estado pasiva ante estos cambios. Ellos advierten que, si bien en la psicología del deporte han surgido estudios en esta línea, en ese momento los mismos eran escasos. Realizan una investigación con el objetivo de analizar las ventajas de la utilización de la terapia online aplicada al campo específico de la psicología del deporte, como así, determinar los inconvenientes que puedan surgir, también procuraron establecer un protocolo de actuación para intervenir desde una página Web en el contexto deportivo. Dentro de la lista de beneficios en la utilización de la modalidad vía internet, Dosil Díaz y García Prieto subrayan como ventajas la desaparición de límites geográficos, ya que Internet permite mantener contacto con cualquier persona del mundo, la desaparición de barreras físicas, cuando se trata de deportistas disminuidos físicamente. Además, sostienen que existe una mayor comunicación entre profesionales, lo que conlleva a un acceso a gran cantidad de información, a cursos de formación que se imparten en otros países, y por último favorecen el deseo de anonimato, en el caso de deportistas para los que sea importante preservar su identidad.

Dentro de las desventajas de la modalidad online en psicología del deporte, Dosil Díaz y García Prieto (2004) evidenciaron que se hace necesario establecer criterios rigurosos que garanticen la calidad de la información divulgada, para acceder así, a datos de relevancia; la necesidad de seguridad para datos, por lo que es labor del profesional que ofrece servicios de manera online garantizar la confidencialidad y la privacidad, también recomiendan que los organismos responsables establezcan un código ético al respecto. Señalan como otro aspecto desfaborable la pérdida de la comunicación no verbal, sin embargo, las nuevas tecnologías no dejan de ofrecer recursos que tratan de solventar este problema, y por último el que no toda la población tenga acceso a Internet, por lo que este tipo de terapia puede quedar restringida a un sector concreto, con posibilidad de utilizar las nuevas tecnologías. Datos que corresponden a una época en la cual el internet no tenía la masividad de acceso con la que se cuenta hoy en día. Como conclusión estos autores advirtieron que el futuro se mostraba de manera prometedora en relación a la inclusión de Internet en la terapia tradicional, sosteniendo que la formulación de principios éticos y pautas de procedimiento son claves para que los profesionales realicen su práctica cotidiana con mayor productividad. Asimismo, enuncian la importancia de continuar investigando y así poder detallar las distintas ventajas e inconvenientes encontrados en la práctica on-line.

Rochlen, et al. (2004) definen a la psicoterapia online, como cualquier interacción que realiza un profesional para ejercer la terapia, y que por medio de conexión de internet emprende su práctica en salud mental. Además, otros autores se refieren a este concepto con el término Telepsicología, donde el uso de internet es la vía por la cual se realizan las intervenciones psicoterapéuticas.

En un estudio realizado por Vaimberg Grillo (2012) sostiene que a nivel mundial los trastornos mentales representan el 12 % de morbilidad, pero solo una minoría recibe tratamiento básico. Existen datos aportados por diferentes investigaciones donde se ha probado que en países industrializados no todas las personas que padecen trastornos mentales adecuado, en muchos países los servicios de salud mental son casi inexistentes, por lo tanto, una gran cantidad de personas que padecen psicopatologías no cuentan con acceso rápido a las zonas urbanas donde se encuentran los centros de salud mental. La Organización Mundial de la Salud realizó el análisis de datos probatorios para el tratamiento efectivo de los trastornos mentales y concluyó que un enfoque combinado psicológico y farmacológico probablemente sea el que dé mejores resultados (World Health Organization, 2009). En este contexto se hace indispensable la creación y posterior incorporación de herramientas psicológicas innovadoras, accesibles y económicas para poder responder a las necesidades asistenciales que existen en el campo de la salud mental (Vaimberg Grillo, 2012). Vaimberg Grillo (2012) sostiene que las intervenciones en salud mental a través de internet y de nuevas tecnologías de información y comunicación (TIC) debiera desarrollarse, y formar un espacio interdisciplinario en donde se agrupen profesionales de la psicología, de la psiquiatría, la neurociencia, la sociología, y dar soluciones a los pacientes y a los profesionales de desarrollo de multimedia, lo que podría ser beneficioso obtener soluciones tanto para pacientes como para profesionales. Además, sugiere la importancia de nuevos aportes investigativos en relación a estos recursos para contar con una adecuada consistencia teórica y metodológica, así como la posibilidad de evaluar la efectividad terapéutica.

