Las psicosis siempre fueron, a lo largo de la historia de la humanidad, un enigma al que muchos prefirieron encerrar, ocultar, poner cadenas o prenderle fuego antes que acercarse. Aún hoy, en Argentina, luchamos por darle a este enigma un estatuto digno. Se intenta cubrir el campo de las psicosis de teorizaciones que puedan dar cuenta de sus innumerables manifestaciones, tratando de usar distintos lechos de Procusto, redes conceptuales que no dejen escapar nada entre sus agujeros, tarea imposible. Sin embargo, las psicosis siguen convocando las inquietudes de distintos estudiosos que sostienen con humildad su interrogación y su sorpresa.

Los jóvenes psicólogos y psiquiatras que entran a cursar sus residencias en Salud Mental en los distintos hospitales del país tendrán su bautismo clínico con los pacientes psicóticos. Quizás su joven entusiasmo sea condición de posibilidad para que puedan llevar a cabo estos tratamientos. El psicoanálisis, a partir de Freud, traza surcos fundamentales en esta tierra apenas trabajada. A pesar de no concederles a estos pacientes la posibilidad de instalar la transferencia, con lo cual los dejaba por fuera del campo del psicoanálisis o solo los proponía como sujetos de investigación, hizo de su trabajo sobre el testimonio escrito de Schreber (Freud, 1911 [1910]) un bastión del estudio de este tema.

Hay perlas a lo largo de su obra, donde Freud subvierte muchos de los supuestos de la psiquiatría de su época: el delirio no es patognomónico de las psicosis (Freud, 1922 [1923]), hay delirios que irrumpen en una estructura neurótica, dando cuenta de un duelo imposible para ese sujeto, apelando a los estudios de la amencia de Meynert.

Todo delirio contiene una verdad mal dicha que puede ser descubierta, rompiendo con el postulado del delirio como una construcción alejada de la realidad.

Las bases con la que Freud construye en La Negación (1925) el aparato psíquico a través de las funciones de Bejagung y Austossung, como afirmación primordial y expulsión de todo aquello vivido como insatisfactorio, van a dar lugar a un fértil desarrollo posterior de Lacan para abordar el estudio de las psicosis.

En sus historiales Freud instituye al padre como eje fundamental para pensar los efectos de su ausencia o de su presencia siempre fallida, en la constitución de los padecimientos humanos. Más tarde, se impuso la escuela inglesa con Melanie Klein, Bion, Winnicott quienes mostraron y publicaron su trabajo con pacientes niños y adultos psicóticos. Publicaron su práctica, con gran valentía, e instalaron el concepto de transferencia psicótica. Quizás con teorías muy imaginarias, pero dando cuenta de algo que se imponía en la experiencia: el psicótico nos daba un lugar a los analistas en sus cavilaciones o aun en sus silencios, nos transmitía su saber y nos dejaba ser "sus secretarios", sus "testigos", nos suponía amores y odios, nos atribuía alguna acción a favor o en contra de su propia existencia.

En la teoría kleiniana (Klein, 1964) el lugar fundamental es ocupado por la madre y su interior, el objeto parcial y su intento de configurarse como total, da lugar a las posiciones esquizo paranoide y depresiva que van a alternarse a lo largo de la vida del sujeto. Los mecanismos proyectivos e introyectivos van a guiar toda la escucha de los analistas de esta escuela. La interpretación de la transferencia ocupa un lugar central, siendo pensada como: aquí, ahora y conmigo.

De Clerembault (1872-1934), psiquiatra dedicado a pensar las psicosis en sus más finos pliegues y manifestaciones, marca un escalón importantísimo en el estudio de los desencadenamientos, los fenómenos elementales, los automatismos, la erotomanía (De Clerembault, 1995).

