"Al intentar integrar conceptos y técnicas, estamos procurando no solamente acercar posiciones y realizar síntesis: estamos respondiendo al llamado de una profunda vocación, la de un nuevo humanismo, capaz de devolvernos una visión global de la experiencia humana"

(Fernández Álvarez, 1992)

 

Introducción

Los síntomas de ansiedad, en sus distintos niveles de expresión (fisiológico, cognitivo, comportamental) y con distintos grados de interferencia o malestar subjetivo, constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en el contexto de la clínica psicológica. Los datos epidemiológicos, a escala global, dan cuenta del aumento creciente de la prevalencia de los trastornos de ansiedad en población general, y la Organización Mundial de la Salud establece como prioritario garantizar el acceso al tratamiento adecuado de los trastornos mentales comunes, entre los que se incluyen las disfunciones ansiosas (OPS, 2017).

En el campo de la psicoterapia contamos con herramientas potentes para el abordaje de la ansiedad clínica. La Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) ha mostrado elevados niveles de eficacia y efectividad en el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad, imponiéndose como primera línea de intervención recomendada al poner el foco en la remisión sintomática (APA, 2009; Hofmann, 2012; NICE, 2011, 2013; Katzman, 2014; Nathan y Gorman, 2015). Sin embargo, los datos de investigación y la práctica clínica también evidencian que un porcentaje significativo de pacientes padece recaídas, recurrencias, o no logra una completa recuperación de la sintomatología al finalizar el tratamiento, así como también, un porcentaje deserta (Yonkers et al., 2003; Powers & Westen, 2009). Estas limitaciones convocan a la disciplina a continuar en la búsqueda constante de nuevas herramientas conceptuales y técnicas que mejoren y profundicen la eficiencia de sus intervenciones.

En Fundación Aiglé durante el año 2015 se conformó el Equipo de Ansiedad, con el objetivo de sistematizar el abordaje y seguimiento de los pacientes cuya consulta se enmarca en manifestaciones disfuncionales de la ansiedad, así como de profundizar en el estudio y desarrollo científico dentro de esta área. Se trata de un departamento integrado por terapeutas formados en el Modelo Integrativo desarrollado por Héctor Fernández Álvarez (1992, 2008, 2016, 2017), con distintos niveles de experiencia profesional que, partiendo de la evidencia científica y la supervisión clínica sostenida, diseñan e implementan abordajes personalizados para cada consulta que llega organizada en función de la ansiedad clínica. Al mes de diciembre de 2022 el total de pacientes admitidos constituye una muestra de 114 individuos.

En este artículo nos proponemos compartir las características particulares del abordaje que llevamos adelante desde el Equipo de Ansiedad de Fundación Aiglé y dar cuenta de ello a partir de un primer análisis descriptivo y exploratorio de la muestra mencionada. El objetivo final es, a partir de nuestra experiencia, contribuir a la reflexión respecto a cómo abordamos las consultas por ansiedad, cómo y por qué personalizar las intervenciones y de qué manera podemos integrar la investigación con la práctica clínica, lo nomotético con lo ideográfico.

 

¿En qué consiste el Modelo Cognitivo Integrativo en Psicoterapia?

Tal como sostienen Héctor y Javier Fernández Álvarez (2017), en la actualidad el propio desarrollo de la psicoterapia en general parece desembocar finalmente en una marcada tendencia a la integración de enfoques y modelos. Esto se vislumbra, por ejemplo, en la variedad de enfoques que emplean la denominación de "integrativo" (Casey et al., 2004; Mansell, 2007; Howes y Murray, 2014; Wonderlich et al., 2015; Alladin, 2016). Aún sin hacer uso del término, la floreciente Terapia Basada en Procesos (Hayes y Hofmann, 2018; Hofmann et al., 2021) se propone delinear una serie de principios organizadores que permitan abordar la totalidad de las situaciones clínicas de manera personalizada y basándose en preceptos teóricos e intervenciones de los distintos enfoques en psicoterapia.

Este fenómeno se presenta casi como una respuesta "natural" a los obstáculos y limitaciones que se han ido encontrando en las intervenciones psicoterapéuticas y a la identificación de puentes de asociación muy firmes entre enunciados procedentes de distintos modelos teóricos. De hecho, el afán de la integración es una motivación que podemos encontrar en cualquier campo de la cultura a través de los siglos (Fernández Álvarez y Fernández Álvarez, 2017; Fernández Álvarez, 1992).

Particularmente, el Modelo Integrativo en Psicoterapia desarrollado, actualizado y enriquecido por Héctor Fernández Álvarez desde hace más de treinta años forma parte de un Modelo Integrativo en Salud Mental que entiende los fenómenos clínicos y la resiliencia desde una perspectiva bio-psico-social y, por lo tanto, respalda un abordaje integral de las disfunciones y fortalezas, incluyendo de manera articulada, y de acuerdo a las particularidades de cada caso, intervenciones farmacológicas, psicológicas y socio comunitarias (Fernández Álvarez et al., 2016).

Específicamente en el campo de la psicoterapia, partiendo de una fuerte impronta clínica y una sólida base teórica, orienta a los terapeutas en el camino de personalizar el tratamiento y adaptarlo a las necesidades de cada paciente, valiéndose de estrategias, intervenciones y técnicas con soporte empírico.

De manera sintética, desde una perspectiva epistemológica constructivista moderada, se nutre de aportes de los cuatro enfoques tradicionales en psicoterapia para dar cuenta de los ejes dominantes del funcionamiento personal: historia y condiciones presentes; factores motivacionales y de aprendizaje; factores individuales y contextuales. A su vez, sostiene que el enfoque cognitivo conductual puede servir como eje integrador de la psicoterapia en general y ayudar a la organización paradigmática de la disciplina. Cabe mencionar que, en la práctica, la integración de la psicoterapia caracteriza un acercamiento, convergencia y complementariedad no sólo a nivel conceptual sino también a nivel clínico y empírico.

Del modelo psicodinámico, honra fundamentalmente la importancia de las pulsiones y los conflictos internos en el funcionamiento humano, la tendencia motivacional básica a la acción, y el papel de las primeras etapas del desarrollo humano en los pensamientos, el comportamiento, las emociones y perspectivas del self. Desde el modelo cognitivo-conductual, toma los aportes históricos y actuales sobre condicionamiento y aprendizaje que dan cuenta del origen y refuerzo de las conductas, al tiempo que sistematiza las diferentes formas de procesamiento de la información con énfasis en el presente, destacando la función cognitiva humana y su naturaleza evolutiva como eje articulador de la propuesta integrativa. Del modelo experiencial-humanístico-existencial, incorpora las herramientas conceptuales para considerar a la persona como un todo, con énfasis en la consistencia interna de la construcción de significados y en el rol del futuro. Finalmente, dado que el comportamiento humano no ocurre de forma aislada y cada individuo se desarrolla en contextos micro, meso y macrosocial, recurre a las contribuciones del modelo sistémico para hacer foco en la influencia de las interacciones entre sistemas (Fernández Álvarez et al., 2016).