La psicoterapia online se considera un beneficio de asistencia psicológica, ya que, por medio de herramientas tecnológicas como teléfonos, computadoras de escritorio y portátiles, se realizan videollamadas, se envían y reciben mails, se utilizan redes sociales, y se accede a sitios de autoayuda. El contenido de las sesiones y las interacciones puede estar dado por medio del habla, la escritura, a través de fotografías, imágenes y videos (Torio et al., 2017).

González et al. (2017) sostiene que en la atención virtual se busca que el consultante logre el objetivo que fue planteado conjuntamente con el terapeuta, por esto la persona busca adquirir una información directa, una atención personalizada, inmediata y efectiva en la consulta. De igual manera evidencian algunas desventajas de la psicoterapia online, la calidad del vínculo entre el psicólogo y el consultante muchas veces no es la adecuada, se ve afectada la comunicación no verbal, se dificulta la aplicación de las técnicas como las pruebas psicológicas, los problemas técnicos referente a la calidad de internet o el dispositivo que se encuentra en uso puede influir en la continuación de la consulta. González et al. (2017) expresa que son los pacientes y profesionales los que afirman que la empatía es una de las características importantes a la hora de querer generar un vínculo terapéutico, y para esto algunos psicólogos toman como base de referencia el Rapport, entendida como una técnica para crear una conexión empática está por medio de, el contacto visual, la expresión positiva, el equilibrio emocional, el tono de voz y las preguntas a realizar.

Por su parte, Durao (2017) sostiene que, así como sucede en otras disciplinas, la psicoterapia no es ajena a los cambios que ocurren en cuanto a nuevas dinámicas y cambios en las modalidades de interacción y formas de comunicación. La forma de psicoterapia online cada vez está más difundida, y pasa a ser tanto una posibilidad como una necesidad para aquellas personas que por diferentes circunstancias por las que atraviesan, como las ocupaciones diarias que hacen que se dificulte encontrar tiempo para trasladarse al consultorio del terapeuta, como un viaje al exterior, o el haber emigrado y quieren, por una afinidad cultural, seguir en contacto con un psicoterapeuta de su país de origen. Así como también personas con alguna discapacidad que hace dificultoso su traslado hacia un consultorio.

Macías y Valero (2018) refieren que la tecnología resulta de considerable utilidad para los profesionales de la salud mental, permite la atención de pacientes a través de internet, aún en áreas geográficas alejadas de centro de atención médica, las distancias dejan de ser una barrera para brindar atención psicológica. A partir de la utilización más frecuente de las herramientas tecnológicas con enlace a internet, es que muchas personas han comenzado a tener contacto más frecuente con familiares, amigos y conocidos. Hoy la comunicación vía internet se encuentra inmersa en la vida diaria de todos, cambiando así el modo de contacto con nosotros mismos y con la sociedad.

Hirsch y Durao (2020) enuncian como en algunos casos esta modalidad se vuelve una necesidad, como ocurrió con el inicio de la pandemia por COVID en 2020, y el aislamiento, la imposibilidad de circulación y el distanciamiento social obligó a que muchos terapeutas junto con sus pacientes reorganizaran sus formas encuentros, y se volcaran a repensar nuevas formas y dispositivos. Estos nuevos instrumentos y formas de comunicación se encuentran al alcance de cualquier persona e incluso para utilizarlos no hace falta mayor conocimiento que el que se necesita para accionar un teléfono móvil, o una computadora. Diferentes interrogantes que surgen a partir de estos cambios en la forma de llevar adelante un proceso terapéutico, tal como los resultados en cuanto a la efectividad, o si hay determinadas problemáticas que debieran o no ser abordadas desde la virtualidad, y como un terapeuta puede realizar la práctica de manera adecuada. También destacan que la psicoterapia online tendría ciertas ventajas sobre la terapia presencial, el paciente al estar frente a una pantalla puede sentir cierta desinhibición, generada por esta forma de comunicación (Probst et al., 2019). Lo que podría ser beneficioso a la hora de revelar determinadas problemáticas que avergüenzan al consultante.

