Introducción

Si intentamos guiarnos por el Diccionario de la Real Academia Española (2014), un impulso o impulsividad se define como un deseo o motivación emocional que lleva a actuar de forma repentina y sin reflexión. Por otro lado, la definición de compulsión describe un estado en el cual se experimentan impulsos irresistibles, lo cual refleja una confusión inherente entre ambos términos, complicando la diferenciación entre compulsión e impulsividad. Estos términos que se utilizan en entornos clínicos de manera imprecisa y, a menudo, contradictoria (Grant & Kim, 2014).

No existe un concepto unificado sobre lo que constituye una compulsión; se utilizan términos relacionados de manera indistinta, aunque no son equivalentes. De manera similar, el término impulsividad no tiene una única definición ni un solo tipo de comportamiento asociado. Evenden, (1999) identifica varias 'variedades de impulsividad' que agrupan fenómenos interrelacionados bajo este término, lo que sugiere la complejidad y diversidad de estos comportamientos.

La evolución de los manuales diagnósticos, como el DSM 5 (APA, 2014), ha llevado a que el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) sea clasificado como un trastorno autónomo, aunque también se relaciona con otros trastornos. Desde hace tiempo, el diagnóstico del TOC incluye un especificador sobre la presencia o ausencia de tics. Esta clasificación sugiere una tendencia a agrupar en un mismo espectro fenómenos conductuales que, aunque repetitivos y difíciles de controlar, difieren en aspectos fundamentales como su función, origen y sustrato neurobiológico.

Es así como se presentan diferentes formas de comprender la conducta compulsiva asociada al TOC, lo que lleva a la necesidad de clasificar y nombrar adecuadamente estos fenómenos. A menudo se observa un uso indiscriminado de términos como 'compulsión' e 'impulso', lo que puede generar confusiones significativas.

 

La compulsión en el TOC y otros trastornos

Según el DSM5 (APA, 2014), las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no deseados. En contraste, las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales que la persona siente la necesidad de llevar a cabo en respuesta a estas obsesiones o siguiendo reglas aplicadas de manera rígida. En el TOC, las compulsiones consisten en rituales destinados a aliviar la ansiedad generada por los pensamientos obsesivos. Estos comportamientos se sustentan en un ciclo de refuerzo negativo, en el que la realización de los rituales proporciona un alivio temporal del malestar emocional, reforzando así la conducta compulsiva (Abramovitch & McKay, 2016).

En la actualidad, otros trastornos relacionados con el TOC también se caracterizan por obsesiones y por comportamientos repetitivos en acto o encubiertos en el pensamiento, en respuesta a esas intrusiones. Por otra parte, otros trastornos también relacionados se definen principalmente por comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo (por ejemplo, arrancarse el pelo o excoriarse la piel) y por intentos reiterados de reducir o detener dichos comportamientos (APA, 2014).

Efectivamente, desde hace ya más de una década, uno de los cambios diagnósticos más significativos en el DSM 5 (APA, 2014) en comparación con sus versiones anteriores inmediata, ha sido la reubicación del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), que ya no se clasifica como un trastorno de ansiedad. En su lugar, se ha creado un nuevo grupo de trastornos, denominado espectro obsesivo-compulsivo, bajo el cual se agrupan el TOC y otros trastornos relacionados. Esta categoría incluye: (a) TOC; (b) trastorno dismórfico corporal (TDC), anteriormente clasificado entre los trastornos somatomorfos; (c) tricotilomanía, que anteriormente se encontraba en los trastornos por control de impulsos; (d) trastorno por excoriación, considerado un nuevo trastorno; (e) trastorno por acumulación, también nuevo; (f) TOC y trastornos relacionados inducidos por otra enfermedad médica; (g) TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias; (h) otros TOC y trastornos relacionados especificados; y (i) otros TOC y trastornos relacionados no especificados (Pons, 2014).

Al reunir diagnósticos que antes se clasificaban en categorías distintas, como Trastornos de Ansiedad (Trastorno Obsesivo-Compulsivo), Trastornos Somatomorfos (Trastorno Dismórfico Corporal) y Trastornos por Control de Impulsos (Tricotilomanía), esta nueva clasificación busca fomentar el estudio científico de estos trastornos y mejorar su reconocimiento y tratamiento clínico (Fineberg et al., 2017). Además, se pretende aumentar la utilidad clínica del diagnóstico, alineándolo con la investigación farmacológica y fenomenológica actual, mediante una clasificación que agrupe estos trastornos según sus características centrales, como obsesiones y/o compulsiones / comportamientos repetitivos, es decir, dimensiones compulsivas (Berlin & Hollander, 2014).

