Consideraciones iniciales

El presente artículo tiene como objeto realizar un análisis epistemológico de la construcción de diagnósticos en salud mental y del acto de diagnosticar. En este sentido, siguiendo a Germán Berrios (2011), la comprensión correcta de los trastornos mentales debe basarse tanto en el estudio y el aprendizaje de su epistemología (cómo se construyen, captan, conocen, etc) como de su ontología (cómo se definen, en qué consisten, cuál es su estructura).

El recorrido de este artículo propone atravesar los lineamientos fundamentales respecto a cómo están construidos los diagnósticos desde la psicopatología descriptiva y los manuales diagnóstico vigentes, al tiempo que serán interrogados desde la filosofía de la mente, las ciencias sociales y las ciencias cognitivas sobre cómo se lleva adelante la acción de diagnosticar.

 

Filosofía de la mente: el know that y el know how como grilla de lectura epistemológica de la psicopatología

Uno de los autores fundamentales de la filosofía de la mente en lo que refiere a habilidades y competencias es Gilbert Ryle. En su paradigmático libro El concepto de lo mental (1949/2005) Ryle piensa la filosofía como el esfuerzo para sustituir hábitos categoriales inapropiados (o errores) por una disciplinada categorización y un reordenamiento en el uso del lenguaje. Así, los procesos mentales son entendidos como aptitudes y disposiciones a la conducta (Martínez-Freire, 1995). Desde esta perspectiva, no existiría el concepto de mente como substancia ontológica sino como una conducta o acción más o menos lógica. Lo mental para Ryle existe en función de sus procesos disposicionales y desde allí puede distinguirse el contenido o saber teorético.

Ryle (1945) propone una mirada sobre la sabiduría práctica en dónde el énfasis no está puesto en el qué sino en los modi operandi a partir de los cuales conocemos, experimentamos y realizamos actividades a partir del uso de criterios y la aplicación de reglas; en el caso que nos convoca, la actividad es diagnosticar.

Se puede aprender el know that, el qué o el contenido del diagnóstico al estudiar, entender, repetir, memorizar y reproducir un contenido teórico. Sin embargo, esto no implica el aprendizaje en lo que respecta a los modos de aplicación de ese contenido.

Existen dos tipos de práctica para desarrollar habilidades respecto a dichos modos de aplicación. Por un lado, está el drill (taladrar) que implica la repetición de la performance de la misma acción como un hábito estereotipado en el cual los actos son la mera réplica de los actos anteriores. Por otro lado, está el train (entrenamiento), que incluye al drill, pero va mucho más allá, pues refleja mucho mejor la idea de know how o saber hacer. El entrenamiento implica una habituación a la performance, pero en conjunción con juicios sobre la pragmática y los modos de la conducta. Esto permite desarrollar, a través de la práctica (Kremer, 2021), habilidades o aptitudes inteligentes que implican una agudeza crítica tanto sobre los métodos, las técnicas y los errores en los modos de aplicarlas, como en la construcción teórica a partir de la cual se aprenden y en las formas a partir de las cuales se enseñan.

 

El diagnóstico en el campo de la salud mental y la psicopatología descriptiva como teoría del conocimiento

En el campo de la clínica en salud mental existen dos grandes áreas. Un área cognoscitiva orientada a la realización de un diagnóstico y un área operativa orientada al tratamiento o terapéutica. Esta distinción es importante, dado que, a excepción de los procesos psicoterapéuticos de autoconocimiento y exploración sobre la construcción del proyecto existencial, es a partir de un diagnóstico que se da inicio a una terapéutica (Segarra et al., 2017).

La terapéutica en salud mental tiende abordarse desde dos disciplinas: la psicología clínica y la psiquiatría. La psicología clínica cuenta con múltiples métodos y técnicas psicoterapéuticas que pueden ser empleados para el abordaje de los distintos cuadros clínicos (Fernández Álvarez, 2011; Lambert, 2013). La psiquiatría, en cambio, cuenta con la psicofarmacoterapia como técnica prevalente.

Ambas disciplinas, psicología clínica y psiquiatría, toman su objeto de estudio del campo de la clínica en salud mental. A su vez, ambas disciplinas participan en la construcción y desarrollo de la psicopatología, ciencia especializada en la elaboración de una teoría del conocimiento sobre el padecimiento psicológico, construyendo una clasificación expresada en un lenguaje específico con el fin de ordenar y comprender las distintas formas de dicho padecimiento. Ambas disciplinas participan, aunque la psiquiatría ha sido históricamente quien ha tenido un rol dominante en la construcción teórica sobre qué es y qué no es psicopatológico.

