Introducción

Tanto las intervenciones médicas como el desarrollo de los abordajes psicoterapéuticos en el campo de la reproducción humana asistida se han enfocado en el asesoramiento, acompañamiento y la adaptación psicológica de los y las usuarios/as con una atención centrada en las emociones despertadas ante diagnósticos y terapéuticas médicas, así como por el desgaste emocional y las implicancias anímicas propias de estos tránsitos.

El enfoque en la búsqueda por el resultado exitoso de los tratamientos de reproducción humana asistida y la concreción del deseo de hijo/a que motoriza y sostiene dichos tratamientos se correlaciona con un menor desarrollo de estudios y, por lo tanto, menos estrategias de abordaje para la atención psicoterapéutica específica y efectiva a los y las pacientes que no tienen hijos post tratamientos.

El encuadre psicoterapéutico y el acompañamiento psicológico en la transición hacia una vida sin hijos/as, luego de haber atravesado uno o varios tratamientos de reproducción humana asistida, se presenta con características propias y diferentes a otros duelos que se atraviesan en los recorridos por el campo de la reproducción humana asistida y que se encuentran más ampliamente descriptos.

Describir una fenomenología clínica, que tiene la especificidad del duelo por la no-maternidad luego de tratamientos y sus características, así como delinear posibles estrategias de intervención basadas en recomendaciones recopiladas de la bibliografía actual, es el objetivo del presente artículo.

 

El éxito de los tratamientos y las expectativas sociales

El enfoque en la búsqueda por el resultado exitoso de los tratamientos de reproducción humana asistida y la concreción del deseo de hijo/a que motoriza y sostiene dichos tratamientos tiene un menor desarrollo de investigación y, por ende, menos estrategias de abordaje para la atención psicoterapéutica específica y efectiva a los y las pacientes que no tienen hijos post tratamientos.

La medida global estándar de los resultados en los tratamientos es la tasa acumulativa de nacidos vivos sanos por paciente o por ciclo, es decir que aquellos que terminan sus tratamientos con un bebé sano en brazos se consideran exitosos (Mertens, 2023).

Esto supone un sesgo resultadista de los procesos, que se ha instalado tanto en los encuadres y discursos médicos como así también en las representaciones sociales con sus consecuentes impactos subjetivos. Las personas que acuden a tratamientos de reproducción humana asistida, luego de haber recibido un diagnóstico que dificulta su capacidad reproductiva, o que sin diagnóstico se enfrentan a desafíos, lo hacen con el objetivo de lograr concretar el deseo de hijos/as genéticamente y/o gestacionalmente vinculados, pero también de aliviar el malestar que se desplegó a partir de la imposibilidad. En el caso de las personas que logran el embarazo y el posterior nacimiento de un bebé, se ha reportado mayor bienestar general. Sin embargo, los tratamientos infructuosos no tienen por qué estar asociados con un resultado negativo para el bienestar general de los sujetos (Gameiro, 2014).

Debido a la utilización de un lenguaje anclado en el resultado, el éxito y la lucha, haberse liberado del sufrimiento, generando nuevos recursos internos y aprendizajes, son aspectos que también podrían ser considerados ganancias, pero que actualmente no lo son.

La creencia de que un hijo/a en brazos es todo lo que se necesita para alcanzar la felicidad es un constructo social estrechamente relacionado con las expectativas y mandatos sobre la vida adulta, la trascendencia productiva y reproductiva.

Es por ello que la vida sin hijos es aún un recorrido que, principalmente para las mujeres, está estigmatizado, juzgado y estereotipado. Las mujeres suelen ser catalogadas como insensibles, egoístas, irresponsables y amenazantes por encontrarse por fuera de una poderosa norma social imperante (Agrillo, 2008).

En este sentido, las personas que se encuentran con la vida sin hijos luego de haberlo deseado e intentado no deberían esperar las mismas miradas que aquellos que la eligieron, pero la valoración global de la parentalidad también las afecta, principalmente en el posicionamiento sacrificial ligado a lo materno, que se puede encontrar en la dificultad para hacer un alto en los tratamientos (Abramov, 2022), construir sus propios límites o interrumpir nuevos intentos, adhiriendo a la insistencia de explorar todas las opciones posibles hasta el final, como la forma de habitar estos recorridos.

