Este artículo fue escrito en colaboración con el Dr. Juan Luis Linares, director de la Escuela de Terapia familiar del Hospital de Sant Pau de Barcelona, España

 

Definir a la psicoterapia únicamente desde los aspectos cibernéticos de la relación terapeuta-paciente es quedarse varado en una parcialidad de su dialéctica. En esta dirección, con la finalidad de realizar un análisis completo –y con la aspiración de incrementar el grado de complejidad en el cual se encuentra inmersa tal relación- se deben tomar en cuenta las atribuciones cognitivas que devienen de los mapas que construyen los participantes de la sesión.

Las intervenciones que realiza un terapeuta durante la consulta, si bien son pautadas y pautan las interacciones, dependerán de los marcos semánticos que atribuya a las acciones descriptas, historias contadas y actitudes del paciente (Keeney, 1983). Estas interpretaciones de las acciones surgen de la estructura conceptual del profesional. Pero su modelo de conocimiento no sólo está conformado por la línea terapéutica a la cual adhiera, sino también por los diferentes componentes que intervienen en la construcción de su mapa cognitivo: históricos, interaccionales, de valores, creencias, etc. Resultaría una utopía pensar que cuando se desenvuelve una sesión, únicamente se activa el modelo teórico que guía la atención terapéutica (Linares, 1996). Nunca se funciona tan disociadamente y cuando se actúa el rol profesional, sucumbimos (en mayor o menor medida) a nuestros constructos históricos, familiares y de valores personales. De allí que se logra tomar mayor distancia con respecto a algunas temáticas que poco tienen que ver con las experiencias personales o, si por lo menos tienen que ver, han sido revistas y elaboradas, en comparación con otras que se acercan o que producen una repercusión emocional por hallarse cercanas a nuestra historia o porque confrontan valores particulares, entre otros aspectos.

Las intervenciones psicoterapéuticas siempre serán tendenciosas {ver nota de autor 1}. Lejos estamos de la objetividad a pesar de que intentemos acercarnos a lo que creemos verdadero (Foerster, 1994). La subjetividad podría ubicarse en un nivel lógico superior, en donde la objetividad correspondería a los diferentes grados de distancia con el objeto de estudio; es decir, diferentes formas de objetividad dentro de la subjetividad del vínculo terapéutico.

Una estrategia terapéutica intenta ser consecuente con las hipótesis que el terapeuta construya del caso. Una hipótesis se estructura partiendo de premisas que se elaboran mediante distinciones, descripciones y abstracciones en el acto cognitivo. Se focalizará, de esta manera, creando la realidad del problema de consulta y se proyectará la posible tentativa de solución. Pero un intento de solución también implica crear una realidad alternativa. Fundamentalmente, sugiere exceder el marco referencial-conceptual del consultante incrementando las variables de outputs de cara al problema.

Pero, por otra parte, estas hipótesis nacen de la interacción que se desarrolla en ese día, hora, con ese paciente/s en un contexto determinado, o sea, un momento único e irrepetible (Ceberio & Watzlawick, 1998) Por lo tanto, en la sesión se realizan abstracciones sobre una situación en la cual el terapeuta es parte activa. Por ejemplo, no solo se observa este fenómeno por las descripciones o definiciones que se expresan a través de la afirmación: una manera clara donde se trazan distinciones es mediante las preguntas. Si bien las preguntas son producto de una co-construcción entre los participantes de la sesión, la interacción va pautando las diferentes formulaciones. En tal proceso, se edifica la corroboración o descarte del esquema conceptual del terapeuta. Este esquema conceptual es una hipótesis, y una hipótesis, al final de cuentas, no es ni más ni menos que un mapa de lo que le sucede al consultante. Un mapa que es el resultado de los saberes adquiridos del terapeuta mediante su experiencia, de su modelo teórico y de su historia, en conjunción con la interacción con el paciente (Beck et al., 1995).

Esto explica por qué algunos terapeutas tienden a prestar más atención a ciertos miembros de una familia, establecen alianza con algún integrante de la pareja, o son más confrontativos con otros, se fastidian frente a algunas expresiones, se excitan, adormecen, aburren, etc. Puede suceder que se pregunte o enfoque el diálogo, colocando mayor énfasis en algunos temas en desmedro de otros, como también se eviten algunas historias. En última instancia, el ciclo vital, el sexo, las situaciones particulares del momento de vida del terapeuta, etc. son factores delimitantes de construcciones de realidades y el espacio de la psicoterapia es un lugar más de su manifestación (Cancrini, 1991).

La labor de un equipo sistémico por medio del espejo unidireccional permite realizar diferencias en el trazado de distinciones y su correlación en las puntuaciones de secuencia de interacción (Madanes, 2019). De esta manera, se cuenta con una gama más variada de descripciones que posibilitarán co-construir las hipótesis. No obstante, no quiere decir que tales hipótesis se constituyan en la verdad última. La diferencia con otros modelos de psicoterapia, es que éstas resultan de la confluencia de numerosos puntos de vista con respecto a lo que sucede con el o los pacientes. De igual forma, uno de los caminos donde es factible ampliar, redefinir o certificar la construcción de un caso es en un espacio de supervisión.

