Aspectos generales

El Trastorno dismórfico corporal (TDC) es un trastorno conocido desde hace siglos, que recibió diversas denominaciones. Fue descrito por primera vez en 1891 por el italiano Enrico Morselli (1891), quien lo denominó dismorfofobia definiéndola como un "sentimiento subjetivo de fealdad o defecto físico que el paciente cree que es evidente para los demás, aunque su aspecto está dentro de los límites de la normalidad"; en este punto, el autor define a la fobia como "miedo a la propia forma". Por su lado, Ladee (1966) se refirió a éste como "hipocondría dermatológica" o "hipocondría de la belleza". Estos autores nos dan la pauta de cómo la relación que establecen las personas con su propio cuerpo es objeto de estudio desde la segunda mitad del siglo XIX, pudiendo presentarse, en los casos patológicos, de forma alterada y ser causa de un gran sufrimiento.

A pesar de estas primeras aproximaciones, esta patología no fue considerada como trastorno mental por la APA hasta el año 1980, con la publicación del DSM-III, en el cual se introdujo la nomenclatura psiquiátrica de Dismorfofobia, del griego dysmophia (fealdad), siendo categorizado como un Trastorno Somatomorfo Atípico. La nomenclatura conocida en la actualidad, Trastorno Dismórfico Corporal, fue establecida en la versión revisada dentro del subgrupo de Trastornos Somatomorfos, en el DSM-III-R. Actualmente, en el DSM 5 (APA, 2014) se encuentra en la categoría de Trastorno Obsesivo Compulsivo y Trastornos relacionados, y es definido por una preocupación excesiva por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico, en el cual el sujeto realiza comportamientos repetitivos dando lugar a un malestar clínico y deterioro importante. En este trastorno una ligera anomalía física puede generar elevados niveles de preocupación generando esto un alto impacto en diversas áreas de la vida de la persona.

Las preocupaciones del paciente con TDC por la apariencia física suelen tener inicio durante la adolescencia, momento del desarrollo donde las preocupaciones vinculadas al desarrollo físico y social alcanzan su mayor expresión. El riesgo de desarrollar TDC puede aumentar si hay historial de situaciones traumáticas, como haber sido objeto de burlas, humillaciones y agresiones físicas (Rosen et al., 1995). Teniendo en cuenta que su inicio tiende a ser temprano, es un trastorno que suele tener un alto impacto negativo en la vida de la persona, caracterizándose por ser muy angustioso y perjudicial (Hollander & Aronowitz, 1999; Phillips et al., 2005). Según Wilhem y otros (2013), el nivel de funcionalidad será diferente en cada uno de los pacientes con TDC, generalmente la mayoría experimentan un deterioro en el funcionamiento social y ocupacional/académico, alcanzando a menudo un elevado grado de incapacidad.

Teniendo en cuenta que se trata de un trastorno mental, un gran porcentaje de los pacientes con TDC frente a la insatisfacción y el sufrimiento ocasionado por el defecto percibido, suelen recurrir a consultas médicas vinculadas con estética, dermatología y cirugía (Veale y Neziroglu, 2010) con el objetivo de "corregir" el defecto percibido, situación que se encuentra asociada a la baja consciencia de enfermedad que se observa en estos pacientes. En esta línea, estudios como el de Vindigni et al. (2002) muestran que un 53% de los pacientes que buscan cirugía estética cumplen criterios para ser diagnosticados con TDC. De este número, el 82% se clasificaron como leves, el 10% moderados y el 8% graves.

A pesar del déficit en el conocimiento e información sobre este trastorno, se ha observado que el TDC presenta una alta prevalencia en nuestra sociedad. Estudios realizados en la población no diagnosticada, ni bajo tratamiento especifico muestran tasas de entre el 1,7% y el 2,4% (Koran et al., 2008; Rief et al., 2006), llegando a un valor de 13% en estudiantes universitarios (Bohne et al., 2002; Cansever et al., 2016). Estas elevadas cifras nos plantean la alta incidencia de este trastorno, siendo superior a otros que reciben una gran cantidad de atención por los diversos sectores de la salud mental.

Por otro lado, en el ámbito clínico se observan tasas del 9% y el 12% en personas que acuden a especialistas médicos del área dermatológica, así como el 3% y el 53% en personas que acuden a procedimientos quirúrgicos y estéticos (Aouizerate et al., 2003; Castle et al., 2004; Conrado et al., 2010).

 

Modelo Cognitivo Conductual de Fang y Wilhelm

Diversos modelos cognitivo-conductuales buscan explicar la psicopatología del TDC, así como el origen y mantenimiento subyacente del trastorno. Todos los modelos presentan ciertos aspectos en común, los cuales proponen que la sintomatología presente en los pacientes con TDC es producto de una interpretación errónea de las experiencias internas, es decir, de las percepciones, emociones y cogniciones.

