Los trastornos en salud mental afectan a la población infantojuvenil, estimándose que aproximadamente 241 millones de jóvenes alrededor del mundo sufren algún trastorno. La prevalencia mundial se estima entre un 12% y un 15%, los trastornos de ansiedad alcanzan un 6.5%, la depresión un 2.6%, el déficit de atención e hiperactividad un 3.4% y los trastornos de conducta disruptiva un 5.7% (Roberts, Attkisson y Rosenblatt ,1998, Polanczyk Salum, Sugaya, Caye, y Rohde, 2015). Hacia los 18 años la prevalencia acumulada de trastornos de ansiedad y depresión (de frecuente aparición comórbida) es de hasta un 25% (Merikangas et al., 2010).

No obstante estos números, una gran cantidad de jóvenes no acceden a los servicios de evaluación y atención psicológica que necesitan (Kataoka, Zhang y Wells, 2002). Algunos obstáculos son la distribución de los profesionales, mayormente concentrados en grandes zonas urbanas, y la falta de capacitación adecuada (Kazdin y Blase, 2011). La escasez de recursos económicos y el estigma que representa para algunas personas consultar a un psicólogo/a impide en muchos casos siquiera acudir a un profesional (Jones,  Dickter, Beard, Perales y Bunge, 2016), al igual que los tiempos de espera propios de los servicios de salud pública. Incluso, de entre quienes acceden a tratamiento, se estima que solo la mitad mejora (Kataoka, Zhang y Wells, 2002).

Kazdin y Blase (2011) plantean que para reducir la prevalencia e incidencia de los trastornos mentales se requieren cambios y expansiones en la forma de desarrollar e investigar las intervenciones clínicas. El modelo habitual (intervención uno a uno, en persona) se ha mostrado hasta ahora insuficiente, y ha dado lugar al desarrollo de modelos complementarios. En este marco, las nuevas tecnologías han cobrado relevancia, dado su potencial como uno de los medios que ayuden a acortar la brecha entre necesidad y accesibilidad a los tratamientos.

 

Tecnologías de Intervención Comportamental

El alcance cada vez mayor de los dispositivos tecnológicos en nuestra sociedad es evidente. Más del 95% de los adolescentes en Argentina utiliza internet y redes sociales de forma habitual (Bringué Sala, Sádaba Chalezquer y Artopoulos, 2014; Paolini y Ravalli, 2016) y esto facilita acceso ilimitado a la información y mayores oportunidades de socialización (Bringué Sala, Sádaba y Tolsá-Caballero, 2011). Niveles similares de acceso se han hallado en otras franjas etarias e independientemente de la condición socio-económica (Pizarro, 2014).

Dentro del marco de las tecnologías de la información y comunicación, se encuentra a las Tecnologías de Intervención Comportamental (TIC). Las TIC son los dispositivos como los teléfonos celulares, computadores o realidad virtual, destinados a promover cambios conductuales relacionados a la salud y al bienestar (Mohr et al., 2015). A diferencia de otros términos como eSalud (Riva, 2000), donde el eje es el uso de tecnologías vinculadas a internet para promover la salud, el foco en las TIC es utilizar videos, archivos de audio, animaciones, sensores y texto para específicamente modificar cogniciones y promover conductas relacionadas a la salud mental a (Mohr, Schueller, Montague, Burns y Rashidi, 2014).

El rápido avance y aceptación de este tipo de tecnologías en la sociedad ha hecho pensar que podrían facilitar más y mejor acceso a tratamientos basados en la evidencia para aquellos que no los están recibiendo. Con las TIC los pacientes acceden a la terapia en el momento y lugar que les convenga (Stasiak et al. 2016), y completan las tareas propuestas cuando desean. Prescindir de la presencia constante de un terapeuta reduce costos y la recolección automática de información acerca del avance del tratamiento permite tomar decisiones basadas en información objetiva. Las características interactivas y visualmente atractivas pueden aumentar el nivel de adherencia y motivación, especialmente en población infantojuvenil (Calear y Christensen, 2010), aunque no de manera excluyente dado el creciente interés en adultos por las apps y los dispositivos de realidad virtual para fines recreativos.