Supervisar el trabajo terapéutico con un profesional acreditado forma parte del organigrama de trabajo clínico del terapeuta responsable y comprometido en su labor. La supervisión en psicoterapia es, entonces, el recurso que coloca el sello de responsabilidad del profesional en salud mental en el desarrollo de su tarea. Y no es para menos: quien en estas lides apele a explotar al máximo sus capacidades en el ámbito clínico, no puede pasar por alto el espacio de supervisión (Ceberio & Linares, 2005).

El terapeuta supervisará y expondrá a evaluación de su maestro, las hipótesis, tácticas y estrategias del proceso terapéutico, para obtener la ratificación o rectificación de los caminos seguidos y elaborar los pasos a seguir. Pero la supervisión no solo se remite a evaluar concienzudamente tal paquete cognitivo y relacional. Es un espacio de descarga emocional, de planteo de inquietudes, de dejarse cuidar y proteger por alguien que se halla en un nivel superior de formación, de desagotar resonancias personales que empastan el campo de trabajo terapéutico. Por tanto, puede considerarse, un lugar de crecimiento profesional y personal.

La supervisión se constituye en la guía, en un proceso orientador que demarca paso a paso el proceso terapéutico. No plantea únicamente un estado de cosas, un diagnóstico o un cuadro de situación, sino también aventura un pronóstico. Es decir, cómo continuará el trabajo terapéutico, con qué herramientas; qué estrategias se considerarán las más apropiadas para la hipótesis; cuáles son las tácticas que más se amoldan al caso y cuáles son las que el profesional es más idóneo, etc.

Entonces, la supervisión no solo es un lugar de exploración, reflexión y análisis de corte racional e intelectual, sino, además, un lugar vivencial, de expresión emocional y afectivo. Un terapeuta, como hemos visto, no solo hablará de su caso: comentando acerca de su paciente estará también hablando de él mismo. O sea, la supervisión no puede parcializarse revisando el sistema paciente (o sí, pero el trabajo quedará a medias). A la luz del conocer sistémico resultará una supervisión lineal. Si se trabaja sobre el sistema paciente y no se involucra la figura del terapeuta, se pierde la riqueza de los aspectos relacionales de la sesión, como pautas de isomorfismos, actitudes del terapeuta -tanto en lo verbal como en lo analógico- que pudieron haber influido al paciente, resonancias personales, entre otros elementos (Ceberio & Linares, 2005).

Trabajar con el sistema terapéutico, entonces, es una parte de la supervisión que resultará primordial para la comprensión del trabajo clínico. En este sentido, para el terapeuta, el espacio de supervisión es un espacio de exposición personal, puesto que no solamente pondrá en juego sus pericias profesionales sino también los vericuetos de su historia, creencias, valores, crisis personales, etc. que, indudablemente, influyen en la construcción del caso.

De acuerdo a esta perspectiva y dada la relevancia de este espacio, la elección del profesional a cargo de la supervisión también merece ser tratada con suma atención. Y son varios los puntos a tener en cuenta a la hora de elegir supervisor. Puede seleccionarse un supervisor por experiencia clínica, por formación teórica, por empatía, por especialidad en un área determinada, por afecto y cercanía. A la vez, la conjugación de todas estas características permite trabajar de manera relajada y solvente, haciendo de la supervisión un proceso eficaz.

El supervisor, como profesional de mayor formación y experiencia, trabajará desde su modelo intentando construir el problema del consultante del terapeuta supervisado. Pero la narración de lo que le sucede al paciente, resulta de la comunicación entre el terapeuta y dicho paciente. Narración, bien como lo define Ricardo Ramos (2001):

[...] es un hacer público, un sentir público y un pensar público. Este hacer público, este sentir público, este pensar público se realiza a través de una forma de comunicación: el relato. Lo que hagamos con él depende de nuestra forma de entender la tarea. No tiene por qué enfatizar la intervención a nivel cognitivo, lo afectivo o lo pragmático, en la medida que esta distinción analítica nos siga resultando relevante. Lo que podamos hacer depende de cómo entendamos qué es, cómo funciona y cómo se produce el relato (p. 73).

La narración es el cuento que se cuenta y cuenta el terapeuta de su cliente. El paciente desarrolla una historia que intenta transmitir al profesional. El término intenta no es casual: traducir ideas o vivencias en palabras encuentra limitaciones en las reglas sintácticas de la lengua, en la retórica de la persona y en el contexto, razones más que suficientes para no dar crédito fidedigno al mensaje emitido (Ceberio, 2018). Por otra parte, se encuentra la decodificación del interlocutor, o sea, lo que ha construido -en este caso el terapeuta- del mensaje escuchado mediante el filtro de su modelo cognitivo. Y esto es lo que cuenta el terapeuta, lo que él construyó tendenciosamente de la transmisión tendenciosa de su paciente.

Lo que en realidad evalúa un supervisor, entonces, es dicha narración compuesta por la intersección de dos mapas: el del terapeuta y el de su paciente y la consecuente interacción. De allí la importancia de que el supervisor conozca la historia, valores, creencias de su supervisado, incrementando la comprensión acerca del problema.

Desde esta concepción, el supervisor trabaja en conjunción de tres niveles:

1.Trabajando sobre la problemática del paciente, intentando describir los juegos y estilos relacionales y las consecuentes atribuciones de significado.