 

Impulsividad y su relación con la compulsión

El término impulsividad abarca una variedad de acciones caracterizadas por una planificación deficiente, carente de suficiente reflexión, manifestadas en forma precoz con un grado excesivo de riesgo o una falta de adecuación al contexto, que a menudo conducen a resultados indeseados (Evenden, 1999). La mayoría de las definiciones sobre la impulsividad destacan esta tendencia a una falta de autocontrol sobre comportamientos poco beneficiosos, así como la acción guiada por impulsos automáticos. También se observa una necesidad de gratificación inmediata (Robbins et al., 2012). Este concepto juega un papel significativo en el comportamiento normal, pero en su forma patológica se observa en diversas enfermedades mentales, como la manía, los arrebatos descontrolados en ciertos trastornos de personalidad, los trastornos por abuso de sustancias y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, entre otros (Evenden, 1999), así como conductas antisociales, y también en casos de agresión patológica y depresión, como en el suicidio (Robbins et al., 2012).

A pesar de compartir la dificultad en el control del comportamiento, la conducta compulsiva en el TOC y aquella impulsiva, presentan diferencias significativas, En el caso de las compulsiones, estas suelen estar precedidas por pensamientos obsesivos que llevan al individuo a realizar acciones específicas para aliviar la tensión y la incomodidad. Por ejemplo, una persona con TOC puede sentir la necesidad de lavarse las manos repetidamente debido a la creencia de que están contaminadas. En contraste, los comportamientos impulsivos no se ven acompañados de un proceso de pensamiento previo; es decir, los individuos actúan sin una premeditación adecuada, lo que puede resultar en decisiones poco reflexivas (Squillace & Janeiro, 2015).

La conducta predominantemente impulsiva se organiza a través de comportamientos repetitivos que se llevan a cabo sin una planificación cuidadosa, a menudo en respuesta a emociones o estímulos externos, y se caracteriza por una inclinación a actuar de forma rápida y sin considerar las consecuencias posteriores. Este fenómeno abarca tanto la impulsividad cognitiva, que se relaciona tanto con dificultades en la regulación de pensamientos y procesos de atención, como con una impulsividad conductual, que implica llevar a cabo acciones riesgosas o inapropiadas. En el caso del TOC, se ha encontrado que, si bien pueden mostrar rasgos de impulsividad acentuados, los pacientes tienden a manifestar un aumento en la impulsividad cognitiva, lo que se refleja sobre todo en dificultades para concentrarse y planificar (Abramovitch & McKay, 2016).

Desde hace décadas se investiga la relación entre la compulsividad y la impulsividad, así como sus similitudes y diferencias. La complejidad de esta posible interrelación presenta dificultades que ya eran notorias en el momento de la transición hacia una nueva clasificación en el DSM-5 (2013). En este sentido, Potenza et al. (2009) plantean que, si bien los trastornos del control de impulsos se asemejan al trastorno obsesivo-compulsivo en algunos aspectos, los datos obtenidos en investigaciones anteriores sugieren diferencias sustanciales. A menudo, estos datos son limitados e incluyen preocupaciones metodológicas que, en ocasiones, son graves y complican la interpretación y las comparaciones entre grupos de sujetos.

La complejidad de la relación entre impulsos y compulsiones ha llevado a diversas conceptualizaciones. Squillace et al. (2011) por ejemplo, concluyen que existen tres mecanismos fundamentales que ayudan a entender los comportamientos impulsivos: en primer lugar, una elevada sensibilidad a las recompensas; en segundo lugar, la tendencia a actuar de manera rápida y sin planificación; y, por último, el comportamiento compulsivo que busca alivio ante la tensión o el estrés. Diferentes modelos abordan uno o más de estos mecanismos y describen conductas que se derivan de estas motivaciones generales.