Podemos definir este enfoque como un modelo cognitivo integrativo en tanto, esencialmente, concibe a los seres humanos como procesadores de información que, a diferencia de los sistemas informáticos binarios, se ocupan de complejas redes de creación de significado. Ya no podemos basarnos en un modelo de procesamiento lineal o secuencial de la información; para capturar la complejidad del sistema humano debemos emplear un modelo de procesamiento de información conectivo amplio, capaz de articular los distintos niveles de procesamiento y que, a la vez, permita traducir los principios conceptuales y operativos de los diferentes modelos de psicoterapia en un lenguaje convergente. Este es el primero de los tres principios que permiten organizar las bases del modelo integrativo (Fernández Álvarez y Fernández Álvarez, 2017).

También de los otros dos principios organizadores intentaremos dar cuenta al momento de describir el abordaje que hacemos de las disfunciones ansiosas en nuestro equipo y al relevar algunas características de nuestra muestra de pacientes. A saber: es central implementar la evaluación de los procesos disfuncionales y la elaboración de los diseños terapéuticos apoyados en examinar de manera conjunta la conducta y la experiencia; y debemos considerar la personalidad y sus disfunciones como eje articulador del diagnóstico y la intervención.

Aunque efectivamente no existen aún datos firmes de evidencia con intervenciones basadas en tratamientos integrativos (Nathan y Gorman, 2015), la cuestión merece un examen cuidadoso. Es importante tener en cuenta que los estudios empíricos sobre eficiencia terapéutica favorecieron, por obvias razones metodológicas, las intervenciones apoyadas en procedimientos breves y acotados. Esto trajo como consecuencia, por ejemplo, que el modelo de terapia cognitivo conductual se viera beneficiado para aportar una rápida y abundante cantidad de pruebas, mientras que otros enfoques necesitaron más tiempo para comenzar a reunir la evidencia necesaria (Fernández Álvarez y Fernández Álvarez, 2017).

Siguiendo a Hofmann et al. (2021), el desarrollo de protocolos de TCC con fines de otorgar a la disciplina sustento empírico y, fundamentalmente, permitirle acceder a estudios comparativos con las intervenciones farmacológicas, trajo consigo beneficios y perjuicios. Dentro de los beneficios, destaca la evidencia de que la TCC demuestra ser tan buena, o incluso superior, al abordaje farmacológico más efectivo en la remisión sintomática; obteniendo reconocimiento aún de los psiquiatras más biologicistas. Pero uno de los mayores perjuicios es el hecho de que la TCC se haya convertido en una intervención basada en protocolos, focalizada en aspectos sintomáticos, desvinculándose de sus fundamentos teóricos y orientándose a tratar trastornos en lugar de a las personas que los sufren.

Los mismos autores sostienen que los trastornos o disfunciones emergen en un individuo con una historia y un contexto vital y sociocultural determinado. Por lo tanto, terapeutas e investigadores deberían mover el foco de los síntomas a identificar los procesos bio-psico-sociales funcionales y disfuncionales más relevantes en cada consultante, considerando sus metas/objetivos y circunstancias actuales, para luego seleccionar los métodos más adecuados para orientarlo en función de dichas metas/objetivos, pudiendo contemplar con libertad procesos y métodos pertenecientes a distintos enfoques y tradiciones terapéuticas (Hayes y Hofmann, 2018; Hofmann y Hayes, 2019).

 

Caracterización cognitivo-integrativa de la ansiedad clínica

El sistema procesual humano se encuentra sometido a una incesante tarea constructiva con miras a organizar la siempre dinámica realidad en que toca vivir y las cambiantes circunstancias con que se enfrentan las personas a lo largo de su evolución. Las tareas necesarias para organizar la realidad a lo largo del ciclo vital (y para auto-organizarse) son crecientemente complejas y deben ajustarse en el marco de las relaciones dialécticas que tienen lugar entre el individuo y el contexto primario y secundario. Dichas operaciones implican procesar la información que circula en el sistema, que tiene múltiples niveles y una serie de propiedades: recursividad, retroalimentación, equifinalidad, teleología (Fernández Álvarez y Fernández Álvarez, 2017).

Desde el Modelo Cognitivo Integrativo partimos de concebir el miedo y la ansiedad como estados mentales (Siegel, 2007) orientados a resolver algún tipo de amenaza vital para el individuo. Sabemos que, producto de su predisposición filogenética, las reacciones de miedo y ansiedad están presentes en todas las culturas, pero en su experiencia subjetiva, así como en la determinación de su funcionalidad o disfuncionalidad, influyen factores culturales específicos (García y Ortiz, 2018).

Podemos ubicar el miedo como parte del repertorio de emociones básicas de la especie, caracterizado por un predominio del procesamiento automático y subcortical de la información que desencadena una respuesta inmediata y primitiva frente a la percepción de peligro inminente (en el momento presente). En su vertiente instintiva el miedo pugna por la supervivencia física y, con una fuerte carga de activación fisiológica, activa el sistema de lucha o huida en presencia de la amenaza. Sin embargo, producto de la evolución de la especie y de la propia cultura, cotidianamente nos encontramos expuestos a riesgos simbólicos que amenazan la supervivencia psíquica y/o social de los individuos que también desencadenan esta reacción primitiva y focalizada en nuestro sistema, a modo de falsa alarma (Barlow, 2002; Durand et al., 2019).

Por su parte, la ansiedad, se desencadena frente a un peligro potencial y sumerge a la persona en un estado emocional sostenido en el tiempo y cognitivamente más complejo, de carácter anticipatorio, que involucra la evaluación y/o reevaluación de la amenaza percibida. Constituye una respuesta evolutivamente más tardía, o secundaria en relación al miedo, en tanto involucra áreas corticales en el procesamiento neurobiológico y se relacionan con la activación del sistema de inhibición comportamental (Durand et al., 2019). Barlow (2002) considera a la ansiedad la sombra de la inteligencia; en tanto los seres humanos cotidianamente nos encontramos atravesados por múltiples desafíos, como llegar a tiempo a recoger los niños al colegio, planear unas vacaciones, desarrollar un emprendimiento, tener una cita o rendir un examen, la motivación para planificar la manera de afrontar dichos desafíos, enfocarnos, comprometernos y llegar preparados es mérito de la ansiedad.

Entonces, si bien las manifestaciones de miedo y ansiedad presentan características y aspectos funcionales diferenciales, se entrelazan en la experiencia funcional y disfuncional humana para resguardar la integridad biopsicosocial del sistema. La ansiedad se monta sobre el miedo y el miedo constituye el núcleo de la experiencia ansiosa.