2.El problema del terapeuta, describiendo si existen bloqueos en el desarrollo de intervenciones. Reconociendo algunos aspectos del mapa del terapeuta, en el intento de destrabar y posibilitar el libre fluir de las interacciones con miras a la solución.

3.Por último, los aspectos relacionales entre paciente y terapeuta. Si dichos bloqueos responden a temas o aspectos de la interacción propiamente dicha.

No obstante, como señalábamos anteriormente, el juego de distinciones es infinito: el supervisor también desde su mapa traza distinciones y establece descripciones y comparaciones. Se encuentra escuchando desde su estructura conceptual un cuento que se cuenta un terapeuta del cuento que le cuenta su paciente acerca de lo que le sucede. Por lo tanto, explica y devuelve, tratando de ampliar el mapa del terapeuta, el cuento que se cuenta él del cuento que se cuenta el terapeuta del cuento que le cuenta su paciente.

Este juego de recursividades no termina nunca. Si existiese un supra-supervisor, evaluaría todo este interjuego y agregaría un cuento más a la secuencia. El cuento al que nos referimos está constituido por una serie de puntuaciones que revelan nuestro libreto interno. Es un cuento autorreferencial, que habla del modelo del que describe, pero que a la vez surge de la observación en la cual el terapeuta está inmerso y es parte activa. Las hipótesis, entonces, son producto de dicha interacción, razón por la que la lectura no es unidireccional: en el contexto terapéutico, terapeutas y clientes co-construyen realidades, a pesar de las diferentes distinciones epistemológicas que establecen y más allá de la directividad de los terapeutas.

 

Supervisión en vivo

El modelo de supervisión que se propone es -isomórfico al de la terapia- activo e intervencionista. El supervisor dirige al terapeuta, aunque lo hace consciente de sus capacidades y recursos, sin arrastrarlo a inútiles desafíos ni poner a prueba sus inevitables limitaciones. Como la familia tiene preferencia, se hace todo lo posible por garantizar a ésta una asistencia de calidad. Por eso la terapia familiar ha desarrollado mecanismos para optimizar la intervención en la intersección de los planos clínico y didáctico (Andolfi, 1977). El uso sistemático del espejo unidireccional y la videograbación de las sesiones forman parte de ellos. Es un verdadero lujo poder escuchar a un terapeuta en formación decir: viendo la grabación de la sesión pasada me di cuenta de que el padre anduvo todo el tiempo buscando una alianza sin que yo supiera estar a la altura de las circunstancias.

Pero, además, el supervisor puede usarse a sí mismo para enriquecer la intervención. Así, por ejemplo, utilizará el interfono que comunica la cámara de Gesell con la sala de sesiones para impartir instrucciones al terapeuta. La familia aprende pronto que el sonido del timbre anuncia una intervención del equipo, del supervisor, de los de detrás del espejo o de quienes quiera se haya optado por presentar como eventuales supervisores. Si la sugerencia o el comentario a hacer es más complejo o las circunstancias lo aconsejan, el supervisor entrará en sesión y comunicará su mensaje cara a cara.

Para las familias, estas intervenciones son siempre enriquecedoras y positivas, puesto que, con independencia del contenido, comunican una impresión de que se dispone de recursos técnicos y humanos sofisticados. En cuanto a los terapeutas en formación, necesitan realizar un trabajo que les ayude a procesarlas como complementos necesarios y no como pruebas de su insuficiencia. La experiencia enseña que, casi siempre, los alumnos se sienten tranquilizados por la seguridad que representa la presencia activa del supervisor. En cualquier caso, la intervención de éste permite calibrar algunos rasgos de la personalidad del terapeuta, en la línea de la inseguridad, la autoestima, la ansiedad y la competitividad, y ayudarle a mejorarlos.

La pre-sesión es un tiempo de planificación y de tranquilización. Cuando realizamos la formación, en nuestro modelo, terapeutas y supervisores preparan la sesión en presencia del grupo, que no interviene para no hacer muy dispersa la discusión en un momento en que los terapeutas noveles necesitan concentrarse en una estrategia no demasiado complicada. La consigna se va relajando con el paso del tiempo, de modo que, progresivamente en el tercer y cuarto años de formación, la discusión en la pre-sesión puede irse abriendo a todos los asistentes.

Dos son las funciones principales del supervisor en la pre-sesión, referidas respectivamente a la familia y al terapeuta: abrir vías de exploración y dar seguridad. Ya hemos visto cómo el trabajo de hipotetización consiste en construir historias que permitan explorar la compleja realidad familiar.

En la pre-sesión es, sobre todo, cuando el supervisor debe ayudar a construir una hipótesis útil que, sin embargo, no excluya la existencia de otras opciones. En resumidas cuentas, hacer sencilla la complejidad y no, desde luego, complicar lo simple. A la vez, cuando son terapeutas en formación, el objetivo es tranquilizarlos cuando flaquean bajo el peso de la responsabilidad. No es difícil lograrlo, si se les consigue hacer sentirse el emergente de un equipo rebosante de recursos, compuesto por personas de géneros, edades, profesiones y experiencias muy diversos.

La sesión es el tiempo de puesta en práctica, cuando se desarrollan las estrategias terapéuticas. Es, por tanto, la fase más rica y compleja, donde se decide la suerte de la terapia a lo largo de etapas que cambian conforme ésta se va implementando. La primera sesión es decisiva para la acomodación, que no sólo se realiza entre la familia y el terapeuta, sino también entre la familia y el complejo equipo-institución, del cual el supervisor es el emergente, y entre éste y el terapeuta.