 

Fin de tratamiento y desgaste emocional

Tanto las intervenciones médicas como el desarrollo de los abordajes psicoterapéuticos en el campo de la reproducción humana asistida se han enfocado en el asesoramiento, acompañamiento y la adaptación psicológica de los y las usuarios/as con una atención centrada en las emociones despertadas ante los diagnósticos y las terapéuticas médicas, así como un énfasis puesto en el desgaste emocional y las implicancias anímicas propias de estos tránsitos.

Diversos estudios dan cuenta de que el abordaje y acompañamiento psicológico trae alivio en las personas que inician una vida sin hijos luego de tratamientos médicos (Gameiro, 2014) y que deciden el fin de su acceso a la parentalidad. Sin embargo, por diversos motivos, dichas intervenciones suelen encontrarse por fuera de las recomendaciones habituales o solo se hacen presente cuando "todo lo demás falla" (Mertens, 2023).

De las recomendaciones basadas en evidencia y pautadas por la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) para la atención psicológica protocolizada en infertilidad y reproducción asistida, sólo el 8% de ellas se centra en dar soporte a quienes vivencian fin de tratamientos sin hijos (Gameiro et al., 2015).

Las principales guías internacionales sostienen que dispensar apoyo emocional en las diferentes tomas de decisiones a lo largo de los tratamientos de reproducción médicamente asistidos es altamente necesario (Guerra, 2009); y principalmente cuando hay que afrontar la decisión de dar fin a los mismos. Sin embargo, pese a dicha recomendación, encontramos poco desarrollo sobre el estudio de predictores o de necesidades específicas de los pacientes luego de tratamientos de fertilidad no "exitosos", así como de instrumentos para evaluar e identificar aspectos psicosociales de esta población (ESHRE, 2015).

Una población que, según los últimos datos brindados por la Society for Assisted Reproductive Technology durante el año 2019, en los Estados Unidos, ascendía al 49% de usuarias de FIV que no logró un nacimiento vivo (36,3% en mujeres menores de 35 años y el 93% en mujeres mayores de 42 años) después de un promedio de 4 ciclos por paciente, utilizando óvulos propios. Estos datos ilustran la necesidad de ampliar enfoques de atención, asesoramiento y acompañamiento emocional y psicoterapéuticos, ya que la búsqueda de alivio y construcción de bienestar exceden la consecución de la concreción del deseo de embarazo y nacimiento de un/a bebé.

La posibilidad de sembrar un "punto y aparte", es muchas veces para los usuarios de las técnicas de reproducción asistida, un trabajo artesanal enfocado en la preservación de su subjetividad ante el potencial arrasamiento vertiginoso y sistemático de una biotecnología que, en la búsqueda de dar respuestas, se presenta muchas veces como insistente.

El fin de tratamientos o también nombrado como "abandono" de tratamientos, con su connotación culpógena y exitista, se erige en muchos casos desde una perspectiva centrada en el paciente, priorizando su autonomía reproductiva y acotando el "a cualquier costo".

Por tanto, el encuadre psicoterapéutico a proponer con personas que transitaron más de un intento de tratamiento debe contemplar el desgaste emocional (Boivin, 2010) que estos conllevan. El encuadre demandará, además de un abordaje de crisis vital, transición y clínica de duelo, un marco de trabajo que debe alojar estar particularidades, teniendo presente también que investigaciones casuísticas demuestran que quienes atravesaron un segundo o tercer tratamiento sin lograr un embarazo puede presentar síntomas compatibles con depresión (Verhaak et al., 2005; Schmidt, 2010).

 

Duelo por la no-maternidad y su fenomenología clínica

Los tratamientos de reproducción humana asistida, por sus características, estructuración y ciclicidad, activan diversos duelos, que se inician ante el diagnóstico o condición médica, fisiológica, biológica, anatómica, que impide el acceso por vía espontánea a la búsqueda de descendencia. La pérdida de lo que "podría haber sido" así como el anoticiamiento de información sobre el caudal (no) reproductivo de la persona/pareja y las no poco frecuentes interrupciones gestacionales, son variables que amplifican una carga emocional que está ampliamente documentada en la bibliografía y que ha sido descrita bajo la metáfora de la "montaña rusa emocional", que oscila entre la esperanza, la incertidumbre y las pérdidas (Verhaak et al., 2007).

El fin de los tratamientos, sin haber tenido hijos, da inicio a un proceso de duelo intenso y con características propias que tienen impacto de moderado a grave en la salud mental y bienestar general (Gameiro y Finnigan, 2017).