Ahora bien, según Berrios (2011) la psicopatología como ciencia tendría un carácter disciplinar híbrido que debería articular en equilibrio elementos metodológicos de la perspectiva biomédica y de las ciencias sociales. Las investigaciones propuestas desde la neuropsiquiatría y la neuropsicología (ciencias dominantes en la construcción de la psicopatología) ofrecen un aporte importante, aunque acotado al entendimiento del correlato (no de causas) entre los aspectos neurobiológicos, los procesos psicológicos y los comportamientos. Es decir, estas ciencias ofrecen el valor de ser una parte y no el todo de este sistema comprensivo. Al tomarse la parte por el todo se estaría cayendo en un reduccionismo (Morin, 2011).

Existen otras disciplinas y teorías fundamentales para la construcción de la psicopatología como campo de estudios, como lo son los aportes de la lingüística, las ciencias sociales, la ecología y la filosofía, y su aporte sería esencial si se quisiera que el estudio del sufrimiento psicológico tenga mayor validez y confiabilidad.

Así, es importante mencionar que, por un lado, existe un desequilibrio teórico-disciplinar en la construcción del lenguaje de la psicopatología, y por el otro existe una falta de actualización o recalibramiento conceptual respecto al cambio de dinámicas sociopolíticas-ecológicas-tecnológicas; por lo que el estado conceptual de la psicopatología tiende a ser entre confuso e inconsistente.

De hecho, hacia la década de 1980 se introduce (Engel, 1980) la noción de una perspectiva biopsicosocial para el abordaje de la medicina y esta idea se intentó transpolar a la psicopatología (psiquiatría) aunque sin la reformulación epistemológica que hubiera sido necesaria.

Entonces, la psicopatología descriptiva surgida desde el siglo XIX y constituida formalmente a partir de la obra de Jaspers hacia comienzos del siglo XX ha sido, con influencias del psicoanálisis en la primera mitad del siglo XX y la psicología cognitiva y las neurociencias en la segunda mitad del siglo XX, la perspectiva teórica desde la cual se han construido las categorías diagnósticas con las que hoy se trabaja y que podemos encontrar en los manuales diagnósticos más utilizados hoy como los son el DSM y la CIE. Asimismo, esta propuesta sobre el diagnóstico en salud mental se ha visto afectada a lo largo de la historia por diferentes sesgos epistemológicos, sesgos ideológicos e intereses económicos (Berrios, 2011; Davies 2022; Foucault, 2005; Frances, 2014; Gergen, 2006; Preciado, 2022).

Por lo que, más allá de los cambios o mutaciones históricas, las influencias, los sesgos y los problemas epistemológicos, la psicopatología continúa construyendo su corpus teórico revisando y reactualizando sus criterios, categorías y conceptos en relación con lo que conocemos como el diagnóstico en salud mental. Este sistema cognoscitivo propone una forma de entendimiento respecto al padecimiento humano y respecto a lo que queda por fuera del comportamiento normado a partir de la construcción y articulación de dos sistemas clasificatorios taxonómicos denominados semiología y nosología.

 

Semiología y nosología: el corpus teórico o el know that de la psicopatología descriptiva

La semiología es el estudio de los signos verbales y no verbales, la sistematización y la construcción o designación de un lenguaje específico para lo que la psicopatología entiende como alteraciones del ser/estar-tender-hacer-sentir-procesar supuestamente individual de las personas (es decir, del comportamiento, de la afectividad, de la cognición y de la personalidad). Estas alteraciones serían formas alter u otras formas psi por fuera del deber ser y el deber hacer, y son designadas por aspectos estadísticos (a partir de un análisis factorial) de lo que las ciencias psi designan como la anomalía, lo anormal, lo disfuncional, lo patológico, lo trastornado, lo enfermo. El trabajo con estas conceptualizaciones de lo alter merece un cuidado importante ya que en la historia de la psicopatología ha sido un patrón el confundir la salud con la aceptación o adaptación a un deber ser.