Ávalos et al. (2020) enfatizan en su investigación que es fundamental que las personas que padecen problemas de salud mental, puedan acceder a un continuo tratamiento psicológico. Presentan entonces, evidencia de pacientes con diferentes diagnósticos psiquiátricos en un grupo de telepsico-salud (TPS) en el contexto de la pandemia de COVID-19. Para el estudio se reunieron 12 pacientes, a quienes se les dieron 10 sesiones de apoyo grupal de manera online, mediante la plataforma ZOOM-Health. Esta plataforma contiene las garantías de seguridad las cuales están avaladas por el código de reglamentación "HIPAA". Al final de las sesiones el promedio de la escala de satisfacción obtenida en los participantes fue de 189.5, una satisfacción alta. En el inicio del apoyo, los pacientes manifestaron sentirse moderadamente enfermo, y al final de las sesiones remotas refirieron sentirse mucho mejor. Detallan que durante las sesiones se técnicas de relajación y respiración, manejo de la irritabilidad, técnicas de atención plena, psicoeducación en adicciones, manejo de conflictos en la familia, higiene del sueño, resiliencia, manejo de pérdidas emocionales, psicoeducación en depresión, ansiedad y en trastorno de estrés post-traumático. De acuerdo a estos resultados Ávalos et al. concluyen que en el trabajo obtuvieron buenos resultados de satisfacción y buena contención de los pacientes atendidos durante las 10 semanas de apoyo en psicoterapia de modalidad online. Los pacientes no tuvieron recaídas en la sintomatología psiquiátrica, ni abandono en los tratamientos farmacológicos. Por lo que concluyen que el balance costo/beneficio de la psicoterapia online en México es considerada positiva.

El uso de la telepsicoterapia, definida por la American Psychological Association (2013) como la provisión de servicios de tratamientos psicológicos con el uso de tecnologías telecomunicaciones, ha comenzado a afianzarse con el sucesivo avance tecnológico y la aparición de nuevas técnicas de acceso a la información y comunicación que facilitan que dos o más personas puedan interactuar mediante un medio digital y electrónico. De igual manera, se hizo posible la expansión de la psicología, habiendo acceso a conferencias, talleres, cursos, posgrados e incluso los tratamientos psicológicos por medio de conexión online (Gutiérrez Mercado, 2020).

Gagliesi (2020) explica la necesidad imperiosa que tienen los servicios impartidos por los profesionales de la salud mental para flexibilizar la asistencia a pacientes, aún más considerando el agravamiento de aquellos que atraviesan la crisis producto de la pandemia y su sensibilidad se vio fuertemente afectada por los prolongamientos de los periodos de aislamiento social o el miedo a un posible contagio y sus consecuencias (Gutiérrez Mercado, 2020).

Bermúdez Castaño et al. (2021) menciona que la psicoterapia online surge a partir de la necesidad del ser humano y del avance de la tecnología que en el mundo se vive de manera constante. La tele psicoterapia la definen como las acciones de ayuda a distancia a través de tecnologías de información y comunicación, que en pocas palabras lo nombran como intervención psicológica por internet. Asimismo, refieren que el empleo de los medios tecnológicos puede tomarse como desafíos que contribuyen al desarrollo de competencias del psicólogo en áreas principales como la atención, evaluación e intervención, por lo tanto, se pueden identificar dificultades o ventajas dentro de la aplicación de la telepsicología (Olivella et al., 2020).