La manera como el terapeuta presenta el setting y la forma de trabajar del equipo, incluyendo el espejo y la videograbación, es crucial. Aunque las familias ya llegan informadas y, generalmente, con la formalidad de la autorización cumplimentada, es ahora cuando toman contacto físico con una situación que antes sólo han fantaseado. Y, frente al excesivo agarrotamiento, puede ser muy útil un gesto de simpatía como, por ejemplo, que el supervisor llame para saludar en el momento en que está siendo presentado por el terapeuta. El binomio terapeuta-equipo es muy importante, porque, aunque resulte evidente para todos (incluido él mismo) que el primero es un profesional joven y manifiestamente inexperto, la fuerza del segundo, expresión de sabiduría colectiva personalizada en el supervisor, le comunica solvencia y credibilidad. Si, frente a la familia, ello es una garantía de buena acomodación, para el terapeuta supone un ejercicio de gran trascendencia didáctica: acostumbrarse a obtener recursos de la presencia directa y participativa de los otros.

La recogida de datos suele ser una tarea correspondiente a las sesiones iniciales y muy en particular a la primera. Más allá de la evidente necesidad de obtener cierta información de la familia o de contrastar con ella la que ya se poseía, el terapeuta que afronta con terror esa primera sesión en la que se siente sometido a múltiples juicios, posee en la consigna de recoger datos un instrumento sencillo para combatir ansiedad. Precisamente por ello, el supervisor deberá vigilar que la información no se transforme en una obsesión, haciendo comprender al terapeuta que un exceso de datos corre el riesgo de convertirse en un fardo pesado para la conducción de la terapia, y que una buena intervención puede depender de la capacidad de desprenderse de buena parte de la información acumulada.

Otro desafío importante para el terapeuta y para el supervisor durante la sesión, es conseguir superar el carácter teledirigido que, inevitablemente, tienen las intervenciones del primero en los inicios de su formación. Un modelo activo de supervisión como el que aquí propugnamos conlleva una fuerte presencia del supervisor que, en terapias difíciles con patología grave, es una razonable garantía de éxito. Sin embargo, el terapeuta debe aprender a reconocer, validar y desarrollar sus propias ideas, procesándolas junto con lo que le va comunicando la familia e incorporándolas al guion previamente elaborado. No resulta fácil porque el guion pre-establecido es como una red segurizante que libera al terapeuta del pánico escénico y le alivia el peso de la responsabilidad, aún a costa de sacrificar sus tendencias más creativas. La dificultad debe ser superada progresivamente, a través de una negociación entre terapeuta y supervisor en la que aquél tendrá que tranquilizar a este sobre la salvaguarda del modelo que él representa y el segundo legitimará la capacidad del primero de desarrollar su propio modelo.

La pausa es uno de los emblemas de la terapia familiar sistémica. La fórmula es más o menos como sigue: Ahora vamos a salir para tener un cambio de impresiones con el equipo y dentro de un rato regresaremos y les comentaremos nuestras conclusiones sobre esta sesión. Miles de terapeutas la han usado, desde los grandes maestros hasta los más bisoños. En la actualidad, las terapias posmoderrnas, al poner mayor énfasis en la improvisación y la conversación (Cechin et al., 1993), la han dejado de usar y, por otra parte, no hay duda de que ciertos contextos que excluyen el trabajo en equipo la hacen casi superflua. Sin embargo, la pausa sigue siendo un instrumento muy útil si se asume la dimensión estratégica de la terapia familiar y mantiene plena vigencia al servicio de la formación.

No será, en cambio, lo que fue cuando toda la sesión se construía como un pretexto para llegar a la intervención conclusiva, armada en la pausa como resultado de una exacerbación del mencionado espíritu estratégico. Ahora, la pausa permite recapitular y reorganizar las fuerzas del terapeuta, pero el peso específico del conjunto de la sesión en relación a la conclusión ha aumentado hasta tal punto que ya no se siente la necesidad de que ésta produzca algo nuevo, que saque un conejo de la chistera como en los viejos tiempos de Paradoja y contraparadoja (Selvini Palazzoli et al.,1988). En la actualidad, la conclusión que se comunica a la familia tras la pausa consiste a menudo en un simple resumen de lo trabajado en la sesión. Con todo, la pausa es un tiempo didáctico privilegiado en el que se pueden producir materiales preciosos, como las cartas y otros documentos terapéuticos, y que tiene también importantes efectos sobre la familia. Esta suele esperar la conclusión con altas expectativas que amplifican la resonancia de los mensajes comunicados.

Algo parecido ocurre con la técnica del equipo reflexivo (Andersen, 1991), en la cual el equipo realiza el equivalente a la discusión de la pausa en presencia de la familia, que procesa directamente sus contenidos sin que le sean vertidos en forma de conclusión.

Si la pre-sesión es un tiempo emocional en el que se calma el ánimo del terapeuta y se tranquilizan sus angustias, y la sesión es un tiempo pragmático que contempla el despliegue de las principales técnicas, tácticas y estrategias, la post-sesión es, sobre todo, un tiempo cognitivo. Durante ella se analiza la sesión, extrayendo consecuencias y preparando directrices para la continuidad de la terapia.