Un sufrimiento psíquico que atraviesa el doble tabú: por un lado, el de la infertilidad, y por el otro lado, el de no "haberlo conseguido" y/o "dejar de intentarlo". Sumado al poco andamiaje psicosocial que caracteriza a este duelo particular: es decir el silencio que lo rodea y la falta de rituales que posibiliten su elaboración con reconocimiento público.

Mucho de este tabú sobre la falla y no haber podido alcanzar el resultado esperado se encuentra apuntalado en la creencia de que obstaculizar la esperanza de los pacientes y mantener una postura positiva es la forma de transitar actitudinalmente estos procesos. Lejos de desalentar, poder nombrar la viabilidad o no de las técnicas y las chances de finalizar un tratamiento sin hijos puede alentar a los pacientes a elaborar su propio plan reproductivo, predeterminar el número de ciclos a los cuales están dispuestos, así como ecualizar expectativas ligadas a su propio caso.

Un estudio reciente mostró que nueve de cada diez pacientes están abiertos a discutir la posibilidad e implicancias de que los tratamientos no funcionen y estar informados sobre el apoyo psicológico al cual pueden acceder, así como otras alternativas y metas en proyectos posibles (Sousa-Leite et al., 2023).

Se propone entonces un marco clínico orientado a la elaboración de este duelo, con las particularidades del caso por caso, en el cual será parte del posicionamiento ético profesional hacer lugar a las emociones propias del dolor por el deseo no cumplido, la reorientación del proyecto vital y la exploración de vías tanto hacia el autoconocimiento como a motorizar nuevos espacios, trayectos y relatos identitarios.

 

Reconversión: otros proyectos y la vida sin hijos

Según Miriam Aguilar (2023) nada ni nadie prepara a las mujeres para ser madres, pero mucho menos aún para no poder serlo. Si bien el punto final al plan reproductivo -en el que el acceso a la parentalidad se desea por vía gestacional y con genética (semi) compartida- podría ser el pasaje hacia la construcción de un proyecto familiar por otras vías de acceso, ello no es la realidad ni elección de todos los casos. Por tanto, dar espacio y promover una adaptación a la finalización de tratamientos de reproducción médicamente asistidos y una re-narración del guion vital serán parte central de este abordaje.

Existen algunas recomendaciones y lineamientos, basados en investigaciones, para poder acercar a estas personas asesoramientos y recursos, que se centran principalmente en la significación de estos procesos desde un lenguaje descriptivo que no contenga carga de valoración para ir desenmarcado de "fallidos" a los ciclos vivido.

Parte del abordaje psicoterapéutico tendrá, entonces, en cuenta el replanteo del éxito o fracaso en los tratamientos, desculpabilizando y descentrando a las personas con relación a los resultados y se ocupará de ampliar la mirada sobre las decisiones a futuro (Harrison, 2023).

Por otro lado, apoyar y trabajar con estos pacientes en continuar haciendo lugar a otros objetivos de vida considerados valiosos para ellos, mientras transitan tratamientos, puede ayudar a hacer frente a las incertidumbres, así como informar y acercar recursos, redes de apoyo y derivaciones interdisciplinarias si fueran necesarias.

Promover conversaciones honestas, debatir sobre temores, construir estrategias de autocuidado donde se desarrollen habilidades y actividades, recurriendo a espacios que proporcionen nuevas formas de habitar lo cotidiano, serán apuntalamientos del duelo y también del armado de una nueva trayectoria vital.

Las personas que no acceden al proyecto de expandir su configuración familiar, luego de tratamientos, siguen siendo en gran parte invisibles y tienen poca representación social.

Quienes voluntariamente eligen no tener hijos, a pesar de que el posicionamiento subjetivo es muy diferente, pueden convertirse en una referencia con relación a las narrativas que construyen sobre sus desarrollos personales, gustos, disfrute, desafíos y sentido de trascendencia. Si una persona pone fin a su proyecto de parentalidad al limitar la continuidad de los tratamientos, por indicación médica o no, y junto con ello elabora en un encuadre psicoterapéutico la liberación de sufrimiento más allá de haber concretado el deseo de ser madre o padre, será en vías de re inscribir la creencia de que la maternidad/paternidad es la única forma de acceder a una vida feliz y significativa (Mertens, 2023).

 

Apoyo y recursos

El estado emocional de un/a paciente que inicia el proceso diagnóstico no es equiparable al de aquel que ha estado en tratamiento infructuoso durante un tiempo prolongado, debido al ya nombrado desgaste emocional (Boivin y Lancastle, 2010).