En la Figura 1 {ver figura 1} se grafica el modelo propuesto por Fang y Wilhelm (2015), en el cual los autores proponen un marco teórico cognitivo conductual para explicar el origen y desarrollo del trastorno. Este modelo parte de la idea de que todas las personas presentamos contenido negativo acerca de nuestro aspecto, ya sea imágenes o pensamientos. Que estos contenidos se vuelvan disfuncionales y patológicos dependerán de sesgos perceptivos: atención selectiva a los defectos percibidos, generando así una sobredimensión de los mismos o vivenciándolos como más relevantes y grandes de lo que en realidad son. Por ende, los autores recalcan el rol activo de los pacientes con TDC en la sintomatología, en la cual reaccionan de forma disfuncional ante el contenido mental mencionado anteriormente.

Además de los sesgos mencionados, el modelo hará hincapié en sesgos interpretativos, como el poseer estándares de belleza exigentes y elevados, sobrevalorar la importancia del aspecto físico, y sesgos de interpretación autorreferenciales en contextos sociales.

Tanto los sesgos atencionales como los interpretativos generan emociones intensas (vergüenza, asco, disforia, ansiedad), dando lugar a intentos de regulación emocional a través de conductas disfuncionales como comportamientos compensatorios, comprobación, camuflaje, evitación de eventos sociales. Lamentablemente estas conductas, al reducir los niveles de emoción desagradable a corto plazo, actúan como reforzadores negativos, manteniendo de esta forma las creencias e interpretaciones disfuncionales.

Fang y Wilhelm (2015) proponen la presencia de influencias que predisponen a que el individuo responda de forma disfuncional a través de los sesgos perceptivos y de interpretación, entre estos factores de influencia se pueden tener en cuenta la sensibilidad al rechazo (Phillips et al., 1996).

 

Autoestima y Trastorno Dismórfico Corporal

Se ha encontrado una relación relevante entre TDC y la autoestima. Podemos definir a esta última como un concepto omnipresente en la vida y el desarrollo de la persona conceptualizado como la evaluación subjetiva que hace un individuo de su valor como persona (Donnellan et al., 2011), la autoestima se conceptualiza comúnmente como el "sentimiento de que uno es suficientemente bueno" (Rosenberg, 1965, p. 31).

En este trastorno hay una afectación importante de la autoestima, como se observó en un metaanálisis de 25 estudios y 6278 participantes realizado por Kuck et al., (2021), en el cual se da una relación entre los síntomas del TDC, su severidad y la autoestima global. En los diversos estudios relevados se observó que los niveles más altos de síntomas del trastorno se asocian a niveles más bajo de autoestima. Por otro lado, estos autores identificaron que el Trastorno Dismórfico Corporal, además de estar vinculado con la apariencia física, también lo está con otros dominios del yo con creencias centrales negativas sin que esto esté vinculado con sintomatología depresiva.

 

Alteración de la imagen corporal

Yaryura-Tobías y otros (2003) describen como uno de los núcleos involucrados en el TDC la distorsión de la imagen corporal. El concepto de imagen corporal es complejo, diversos autores han dado una definición. Entre ellos, Raich (2000) la definió como la representación mental del cuerpo que cada persona construye; Guimón (1999), por su parte, la describe como la vivencia que tiene la persona del propio cuerpo.

Autores como Cash y Pruzinsky (1990) identificaron variables implicadas en la conformación de la imagen corporal:

Aspectos perceptivos: precisión con que se percibe al tamaño, peso y la forma del cuerpo en su totalidad.

Aspectos cognitivos-afectivos: actitudes, sentimientos, pensamientos, valoraciones que despierta el cuerpo, su tamaño, peso y forma.

Aspectos conductuales: Conductas derivadas de la percepción y sentimientos asociados al cuerpo.

Todas las variables mencionadas confluyen y están relacionadas con la imagen que una persona tiene de sí misma como un todo asociado a la personalidad y el bienestar mental (Guimón, 1999).

Si bien la imagen corporal es inherente a los seres humanos y está vinculada con la internalización de la vivencia de nuestro cuerpo, la misma puede presentar alteraciones dando lugar a diversos cuadros patológicos englobados dentro de los Trastornos de la Imagen Corporal. En estos trastornos se observa una preocupación por el cuerpo y una insatisfacción con el mismo, generando malestar e interferencia con la vida de la persona. Según Cash y Brown (1987) las alteraciones de la imagen corporal se definen por dos aspectos, la presencia de alteraciones perceptivas y alteraciones cognitivo – afectiva.

Por su lado, Rosen (1995) identificó 4 niveles de respuesta en pacientes con alteración de la imagen corporal, que se ponen de manifiesto frente a situaciones asociadas a la preocupación:

Nivel fisiológico: síntomas asociados a la activación del Sistema Nervioso Autónomo.