Retomando las características procesuales de la experiencia ansiosa, si pudiéramos poner en pausa por un instante el devenir del procesamiento mental de cualquier persona que experimenta ansiedad y diseccionarlo, podríamos identificar cómo distintos mecanismos se organizan en función de orientar la respuesta a la prevención de algún riesgo: un sesgo atencional orientado a la amenaza en detrimento de las señales de seguridad; un patrón de memoria específico que evoca antecedentes vinculados con el peligro actual; un modelo mental que organiza las características de la amenaza percibida y su relación con las estrategias de afrontamiento con que cuenta el individuo (a mayor catastrofización y menor autoeficacia percibida, mayores niveles de ansiedad); también un tono afectivo específico asociado a la experiencia ansiosa que puede incluir miedo, inquietud, tensión, nerviosismo, aprehensión y otras emociones afines; y un repertorio comportamental característico, compuesto predominantemente por distintas estrategias, directas y/o sutiles, de evitación.

A su vez, partiendo de la concepción de un procesamiento amplio y complejo de información, entendemos que dichos procesos se expresan en múltiples niveles: como cognición situada y encarnada (bajo condiciones específicas y como expresión de una determinada configuración física y corporal), y como cognición extendida en tanto opera en contextos determinados oficiando de mecanismo de regulación cognitiva, emocional y social. También adquieren un carácter dinámico propio de un procesamiento recursivo, en constante retroalimentación, con equifinalidad y teleológico (Osbeck, 2009).

Un joven de veinte años consulta por síntomas de ansiedad social, refiere que siempre fue tímido e introvertido, pero al terminar el colegio secundario y tener que avanzar con su inserción en el mundo laboral y académico, por primera vez en su vida, experimentó la imposibilidad de mantener interacciones fluidas y espontáneas con pares desconocidos, así como una clara inhibición y mucho malestar al momento de tener que iniciar interacciones con figuras de autoridad (docentes o supervisores). Estas reacciones ponen en riesgo la posibilidad de avanzar con sus objetivos vitales, menoscaban su autoconcepto y afectan su estado anímico; no les comentó a sus padres sobre la consulta porque asume que no podrían entender sus dificultades y, en sus palabras, no quiere "decepcionarlos al no poder cumplir con sus obligaciones cuando ellos a su edad tenían el doble de responsabilidades" ya que fueron padres adolescentes.

Una mujer de sesenta años, que padece una enfermedad crónica y se encuentra realizando tratamiento psicológico para paliar con los cambios que el diagnóstico implica en su estilo de vida, su agencia personal y su autoestima, debe realizarse una resonancia magnética funcional en el transcurso de una semana. Frente a esta indicación médica expresa haber tenido una reacción aguda de ansiedad, que inicia con un sueño traumático en el que siente que se asfixia dentro del resonador; expresa que ni siquiera puede pensar en sacar turno para realizar el estudio sin sentir que se le aflojan las piernas.

Un hombre de 30 años, que reside hace seis años en el extranjero, llega a consulta virtual con ataques de pánico inesperados y recurrentes de un mes de evolución. Está angustiado porque no es la primera vez que le sucede, dos años atrás, mientras terminaba su residencia como médico y planeaba su boda, experimentó las primeras crisis de angustia que derivaron en un trastorno de pánico y un trastorno depresivo mayor leve. En ese entonces, luego de las consultas y chequeos médicos pertinentes, que descartan cualquier tipo de afección orgánica, realizó, con resultados exitosos, tratamiento farmacológico y terapia cognitivo conductual (cabe aclarar que su terapeuta no hablaba su lengua materna). Teme volver a sentirse como aquella vez en que se transformó en alguien "dramático, retraído, como desconectado y sin alegría", cualidades que no reconoce como propias; de hecho, se considera una persona extrovertida, sociable, alegre y que prefiere "ponerles paños fríos a las cosas". Al momento de la primera entrevista, narra que en esta oportunidad desea poder hablar en su lengua primaria en el contexto de la terapia y por ello busca asistencia on-line. Más allá de sus síntomas, cuenta que hace tres meses fue padre y que se encuentra aplicando a un nuevo puesto laboral que implicaría mudarse por tercera vez en estos seis años buscando una mejora de condiciones laborales, si bien sus condiciones de empleo actual no las definiría como malas.

En todas las situaciones clínicas descritas, las manifestaciones ansiosas constituyen una parte importante de la trama disfuncional. Poner en marcha intervenciones específicas orientadas a revertir los procesos cognitivo-conductuales disfuncionales y lograr la remisión sintomática puede constituir un objetivo prioritario, tanto en función de la búsqueda del paciente, como por la evaluación clínica del grado de disfuncionalidad o interferencia que dichas reacciones generan. Sin embargo, aún en estos breves fragmentos, podemos tener una aproximación al modo en que en la clínica, pero también en la vida cotidiana, dichas manifestaciones a nivel de la conducta se ven atravesadas y, en distintos grados determinadas, por el contexto vital y evolutivo (historia, presente y futuro organizan una trama peculiar en un momento dado); por las relaciones interpersonales y las pautas vinculares preponderantes; por la relación con el propio cuerpo y el organismo; por las estrategias de regulación emocional características; por las construcciones de significado más nucleares sobre el mundo y el sí mismo; por amenazas al guión personal y a la organización del self. Tomar dimensión de la complejidad de la experiencia va a ser de gran utilidad al momento de diseñar un tratamiento psicoterapéutico adecuado a cada situación clínica.

Adicionalmente, es fundamental no perder de vista el valor adaptativo que estas manifestaciones detentan, aún en su expresión disfuncional; emergen en el intento de dar respuestas a las demandas del entorno, o del propio devenir vital, sin afectar la integridad del sistema. Son expresiones del delicado equilibrio entre identidad y cambio. La significación clínica de las manifestaciones ansiosas no viene dada por la intensidad o cualidad de las mismas a nivel de la conducta (abierta o encubierta), sino por su desajuste a las demandas del contexto y, fundamentalmente, por el grado de afectación de la calidad de vida y del proyecto personal del individuo. Por lo tanto, entender la ansiedad como un estado mental, con una serie de elementos que lo componen y un soporte neurobiológico de base, nos permite operar sobre un nivel específico de la experiencia disfuncional y constituye una estrategia legítima, científicamente fundada y necesaria. Pero consideramos igualmente importante explorar, en profundidad y desde el inicio, el modo en que dichas manifestaciones se engarzan en un nivel más amplio de la organización personal, a fin de identificar otros aspectos implicados en la disfunción que puedan requerir atención clínica.

Emerge en este punto el tercer principio organizador del Modelo Integrativo al que adscribimos, que consiste en otorgar a la personalidad el rol de eje articulador entre conducta y experiencia. El individuo se enfrenta a las circunstancias vitales con sus rasgos y facetas de personalidad, si no logra dar una respuesta funcional que preserve el equilibrio del sistema, emergen las manifestaciones sintomáticas. Dependiendo del tipo de conflictos y tensiones internas que desencadene el maridaje rasgos/contexto, las manifestaciones sintomáticas pueden adquirir cualidades ansiosas y/o de otro tipo.