Lacan, su alumno y admirador, va a proponer una vuelta a Freud releyendo bajo una luz nueva la obra del creador del psicoanálisis. Hizo su tesis doctoral sobre las psicosis, le dio en toda su obra un lugar preponderante y tejiendo conceptos freudianos que relee bajo una óptica nueva, la clínica de Klein (1964), el concepto de objeto transicional de Winnicott (1991), y su propia y abundante cosecha de saberes diversos y de clínicas varias, escribe su trabajo, a mi entender fundamental sobre el tema: "De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis" (Lacan, 1991), donde traza las coordenadas de lo que será columna vertebral sobre la clínica de la psicosis. En principio da cuenta de la metáfora paterna que viene a sustituir el deseo de la madre y crea el significante de la falta, que posibilitará al infans aceptar la ley de prohibición del incesto, salir de ser el objeto de la madre para acceder al deseo. Cuando esto no opera el niño queda adherido y sujetado a la madre, sin terceridad que opere la separación.

Ya desde el título del trabajo mencionado, Lacan nombra tratamientos posibles, término que aún hoy no muchos toman en cuenta. No hay psicoanálisis de la psicosis, hay psicoanalistas que dirigen tratamientos posibles.

No hay represión que posibilite una división inter sistémica entre consciente, inconsciente y preconsciente. El mecanismo fundamental será la forclusión (la verwerfung), que ya Freud muy tempranamente había formulado en sus manuscritos (1894). Lo que se suprime en lo interior retorna desde el afuera.

El paciente de estructura psicótica no puede ser interpretado, porque de esto se ocupa él todo el tiempo, de hacer interpretaciones de todo lo que lo rodea y de todos los que lo rodean. Por eso Lacan (1991) plantea la transferencia en las psicosis como: "…la relación con el otro en cuanto con su semejante, e incluso una relación tan elevada como la de la amistad en el sentido que Aristóteles hace de ella la esencia del lazo conyugal, son perfectamente compatibles con la relación salida de su eje con el gran Otro" (p. 555).

Pensemos qué nos dice Lacan de la mano de Aristóteles y su ética nicomáquea (1985) en esto: para trabajar con pacientes psicóticos no debemos ubicarnos en el lugar del Otro, el que sabe, el que representa la Ley, sino en el lugar del otro, el que acompaña, el que no sabe y pregunta, el que está afectado por la falta constituyente de la castración.

Este lugar de otro es esencial para sostener la posible instalación de la transferencia. El analista distante y mudo, que escucha en silencio, hace que el tratamiento se caiga, el paciente no vuelva y nos quedemos solos e impotentes.

El paciente que está internado en una institución, o que lo traen los familiares a la consulta, o que viene arrasado por su certeza de ser perseguido o en el lugar de un objeto caído, un objeto de deshecho {ver nota de autor}, necesita que el psicólogo y psiquiatra que lo intentan escuchar lo puedan hacer desde las ganas de poder intervenir en algo, para que su enorme sufrimiento encuentre algún límite y su vida algún sentido.

Para ello es necesario que pensemos una dirección al tratamiento. Esta dirección va a cambiar a medida que el paciente mismo vaya pudiendo traer alguna otra expectativa.

Recuerdo a Raúl, cuando pudo empezar a salir de su falta de palabras, pudo decir, "No sé cómo soy, ¿me puede describir? Yo anoto. Fui a las librerías, me busqué por mi signo, pero no me encontré". Me pedía que le funcionara de espejo parlante (Fernández, 2005). Estaba exiliado de su cuerpo, no había podido constituir un cuerpo propio. Nadie había sostenido con mirada deseante la imagen anticipada de un cuerpo entero, quedaba un cuerpo despedazado. No había podido volverse con júbilo ante el que lo sostenía. No tenía cuerpo.

Para contar que su suegra había ido a vivir a su casa por un postoperatorio, Raúl dijo muy angustiado: "Hay menos aire para respirar, alguien consume el aire en mi casa que antes era para nosotros. Temo ahogarme". Preguntando, diciéndole que no lo entendía, pude enterarme de la incómoda visita (Fernández, 1999).

La literatura se ha ocupado muchísimo de estos efectos misteriosos de no poseer un cuerpo y se ha asomado, mucho antes que los estudiosos, a este agujero de la locura de manera magistral; ha avanzado sobre el límite abismal de este enigma. Desde El Licenciado vidriera de Cervantes (1981) hasta El arrebato de Lol V. Stein de M. Duras (1993), desde Dinos como sobrevivir a nuestra locura del nobel Kenzaburo Oé (1995), desde el cuento La Lengua de Horacio Quiroga (2017), hasta muchos cuentos de Edgar Allan Poe (2004), las grandes plumas se abocaron a tratar de dar cuenta de esto tan humano y tan extimo que es la psicosis y las locuras (Fernández, 2018).