Nivel cognitivo: cogniciones asociadas a pensamientos negativos y distorsionados sobre la imagen corporal manifiestos en preocupaciones intensas, distorsiones perceptivas.

Nivel emocional: presencia de emociones intensas como asco, tristeza, vergüenza, ansiedad.

Nivel conductual: camuflaje, conductas evitativas, chequeos, búsqueda de reaseguro.

En el TDC la alteración de la imagen corporal estará orientada a diferentes partes del cuerpo/ Por ejemplo, Yaryura -Tobías y otros (2003) definieron como las quejas más comunes aquellas vinculadas a defectos faciales, la forma corporal y alteraciones de las zonas sexuales. Los autores definen que cualquier zona del cuerpo puede ser foco de preocupación y que generalmente suele observarse en los pacientes la tendencia estar preocupados por más de un área corporal.

 

Síntomas clínicos

El TDC es un trastorno de la imagen corporal en el cual el paciente presenta una preocupación por un defecto percibido en su cuerpo, que puede ser imaginario o trivial. Estos síntomas generan un alto malestar clínico acompañado de un deterioro físico, psíquico o social (Borda y Rivera, 2012). Yaryura-Tobías y otros (2003) realizaron una definición expresando los principales componentes alterados:

Componente Perceptivo: alteraciones de la imagen corporal.

Componente Cognitivo: cogniciones y pensamientos intrusivos sobre el defecto físico.

Componente Conductual: conductas de neutralización como compulsiones, rituales, chequeos y evitación.

Componente Neurocognitivo: Alteración de la atención selectiva acompañado de déficit en las funciones efectivas.

Componente afectivo: Alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, baja autoestima.

Dado a los diversos componentes involucrados en este trastorno, se debe destacar la riqueza en la manifestación sintomatológica del paciente con TDC, presentando de esta forma una compleja interacción entre creencias, emociones, conductas y la autopercepción de la propia apariencia (Cash, 1990). A continuación, se realizará una descripción de cada uno de los componentes patológicos del trastorno.

Componente cognitivo

A nivel cognitivo se observan diversas alteraciones vinculadas a preocupaciones intensas y valoraciones negativas de la persona sobre el área del cuerpo que genera malestar (Phillips, 1991), a distorsiones perceptivas sobre la imagen corporal (Cash y Brown, 1987), a la presencia de creencias disfuncionales vinculadas al defecto percibido y a su relación con la inadecuación personal (Raich et al., 1994).

Las preocupaciones de las personas con TDC tienden a estar centradas en uno o más aspectos de su apariencia, que son descriptos como poco atractivos, deformes, defectuosos o "no correctos" (Buhlmann & Wilhelm, 2004; Phillips et al., 1993). Wilhelm y otros (2013) identificaron cogniciones de los pacientes según las cuales se describen a sí mismos como 'poco atractivos', mientras que otros usan etiquetas negativas (p. ej., 'repulsivo' o 'parecido a un monstruo'), siendo que las áreas del cuerpo señaladas presentaban características normales y/o, si hubiera una imperfección real, era leve y poco evidente. Estas preocupaciones se caracterizan por ser intrusivas, recurrentes y persistentes, son difíciles de controlar y generan altos niveles de malestar y angustia (Yaryura-Tobías et al., 2003).

Las preocupaciones en el TDC pueden centrarse en cualquier área del cuerpo. Phillips (2008) afirma que generalmente involucran a la cara y la cabeza, estando presente en la mente del paciente por un mínimo de una hora al día. Asimismo la autora refiere ciertas partes del cuerpo como aquellas en las cuales los pacientes suelen obsesionarse, como preocupaciones con la piel (p. ej. acné o cicatrices), cabello (p. ej. adelgazamiento o exceso de vello) y nariz (p. ej. tamaño o forma). En promedio, en el transcurso del trastorno, los pacientes están excesivamente preocupados por alrededor de cinco o más áreas corporales diferentes; sin embargo, algunos se obsesionan con una sola área, mientras que otros se obsesionan con prácticamente todas las áreas del cuerpo (Wilhem et al., 2013).

En los pacientes se observan diferentes grados de convicción con respecto a la existencia del defecto percibido. Por ello es posible ubicar a estas preocupaciones en un continuo asociado a la consciencia de enfermedad. En este continuo se define a las preocupaciones como patológicas, como ideas sobrevaloradas o como ideas delirantes (De León et al., 1989). La mayoría de los pacientes tienen una visión deficiente o creencias delirantes sobre el TDC. Es decir, no reconocen que los defectos de apariencia que perciben son mínimos o inexistentes (Mancuso et al., 2010; Phillips et al., 2005), presentando así una baja o nula consciencia de enfermedad.