Sin embargo, a pesar de los avances en la investigación, hasta nuestros días sigue siendo necesario un mayor esclarecimiento en cuanto a una clasificación dimensional de la impulsividad. Koenn et al. (2023) señalan que, a menudo, no hay consenso sobre cómo categorizar la impulsividad en los diagnósticos psiquiátricos. Por lo tanto, estudios futuros deberían buscar establecer definiciones y marcos más claros para comprender la impulsividad en distintos contextos.

Desde un enfoque diagnóstico categorial, la adicción a las drogas se clasifica dentro de los trastornos por uso de sustancias en el DSM5 (APA, 2013), abarcando niveles que varían de leve a severo y unificando las antiguas distinciones entre abuso y dependencia en un solo trastorno. Este trastorno se define como crónico y con tendencias a la recaída, caracterizado por una intensa compulsión por buscar y consumir sustancias, como el alcohol, la cocaína o los opioides. Esta condición conlleva una pérdida de control sobre la cantidad ingerida y puede resultar en un estado emocional negativo, como ansiedad o disforia, cuando se limita el acceso a la droga.

El comportamiento impulsivo, es decir, la tendencia a actuar prematuramente sin previsión, está asociado con la mayoría de las formas de consumo de drogas. A menudo se considera un producto del control cognitivo afectado y podría impactar varios aspectos del proceso adictivo, incluyendo la búsqueda compulsiva de drogas y la recaída. Aunque la impulsividad puede ser un rasgo de personalidad preexistente, el consumo de drogas puede provocar cambios en el comportamiento que incluyen la impulsividad, como consecuencia de sus acciones farmacológicas o 'neurotóxicas' en el cerebro (Dalley et al., 2011).

Aunque el TOC y la dependencia de drogas pueden presentar ciertas similitudes en cómo funciona el cerebro, no son lo mismo. Las diferencias en la conectividad funcional del cerebro sugieren que cada trastorno tiene sus propias características, lo que implica que requieren enfoques distintos en su tratamiento y comprensión. Se ha encontrado que el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y la dependencia de drogas, aunque a menudo se consideran trastornos diferentes, pueden compartir algunos aspectos en su funcionamiento cerebral, como una reducción en la conectividad de una parte del cerebro llamada corteza orbitofrontal, que está relacionada con el control de impulsos y la toma de decisiones. Sin embargo, las personas con TOC muestran reducciones más severas en esta conectividad en comparación con las personas que eran dependientes de estimulantes (Meunier, 2012).

Aunque tanto el TOC como los trastornos por usos de sustancias como alcohol, opioides o estimulantes, presentan ciclos de refuerzo negativo, es fundamental reconocer que los rituales en el TOC están intrínsecamente ligados al refuerzo negativo desde su inicio. En contraste, en la adicción, los comportamientos impulsivos son motivados por el deseo de obtener gratificación, lo que se traduce en un refuerzo positivo que más tarde podría tornarse compulsivo (Abramovitch & McKay, 2016).

En efecto, la adicción a las drogas se puede entender como un proceso que implica una transición desde el uso recreativo y voluntario hacia hábitos compulsivos. Everitt y Robbins (2005) argumentan que esta transición está respaldada por un cambio en el control desde la corteza prefrontal hacia áreas subcorticales, lo cual implica una regulación del comportamiento más irreflexiva y repetitiva, asociada con la pérdida de control inhibitorio, lo que hace que estas respuestas automáticas dominen el comportamiento.

A su vez, en el TOC, el refuerzo negativo juega un rol central en cómo se mantienen y agravan los síntomas. Los comportamientos compulsivos se ejecutan para aliviar la ansiedad y el malestar provocados por pensamientos obsesivos, lo que refuerza aún más la compulsión y dificulta la regulación del comportamiento. Así, las personas con TOC descubren conductas que les proporcionan un alivio temporal, fortaleciendo esos actos. Con el tiempo, estos comportamientos se convierten en rituales que disminuyen la ansiedad, pero que no resuelven el problema subyacente, sino que, de hecho, lo agravan. En contraste, es importante reforzar que en el caso de la adicción, los individuos buscan alivio, pero su motivación principal está relacionada con la búsqueda de recompensas (Abramovitch & McKay, 2016).

 

Sustrato neurobiológico

Existen posturas que, aunque reconocen marcadas diferencias entre los comportamientos compulsivos e impulsivos, destacan que ambos comparten la dificultad de los individuos para regular su propio comportamiento, sugiriendo que las bases neurofisiológicas involucradas en ambos casos podrían ser similares (Squillace & Janeiro, 2015). Sin embargo, otras investigaciones sugieren que los sustratos neurobiológicos son distintos.