Para la semiología, dichas alteraciones son unidades de análisis que surgen de la descomposición o disección de lo que históricamente de denominó la "personalidad psíquica" (Ey et al., 1955/2000). Es decir, la semiología construye macrocategorías supuestamente excluyentes entre sí como lo son el comportamiento, la afectividad, la cognición y la personalidad. Por debajo de esa macrocategorización, taxonómicamente hablando, se designan funciones, procesos y estructuras sin una clara definición sobre el estatuto teórico conceptual de cada una de ellas.

El comportamiento es una macrocategoría que agrupa subcategorías subordinadas por acciones del cuerpo como comer (alimentación), tener relaciones sexuales (sexualidad), dormir y soñar (sueño), controlar las acciones de acuerdo con el entendimiento de las pautas sociales (regulación comportamental que antes era enunciada como comportamiento moral), excretar, hablar (que aparece bajo el término lenguaje), moverse (psicomotricidad), etc. La afectividad es una macrocategoría que agrupa subcategorías subordinadas por las diversas formas de sentir, como lo son las emociones, las pasiones, los deseos, los estados de ánimo (o humores) y los sentimientos. La cognición es una macrocategoría que agrupa subcategorías subordinadas por la acción de procesar información desde el plano de la conciencia como por ejemplo el estudio de la conciencia misma, el pensamiento, la sensopercepción, la atención, la orientación, la memoria, la inteligencia, etc.

Dentro de cada una de estas subcategorías encontramos lo que se denomina la alteración de la función o proceso. Dicha alteración es la unidad de análisis de la semiología. Dicha unidad de análisis tendrá designado un término (es una palabra o sintagma), es decir su significante lingüístico y su conceptualización (la descripción y explicación).

La noción de alteración como unidad de análisis semiológica suele ser entendida como síntoma mental (Kraft & Keeley, 2015) y puede descomponerse en las nociones de signo o síntoma según la procedencia de la información. Un signo es un indicador captado por un observador u observadora. Un síntoma es un indicador proveniente de la comunicación de un individuo a quien se "observa".

Un síntoma es una expresión subjetiva proveniente de la experiencia propia de quien consulta o comunica. Los signos pueden parecer más concretos dado que son observables. Un error frecuente es pensar que por ser observables los signos son objetivos cuando en realidad, dado que son producto de la observación de quien hace el diagnóstico, también tienen carácter subjetivo (de quien realiza el diagnóstico). Un conjunto típico de signos y síntomas mentales constituyen un síndrome psicopatológico. Las alteraciones entendidas como síntomas mentales son entonces las "unidades de análisis" de la semiología que luego utilizará la nosología para construir los trastornos mentales.

Por último, es importante señalar otro elemento que formaría parte de la semiología, aunque sin claridad teórico-conceptual. Se trata de los rasgos de personalidad y las estructuras de la personalidad.

Los rasgos implican una forma constante y persistente de comportarse. Éstos se constituyen tempranamente en el desarrollo vital y están profundamente arraigados a la identidad de un individuo, aunque las experiencias de vida o la psicoterapia pueden incidir en que puedan ser modulados. Los rasgos "mal adaptativos" suelen dividirse en aquellos que son molestos para la propia persona o para los demás. Sin embargo, los rasgos no son síntomas mentales dado que no son alteraciones de las funciones o procesos sino más bien atributos o características que en su conjunto conforman estilos, disposiciones y tendencias subjetivas e intersubjetivas (Guimón, 2007).

El tema de la personalidad (Millon et al., 2006) ha sido controversial en lo que refiere a su forma de inclusión tanto en la semiología como en la nosología. Desde la rama de la psiquiatría que continuó teorizando los cuadros clínicos con una mirada psicodinámica, se incluyó a la personalidad dentro de la semiología desde la definición de estructura psíquica (Ey et al., 1955/2000; Gabbard, 2014; Kernberg & Caligor, 2005); sin embargo, este aspecto, la noción de estructura, tiene más implicancias nosológicas que semiológicas, como se verá más adelante.

La rama de la psicopatología más cercana a los desarrollos de la perspectiva cognitivo-conductual (Eysenck, 1963/2006; Costa & McCrae, 1980) consideró a la personalidad desde una forma dimensional como un conjunto de variaciones cuantitativas a lo largo de varios rasgos o dimensiones que determinan un perfil específico, considerando la normalidad y la anormalidad como un continuum más que como fenómenos distintos y separables (como sí sucedería con los síntomas mentales, más allá de la tendencia actual a intentar dimensionarlos).