Estos pacientes vienen de transitar procesos, ciclos y tratamientos donde a la puesta física, se le suma acostumbrarse a operar en la polarización ilusión-desilusión (Labay, 2021).

Hacer lugar a otras opciones deseantes, así como al movimiento subjetivo que supone correrse del lugar de "usuaria/o" de técnicas médicas para la reproducción, habilitará una novedosa posición que no será sin angustia, miedo y un "no saber hacer" en el cual se irán constituyendo nuevos recorridos deseantes, así como también interrogantes y aperturas de posibilidades.

Elaborar este duelo, que a priori se presenta como incomprendido, desautorizado y por fuera de los estereotipos, dado que el objeto perdido es algo que nunca se tuvo, representa además de una crisis vital un reordenamiento identitario de iguales características críticas, porque la principal pérdida/renuncia se ubica en el rol social que no se ocupará.

Parte del abordaje psicoterapéutico puede apuntalarse y acercar a las y los pacientes otras intervenciones que ofrezcan herramientas para el afrontamiento, como por ejemplo estrategias mente-cuerpo; búsqueda de marcos de referencia con el uso de libros, lecturas, blogs, podcasts, películas y series que reflejen y aborden problemáticas y trayectos vitales referidos a las dificultades reproductivas y la gestión de lo inesperado.

Por otro lado, la participación en y con grupos de pares coordinados por profesionales y/o personas que han transitado la no maternidad por circunstancias que ofrezcan intervenciones de este tipo, pueden ser espacios que alojen en el proceso singular y ayuden al armado de una red, entendiendo que el acompañamiento en estos dispositivos se presenta como un sistema de dar y recibir apoyos basado en los principios claves de respeto, responsabilidad compartida y acuerdos mutuos (Mead et al., 2001).

El abordaje psicoterapéutico tendrá, en estos casos, un delineamiento orientado a elaborar la fijeza del deseo que puede presentarse a un modo de "pasión narcisista" (Alkolombre, 2011), y para ello la exploración y construcción de otras opciones deseantes tendrán como principal objetivo apuntalar y prevenir problemáticas de salud mental sostenidas en el tiempo. De hecho, los primeros estudios a largo plazo sobre personas que incluso entre once y diecisiete años después del tratamiento de fertilidad continúan sin hijos, pero mantienen el deseo activo y presente, reportan un estado de su salud mental menos favorable. Estos hallazgos sugieren que mantener el deseo de tener un hijo está más fuertemente asociado con problemas de adaptación (Gameiro, 2014).

Integrar en el propio guion vital una vida sin hijos, puede ser un proceso liberador, permitiendo a las personas encontrar en la redefinición de sus metas y propósitos, bienestar, un profundo autoconocimiento y vivencias de realización.

 

Consideraciones finales

El abordaje psicoterapéutico en el contexto de la reproducción humana asistida sigue siendo un campo en evolución, especialmente cuando se trata del duelo por la no-maternidad o no-paternidad tras tratamientos infructuosos. Este tipo de duelo presenta características únicas que requieren un enfoque especializado, orientado no solo a aliviar el sufrimiento emocional, sino también a ofrecer recursos y estrategias para acompañar el proceso de reconversión identitaria y los proyectos vitales.

Es evidente que, hasta ahora, los tratamientos de reproducción asistida han estado profundamente marcados por una visión resultadista, donde el éxito se define exclusivamente por el nacimiento de un bebé. Esto deja a quienes no logran alcanzar este objetivo en una situación de vulnerabilidad emocional, social y psicológica, muchas veces sin los recursos necesarios para enfrentarlo de manera adecuada. El estigma social asociado a la vida sin hijos, particularmente en mujeres, añade una capa adicional de complejidad a este proceso.

Es crucial que el acompañamiento psicológico en estos casos se enfoque en la validación de emociones, la reconstrucción del proyecto vital y la redefinición del concepto de éxito y fracaso. Además, resulta indispensable fomentar una mayor conciencia social sobre este tipo de duelo, desestigmatizando la vida sin hijos y ofreciendo espacios seguros donde las personas puedan procesar su experiencia sin el peso de mandatos sociales o expectativas irreales.

Finalmente, es importante señalar la necesidad de expandir los estudios y guías clínicas que aborden el duelo por la no-maternidad y no-paternidad, brindando a los profesionales de la salud mental herramientas más efectivas para acompañar a los pacientes en este difícil proceso.

 

Referencias

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