La magia del espacio clínico de la formación en terapia familiar culmina en estos 30 o 45 minutos, en los que todos opinan, sintiendo que sus aportaciones se integran en una construcción colectiva. El éxito de la empresa depende en gran medida del tutor-supervisor, que dirigirá la orquesta procurando que la melodía surja neta y clara, a la vez impidiendo que se pierdan tonalidades y matices.

Los alumnos suelen hacer comentarios brillantes, de indudable utilidad para los efectos deseados. Y, por lo general, se muestran cuidadosos con sus compañeros terapeutas, manifestando una solidaridad más que razonable dado que ellos habrán de desempeñar antes o después las mismas funciones. No obstante, el supervisor ha de estar atento a la interacción en el sistema alumnos, donde pueden surgir conflictos isomórficos con los de la familia.

Otro de los frentes del entrenamiento en terapia sistémica, en donde se necesita la continua atención del supervisor, es el de las propiedades del modelo, puesto que es frecuente que los alumnos posean formación en otros modelos psicoterapéuticos y que ello sea fuente de interferencias con lo que ahora están adquiriendo en terapia familiar sistémica. A la larga, ninguna formación psicoterapéutica debe ser un estorbo y, al revés, es probable que todas ayuden a la construcción de un rico modelo personal, pero a corto plazo, en situaciones definidas por la inexperiencia y la bisoñez, pueden generar malos entendidos molestos.

No es raro, por ejemplo, que algunos alumnos insistan en la conveniencia de proceder con terapias individuales o que se resistan a entender la circularidad. Para otros es inconcebible que una patología grave pueda desactivarse en un proceso breve y económico. La falta de confianza en los recursos del ecosistema es otra causa de reticencias. Pero quizás la más frecuente sea la falta de costumbre de trabajar en positivo, siendo tarea del supervisor convencer a los alumnos de la inutilidad de trabajar con las carencias y los defectos, aunque haya que contar con su existencia. Por fortuna, la brillante utilidad de la connotación positiva se impone por sí misma apenas arranca la terapia.

El supervisor debe vigilar también que no invadan la post-sesión, y con ella toda la terapia, los fundamentalismos hipersistémicos. Algunos alumnos tienden a rentabilizar sus recién adquiridos conocimientos con una aplicación dormitiva de los conceptos sistémicos, viendo por doquier comunicaciones paradójicas o familias aglutinadas, y es tarea del tutor complejizar los análisis cerrando el paso al desarrollo de dogmas.

 

Supervisión en diferido

Todo este trabajo de supervisión lo llamamos supervisión en vivo, es decir, la que se desarrolla durante la sesión bajo la coordinación del supervisor detrás del espejo unidireccional. Otro espacio del mismo tenor está destinado a lo que se denomina supervisión en diferido, que es aquella que se realiza a posteriori de la sesión. En ella, el terapeuta elegirá a un profesional que considere capacitado, con la finalidad de consultarle acerca de su labor clínica {ver nota de autor 2}.

La supervisión en diferido, es un trabajo en donde el terapeuta de mayor experiencia escucha la historia que ha construido el terapeuta de su paciente {ver nota de autor 3}. O sea, es la versión producto de la interacción única de él con su paciente. El supervisor, atento entiende -como hemos señalado anteriormente- que lo que cuenta el terapeuta es una narración de hechos que él ha recortado, y lo que él mismo va a devolverle es su propia versión (la del supervisor) de una versión (la del terapeuta) de otra versión (la del paciente). De este juego de construcciones surgen las hipótesis y los objetivos del trabajo clínico.

Este planteo de intra e intersubjetividades es la base epistemológica con la que se conduce el supervisor y el terapeuta, cuyo resultado es una construcción que calce (que sirva, que pueda ser comprada) en el consultante y de esta manera, ser efectiva. Esto debe ser entendiendo -en acuerdo entre el terapeuta y el supervisor- que la hipótesis que se elabore y los consecuentes objetivos de ninguna manera son absolutos o categóricos y no constituyen ninguna verdad o certeza, por tanto, podrán ser redefinidos o simplemente variados sobre el avance del trabajo terapéutico.

El esquema general que se desarrolla en la supervisión indirecta consta de cinco partes:

1.Datos preliminares

2.Indagación acerca del sistema paciente

3.Exploración del sistema terapéutico

4.Planificación del trabajo terapéutico

5.Intervenciones y prescripciones.

 

Datos preliminares

El trabajo de supervisión se inicia tomando la propuesta del caso por parte del alumno y averiguando cuál es la motivación por la que decidió supervisar. Por ejemplo, si es porque se haya bloqueado en la evolución, o es su resonancia emocional que lo perturba, o no se encuentra estimulado en el trabajo terapéutico con ese paciente, no tiene los objetivos definidos o la construcción de una hipótesis que lo guíe, etc.

Paralelamente a que el estudiante diseña el genograma (en lo posible trigeneracional), explicará quién fue el derivador del caso (si fue un colega profesional de otra disciplina o un amigo de un paciente, familiar del terapeuta o del paciente, una institución, etc) y por qué considera (si lo indagó) fue él el elegido para atender. Además, es necesario conocer cuánto tiempo hace que se lleva el caso adelante: si es una primera entrevista o son varias las sesiones, si se han realizado meses de sesiones y es la primera vez que se supervisa, si existieron problemas del sistema terapéutico antes y no se consultó o si es la primera vez que surgen bloqueos o dudas, si es que se presentó un nuevo motivo de consulta y esto llevó a la confusión, etc.