Paz Ordoñez (2021) presenta una investigación donde buscó determinar el efecto del protocolo breve de activación conductual usado desde la psicoterapia online o telepsicología, en pacientes con indicadores de depresión que han estado bajo estado de confinamiento por un largo periodo dado la crisis sanitaria por pandemia de COVID 19. En el estudio de Paz Ordoñez se seleccionaron 6 participantes, de edad entre los 19 y los 46 años. En los resultados se evidenciaron cambios significativos antes y después de las intervenciones, en el estado de ánimo y en la conducta depresiva. Los resultados son consistentes con la teoría del comportamiento, y hay evidencia de que las personas con depresión tienden a mostrar muchas conductas de evitación, pocos entornos de interacción y falta de conexiones con las fuentes de refuerzo. La promoción del comportamiento de activación, las habilidades sociales y diversas fuentes de refuerzo serán los componentes clave de la activación del comportamiento en la depresión. Sin duda, la aplicación de la entrega virtual del protocolo de activación conductual es eficaz en el tratamiento de la depresión. La comparación entre las condiciones muestra que los protocolos estructurados con menos sesiones son igualmente efectivos (Paz Ordoñez, 2021).

Peralta Zárate (2021) sostiene que uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo es la violencia, declarado así por la Organización Mundial de la Salud, reconocer las graves consecuencias directas y a largo plazo de la violencia en la salud, el desarrollo psicológico y social de las personas y las familias (OMS, 2002). En la investigación Peralta Zárate se utiliza un método cualitativo: estudio de caso. La paciente que participó del estudio es una mujer de 20 años que ha sufrido violencia de género e incesto. Motivo de la consulta: lograr que deje de tener miedo al interactuar con los demás y siga aprendiendo. En el análisis de la información se utiliza el mapa genograma. Peralta Zárate explica que se hizo visible la violencia en la familia de origen, se hicieron explícitas las desigualdades jerárquicas, se identificó el manejo del poder y control en la relación paternofilial, se analizaron los sentimientos de culpa, abandono y desvalimiento y se confronta el sistema de creencias de género de la paciente, asimismo, se intervino para fortalecer el vínculo con su hijo, para ejercer una maternidad más adecuada y satisfactoria y se buscó grupos de apoyo y contención familiar y social. Dado la situación de pandemia por COVID-19, se logró la atención tele psicológica brindando un clima emocional de comprensión y empatía.

Iacoviello et al. (2021) presentan una investigación sobre el proceso de virtualización de las Intervenciones Asistidas con Animales (IAA) en Iberoamérica, intervenciones que surgieron como recurso de emergencia en el contexto de crisis sanitaria por la pandemia de COVID-19.

De un relevamiento realizado en dos encuentros virtuales con profesionales y guías de IAA, Iacoviello et al. sostienen que las experiencias de virtualización se dieron mayoritariamente bajo el formato de consultas online de manera individual desde consultorios privados de psicoterapia, psicopedagogía y terapia ocupacional asistida con perros. Fueron menos frecuentes las intervenciones desde centros de salud y educación, debido a las disposiciones vigentes de distanciamiento preventivo. Iacoviello et al. (2021) refieren que los participantes se mostraron favorablemente sorprendidos por los resultados obtenidos de las IAA realizadas de manera virtual, las cuales habían encarado las sesiones al inicio con escepticismo. De esta manera, se concluye que el formato virtual podría seguir vigente como intervención complementaria para garantizar el acceso a ciertas poblaciones que no pueden acceder de manera cómoda y fácil a centros donde se realizan este tipo de tratamientos, o para sortear situaciones momentáneas que impidan la modalidad presencial.

Se consideró, además, la investigación realizada en España por Rodríguez Guarin et al. (2021) quienes también en situación de cuarentena y el distanciamiento social como resultado de la pandemia de COVID-19, se interesan por estudiar cómo se llevó adelante la continuidad de tratamientos de los pacientes que padecen trastornos alimenticios de manera remota. Rodríguez Guarin et al. determinaron como objetivo la evaluación de la viabilidad, la aceptación y la adherencia al tratamiento realizado con la modalidad online, tomando la visión de pacientes, familias y terapeutas. Se realizaron encuestas en línea a 14 pacientes, 10 familiares y 8 terapeutas de un programa ambulatorio intensivo para trastornos alimenticios, y se realizó un análisis FODA con las respuestas de los participantes. Los resultados obtenidos por Rodríguez Guarin et al. develan que el tratamiento de manera virtual durante el confinamiento fue considerado factible y adecuado por todos los encuestados. Dentro de las fortalezas, se destacan el miedo al contagio y la presencia de los padres en el hogar. Asimismo, los padres reportaron que se enfrentaron a problemas con el cumplimiento del plan nutricional, especialmente en pacientes con anorexia. Los terapeutas informaron que se necesitan adaptaciones en las metodologías para encarar las sesiones y de esta manera mejorar la participación. Se destaca que la adherencia de las familias al tratamiento en modalidad online fue total y la de los pacientes, del 90%. Rodríguez Guarin et al. concluyen que la adaptación virtual del programa es una opción válida y útil durante el confinamiento obligatorio, la modalidad mejora la participación familiar, pero no reemplaza el tratamiento presencial.