En la actualidad, diversos autores destacan el rol de la personalidad en los trastornos emocionales (Beutler, et al., 2006; Powers y Westen, 2009; Rosellini y Brown, 2011). Esto no se restringe a la presencia de un trastorno de personalidad consolidado, las dimensiones de la personalidad correspondientes a rasgos normales también guardan estrecha relación con las disfunciones emocionales (Fernández Álvarez, 2019). Desde esta perspectiva, la personalidad aparece como principio articulador entre los diferentes niveles que recorre el diagnóstico clínico y la intervención terapéutica (Fernández Álvarez, 2020). No tener en cuenta la presencia de aspectos disfuncionales de la personalidad puede tender a que los resultados del tratamiento se vean afectados (Ozkan y Altindag, 2005; Skodol et al., 2014; Goddard et al., 2015).

Para finalizar, cabe mencionar que las manifestaciones de ansiedad pueden expresarse a lo largo de un continuo que va desde formas organizadas y focales, en torno a una o algunas temáticas claramente delimitables y que, por lo tanto, afecta una porción delimitada de la vida del individuo; hasta formas más extendidas y difusas, transversales a la experiencia, que implican un estilo de procesamiento ansioso del devenir vital del individuo en sentido amplio. Consideramos que el diseño de intervención debe contemplar ajustarse a estas variables.

Dentro del primer grupo, cuando a pesar de ser focal, la ansiedad interfiere de algún modo y con distintos grados de extensión en el habitual desempeño de la persona, podemos ubicar algunos de los síndromes típicos que se incluyen en la categoría de trastornos de ansiedad y relacionados con el miedo: fobia específica, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad social. En la misma línea, las manifestaciones de ansiedad pueden presentarse como síntomas dentro de configuraciones clínicas, en las que el núcleo de la conducta disfuncional no se centra en la desregulación ansiosa. Ejemplos clásicos son el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos por estrés, los trastornos de la conducta alimentaria o las problemáticas asociadas al consumo de sustancias, pero lo mismo es válido para cualquier organización disfuncional que curse con distintos grados de miedo y ansiedad.

En el otro extremo del continuo, cuando la ansiedad caracteriza un modo habitual de procesamiento de la información, estaríamos hablando de distintos niveles de disfunción de la personalidad, en las que se observa algún tipo de afectación de self y las relaciones interpersonales. Dentro de estas manifestaciones, a nuestro entender, se incluyen el trastorno de ansiedad generalizada y la ansiedad de separación, y, en los extremos más disfuncionales, trastornos de personalidad que podría adquirir cualidades semejantes a los prototipos del trastorno evitativo de la personalidad o del trastorno límite de la personalidad, entre otro tipo de configuraciones de distintos rasgos y facetas con una afectación similar.

 

¿Cómo implementamos el modelo integrativo en el abordaje de los trastornos de ansiedad?

El propósito fundamental del enfoque integrativo que enmarca nuestra práctica consiste en articular la identificación de las dimensiones que caracterizan la experiencia funcional y disfuncional de los individuos con estrategias de intervención específicas. Esta articulación implica el uso de principios nomotéticos de la investigación y la práctica de la psicoterapia (como los derivados de las prácticas basadas en la evidencia y la evidencia basada en la práctica) y la adaptación ideográfica del tratamiento. En la actualización constante, la docencia, las supervisiones clínicas semanales, las evaluaciones de procesos y resultados terapéuticos, y las investigaciones mediante estudios colaborativos, se sostienen los ciclos de retroalimentación que han facilitado la evolución del enfoque integrativo tal como se practica en Fundación Aiglé (Fernández Álvarez et al., 2016).

Si partimos de la evidencia empírica, en el terreno de las disfunciones ansiosas tradicionalmente el tratamiento estuvo dominado por un enfoque centrado en trastornos específicos. La Terapia Cognitivo Conductual diseñada en función de los distintos diagnósticos ha logrado tasas significativas de remisión sintomática, imponiéndose hasta la actualidad como tratamiento de primera línea para los trastornos de ansiedad (Craske et al., 2006; Clark y Beck, 2012).
Más recientemente, las propuestas de abordajes transdiagnósticos y de psicoterapia basada en procesos identifican una serie de estrategias y/o técnicas que han demostrado ser eficaces para un conjunto definido de trastornos o para intervenir sobre determinados procesos disfuncionales genéricos, y organizan de manera estandarizada o personalizada los pasos a seguir en su implementación.

Dentro de las propuestas transdiagnósticas para el abordaje de la ansiedad clínica, se destacan como ejemplos de abordajes estandarizados, el Protocolo Unificado para los Trastornos Emocionales (Barlow, 2017, 2018) y la TCC Grupal Transdiagnóstica para los Trastornos de Ansiedad (Norton, 2012). Desde la perspectiva de la psicoterapia basada en procesos, Blakey y Abramowitz (2019) identifican una serie de estrategias terapéuticas destinadas a activar mecanismos mediadores específicos de cambio (habituación, aprendizaje inhibitorio, cambio cognitivo a través de la discusión racional, activación conductual, aceptación y mindfulness). Se asume que, dichos mecanismos son centrales para contrarrestar los procesos disfuncionales que caracterizan las reacciones clínicas de ansiedad en su conjunto (evitación experiencial, sobreestimación de la amenaza, meta creencias positivas y negativas, sesgos atencionales, intolerancia a la incertidumbre, entre otros). En este caso, la propuesta es identificar en cada paciente los procesos disfuncionales predominantes y, luego, seleccionar las estrategias terapéuticas más adecuadas para intervenir sobre ellos en cada caso.

Cabe destacar que, si ponemos el foco en los recursos técnicos, tanto en las propuestas de TCC para diagnósticos específicos más actuales, como en las propuestas transdiagnósticas y de terapia basada en procesos mencionadas, se implementan predominantemente las mismas herramientas. Podríamos decir que la piedra angular de las intervenciones específicas para la ansiedad la constituyen distintas modalidades de exposición y reestructuración/reevaluación cognitiva. A su vez, actualmente y con elevado consenso, se sugiere combinar dichas intervenciones con estrategias de activación conductual, técnicas de mindfulness y de aceptación, entre las que se incluyen distintos ejercicios de meditación, defusión cognitiva y orientación en función de valores.

Ahora bien, estos aportes nos dan claros lineamientos de cómo abordar los aspectos cognitivo-conductuales de la ansiedad, que entendemos como el nivel más periférico de la experiencia disfuncional. Por lo tanto, desde la perspectiva de nuestro modelo de trabajo, estos recursos terapéuticos constituyen uno de los niveles de abordaje posibles. Luego, en cada caso, debemos ponderar la pertinencia y necesidad de articularlos de algún modo con otras intervenciones disponibles.