Las TIC ofrecen la ventaja de adaptarse a las necesidades y posibilidades del tratamiento: pueden utilizarse como suplemento de la terapia tradicional cara a cara, ofrecer módulos específicos del tratamiento (por ejemplo, psicoeducación) que se complementen con módulos brindados por el terapeuta presencialmente, y también ser utilizados directamente como programas autónomos (sin la presencia de un terapeuta -Bunge et al., 2016). Los principales medios utilizados son los juegos aplicados, los programas computarizados, las aplicaciones móviles y los dispositivos de realidad virtual. Consisten en intervenciones diferentes a la terapia sincrónica en la cual paciente y terapeuta se comunican a través de internet y en donde todas las decisiones terapéuticas son tomadas por un terapeuta vivo (Gega, Marks y Mataix-Cols, 2004). Aquí los sistemas computarizados ayudan mayormente al paciente a tomar decisiones acotando muchas veces el rol del terapeuta a evaluaciones breves y asesoramiento específico.

Los juegos aplicados incluyen los llamados "juegos serios" (juegos computarizados con un propósito serio, por ejemplo, reducir síntomas de ansiedad o depresión) y la "gamificación" (o ludificación), que consiste en el uso de elementos del juego en actividades no lúdicas (Fleming et al. 2017). Existen juegos aplicados para entrenamiento conductual, basados en el uso de técnicas de biofeedback y juegos basados en la terapia cognitivo-conductual. Entre las potenciales fortalezas de este tipo de intervenciones se destaca su potencial de adherencia: si los usuarios disfrutan el juego e intentan ganar es más probable que se reduzcan las altas tasas de deserción frecuentes en este tipo de intervenciones (Batterham, Neil, Bennett, Griffiths y Christensen, 2008). En cuanto a los programas computarizados, son aquellos en los que un programa o sistema ayuda más que un terapeuta a que el paciente complete las tareas propuestas por el tratamiento, incluyendo los ejercicios entre sesiones y la prevención de recaídas (Gega et al., 2004). Este tipo de programas pueden ser ofrecidos de manera online o no (por ejemplo, a través de un CD-ROM) y se dividen en dos formatos: aquellos con formato secuencial (un módulo tras otro) donde el paciente se maneja de manera exclusivamente autónoma (por ejemplo para aprender estrategias y habilidades de afrontamiento) y aquellos que adicionan la interacción con un terapeuta durante alguna o varias sesiones (Crawford et al., 2015).

En relación al uso del teléfono, su evolución ha ido acompañando los avances de la psicoterapia. Por ejemplo, la aparición de los mensajes de texto proveyó una importante herramienta para aumentar la adherencia a los ejercicios entre sesiones, hacer seguimiento al progreso del tratamiento, y monitorear síntomas (Aguilera y Muñoz, 2011). En la actualidad el desarrollo de los teléfonos inteligentes y de las aplicaciones móviles (apps) ha llevado la integración entre tecnología y psicoterapia a otro nivel: las características intrínsecas de los teléfonos inteligentes los vuelven un instrumento con potencial ineludible para la recolección de datos objetivos y precisos acerca de las conductas de las personas en la vida real (Miller, 2012). También, para aumentar la oferta de intervenciones que pongan a disposición de los pacientes gran cantidad de material con solo apretar un botón de la pantalla táctil. Material que, a su vez, puede ser actualizado por terapeutas y desarrolladores y completado por el usuario cuando lo desee (Clough y Casey, 2015). A modo de ejemplo, en 2013 se registraron 3000 apps destinadas al cuidado de la salud mental para descargar gratis en tiendas de Android, Apple y Microsoft (Martínez-Pérez, de la Torre-Diez, Coronado, 2013) y hacia fines de 2017 Apple eligió una aplicación desarrollada para la práctica de mindfulness como app del año.

Los dispositivos de realidad virtual ofrecen la posibilidad de crear ciberespacios en los que interactuar con objetos o personas (Botella et al., 2007). Se trata de interfaces de usuario complejas, donde se simulan interacciones en tiempo real utilizando los sentidos (Burdea, 1993). En paralelo, también existen los dispositivos de realidad aumentada, en los que la generación virtual de objetos, imágenes y personas se superpone e incluye en el mundo real, proporcionando información adicional útil para el usuario (Botella et al., 2007). Al igual que la telefonía, los dispositivos de realidad virtual han evolucionado no solo en lo que son capaces de hacer, sino también en su accesibilidad: su empleo a través de teléfonos inteligentes, computadoras portátiles y tabletas,  los han convertido en productos de consumo común ya no solo a disposición de grandes laboratorios o empresas (Freeman et al., 2017). Su uso en el área de la salud mental puede estar destinado a simular y afrontar situaciones difíciles para los pacientes, con la ventaja de que tal simulación puede ser programada en niveles de dificultad progresiva y repetida hasta que se produzca el aprendizaje terapéutico. También es de uso potencial para la evaluación de síntomas, la identificación de factores predictivos de trastornos o la distinción de factores causales putativos (Freeman, 2008).