Que el niño no haya sido falicizado por su madre, que ésta no pueda vivir a este hijo como alguien que depende de su amor pero es un ser diferente a ella, produce efectos diversos e inocultables en el cachorro humano. En esto, la escuela inglesa ha hecho un aporte sustancial, al sostener de la mano de Bion (1988), la función materna.

En Argentina el psicoanalista Héctor Yankelevich desarrolló este concepto en varios de sus libros (2002, 2021).

Estamos hablando de una clínica distinta, de una demanda invertida: el paciente no nos demanda, el deseo opera primero desde el analista, estamos ante una clínica que no sigue el sendero de hacer consciente lo inconsciente ni podemos proponernos la escucha del significante, ni la vuelta de lo reprimido.

El mecanismo fundamental de la forclusión y sus consecuencias nos pone ante un inconsciente a cielo abierto (Soler, 2014) que nos ubica a los profesionales que intentamos atenderlo en otro lugar. La tarea es ardua, muchas veces fructífera.

Jaime había sido internado en el Borda por haber causado un principio de incendio en su casa. Tenía alrededor de 37 años, nunca había tenido ningún acercamiento sexual con mujeres o varones. Su hermano menor, preocupado e ingenuo, le contrata a una prostituta, saca a pasear a los padres y lo deja a solas con ella. Jaime se desencadena y lleno de voces insultantes que le ordenan no pecar, prende fuego a la casa. Pido tomarlo como paciente.

El fuego va a ocupar un lugar preponderante en la relación conmigo: me pide prenderme los cigarrillos durante las sesiones (en ese momento se fumaba en las instituciones); luego, con el dinero que gana con su trabajo de ascensorista en el hospital, me compra un encendedor… Su atención estaba centrada en lo que podríamos llamar el control del fuego. Luego de cuatro años de tratamiento se le da el alta en la institución.

Esta decisión era tomada por el jefe de servicio, máxima autoridad con respecto a los ingresos y egresos de la sala.

Pasa un tiempo y lo encuentro por la calle. Me dio mucha alegría, le pregunto qué está haciendo y me cuenta que trabaja repartiendo carga para encendedores en los quioscos (en ese momento los encendedores se recargaban).

¿Había podido controlar el fuego? Seguía intentándolo, al punto de dedicarse a ello.

Se aprende de los pacientes. Jaime me dejó experiencias imborrables: en el transcurso del tratamiento, en uno de los permisos de salida, se contacta con una mujer, comienza a salir con ella, hasta que, a los 40 años, puede tener sus primeras relaciones sexuales sin enloquecer. Cuando me lo cuenta en sesión, me emociono, él lo percibe y me dice que no me alegre tanto, que seguro va a volver a enloquecer y van a volver a llenarlo de antipsicóticos y a tenerlo encerrado sin permiso de salida. Tenía razón. Mi entusiasmo se desvanece rápidamente y entonces Jaime agrega: "Pero… ¿quién me quita lo bailado"?

Es que esa experiencia venía a reescribirse sobre su primer desencadenamiento, ya podía acercarse a una mujer sin prender fuego a su casa, ya podía hacerlo por elección y no por imposición, el fuego podía tener otros caminos, encender cigarrillos, ocuparse de los encendedores.

Hay muchos destinos para los pacientes no convidados al festín de la vida, proscritos del festín de la vida, como dice Joyce (1945) en uno de sus cuentos.

No están condenados al exilio de su historia, de su cuerpo, de su anhelo, de los lazos.

En general, cuando la transferencia se instala y atraviesan juntos, terapeuta y paciente, las tormentas que pueden poner en riesgo el tratamiento, como son la erotomanía y la paranoia, el lazo es firme y el siguiente problema es cuándo se dan por terminados.