El TOC se ha asociado con anormalidades estructurales y funcionales en los circuitos fronto-estriatales, que son en parte responsables del aprendizaje de hábitos y el control de arriba hacia abajo. Las regiones cerebrales notablemente implicadas incluyen el estriado ventral y dorsal (núcleo accumbens y caudado/putamen), así como sectores de la corteza frontal (orbitofrontal y dorsolateral) (Menzies, et al., 2008).

Por otro lado, en el caso de las adicciones, aunque también están implicados los circuitos frontostriatales, como se ha señalado, el enfoque se centra más en el sistema de recompensa, y en cómo las sustancias influyen en la liberación de dopamina. En este contexto, el refuerzo puede ser tanto positivo como negativo, y el desarrollo de la adicción conlleva una transición de un aprendizaje basado en recompensas a un aprendizaje más habitual (Everitt & Robbins, 2005). Aunque existen similitudes en los circuitos neuronales implicados en la adicción y en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), las diferencias son significativas. En el TOC, la regulación del comportamiento y el control inhibitorio son más prominentes, lo que sugiere que los individuos con este trastorno pueden experimentar dificultades en la supresión de pensamientos intrusivos y en la inhibición de comportamientos compulsivos. Esto se traduce en una persistente necesidad de realizar rituales o acciones repetitivas, a menudo en respuesta a la ansiedad provocada por estos pensamientos (Everitt & Robbins, 2016).

En el contexto de las adicciones, las señales ambientales influyen en el comportamiento compulsivo relacionado con el uso de sustancias, en vez de lo que ocurre en el TOC, que responde a señales externas, así como internas de otro tipo, como la evitación de una amenaza percibida de forma irracional y/o exagerada. La adicción se caracteriza por un patrón de búsqueda asociada con el consumo de sustancias que incluso puede desencadenar respuestas compulsivas, incluso en ausencia de la droga misma. Este fenómeno se debe a la forma en que el cerebro ha sido 'reprogramado' por la experiencia de uso de drogas, lo que lleva a una disminución en el control inhibitorio y a un aumento en la reactividad a las señales ambientales (Kalivas & McFarland, 2003, citado en Everitt, 2016).

La investigación sugiere que, aunque ambos trastornos implican disfunciones en circuitos neuronales relacionados con el control del comportamiento, la adicción tiende a estar más relacionada con la activación de circuitos de recompensa y la formación de hábitos, mientras que el TOC se asocia más con la regulación emocional y el control inhibitorio, lo cual tiene un gran peso en cuanto al desarrollo de tratamientos específicos, ya que ciertas intervenciones que son efectivas para el TOC pueden no ser igualmente efectivas para la adicción, y viceversa (Everitt & Robbins, 2016).

Finalmente, desde una perspectiva neurobiológica, las cortezas orbitofrontales (COF) muestran mayor actividad en personas con síntomas compulsivos, lo que indica una sensibilidad elevada para detectar errores. Este aumento de actividad puede provocar una exageración en la percepción de detalles e imperfecciones, generando un ciclo de comportamientos compulsivos para aliviar la incomodidad. En contraste, los individuos impulsivos presentan hipofuncionalidad en las COF, lo que dificulta la detección de la inadecuación en sus acciones y contribuye a la desinhibición. Este estilo cognitivo, caracterizado por una baja deliberación y planificación, incrementa la probabilidad de cometer errores y tomar decisiones inapropiadas, sin estar asociado a una sensibilidad a señales de peligro o a la búsqueda de recompensas, sino a una incapacidad general para atender la información disponible y anticipar las consecuencias de sus actos (Squillace & Janeiro, 2015).

La investigación neurocognitiva ha buscado aclarar las bases del trastorno de excoriación, que ahora se incluye en el espectro del TOC. Los síntomas físicos recurrentes sugieren una disfunción en los procesos de control motor inhibitorio, que, como función cognitiva relacionada con la inhibición de respuestas, depende de circuitos neuronales que incluyen el giro frontal inferior derecho (Odlaug et al., 2010, citado en Phillips & Stein, 2015, pp. 172-173). Además, estos pacientes presentan desorganización en el cingulado anterior bilateral y en las cortezas orbitofrontal y frontal inferior derecha, hallazgos que son muy similares a los reportados anteriormente en relación con la tricotilomanía (Grant et al., 2013, citado en Phillips & Stein, 2015, pp. 172-173).