 

TIC infantojuveniles

Se han desarrollado diversas TIC para niños y adolescentes con depresión, ansiedad y trastornos del comportamiento. A continuación se describirán aquellas con mayor soporte empírico.

En el área de los trastornos emocionales, MoodGYM (Groves, Christensen y Griffiths, 2003), una intervención online desarrollada en Australia, redujo síntomas depresivos con solo completar 3 módulos y las adolescentes con altos niveles de depresión reportaron mayores beneficios en el seguimiento a 20 semanas. MoodGYM, que también ha mostrado resultados promisorios en pruebas con adultos (Christensen, Griffiths y Jorm, 2004), es un programa cognitivo-conductual online para adolescentes, íntegramente automático y autodirigido, para la modificación de creencias disfuncionales, la mejora de la autoestima y relaciones interpersonales, y el aprendizaje de habilidades como la relajación o resolución de problemas. Consiste en 5 módulos interactivos y sucesivos que incluyen animaciones, cuestionarios y ejercicios, y personajes con distintas maneras de afrontar situaciones estresantes (Calear, Christensen, Mackinnon, Griffiths y O'Kearney, 2009).  

Otra intervención, CATCH-IT (Landback et al., 2009), diseñada para complementar el contacto con el clínico en atención primaria, también mostró reducción de síntomas depresivos. CATCH-IT fue diseñada como una intervención preventiva basada en internet y cuenta con 14 módulos con técnicas para el desarrollo de relaciones interpersonales, resiliencia y activación conductual, además de ejercicios propios de la terapia cognitivo conductual (Van Voorhees et al., 2009).

Un videojuego aplicado (SPARX) fue desarrollado como tratamiento alternativo para la reducción de síntomas depresivos entre adolescentes de 12 a 19 años (Merry et al., 2012). SPARX mostró la misma efectividad que los tratamientos habituales para jóvenes con depresión, pero con tasas más altas de remisión y beneficiando más a quienes más sufrían (Merry et al., 2012).  Consiste en un videojuego interactivo de fantasía, a través del cual se ofrece terapia cognitivo conductual. El paciente elige un avatar que deberá emprender una serie de desafíos con el objetivo de restablecer el equilibrio en un mundo fantástico dominado por los llamados "GNATs" (acrónimo en inglés para pensamientos automáticos negativos y pesimistas). El juego consiste en 7 módulos (niveles) que se completan secuencialmente, y al comenzar cada módulo el jugador interactúa con un guía que provee psicoeducación, evalúa el estado de ánimo y propone desafíos para la vida real. Los diferentes módulos ofrecen psicoeducación sobre depresión, técnicas de activación conductual, relajación, resolución de problemas y comunicación, desarrollo de habilidades interpersonales, y reestructuración cognitiva.

La mayoría de los estudios sobre TIC para el tratamiento de ansiedad  mostraron reducción de síntomas en el postratamiento (Bunge et al., 2016). Camp Cop-a-lot (Khanna y Kendall, 2008), una intervención en CD-ROM adaptada del programa de tratamiento con soporte empírico "El Gato Valiente" (Kendall y Hedtke, 2006), mostró que una intervención en ese formato con la colaboración de un asistente reducía significativamente síntomas ansiosos al comparar con un grupo control activo.  El programa consiste en 12 sesiones para chicos de entre 7 y 13 años que sufren de ansiedad, y utiliza una plataforma multimedia que incluye audios, fotos, videos, animaciones, esquemas y un sistema de refuerzos positivos, además de personajes animados que guían al usuario a través de las diferentes actividades. Cada sesión (denominadas "niveles") demanda alrededor de 35 minutos; las primeras 6 son completadas de manera independiente por el usuario y apuntan al desarrollo de habilidades, mientras que las restantes 6 son en compañía de un Asistente y consisten en tareas de exposición a las situaciones específicas que despiertan ansiedad patológica en el niño. El rol del Asistente es el de ayudar en el monitoreo de síntomas, desarrollo de alianza terapéutica y cumplimiento de los módulos de la terapia. En simultáneo, un terapeuta realiza dos sesiones junto a los padres.