A partir del gráfico, se pregunta quién solicitó la consulta y cómo se desarrolló el primer contacto telefónico (si resultó agradable o tedioso, si se logró preguntar datos principales, si la persona que contactó fue antipática, cortante, ansiosa, muy angustiada, simpática, etc., si se mostró resistente a brindar información por teléfono). Quiénes fueron los integrantes que fueron invitados al primer encuentro y quiénes fueron los que asistieron, si se invitó a la persona que realizó el llamado para decidir después de la primera entrevista quiénes debían concurrir a la sesión, etc.

 

Indagación acerca del sistema paciente

Se explorará cuál fue el motivo de consulta explícito, si fueron presentados varios problemas o uno concreto, si estaba difuso o confuso, si el problema se basa en abstracciones o sensaciones o estados de ánimo, si los integrantes estuvieron de acuerdo en cuál era el problema o cada uno percibe un problema diferente. También se evaluarán las ganas de comenzar un proceso terapéutico: si la persona asistió a terapia por presión del contexto o si fue por iniciativa personal, si tiene resistencias o está comprometido con realizar una psicoterapia, etc.

Partiendo del motivo de consulta, se explora la arquitectura del sistema familiar y los miembros participantes del circuito creado por el problema, a través del genograma. Es importante determinar si el motivo de consulta -el problema que atribuye el paciente- es coincidente con el problema que detectó el terapeuta o el equipo terapéutico (ver convergencias y divergencias) y si se logró redefinirlo y plantearlo como objetivo terapéutico.

Se indagará, entre otras preguntas, acerca del tipo problema, si es una conducta sintomática englobada, por ejemplo, en el DSM (adicciones a drogas y/o alcohol, trastornos alimentarios, de pánico, fóbicos, psicóticos, depresivos), o un dilema, conflicto, etc. Además, se determinará quién es el miembro sintomático, qué conductas se desarrollan en torno al problema, cuáles son las personas afectadas e involucradas en el problema, cuándo y desde cuándo se ha instaurado el problema en el sistema, en qué contexto por lo general aparece.

Otro punto de exploración, son los intentos fracasados por intentar solucionar el problema. Este es un indicador neto de lo que el terapeuta no debe hacer en pos de ayudar a resolver el problema de su paciente. Se apunta a construir un gráfico que muestre el circuito recursivo sostenedor del problema-queja. De esta manera, se muestra la síntesis del circuito sostenedor del problema y se elaboran -a partir de este diseño- las primeras hipótesis que se intentarán homogeneizar en una sola concreta y clarificadora. Se trazarán, entonces, los objetivos a seguir con las consabidas metas mínimas que permitan el avanzar de forma gradual y progresiva.

 

Exploración del sistema terapéutico

Se analizan las dificultades del terapeuta y del equipo en el proceso terapéutico, distinguiendo niveles lógicos: si se hallan en relación al tema tratado o si se circunscriben al tipo de interacción. Si aparecieron obstáculos en el proceso terapéutico, de qué tipo, si estos obstáculos se refieren a emociones (angustias, ansiedades, tristeza, euforia, sentimientos de desvalorización, creencia de ineptitud, etc.); a ideas que se conectan con la impotencia y el fracaso; a acciones, es decir, si las emociones o las ideas perturbantes se tradujeron en acciones ineficaces.

Se explorarán resonancias sobre la historia del terapeuta: valores, creencias, que puedan contraponerse o superponerse, creando pautas de isomorfismos en juegos relacionales. Cuál fue el nivel de acomodación del sistema terapéutico al sistema consultante, si se percibieron o fueron explícitas las resistencias al trabajo terapéutico o el agrado o el desagrado de alguno de los miembros hacia el terapeuta, qué efectos produjo, si se devolvió como una intervención o si se tradujo en exacerbado bienestar o malestar, etc. Es factible solicitar alguna anécdota o situación que el terapeuta asocie con el problema con que se está trabajando.

También se preguntará acerca de las expectativas a las que el sistema terapéutico aspira, si son demasiado exigentes para las posibilidades del paciente o si son desalentadoras y por qué. Se evaluarán los logros parciales en los diferentes focos en la evolución del proceso y los sentimientos que se detonaron en pos de los mismos.

Se elaborará un mapa relacional, en donde se sitúa a la familia y la posición en donde se ubica el profesional en ella, con la finalidad de tener en claro cuál es la función que ejerce en el sistema de los consultantes (por ejemplo, si es terapeuta o si cubre un rol parental o fraternal, etc.). Con respecto a las maniobras terapéuticas, deberán explorarse las soluciones intentadas fracasadas del terapeuta para ayudar a resolver el problema de su paciente, como también su propio problema de tratar de ayudar a resolver el problema de su paciente.