Tradicionalmente la TCC para los trastornos de ansiedad se presenta como un abordaje breve, de entre 1 y 20 sesiones, centrado en la remisión sintomática (Craske et al., 2006; Clark y Beck, 2012). Los estudios de resultado destinados a evaluar la eficacia y efectividad de las intervenciones dan cuenta de tasas significativas de éxito terapéutico al finalizar los protocolos de intervención cognitivo-conductuales. Sin embargo, dichas investigaciones han sido también cuestionadas por no contemplar como parte de los resultados las tasas de deserción, remisiones parciales, recaídas y recurrencias, arrojando a partir de ello coeficientes sesgados. En nuestra experiencia, luego de un abordaje focalizado exitoso, si sólo tomamos como criterio la remisión sintomática, las recaídas y recurrencias son frecuentes. También lo son las remisiones parciales y, en menor medida, las deserciones. Asiduamente somos testigos de las recurrencias del trastorno de pánico, remisiones parciales en la agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada y de la necesidad de mayor cantidad de sesiones para lograr resultados clínicamente significativos y sostenidos en el tiempo en el Trastorno de Ansiedad Social.

Entonces, si bien como mencionamos con anterioridad no existe aún evidencia a favor de los abordajes integrativos, las propias limitaciones de los recursos con que contamos para dar cuenta de la experiencia completa de quien padece y para cubrir las demandas de la clínica cotidiana nos impulsa en la búsqueda de estrategias que integren otras perspectivas, teórica y científicamente fundadas, que enriquezcan la comprensión del fenómeno, así como la propuesta de tratamiento.

En la práctica clínica, podemos sistematizar nuestro abordaje integrativo en tres momentos, que inicialmente pueden darse secuencialmente, pero son recursivos y dialécticos a lo largo de todo el proceso terapéutico, o de distintos procesos terapéuticos de un mismo individuo: 1) el modo en que direccionamos la exploración inicial; 2) la formulación del caso; y 3) el diseño de tratamiento y puesta en marcha de la intervención.

Exploración inicial

La primera etapa comienza con la exploración del motivo de consulta, a través de una breve preentrevista telefónica, en la cual se definen los aspectos a evaluar en el primer encuentro con mayor profundidad. En la entrevista inicial se realiza una evaluación multidimensional del paciente que tiene lugar en dos niveles. Uno de los niveles implica identificar las afectaciones en el área de la conducta (los aspectos sintomáticos y procesos implicados en la disfunción), en el mismo nivel se exploran los recursos con los que cuenta el paciente para afrontar el problema y los intentos de solución implementados hasta el momento. El otro nivel busca identificar la profundidad de las construcciones de significado personal implicadas en la situación clínica y con ello determinar el grado de extensión de la disfunción. Se exploran también características generales del contexto vital y sociocultural del consultante, aspectos relevantes de su historia, sus vínculos primarios y generalidades de su salud física.

Además, se evalúan otras dimensiones, como el nivel de malestar subjetivo, el grado de interferencia de la conducta problema, la naturaleza del trastorno en términos de gravedad, cronicidad y complejidad, junto con la atribución de los pacientes del problema que se presenta (p. ej., interno o externo, estable o inestable, controlable o incontrolable), el estadio de motivación para el cambio, expectativas, nivel de reactancia y recursos disponibles, incluido el apoyo social.

La exploración inicial se complementa con una evaluación instrumental que contempla aspectos sintomáticos genéricos y específicos de la demanda, así como una exploración de rasgos y facetas disfuncionales de personalidad y de patrones interpersonales problemáticos. En base al proceso y resultado de esta evaluación integral, se elabora la primera formulación del caso. A partir de ello se esboza un diseño de tratamiento posible y adecuado a la demanda particular y se define el terapeuta cuyo estilo sea más pertinente para el consultante (Fernández Álvarez y García, 2019). Cabe mencionar que tanto la formulación como el diseño son permeables a una constante reformulación, en función de la propia evolución de la demanda, inherente a los sistemas complejos de procesamiento.

Formulación del caso

Para construir la formulación de caso nos valemos de los fundamentos teóricos del modelo integrativo, así como de las contribuciones que los distintos enfoques han hecho respecto de las variables y fenómenos que inciden en la etiología y mantenimiento del miedo y la ansiedad clínica. Tenemos presente, por ejemplo, los aportes de los modelos neurobiológicos y evolutivos, los desarrollos respecto al aprendizaje por condicionamiento y refuerzo, la influencia de los estilos de apego y patrones vinculares, el impacto que los distintos momentos vitales pueden tener en la organización del self y el rol de los conflictos motivacionales en la configuración de la experiencia, sin dejar de contemplar el impacto de los contextos socioculturales en los que se despliega dicha experiencia y las peculiaridades de las características de personalidad que median su construcción. En cada caso, uno o varios de estos aspectos adquieren mayor relevancia y demarcaran lineamientos para definir la intervención. El espacio de supervisión semanal adquiere una relevancia central en los procesos de formulación del caso y diseño de intervención, así como en la permanente revisión de los mismos.

Diseño de tratamiento y puesta en marcha de la intervención

El diseño de tratamiento consiste en definir los objetivos terapéuticos, así como las estrategias de intervención y técnicas específicas para lograrlos. Las intervenciones pueden estar dirigidas a uno o varios niveles de la organización mental del individuo, siguiendo con el principio básico de promover cambios graduales para lograr los objetivos esperados. Por lo tanto, los tratamientos pueden ir desde intervenciones mínimas hasta abordajes a largo plazo, así como de procedimientos simples y la implementación de recursos limitados a procedimientos muy complejos, que incluyen el uso de un equipo inter y multidisciplinario.

En cada caso se definen jerárquicamente los objetivos, es decir, de los aspectos más periféricos a los más nucleares de la organización de la experiencia disfuncional a abordar. Ejemplos pueden ser: la remisión sintomática, la modificación de procesos cognitivo-conductuales disfuncionales específicos, el desarrollo de estrategias de regulación emocional, la resolución de problemas interpersonales, el desarrollo de recursos específicos de afrontamiento, la flexibilización de rasgos de personalidad, la construcción o redefinición del guion personal y la posibilidad de asociarlo a un proyecto vital, así como de orientar las acciones en función del mismo. Es fundamental acordar con el paciente cuáles son las situaciones que ameritan intervención clínica, así como establecer la prioridad del abordaje psicoterapéutico según el nivel de urgencia, malestar subjetivo, nivel de interferencia en la vida cotidiana, elecciones personales.

En función de los objetivos acordados con el paciente, el tratamiento puede consistir en uno o varios módulos de objetivos específicos, con distintos grados de conexión entre sí, que a su vez pueden implementarse de manera simultánea o secuencial. También puede recurrirse a recursos diversos al momento de implementar la intervención psicoterapéutica: uno o varios terapeutas para abordar los distintos objetivos; interconsulta psiquiátrica en caso de considerarse necesario; eclecticismo técnico, tomando procedimientos provenientes de los distintos enfoques en psicoterapia, que se integran de manera flexible y científicamente fundada, considerando las características de cada paciente, la situación clínica y las competencias del terapeuta.