Componente afectivo

El TDC, como desorden de la imagen corporal representado por preocupaciones persistentes focalizada al aspecto físico, suele ser acompañado por emociones como disgusto hacia su cuerpo, ansiedad frente a situaciones sociales y síntomas depresivos que en ocasiones conforman un desorden comórbido (Yaryura-Tobías et al., 2003).

Veale (2004) identificó y describió las emociones vinculadas al TDC: (a) vergüenza interna (o asco de sí mismo) cuando el paciente realiza comparaciones; (b) vergüenza externa y ansiedad social anticipatoria asociadas al temor de ser juzgados negativamente por los otros; (c) depresión y desesperanza ante la imposibilidad de estándar estético; (d) ira y frustración hacia uno por la apariencia física; (e) culpabilidad. La asociación entre desesperanza y vergüenza promueve alto grado de comorbilidad con la depresión y el riesgo de suicidio (Phillips et al., 1993; Veale, 2004).

Este intenso componente afectivo producto de la preocupación permite distinguir la "insatisfacción" con la apariencia física esperable en diversos momentos del desarrollo con el diagnóstico de TDC (Veale y Neziroglu, 2010). Esto es debido a que presentar insatisfacción corporal es un fenómeno común en los seres humanos, llegando a presentarse en tasa del 50%. Lo que permite generar una diferencia para categorizarlo como TDC es el malestar, el intenso componente afectivo que acompaña una disfuncionalidad significativa.

Componente conductual

Dentro del componente conductual se identifican un gran abanico de conductas que se encuentran destinadas a examinar, mejorar u ocultar el defecto percibido (Phillips et al., 2005; Rosen, 1995). Muchos de estos comportamientos, como por ejemplo mirarse en el espejo en búsqueda de reaseguro, por sus características intrínsecas como ser repetitivos, consumir tiempo y ser difíciles de controlar se consideran compulsivos. Otros (p. ej., camuflar el defecto percibido con maquillaje o prendas) pueden conceptualizarse como conductas de seguridad, en las cuales el objetivo es prevenir una consecuencia temida, como ser ridiculizado por otros.

Wilhelm y otros (2013) mencionan los comportamientos de evitación como comportamientos característicos en las personas con TDC, que tienden a evitar situaciones sociales debido al temor a ser juzgados o evaluados por otras personas. Este temor está asociado a las creencias y percepciones propias de ser poco atractivos o deformes. Esta situación da como resultado la evitación de reuniones sociales, de los lugares con espejos o de aquellas situaciones donde hay una exposición de sus cuerpos (p.ej. la playa).

Los comportamientos mencionados son producto de la preocupación y consumen tiempo en la vida del paciente, llegando a ocupar entre 3 y 8 horas al día (Phillips, 1991). Debido a la intensidad y duración, las mismas generan un impacto y disfuncionalidad en las tareas de la vida cotidiana.

Yaryura -Tobías y otros (2003) expresan que las conductas que caracterizan al TDC tienden a ser crónicas y excesivas. Debido al gran abanico de conductas presentes las diferencia en categorías:

- Chequeo por acicalamiento o camuflaje: asociado con chequeos repetitivos dirigidos al reaseguro de los camuflajes (p.ej. cosméticos, cabello, etc), con el objetivo de ocultar el defecto percibido. En este tiempo de conductas compulsivas se observa un mayor temor a la evaluación social negativa.

- Chequeo para buscar confort: asociado a los chequeos repetitivos dirigidos a la búsqueda de satisfacción o confortabilidad con respecto al supuesto defecto.

- Chequeo por dudas: asociado al chequeo y la duda con respecto a la severidad del defecto percibido.

Los autores expresan que el 80% de los pacientes se categorizan como chequeadores, el 18% como evitadores y el 10% realiza ambas conductas.

 

Conclusiones

En este trabajo se buscó realizar una descripción detallada de los síntomas característicos del Trastorno Dismórfico Corporal y su presentación clínica. El TDC es una patología mental con una alta prevalencia en nuestra sociedad, que genera sufrimiento y disfuncionalidad en diversos aspectos de la vida del paciente. A pesar de ello y de la gravedad que conllevan sus síntomas, aún se encuentra poco investigado y conocido en el ámbito de la salud mental, generando esto que sea infradiagnosticado y, por ende, subtratado. Teniendo en cuenta las características mencionadas hasta aquí y que se trata de pacientes con altas tasas de suicidio, desempleo y hospitalización psiquiátrica (Veale y Neziroglu, 2010), es de gran importancia que los profesionales de la salud tengamos los conocimientos para la realización de un diagnóstico temprano, siendo esto una cuestión esencial en el desarrollo, curso y respuesta al tratamiento de los pacientes con TDC. Esto cobra gran relevancia en diversos contextos clínicos como de salud mental, dermatológico y estético.

 

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