Otro programa online, BRAVE (Spence, Holmes, Donovan y Kenardy, 2006), obtuvo la misma eficacia en el tratamiento de ansiedad en adolescentes al ser comparado con la  terapia cara a cara tradicional. La intervención incluye juegos, cuestionarios y gráficos visualmente atractivos con el objetivo de mantener el interés de los pacientes, y apunta al tratamiento de ansiedad social, generalizada, de separación y fobias específicas. Se basa en la terapia cognitivo conductual, por lo que las sesiones incorporan estrategias de psicoeducación, entrenamiento en relajación, identificación de síntomas de ansiedad, reestructuración cognitiva, exposición gradual y resolución de problemas. El paciente realiza diez sesiones semanales y sus padres cinco, cada una de aproximadamente 60 minutos (March, Spence y Donovan, 2009).

Otras intervenciones también basadas en internet hallaron resultados promisorios para el tratamiento de la ansiedad social (Sportel, de Jullu, de Jong y Nauta, 2011) y fobia específica (Dewis et al., 2001). Mindlight, un videojuego para jóvenes de 8 a 16 años, utiliza neurofeedback y técnicas basadas en la evidencia (Schoneveld et al., 2016). Se centra en un avatar joven que ingresa a una mansión tenebrosa para rescatar a su abuela. Quien lo juega se coloca un casco que detecta, a través de señales electroencefalográficas, si lo que sucede en el juego aumenta sus niveles de ansiedad y enfoque atencional, y si logra recuperar la calma mediante el empleo de técnicas de exposición, relajación y modificación de sesgos atencionales. Tanto los jóvenes como sus padres han reportado que Mindlight logra reducir síntomas de ansiedad, con resultados similares a los obtenidos por un programa de terapia cognitivo conductual online basado en sesiones psicoeducativas (Tsui, 2016).

En relación al tratamiento de trastornos de conducta, oposicionismo desafiante y déficit de atención e hiperactividad existe una menor cantidad de TIC basadas en la evidencia (Bunge et al. 2016). Si bien los estudios reportaron aquí también resultados promisorios, estos son limitados por aspectos como las características de las muestras y los resultados a largo plazo.

Tres TIC han reportado disminución de problemas de conducta en niños de entre 2 y 9 años (Bunge et al., 2016). En todos los casos las intervenciones fueron realizadas a través de sitios web. El programa "Triple P Online" (Sanders, Baker, Turner, 2012), es un programa de entrenamiento a padres para la crianza positiva. Consiste en ocho módulos secuenciales intensivos, autodirigidos e interactivos, que orientan a los padres en el uso de 17 habilidades básicas de crianza positiva, entre ellas el manejo de conductas disruptivas, el desarrollo de seguridad en los niños y la prevención de situación conflictivas a través de la anticipación. La intervención fue eficaz en la reducción de estrategias parentales deficientes, el aumento de confianza parental para el manejo de problemas de conducta  y la reducción de problemas conductuales en los niños. El programa Parent Management Training (PMT [Entrenamiento de Manejo Parental]) también redujo problemas de conducta y mejoró las prácticas parentales positivas. PMT (Enebrink, Högstrom, Forster y Ghaderi, 2012) está basado en los principios de la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitivo conductual, y se desarrolla en 7 sesiones focalizadas en desarrollar habilidades de parentalidad positiva, comunicación, refuerzos positivos, y brindar información acerca de las desventajas de castigar conductas disruptivas. En ambas intervenciones (Triple P y PMT) los resultados positivos se mantuvieron en el seguimiento a 6 meses.

El programa The Incredible Years (IY [Los Años Increíbles]) (Taylor et al., 2008) consiste en la adaptación online de una intervención psicoeducacional con demostrada eficacia para la reducción de problemas de conducta en niños. El modelo utilizado combinó la utilización de un sitio web con la intervención de un profesional a través de llamadas telefónicas y visitas domésticas, obteniendo niveles altos de participación y de autorregistro de logro de metas.