 

Discusión

A partir de lo expuesto, se documenta la importancia de la dimensión relacional que existe entre el terapeuta y su paciente, la compatibilidad que puede ser factor facilitador dentro del proceso terapéutico y conlleva especial protagonismo en el establecimiento de esta alianza. Diferentes autores, de múltiples escuelas y orientaciones psicoterapéuticas sostienen la importancia de la alianza terapéutica para desarrollar y ser sostén de las intervenciones que el profesional va a utilizar en terapia. Desde la base humanista, Rogers (1957) expuso tres pilares desde donde la alianza terapéutica se postula, la empatía, la congruencia y el aceptar incondicionalmente al consultante, de esta forma se logra entablar una relación sólida con el paciente.

Hartley (1985) desde la perspectiva psicodinámica, definió la alianza psicoterapéutica como una relación compuesta por la "relación real" y la "alianza de trabajo". La relación real se refiere al vínculo entre paciente y terapeuta mientras que la alianza de trabajo se refiere a las habilidades de ambos para trabajar de manera conjunta hacia metas establecidas.

Corbella y Botella (2003) basándose en su análisis del concepto de alianza terapéutica, consideran que es una construcción que acontece entre paciente y terapeuta, y como escenario donde las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando se reflejan en el trabajo que van realizando. Esta relación, logra que la visión del terapeuta como del consultante, resulte relevante y tenida en cuenta, enmarcando en respeto y responsabilidad.

Según Gelso y Carter (1994), la alianza terapéutica es un concepto que ha causado un gran interés en los investigadores. La creciente importancia de la alianza dentro del tratamiento psicoterapéutico ha desencadenado en la creación de diferentes herramientas para su evaluación, a su vez, ha contribuido al aumento de publicaciones en esta área.

Siguiendo esta línea de pensamiento, Bermúdez Castaño et al. (2021) coinciden en lo indispensable de forjar una relación positiva entre terapeuta y paciente, y recién es en ese momento es donde el proceso de terapia tiene una base sólida y así lograr los objetivos planteados. Asimismo, se sostiene que el terapeuta debe tener determinadas habilidades, como generar empatía, poder transmitir una actitud cálida y contenedora, feedback y flexibilidad, escenario que le dará al consultante la comodidad y confianza necesaria para exponer sus más profundos miedos y dolores, y entablar una relación donde se encuentre receptivo de intervenciones en búsqueda de su bienestar.

Amor, afecto, cercanía, compromiso, escucha, conceptos que deben entrelazarse y abordarlos desde una alternativa de comunicación como la psicoterapia online, la cual es considerada de gran utilidad como documentan Macías y Valero (2018) ya que posibilita la atención a distancia de personas que, por diferentes circunstancias, ya sea imposibilidad física o psíquica o distancia geográfica, no pueden acceder de manera presencial a un consultorio o a un centro de salud. La frecuencia y la facilidad de acceso a internet y a herramientas tecnologías para comunicarse, como un teléfono móvil se ha masificado, haciendo que la comunicación por videollamada sea una modalidad y alternativa hoy en día muy frecuente.

Hirsch y Durao (2020) subrayan que existen casos en donde la necesidad de optar por la modalidad de psicoterapia online se presenta como una salida obligada como ocurrió en contexto de pandemia por COVID 19 en el año 2020, donde muchos terapeutas que nunca habían realizado sus tratamientos de manera remota debieron comenzar a familiarizarse con esta opción.