Otro aspecto que se ha identificado como central en el TOC y otros trastornos relacionados es el fenómeno de la 'experiencia de no estar completamente bien' (not just right experiences, NJRE). Este término hace referencia a la sensación subjetiva de que algo no está en su lugar, lo que genera incomodidad. Las NJRE pueden desencadenar conductas compulsivas repetitivas, realizadas con el fin de neutralizar o corregir esa sensación, buscando restaurar un equilibrio percibido o una 'sensación de perfección' (Coles et al., 2003). Además, los modelos biológicos del TOC parecen ser compatibles con el concepto de NJRE. Se ha propuesto que la disfunción en la actividad del sistema fronto-estriatal subyace al monitoreo excesivo de respuestas que se observa frecuentemente en pacientes con TOC (Brieter et al., 1996; Gehring et al., 2000, citado en Ghisi et al., 2010). Este fenómeno podría manifestarse en señales de error persistentes que erróneamente impulsan al individuo a tomar medidas correctivas que, en realidad, no son necesarias.

 

Reflexiones finales

El estudio de la compulsividad e impulsividad patológica revela tanto similitudes como diferencias esenciales en la naturaleza de las conductas compulsivas e impulsivas. A pesar de que ambas conductas desadaptativas involucran comportamientos repetitivos y parecen compartir la característica de dificultad para controlar los impulsos, sus motivaciones y resultados pueden ser muy distintos. La impulsividad se asocia a la necesidad de gratificación inmediata, guiada por una toma de decisiones rápida y a menudo irreflexiva, mientras que la compulsión, como se observa en el TOC, tiene una función más compleja: el comportamiento repetitivo se realiza para neutralizar la ansiedad y el malestar generados por obsesiones indeseadas. Este acto de neutralización, en el que el individuo intenta revertir o prevenir un evento temido por medio de un ritual, es fundamental para entender esta diferencia entre compulsión en el TOC y la impulsividad. En cuanto a la repetición de los rituales, el ciclo de refuerzo negativo que sostiene el TOC a través del alivio temporal que provoca, crea un patrón persistente que dificulta la interrupción del comportamiento que se torna por así decirlo, impulsivo, al generar un hábito prácticamente irresistible e irreflexivo, que tampoco logra tener en cuenta sus consecuencias negativas. Pero la relación con el refuerzo negativo, en el TOC al contrario que en la impulsividad, está presente desde el inicio.

Así, esta necesidad de 'neutralizar' el temor de las obsesiones es lo que distingue la compulsión de otros trastornos repetitivos, ya que la compulsión no está orientada a la búsqueda de satisfacción, sino a la prevención de un resultado catastrófico, aunque irracional. Además, mientras que la impulsividad en otros trastornos puede llevar a decisiones arriesgadas y poco reflexivas, el comportamiento compulsivo está profundamente influenciado por el miedo y el deseo de restaurar el orden percibido, lo que lo convierte en una acción defensiva frente a lo que se teme podría ocurrir. La neurobiología también refleja estas diferencias: mientras que los trastornos impulsivos están más asociados con alteraciones en el control inhibitorio y la toma de decisiones, en el TOC se observa una disfunción en áreas cerebrales como la corteza orbitofrontal, que juega un papel clave en la regulación emocional y la detección de errores. Este tipo de disfunción hace que los individuos con TOC experimenten una hipersensibilidad ante imperfecciones o amenazas percibidas, lo que refuerza la necesidad de realizar rituales para neutralizar dicha amenaza. El concepto de neutralización puede entonces ayudarnos a comprender la naturaleza única de la compulsión en el TOC, que, a diferencia de la impulsividad, suele consistir en un comportamiento físico o mental altamente dirigido por el miedo. Esta diferencia tiene importantes implicaciones en el tratamiento de ambos trastornos, ya que la intervención en el TOC debe abordar tanto los rituales como la ansiedad subyacente, mientras que en trastornos impulsivos la estrategia debe centrarse en mejorar el control de los impulsos y la toma de decisiones.

 

Referencias

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