Por otro lado, la nosología es la sistematización y construcción de un lenguaje específico sobre los trastornos mentales, entendidos como conjunciones típicas de los síntomas mentales (síndromes) y los rasgos de personalidad. Estos comportan factores subjetivos (sufrimiento o malestar para sí o para otras personas; es decir subjetivos e intersubjetivos), factores "objetivos" (no es que sean objetivos, sino que generan interferencia o dificultad con las actividades de la vida cotidiana, dificultad de adaptación social -aunque también podríamos hablar de subordinación-, y conflicto con las lógicas o dinámicas sociales) y factores potenciales (riesgo para sí y/o para los demás) (APA, 2014). Para la nosología, el trastorno es la unidad de análisis.

La nosología psicopatológica construye un corpus taxonómico que también tiene macrocategorías; en este caso, coinciden los nombres de los grupos de los trastornos en los manuales como el DSM o CIE. Por ejemplo, están los "Trastornos de ansiedad"; la "Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos"; los "Trastornos Depresivos"; las "Disfunciones Sexuales", entre otros. Estas macrocategorías o grupos de trastornos están organizados a partir de un elemento semiológico o (unidad de análisis semiológica) que las reúne por ser el síntoma mental preponderante del grupo o en su defecto el aspecto que justifica la agrupación.

Cada grupo o macrocategoría (por ejemplo, el grupo de los trastornos de ansiedad) estará construido entonces a partir de un elemento prototípico (Lilienfeld & Marino, 1995), un trastorno que tiene todas o casi todas las unidades de análisis del síndrome y que es el más prevalente epidemiológicamente hablando. Asimismo, en el grupo habrá otros trastornos más periféricos que tienen mucho o poco en común con el prototípico, es decir más o menos diferencias, pero el síntoma mental fundamental es el mismo que organiza al grupo, mientras que los otros síntomas que posee en el síndrome varían en mayor o menor medida del prototipo.

Cada trastorno tiene una determinada y delimitada cantidad de síntomas mentales y eso hace que su definición sea, o intente ser, homogénea. Es decir, para cada síndrome hay una cantidad y tipo de síntomas mentales que es congruente con el síndrome. Algunos tienen que estar presentes sí o sí, al menos en un tiempo particular, en otros todo el tiempo. De esta manera, un síndrome en psicopatología tiene características necesarias y eso lo vuelve homogéneo. Sin embargo, es a su vez heterogéneo y puede variar en sus presentaciones clínicas siempre y cuando las pautas o criterios respeten la norma de la definición general o nomotética.

Todos los trastornos tienen criterios (reglas de aplicación que luego analizaremos) que permitirían a quien realiza el diagnóstico llegar a una especie de conclusión. Existen criterios incluyentes, la observación de que el síndrome está presente y durante un tiempo (curso) predeterminado por la psicopatología. Más o menos tiempo o frecuencia haría que se pierda el supuesto rigor de la definición del trastorno o se confunda con otro. Otro criterio incluyente es el de interferencia en la vida cotidiana (adaptación social) y el de riesgo. Esto implica que se utilizan criterios politéticos.

Los criterios politéticos son métodos de análisis de clúster y se utilizan en estadística para clasificaciones basadas en un gran número de características sin exigir que todas las partes (signos y síntomas) de un conjunto (el síndrome) estén presentes o que el conjunto posea todas las características (Kotov et al., 2018). Existen también criterios excluyentes como el diagnóstico diferencial; si el trastorno es uno, no es otro. Pueden coexistir dos trastornos diferentes (comorbilidad), pero no mezclarse porque sus síndromes sean parecidos.

Otro criterio excluyente es el de que el síndrome haya sido inducido por una enfermedad médica, una medicación o el consumo de otra sustancia. Nunca los modos socioculturales son generadores de diagnóstico para la psicopatología, solo aspectos intrínsecos del comportamiento del sujeto o cuestiones biomédicas que implicarían enfermedad o cambio de comportamiento como respuesta al consumo de una droga o medicación.

También es importante mencionar que cada una de las macrocategorías tiene un criterio de división que responde a lógicas estructurales que hacia principios del siglo XX proponía el psicoanálisis. Estas lecturas sobre las estructuras psíquicas (u organización de la personalidad psíquica en términos de Freud), si bien desaparecieron terminológicamente, conceptualmente siguen ordenando la nosología.