Esto nos lleva a plantear el singular tiempo de las psicosis: vienen sin historia pasada, a veces traen solo retazos con los que tenemos que construir algo verosímil, el futuro es una increencia, solo el presente es una certeza.

También aquí, caso por caso, construimos salidas, empalmes, contratos diversos. Dibujamos ventanas, salidas, puentes.

Cada uno inventará una manera, la propia, de olvidarnos sin dejarse olvidar.

Cristina durante años me mandó una tarjeta para Navidad donde me contaba de ella, de sus dificultades y sus adquisiciones, hasta que un día el correo dejó de traerlas.

Había llegado muy joven a consultorios externos del Hospital con una grave distorsión de su imagen: debajo de su abundante flequillo afirmaba ver una marca de su estigma, se lo levantaba para que yo lo viera, y cuando yo le decía que no lograba verlo, bajaba su mano con decepción. Trabajamos mucho sobre "su marca" hasta que ella empezó a hablar de esas "otras cosas" que la atormentaban: voces que le hablaban desde el televisor, carteles callejeros que la aludían, vecinos que escuchaban todo lo que ella decía o hacía, desde sus casas.

Fue necesario construir un interior y un afuera diferenciado.

Fue necesario que ella se animara a cuestionar lo que las voces le decían.

Cuando pudo hacerlo se alivió, se sintió fuerte, consiguió un trabajo y construyó un baño en la precaria casa de chapa que habitaba en una villa miseria. "Ahora la mierda tiene un lugar donde ponerse, antes lo inundaba todo", dijo, y nos despedimos.

Su casa fue transformándose en algo habitable y eso me fue contando en sus tarjetas postales.

De lo que es capaz un sujeto desanudado e inmerso en el horror, solo lo sabemos cuándo ese horror se atraviesa, cuando se empiezan a construir otros senderos, cuando las voces se aplacan o se retiran, cuando pueden aparecer otros lazos posibles, cuando vía transferencia comprueban que pueden ser escuchados sin desprecio y sin censura y pueden hacer oír su voz, desconocida para ellos mismos.

Me sumo y subrayo las palabras de Davoine y Gaudilliere (2011):

"En consecuencia, utilizar las palabras como cosas, mostrarlas de forma concreta con el insondable esfuerzo psicótico, no constituye un déficit del pensamiento sino la única herramienta posible para iniciar la dimensión de la palabra una vez que se derrumbó toda fiabilidad. En estas condiciones, la duda destructora de toda garantía de la palabra es un paso obligado para establecer en la transferencia un lugar garantizado de la verdad. Sólo entonces las palabras y los pensamientos pueden dejar de ser cosas y terminan por encontrar el camino de la metáfora" (p. 161).

Que las voces del obsceno y feroz superyó en lo real pierdan garantía es el camino a recorrer en los tratamientos posibles.

 

Notas de autor

Jaime, paciente del Hospital José T. Borda en los años 1970, cuando yo cursaba la residencia en psicología Clínica, se definía por momentos como "una bolsa de huesos sobre una silla desvencijada".

 

Referencias

Aristóteles (1985). Ética Nicomáquea. Ética eudemia. Gredos.

Bion, W.R. (1988). Elementos de Psicoanálisis. Hormé-Paidós.

Cervantes, M. de (1981). El Licenciado Vidriera. En Novelas Ejemplares (1613), Colihue.

Davoine, F. & Gaudilliere, J.M. (2011). Historia y trauma. Fondo de cultura económica.

De Clerembault, G.G. (2022). Psicosis basadas en el automatismo. Mandragorazur.

De Clerembault, G.G. (1995). Automatismo mental. Paranoia. Polemos.

Duras, M. (1993). El arrebato de Lol V. Stein. RBA editores.

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Fernández, E. (1993). Diagnosticar las psicosis. Editorial El Megáfono.

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Freud, S. (1985 ). Puntualizaciones psicoanalíticas de un caso de paranoia (1911 [1910]). En Obras Completas, Amorrortu. Vol. 12.

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Joyce, J. (1945). Penoso Incidente. En Dublineses. Ediciones Ercilla.

Klein, M. (1964). Contribuciones al Psicoanálisis. Hormé.

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