Esta alternativa de atención abre diversos debates e interrogantes sobre la efectividad, en los profesionales de la salud mental, pero la gran mayoría de los estudios e investigaciones consultadas sostienen que un proceso psicoterapéutico puede realizarse de manera remota con éxito. Hacen hincapié en ventajas que tiene la psicoterapia online por sobre la presencial, además de la existencia de imposibilidad de realizar en encuentro de manera presencial por distancia geográfica u otras dificultades, y la psicoterapia a distancia sea una solución, se destaca como beneficio el hecho de que la persona puede sentir cierta inhibición al estar frente a un pantalla y así poder expresarse de manera cómoda, como también facilitar la continuidad de tratamiento a un paciente que viaje, ya sea momentáneamente o se radica en otro país y quiere mantener un tratamiento con un profesional de su lugar de origen, o con múltiples actividades diarias que no permiten tener el tiempo necesario para trasladarse a un consultorio a realizar la sesión. También sostienen que, en psicoterapia online, se deben plantear los objetivos de manera temprana, y que el vínculo terapéutico se establezca en calidad de trabajar por esas metas a las que se quiere alcanzar, esto es lo que sostiene la continuidad de conexión por medio remoto, previene deserciones, y hace que se trabaje positivamente en pos de objetivos.

Se entiende entonces, que más allá del contexto de pandemia, donde la psicoterapia online ha tomado protagonismo, muchos estudios e investigaciones han comenzado conjuntamente en esas circunstancias, donde la las miradas sobre las opciones posibles de comunicación comienzan a ser estudiadas y evaluadas, diferentes profesionales de la salud mental, preocupados y ocupados, supieron poder reconectarse con sus pacientes mediante un monitor y la pantalla de un celular, pacientes que desde baños, autos, buscaban privacidad para poder continuar con su tratamiento, en ese momento donde la situación nueva que generaba incertidumbre y miedo.

Por tanto, como menciona Durao (2017) en una investigación que, en la variable analizada, preocupación empática, denota mayor resultado en aquellos terapeutas que realizan sesiones a través de videollamadas, dado que se muestran más cercanos, compensando de esa forma la distancia que propone, enfatizando así en el cuidado del vínculo.

Como bien sostiene Suazo Villeda (2021) el terapeuta debe ser cuidadoso de la construcción de una alianza terapéutica beneficiosa con el paciente, y lograr un conocimiento tal, que le pueda ser fácil reconocer emociones y gestos a través de la pantalla. Asimismo, el profesional debe poder diferenciar qué pacientes son adecuados y cuáles no para la atención de manera online, idea que abre una puerta para posibles futuras investigaciones.

Es significativo destacar la importancia de la actitud y habilidad del terapeuta a la hora de desarrollar su trabajo con la modalidad remota, así como explican Mercadal y Cabré (2021) no se debe suponer que la modalidad de psicoterapia online es lo mismo que la terapia de forma presencial, pero solo a través de una plataforma y una pantalla. Es por esta razón que el profesional debe adquirir un conocimiento reflexivo sobre las pautas necesarias para llevar adelante el tratamiento, sea en favor de la tecnología, como también en el cuidado y la construcción de una alianza terapéutica beneficiosa que se perpetúe a lo largo del tratamiento, sabiendo que será el soporte para alcanzar los objetivos planteados.

Hace años la psicoterapia online era desarrollada por diferentes terapeutas, la pandemia declarada en el 2020 desorganizó la agenda de muchos profesionales de la salud y de muchos consultantes, que debieron modificar su manera de encontrarse para continuar con sus tratamientos. Luego muchos volvieron a la presencialidad y a verse frente a frente en los consultorios, otros continuaron de manera online, y otros conservan las dos opciones. Si se debe tener en cuenta, es que la alianza terapeuta bajo la modalidad online existe, es posible, debe ser construida como en la presencialidad pero atendiendo a otros factores, sabiendo que existen si, posibles dificultades como sugieren Dosil Díaz y García Prieto (2004) en cuanto a garantizar confidencialidad y la privacidad, estar atento a lo que el terapeuta pueda perder en cuanto a comunicación no verbal, y las posibles dificultades que puedan presentarse con la inestabilidad en la conexión a internet.

 

Referencias

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