A modo de ejemplo, un paciente que consulta por ansiedad social puede realizar un abordaje de TCC destinado a flexibilizar el procesamiento cognitivo asociado al trastorno y a contrarrestar la evitación como única estrategia de afrontamiento de las situaciones ansiógenas y, paralelamente, acceder a un módulo específico de mindfulness para ampliar su registro emocional, aprendiendo a identificar, diferenciar y etiquetar distintas sensaciones y emociones. Otro paciente con el mismo diagnóstico podría requerir de una intervención por etapas de objetivos escalonados: que también parta del mismo abordaje de TCC para el trastorno de ansiedad social, para luego continuar con el desarrollo de estrategias de resolución de problemas y toma de decisiones en función de alinear sus acciones con el proyecto personal, y finalmente se proponga la flexibilización de facetas acentuadas de introversión y amabilidad. Un tercer paciente con el mismo diagnóstico podría presentar comorbilidad con un trastorno de la conducta alimentaria y encontrarse atravesando un fase aguda de restricción alimentaria con riesgo vital, lo que demandaría una intervención inicial del equipo interdisciplinario de trastornos alimentarios, que luego, una vez estabilizado el cuadro, podría articularse con un módulo específico y breve de abordaje de la ansiedad social a cargo de un terapeuta del equipo de ansiedad, y la coordinación entre los equipos para abordar también los procesos o rasgos comunes, tales como la rumiación y el perfeccionismo respectivamente.

 

¿Cómo se expresa el abordaje cognitivo integrativo en nuestra muestra de pacientes?

Al haber transcurrido ocho años desde la conformación del Equipo de Ansiedad de Fundación Aiglé nos propusimos sistematizar el análisis de la muestra de pacientes con la que contamos. En este artículo decidimos comenzar por plasmar los resultados de nuestra aproximación inicial, exploratoria y descriptiva, a las características más genéricas de las situaciones clínicas con las que venimos trabajando, que atestiguan nuestro modelo en acción.

La muestra está constituida por un total de 114 pacientes que fueron admitidos en Fundación Aiglé e iniciaron tratamiento con alguno de los seis terapeutas que hoy conformamos el Equipo de Ansiedad, entre octubre de 2014 y diciembre de 2022. La condición para ser considerados dentro de esta muestra es que, como parte de la demanda inicial o de desarrollo, se hayan identificado las reacciones de ansiedad como un foco central de la experiencia disfuncional. El promedio de edad de los consultantes considerados es de 29 años (con una distribución entre 13 y 80 años). Respecto al género, la muestra está compuesta por 40% de hombres y un 60% de mujeres (46 hombres y 68 mujeres, respectivamente).

Partiendo de las categorías diagnósticas según DSM 5 (APA, 2014), del total de pacientes: el 29% (33) cumple criterios diagnósticos para Trastorno de Pánico; el 27% (31) para Trastorno de Ansiedad Social, incluyendo 7 pacientes que presentan trastorno de ansiedad social solo de performance específica (el 22.5% de los pacientes con trastorno de ansiedad social y el 6% de la muestra total); el 17% (19) de los pacientes recibió diagnóstico de Agorafobia y también un 17% (20) fue diagnosticado con Trastorno de Ansiedad Especificado (incluyendo en esta categoría manifestaciones sintomáticas subclínicas de trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada, así como sintomatología ansiosa en el contexto de transiciones vitales); finalmente, el 14% (16) cumple criterios para Fobia Específica y el 9% (10) para Trastorno de Ansiedad Generalizada. Cabe aclarar que algunos de los pacientes no fueron diagnosticados con ningún trastorno de ansiedad, otros cumplieron criterios para un único diagnóstico de trastorno de ansiedad, y otros fueron diagnosticados con entre 2 y 3 trastornos de ansiedad.

A su vez, siguiendo el mismo manual diagnóstico, de los 114 pacientes un 21% (25) presentaron al menos una comorbilidad con otros trastornos vinculados a manifestaciones disfuncionales a nivel de la conducta, incluyendo, de los más a las menos frecuentes: hipocondría, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos y síndrome de Tourette.

Siguiendo el modelo alternativo del DSM 5 para los trastornos de personalidad (APA, 2014) en el que, a partir de la escala ENFP (pp.775-778) se permite determinar la presencia y grado de severidad de la disfunción de manera cualitativa, a partir de identificar el grado de deterioro del self (en las dimensiones de identidad y autodirección) y de las relaciones interpersonales (en las dimensiones de intimidad y empatía), distinguimos dos grupos en nuestra muestra. Por un lado, identificamos un 27% (31) de los pacientes con un nivel de deterioro de leve a moderado del funcionamiento de la personalidad, y, por otro, un 15% (17) de los pacientes con un deterioro de moderado a grave/extremo del funcionamiento de la personalidad. El total de pacientes con alguna disfunción de la personalidad constituye el 42% (48) de la muestra.

Si nos detenemos en el diseño de tratamiento, de los 114 pacientes, el 85% (97) ha recibido intervenciones focalizadas para la ansiedad con base en el modelo cognitivo-conductual. Dentro de este grupo, por un lado, se incluyen los abordajes de TCC centrada en diagnósticos específicos para la Fobia Específica, el Trastorno de Pánico, la Agorafobia y el Trastorno de Ansiedad Social (Ortiz et al., 2019). A su vez, se incluye también en este grupo la implementación de técnicas destinadas a fomentar la autoeficacia frente a la sintomatología ansiosa, o a desarrollar estrategias de regulación emocional con foco en la ansiedad, o a contrarrestar la evitación experiencial de la sintomatología ansiosa, o a intervenir sobre metacreencias positivas y negativas; entre otras intervenciones específicas focalizadas en la ansiedad, pero incluidas en el marco de abordajes más amplios que contemplan simultáneamente otros focos de intervención, en tanto la disfunción no se subsume en las categorías diagnósticas clásicas o constituye una expresión sintomática dentro de un cuadro clínico más amplio.

Con el 15% (17) restante de pacientes se implementaron diseños de intervención que no incluyeron el abordaje específico de la ansiedad, sino la reformulación de la demanda enmarcando la ansiedad como un epifenómeno de otros aspectos que requerían atención clínica. Dentro de este grupo se incluyen tanto reacciones adaptativas producto de una transición vital, en cuyo caso, por ejemplo, podría requerirse hacer foco en aspectos vinculados a la toma de decisiones y resolución de problemas; como disfunciones de la personalidad severas con manifestaciones multi sintomáticas a nivel de la conducta, que pueden demandar la implementación de intervenciones destinadas a la regulación emocional en sentido amplio y/o estrategias de manejo de estrés, así como el desarrollo de habilidades interpersonales y flexibilización de distintas facetas acentuadas de la personalidad.

Continuando con el análisis de las intervenciones específicas en ansiedad, el 45% (44) de los 97 pacientes a quienes se les administra un abordaje focal, sólo recibe esa intervención (representa el 39% de la muestra total). El 55% (53) restante (46% de la muestra total), transita por un tratamiento con objetivos adicionales al abordaje de los síntomas y procesos psicológicos implicados en la ansiedad, objetivos que pueden ser abordados de manera secuencial o simultánea, por el mismo o distintos terapeutas, y pueden concebirse como objetivos escalonados o independientes.