Los estudios de TIC para el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se han focalizado mayormente en el entrenamiento de la memoria de trabajo, la adherencia a la medicación, habilidades parentales, habilidades sociales y funcionamiento ejecutivo (Bunge et al., 2016). El programa CogMed Working Memory (CWM) (Chacko et al., 2014) se enfoca en el almacenamiento, procesamiento y manipulación de la memoria de trabajo verbal y no verbal, a través de un entrenamiento de 25 días distribuidos en 5 semanas, con sesiones de entre 30 a 45 minutos. Los ensayos se ajustan a la capacidad de cada participante, a través de un sistema que modifica la dificultad prueba tras prueba, y la supervisión de un asistente de capacitación (en general los padres del niño) y un entrenador certificado que hace seguimiento online del desempeño para luego brindar apoyo a la familia a través de llamadas telefónicas semanales. Si bien CWM produjo mejoras a largo plazo en el desempeño en tareas de memoria de trabajo, no se hallaron diferencias significativas entre la aplicación de CWM y controles activos en el tratamiento de niños pequeños con TDAH.

Otras intervenciones online para el tratamiento del TDAH se han focalizado en el entrenamiento en habilidades sociales (por ejemplo, resolución de conflictos interpersonales) (Fenstermacher, Olympia, Sheridan, 2006), o han utilizado Neurofeedback (NF) para mejorar la atención en niños (Steiner, Frenette, Rene, Brennan y Perrin, 2014), obteniendo en algunos casos mejoras que se mantuvieron en los seguimientos a 3 y 6 meses.

Estudios actuales de meta análisis han evaluado resultados obtenidos por las TIC en comparación al tratamiento habitual. En ansiedad infantil, si bien ambas intervenciones han demostrado eficacia y el uso de las TICs junto con la guía de un terapeuta puede considerarse una alternativa efectiva, el formato cara a cara ha logrado mayor reducción de síntomas ansiosos (Jones et al., 2016). Distinto sucede en el tratamiento de la depresión, donde formato cara a cara y TIC han obtenido resultados similares (Bunge, Higinbotham y Emmert-Aronson, n.d.), y en el tratamiento del Trastorno del Espectro Autista, donde el entrenamiento de habilidades sociales a través de TIC ha mostrado resultados similares al entrenamiento realizado por humanos (Furay, Blears, Beard, Bunge, Genaux, n.d.).

 

Consideraciones finales

Las TIC han avanzado exponencialmente. Su desarrollo es reciente, pero en un lapso corto y rápido se han posicionado como recurso terapéutico válido y efectivo. La tecnología ha ganado espacios en distintos planos de la sociedad, sean estos recreativos, educativos, laborales o terapéuticos. Las generaciones actuales las incorporan gradualmente, pero las futuras seguramente lo hagan todavía más.

Con la progresiva incorporación de las TIC en psicoterapia, se sucederán debates en torno al tipo de problemáticas y pacientes para los cuales su uso será adecuado, y en qué casos no. También, cabe preguntarse qué esperarán los pacientes dentro de 10 o 20 años. Los niños y adolescentes que concurren a terapia hoy utilizan tecnología desde que nacieron y su entorno tecnológico está compuesto de computadoras, celulares y tablets. Ya sea trabajando en la prevención de las dificultades que estos dispositivos puedan ocasionar, o utilizándolos para maximizar resultados terapéuticos, debemos necesariamente al menos considerarlos en la planificación del tratamiento.

Un caso particular es el de las redes sociales, cuyo crecimiento implica a la vez oportunidades y riesgos para incluirlas dentro de las TIC. Su popularidad conlleva la posibilidad de llegar a más jóvenes con necesidad de atención, aunque problemáticas como el  Cyberbullying o el modo en que se trata en las redes la ideación suicida son un llamado de atención. Los teléfonos y relojes inteligentes también aumentan considerablemente el acceso a más personas, principalmente a través de aplicaciones móviles. No obstante son mínimos los recursos disponibles que cuentan con evidencia empírica, especialmente aquellos para niños y adolescentes (Free et al., 2013).

Finalmente, las continuas innovaciones en el mundo digital permiten sucesivas transformaciones tanto de las intervenciones mismas, como de los recursos para recolectar evidencia. Esto lleva a la pregunta acerca de cómo reducir la brecha entre el desarrollo de las TIC, su evaluación y su posterior implementación, de manera que, al momento de llegar a disposición de la población, aún provoquen interés y adherencia en los usuarios (Glasgow et al., 2005). También, cabe la pregunta acerca de cómo financiar este tipo de recursos, considerando los costos de desarrollo, de mantenimiento de los servidores y la protección de datos. La incorporación de compañías comerciales o instituciones públicas que puedan asociarse para facilitar la producción o distribución de este tipo de programas es una opción que requiere evaluación tanto desde los puntos de vista metodológicos como éticos.

 

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