 

Planificación del trabajo terapéutico

Retomando los objetivos delineados, se observarán las posibilidades de concreción a partir de la indagación sobre las dificultades del sistema terapéutico (en ocasiones las resistencias al cambio no son las del paciente sino las del terapeuta, además de que no son pocas las veces que las dificultades del sistema terapéutico bloquean el camino a la solución). Se deben plantear claramente si los objetivos a desarrollar son muy elevados para las posibilidades del sistema del paciente, si es posible reducirlos alcanzando cierta eficacia, como también si son objetivos pobres, en el sentido de menospreciar las potencialidades del sistema paciente.

Una vez trazados los objetivos es necesario acordar las metas mínimas en pos de avanzar de manera concreta y con logros tangibles. La concreción de objetivos parciales estimula no solo al paciente sino al terapeuta, que ve plasmado en esos avances la efectividad de su estrategia. Asimismo, se organizará la terapia planificando la cantidad estimada de sesiones que serán necesarias para acercarse a los logros parciales y finales. De ninguna manera se pensarán como una cantidad fija y rígida, pero el hecho de determinar cierta cantidad permite la organización mental del terapeuta en dirección a su organización del proceso. De la misma manera, la frecuencia de sesiones, si son semanales, quincenales o mensuales. Si es necesario anexar más de una sesión semanal, o si el paciente atraviesa una situación de crisis y se lo debe ver todos los días media sesión, etc.

Se evaluará en qué contexto se realizarán las sesiones. Si se desarrollarán en consultorio o si otro ámbito es el apropiado (una plaza, un bar, etc.), como también si es el domicilio del paciente el que debe utilizarse como contexto terapéutico (muchos pacientes pueden estar incapacitados para asistir al consultorio del profesional), si es factible una internación u hospital de día, comunidad terapéutica, etc. También qué tipo de terapia se realizará. Se determinará si se trabajará en terapia individual, pareja, familiar. Si es necesario que el paciente se incluya en algún grupo terapéutico, o si es apropiado una terapia individual con el apoyo de la integración del paciente en un grupo, o la terapia individual sea la elección y dentro de ese espacio se invita a algunos integrantes del sistema, como también se recomiende terapia familiar y la asistencia individual de algunos de los miembros, etc.

 

Intervenciones y prescripciones

Por último, el supervisor le brindará al estudiante lo que considera las principales técnicas (y más clásicas) a aplicar en el caso. En principio, tendrá en cuenta cuáles son las herramientas clínicas en las que mejor se desempeña el profesional para capitalizarlas en el proceso y estimulará la introducción de otras en las que, tal vez, el terapeuta no se encuentre muy ducho en su ejercicio.

Podrá articular dos o tres connotaciones positivas que pueda guardar el terapeuta, para ser implementadas en cualquiera momento del devenir de las sesiones, como también redefiniciones que ayuden a reformular tanto la perspectiva del paciente como las del profesional. Se abrirá el juego a preguntas que amplíen el campo de comprensión del caso, preguntas circulares que pautará para ser llevadas a cabo durante las sesiones, pero, además, cuestionamientos que le posibiliten al profesional construir nuevas hipótesis o simplemente reflexiones innovadoras (Haley, 1973).

La construcción de una o varias metáforas del caso, permiten su introducción en diversos momentos de las sesiones. La metáfora es una herramienta de suma utilidad en el uso de analogías (Ceberio, 2016). En este caso es una metáfora-guía que centra el foco y la problemática a trabajar; puede instrumentarse como un eje de la terapia o un título de sesión o de trabajo terapéutico. Las metáforas pueden también articularse en forma de cuentos, historias, alegorías, fábulas, etc., que el supervisor aportará como una herramienta más que el terapeuta registrará en su archivo.

Podrá pautar algunas prescripciones de comportamiento (en cualquiera de sus clases), para -directivamente- accionar sobre el área pragmática del paciente. Explicará al estudiante, claramente y a modo de ejemplo, la lógica de su aplicación y los métodos ericksonianos de la presentación de la tarea.

Conociendo el estilo del supervisado y del paciente, es importante que el supervisor determine hacia qué área, con mayor frecuencia, deberán estar dirigidas las intervenciones (tanto emocionales, cognitivas o pragmáticas). De la ecuación entre la facilidad del terapeuta para la aplicación de la técnica, como el canal de resonancia más apropiado para el paciente, se obtendrá la efectividad de la intervención.

Esta última parte de la supervisión es la de mayor directividad por parte del supervisor y la más enérgica y pautada, pero sin ánimo de atrofiar la creatividad del terapeuta, sino de amplificarla y estimularla. El coordinador hace la indicación respectiva y la correspondiente planificación y organización del material a corto plazo, es decir, en las próximas dos o tres sesiones. Aventura posibles respuestas a las intervenciones y estructura en cierta medida un pronóstico orientador.

 

Conclusiones

Como se verá, cualquiera de las dos maneras de ejercer la supervisión, tanto en vivo como en diferido, ambas desarrolladas con terapeutas noveles como de experiencia, demarcan un camino que se emparenta con la efectividad y la responsabilidad en el trabajo terapéutico.

Dentro de las variables en los resultados de una terapia, es posible que no se haya llegado a los objetivos deseados y la psicoterapia haya sido considerada un fracaso. Lo que no se admite es que un terapeuta avisorando (o no) tal destino no haya apelado al recurso de la supervisión en pos de lograr torcerlo. No obstante, supervisión mediante, también es posible que una terapia fracase, pero al profesional no podrá echársele en cara que no agotó posibilidades de actuación. El hecho de haber consultado durante el proceso terapéutico a un maestro de más experiencia, permite, luego del fracaso, compartir las vivencias, buscar la reflexión, pensar en las fallas y hasta connotar positivamente algunas maniobras, y, fundamentalmente, encontrar la contención a la sensación frustrante.