Entre los objetivos adicionales más frecuentes se incluyen: resolución de problemas interpersonales, flexibilización de distintas facetas o rasgos de personalidad, definición o redefinición del proyecto personal, desarrollo de recursos específicos de afrontamiento para distintas circunstancias de conflicto vital, y abordaje de otros síndromes clínicos (siendo los más frecuentes: Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastornos del Estado de Ánimo, Hipocondría, Trastorno de la Conducta Alimentaria). Queda claro en este punto que la cantidad de objetivos no se subsume a la cantidad de diagnósticos psicopatológicos, sino que pueden implicar distintas facetas de la experiencia disfuncional, que tampoco se restringen a la esfera de la conducta.

Finalmente, respecto de los resultados, lo que podemos sintetizar es que un 26% (32) de los pacientes llegaron al cierre del proceso terapéutico tras haber cumplido los objetivos propuestos; 19% (22) pacientes desertaron sin haber llegado a cumplir ningún objetivo propuesto; y 17% (16) desertaron habiendo cumplido al menos un objetivo, sin completar las fases subsiguientes. Consideramos "cumplidos los objetivos" cuando existe un acuerdo explícito entre paciente y terapeuta de cerrar una etapa tras haber logrado el cambio o la mejoría esperada. Cabe aclarar que, en algunos casos contamos con evaluaciones instrumentales de cierre, que atestiguan cambios en aspectos sintomáticos; en algunos casos contamos con ejercicios escritos o registros audiovisuales que atestiguan la mejoría percibida por el paciente; en algunos casos contamos también con contactos de seguimiento en los que también se evidencian los resultados terapéuticos. A su vez, es importante tener presente que, a mayo de 2023, 6% (7) de los pacientes continúan en tratamiento focal y 32% (37), ya habiendo transitado y culminado dicha etapa, continúan trabajando en otros objetivos terapéuticos.

Estos datos pueden verse afectados por el hecho de que la muestra incluye pacientes que se encuentran en etapas iniciales, intermedias y finales del tratamiento, junto con otros que han concluido su proceso psicoterapéutico recientemente o más distantes en el tiempo. Asimismo se incluyen pacientes que atravesaron por distintas fases de tratamiento en momentos temporales distintos, incluyendo periodos en los que estuvieron sin tratamiento, junto con quienes recibieron tratamiento continuo objetivo tras objetivo.

Por tales motivos, las cifras no muestran resultados concluyentes y no resulta posible, por ejemplo, obtener datos fiables de porcentajes de recaídas, recurrencias y remisiones parciales; tampoco del promedio de objetivos y tiempo de tratamiento de la muestra total. Sin embargo, consideramos que esta primera aproximación, tangible y objetiva, sobre cuál es el devenir de las consultas por ansiedad en el contexto de nuestro equipo, cumple el objetivo de dar cuenta de algunas implicancias del modelo integrativo en acción.

También, cabe mencionar que esta muestra no representa la totalidad de las consultas por ansiedad que se recibieron en la Fundación Aiglé entre 2014 y 2022, sino sólo aquellas que han sido asistidas por los seis terapeutas de la red de asistencia que también integran el Equipo de Ansiedad, cuyo objetivo no se limita a la asistencia, sino que incluye el estudio, la docencia y supervisión de situaciones clínicas relacionadas con la ansiedad.

 

Comentarios finales

En la introducción nos propusimos, partiendo de compartir nuestro modelo de trabajo y experiencia, contribuir a la reflexión sobre tres interrogantes eminentemente clínicos a los que intentamos dar una respuesta teórica y científicamente fundada a lo largo de este artículo. Seguimos para ello un recorrido que parte de los fundamentos teóricos genéricos del modelo integrativo al que adscribimos, pasando por la conceptualización de la ansiedad y sus disfunciones desde esta perspectiva, y la descripción de las características que asume el abordaje psicoterapéutico, hasta llegar a representar el modelo en acción a partir de algunas variables descriptivas de nuestra muestra de pacientes.

A su vez, partiendo de los datos relevados, creemos que podemos señalar algunas conclusiones preliminares que podrían dar sustento a las asunciones teóricas.

En primera instancia, no todos los pacientes cuya demanda inicia por ansiedad reciben un diagnóstico psicopatológico, lo que no implica que no puedan verse beneficiados de algún tipo de intervención. Resulta interesante el porcentaje de pacientes en los cuales identificamos la presencia de algún nivel de deterioro en el funcionamiento de la personalidad, asociado a la consulta por ansiedad. Sería interesante profundizar en un análisis específico de los rasgos y facetas predominantes en función de identificar asociaciones características (entre determinados diagnósticos con determinados rasgos o facetas; facetas acentuadas que predominan en las consultas por ansiedad, etc.).

También, de acuerdo a los resultados, a pesar de tratarse de datos no concluyentes y que no se contemplan seguimientos en el análisis, podemos identificar solo un 18% de pacientes que parecen no haber percibido ningún tipo de beneficios, entendiendo por ello que no han llegado a cumplir ningún objetivo propuesto. Sería interesante evaluar, dentro de este grupo, el porcentaje de abandonos prematuros (durante las primeras sesiones de tratamiento) y compararlo con el porcentaje de pacientes que, habiendo recibido tratamiento por un tiempo más prolongado (mayor dosis de intervención) no obtuvo beneficios; así como cruzar dichos datos con la complejidad de la experiencia disfuncional y tipo de diagnóstico.

Finalmente, del total de la muestra solo un 39% recibe como intervención única el abordaje focalizado para un trastorno de ansiedad, mientras el 61% restante accede a intervenciones de un mayor nivel de complejidad con 2 o más objetivos, incluyendo en este último grupo quienes desde el comienzo redireccionan la demanda a otros focos disfuncionales y quienes, sumado a revertir la problemática ansiosa se plantean objetivos terapéuticos adicionales. Consideramos que estos datos abonan la necesidad de dar lugar a una mirada más amplia e integrativa del estado de salud mental de quienes consultan por ansiedad; sin desmerecer la porción de consultantes que se ven beneficiados con abordajes más simples y focales.

Claramente nos queda mucho trabajo por hacer antes de poder sacar resultados concluyentes. También reconocemos las limitaciones de la muestra y de las variables de análisis que hemos seleccionado, entendiendo que implican un recorte en función de la población clínica en general y de las variables que atraviesan las consultas. Esperamos en el futuro pulir nuestra sistematización de datos, operacionalizar mejor las variables de análisis y diversificar la población a la que tenemos llegada, a fin de obtener conclusiones más generalizables.

Referencias

Alladin, A. (2016). Integrative CBT for anxiety disorders: An evidence-based approach to enhancing cognitive behavioral therapy with mindfulness and hypnotherapy. Wiley.

American Psychiatric Association (APA) (2009). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder. Recuperado en: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/panicdisorder.pdf

Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ta.Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría.

Barlow, D. H. (2002) Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic (2a. Ed.). Guilford Press.

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Murray-Latin, H., Sauer-Zavala, S., … & Cassiello-Robbins, C. (2017). The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety disorders. A randomized clinical trial. Jama Psychiatry, 74(9), 875-884. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.2164.

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Latin, H. M., Ellard, K. K., Bullis, J. R., … & Cassiello-Robbins, C. (2018). Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. Oxford University Press.

Beutler, L. E., Blatt, S. J., Alimohamed, S. Levyn, K. N., & Angtuaco, L. (2006). Participants factors in treating dysphoric disorders. En L. G. Canstonguay y L. E. Beutler, Principles therapeutic changes that work (pp. 13-63). Oxford University Press.

Casey, L. M., Oei, T. P., & Newcombe, P. A., (2004). An integrated cognitive model of panic disorder: the role of positive and negative cognitions. Clinical Psychological Review, 24, 529- 555.

Clark, D.A., & Beck, A.T. (2012) Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad. Ciencia y Práctica. Parte I. Traducción al español Jasone Aldekoa. Desclée de Brouwer S. A.

Craske, M. G., Antony, M. M., & Barlow, D. H. (2006). Mastering Your Fears and Phobias: Therapist Guide, Second Edition. Oxford University Press.

Durand, V. M., Barlow, D. H., & Hofmann, S.H. (2019). Chapter 4: Anxiety, Trauma- and Stressor-Related, and Obsessive-Compulsive and Related Disorders. In Essentials of Abnormal Psychology (Eighth Edition). Cengage Learning.

Fernández Álvarez, H. (1992). Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Paidós.

Fernández Álvarez, H. (2008). Integración y salud mental. El proyecto Aiglé 1977-2008. Desclée de Brouwer.

Fernández Álvarez, H. (2019). Perturbaciones emocionales y disfunciones de la personalidad. Cognición y Comportamiento, 2, 35-45.

Fernández-Álvarez, H. (2020). La psicoterapia en su laberinto. Revista de Psicoterapia, 116.

Fernández Álvarez H. y García, F. S. (2019). El estilo personal del terapeuta. Akadia.

Fernández Álvarez, H., Consoli, A. J., & Gómez, B. (2016). Integration in psychotherapy: Reasons and challenges. American Psychologist, 71(8), 820–830. https://doi.org/10.1037/amp0000100

Fernández Álvarez, H., & Fernández-Álvarez, J. (2017). Terapia cognitivo conductual integrativa. Revista De Psicopatología Y Psicología Clínica, 22(2), 157–169. https://doi.org/10.5944/rppc.vol.22.num.2.2017.18720

García, F. y Ortiz, C. (2018). La ansiedad desde una perspectiva integrativa. Actualidad Psicológica, mes de abril.

Goddard, E., Wingrove, J., & Moran, P. (2015). The impact of comorbid personality difficulties on response to IAPT treatment for depression and anxiety. Behaviour Research and Therapy, 73, 1–7. https://doi.org/10.1016/j.brat.2015.07.006

Hayes, S. C., & Hofmann, S.H. (2018). Process-Based CBT: the science and core clinical competencies of Cognitive Behavioral Therapy. Context Press.

Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy. Clinical Psychological Science: a Journal of the Association for Psychological Science, 7(1), 37–50. https://doi.org/10.1177/2167702618772296

Hofmann, S. G., Hayes, S. H., & Lorscheid, D. N. (2021). Learning Process-Based Therapy: a skill training manual for targeting the Core Processes of Psychological Change in Clinical Practice. Context Press.

Howes, O. D., & Murray, R. M. (2014). Schizophrenia: an integrated socio-developmental-cognitive model. Lancet, 383, 1677-1687. Doi: 10.1016/S0140-6736(13)62036-X

Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., et al. (2014) Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(1), 1-83. doi:10.1186/1471-244X-14-S1-S1.

Mansell, W. (2007). An integrative formulation-based cognitive treatment of bipolar disorders: application and illustration. Journal of Clinical Psychology, 63, 447-461.

Nathan, P. E., & Gorman, J. M. (2015). A guide to treatments that work (4th. ed.). Oxford University Press.

National Institute for Health and Care Excellence NICE (2011). Generalized anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults: Management in primary, secondary and community care, Clinical guideline [CG113]. Recuperado de: https://www.nice.org.uk/guidance/cg113

National Institute for Health and Care Excellence NICE (2013). Social anxiety disorder: recognition, Assessment and treatment Clinical guideline [CG159]. Recuperado de: https://www.nice.org.uk/guidance/cg159

Norton, P. J., & Barrera, T. L. (2012). Transdiagnostic versus diagnosis-specific CBT for anxiety disorders: a preliminary randomized controlled noninferiority trial. Depression and Anxiety, 29(10), 874–882. https://doi.org/10.1002/da.21974

Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2017). Depresión y otros trastornos mentales comunes. Estimaciones sanitarias mundiales. OPS. Licencia: CC BYNC-SA 3.0 IGO.

Ortiz, C. V., García, F. S., Farfallini, L. y Fernández Álvarez, H. (2019). Conceptualización y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad: Guías Clínicas. Akadia.

Osbeck, L. M. (2009). Transformations in Cognitive Science: Implications and Issues. Journal of Theoretical and Philosophical Psychology, 29, 16–33. DOI: 10.1037/a0015454

Ozkan, M., & Altindag, A. (2005). Comorbid personality disorders in subjects with panic disorder: Do personality disorders increase clinical severity? Comprehensive Psychiatry, 46(1), 20–26. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2004.07.015

Powers, A., & Westen, D. (2009). Personality subtypes in patients with panic disorder. Comprehensive Psychiatry, 50(2), 164–172. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2008.07.006

Rosellini, A. J., & Brown, T. A. (2011). The NEO Five-Factor Inventory: latent structure and relationships with dimensions of anxiety and depressive disorders in a large clinical sample. Assessment, 18(1), 27–38. https://doi.org/10.1177/1073191110382848

Skodol, A. E., Geier, T., Grant, B. F., & Hasin, D. S. (2014). Personality disorders and the persistence of anxiety disorders in a nationally representative sample. Depression and Anxiety, 31(9), 721–728. https://doi.org/10.1002/da.22287

Siegel, D. J. (2007). La mente en desarrollo: cómo interactúan las relaciones y el cerebro para moldear nuestro ser (2da edición). Desclée de Brouwer.

Wonderlich, S. A., Peterson, C. B., & Smith, T. L. (2015). Integrative cognitive-affective therapy for bulimia nervosa: A treatment manual. Guilford.

Yonkers, K. A., Bruce, S. E., Dyck, I. R., & Keller, M. B. (2003). Chronicity, relapse, and illness--course of panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: findings in men and women from 8 years of follow-up. Depression and Anxiety, 17(3), 173–179. https://doi.org/10.1002/da.10106