Pero si hay un mecanismo que se activa con facilidad en los terapeutas es el de la omnipotencia. La asimetría relacional con que está signada el vínculo terapéutico coloca al terapeuta en una neta posición por arriba del paciente, posición que es adjudicada por el mismo paciente. Más allá de que el terapeuta sistémico -teórica e ideológicamente- intente generar una simetría en las relaciones que establece en las sesiones, la diferencia de posiciones es inherente al rol que desarrolla: una persona que pide ayuda a alguien de experiencia y con recursos (se supone). El problema parece centrarse en transformar tal potencia que se le asigna en su posición y transformarla en omnipotencia, como una excelente defensa frente a la impotencia que pudiese acaecer de cara a la ineficacia.

Este pequeño prólogo sirve para entender que, para poder acceder a una supervisión, el terapeuta debe renunciar a la omnipotencia que pudiese tomar de su rol. Es decir, consultar a alguien de experiencia implica reconocer a alguien como superior en el aspecto profesional y, por ende, abandonar la posición up y colocarse en un down en tal relación. De esta manera se está expuesto a la crítica, al análisis de los errores, a aceptar equivocaciones e intentar rectificarlas, como también al halago si el trabajo va por la buena senda. Tanto en uno como en otros de estos aspectos, es alguien acreditado y jerárquicamente por arriba del supervisado quien dice lo que está bien o mal. El supervisado podrá comulgar más o menos con dichos señalamientos, pero esto es un factor que no interfiere en la asimetría (a menos que el supervisado descalifique al supervisor y abrupta o paulatinamente lo rebaje de nivel).

Por otra parte, existen diferentes corrientes del modelo sistémico. Estas distinciones pueden considerarse la historia de los desarrollos sistémicos y demarcan una óptica de abordaje a los problemas humanos. Cada una de estas líneas terapéuticas trazan determinadas distinciones en las construcciones de hipótesis y elaboración de estrategias clínicas. Actualmente las particularidades de los modelos sistémicos trascienden, cobrando relevancia la conformación del estilo personal del terapeuta. Esto implica que un terapeuta puede adoptar elementos tanto de una corriente como de otra y en esa amalgama construir su propio modelo. Un supervisor deberá conocer dicha conjugación para intervenir más claramente hablando el lenguaje del terapeuta, al mejor estilo ericksoniano. No obstante, algunos terapeutas y supervisores conservan esa tradición de seguir ortodoxamente alguno de los modelos sistémicos. Es importante, entonces, que la elección del supervisor se centre no solo en experiencia sino en la habilidad y dominio del modelo que representa.

Por último, el modelo sistémico recela fundadamente del diagnóstico psiquiátrico, utilizado a menudo como tautológica justificación de apriorismos prejuiciosos. G. Bateson (1976) arrojó sobre él todo su desprecio, caricaturizándolo como concepto dormitivo: es un esquizofrénico porque delira; es un alcohólico porque bebe; ¿está triste? luego es un depresivo... La crítica está, sin duda, más que justificada. Sin embargo, el modelo sistémico tiene, a este respecto, un doble compromiso. Por una parte, se deben desarrollar criterios diagnósticos relacionales que sirvan a los terapeutas (y no solo a los aún en formación) de metáforas-guía coherentes con su epistemología.

En tiempos de complejidad, el diagnóstico no puede ser una etiqueta simplificadora, pero debe permitir agrupar y organizar la experiencia a nivel conceptual, un movimiento que el pensamiento necesita para ser eficaz. Por otra parte, un programa teórico de formación debe incorporar nociones de psicopatología y de farmacoterapia que, independientemente de que estuvieran incluidas en los currículums académicos de las carreras de procedencia, puedan ser ahora re-procesadas desde una nueva sensibilidad psicoterapéutica.

Más allá de modelos y estilos terapéuticos, criterios diagnósticos, omnipotencias relacionales, construcciones de hipótesis, y toda una serie de características que puedan atribuírsele a la supervisión, básicamente puede ser considerada no como una opción a tomar sino como una condición sine qua non, en el trabajo del terapeuta clínico, educacional y organizacional. Esto no quiere decir que se deban supervisar todos los casos, pero sí aquellos que ofrecen dificultades al profesional. Mejorar la calidad de atención terapéutica sin duda que implica mejorar la calidad de vida.

 

Notas de autor

1.En el acto cognitivo se trazan distinciones que conllevan descripciones del objeto observado que refuerzan y amplían a su vez las distinciones iniciales generando aún otras descripciones del objeto.

2. En la formación, el alumno que lleva el caso solicita a uno de los supervisores o coordinadores del equipo de la Escuela que le supervise su trabajo. También, existe otro espacio -como materia de la currícula- en los años superiores, donde cada uno de los alumnos llevan el material de su trabajo terapéutico y para ser supervisado por los diferentes maestros que integran dicha materia.

3. Paciente, puede ser familia, grupo, pareja, individual o institución.

 

Referencias

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