Entonces, la nosología psicopatológica es un sistema clasificatorio que trabaja con macrocategorías delimitadas por lógicas estructurales por un lado y por la prevalencia de un síntoma mental fundamental por el otro. Cada macrocategoría tiene dentro una serie de trastornos, en donde uno o dos, son trastornos que podríamos considerar prototípicos de la macrocategoría. Prototípicos por tener todos o casi todos los síntomas mentales del síndrome, pero también por su forma, en algunos casos con eventos agudos (reacciones, ataques, episodios o brotes) y en otros casos más un estado extendido (el término crónico ya no se utiliza, aunque sí se sugiere con los análisis probabilísticos del pronóstico).

Desde mediados del siglo XX no ha habido, según Berrios (2011) una calibración del lenguaje de la psicopatología dado que el foco de las inversiones en investigación en salud mental suele estar orientado al estudio de la correlación de los síntomas mentales con neuroimágenes, psicofarmacología y genética. Así, las nociones que estudiamos en los manuales de psicopatología serían constructos teóricos surgidos en períodos históricos anteriores acarreando sesgos conceptuales y prejuicios de otras épocas.

Este lenguaje, como todo lenguaje, es un producto histórico que surge inmerso en unas coordenadas socioculturales particulares y está sujeto a cambios (Eguíluz & Segarra, 2013). Ante los movimientos terminológicos y conceptuales Berrios acuña el concepto de calibración, que consiste en adecuar histórica y culturalmente el lenguaje de la psicopatología a lo observado en el campo de la clínica. Este proceso de calibración aumentaría la capacidad de la disciplina para capturar fenómenos relevantes. Se trata de una revisión epistemológica de los marcos conceptuales {ver nota de autor 1}.

De este modo, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (APA, 2014) y la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décimo primera edición (WHA, 2019) se ocupan de la construcción de una taxonomía nosológica basada en elementos construidos históricamente por la psicopatología descriptiva. Cada uno de ellos presentaría una "recalibración" orientada a la utilización de lenguaje supuestamente ateórico o cotidiano, pero desde una conceptualización nosográfica que responde a las construcciones nosológicas históricas de la psiquiatría de comienzos del siglo XX.

Es importante tener en claro que la estrategia descriptiva se apoya en una epistemología fenomenológica orientada a responder los interrogantes respecto a las relaciones entre la conciencia y el mundo exterior, la diferenciación entre fenómenos psíquicos y fenómenos físicos y la distinción entre los fenómenos psíquicos en sí (Berrios, 2011). Luego de mediados del siglo XX, los compendios diagnóstico DSM y CIE han intentado desdibujar los aspectos teóricos de sus construcciones clasificatorias, aunque evidentemente estas construcciones se inscriben en la ontología de la psicopatología descriptiva aunque supuestamente despojada de sus aspectos teóricos.

La nosología de los manuales también es llamada enfoque nomotético, sindrómico o disorder focus, no es el único modelo científico generador de un leguaje clínico utilizado en salud mental. Existen intentos y alternativas desde la tradición cognitivo-conductual para "mejorar" este enfoque sindrómico (Harvey et al., 2004). La perspectiva transdiagnóstica (Belloch, 2012) propone mover el foco de atención a la identificación y trabajo con los síntomas que pueden ser identificados en un gran abanico de trastornos (abordaje más dimensional) que en los trastornos en sí (enfoque categorial) dada la gran cantidad de evidencia respecto las elevadas tasas de comorbilidad.

Asimismo, la incorporación de algunos de los lineamientos del análisis funcional de la conducta (Haynes & O´Brien, 1990) a los modelos cognitivo-conductuales ha permitido integrar datos de la investigación nomotética a la evaluación clínica idiográfica identificando comportamientos problemáticos en contexto y realizando un análisis de causas y formas de mantenimiento de dichos comportamientos. Sin embargo, la perspectiva del análisis funcional de la conducta va más allá de entidades diagnósticas y en sus lineamientos teóricos se considera que los términos específicos de la psicopatología serían pseudoexplicativos (Froxán Parga, 2021) dado que en realidad solo resumen (o prototipifican) una serie de comportamientos y su uso no aportaría información a nivel explicativo causal, así como tampoco contribuirían en el diseño de las intervenciones terapéuticas.

Las clasificaciones sindrómicas de la psicopatología descriptiva, muchas veces oficia de chaleco de fuerza para un progreso conceptual (Harvey et al., 2004). No obstante, dada la cantidad de estudios e investigaciones generados a partir de este modelo teórico, el "disorder focus" continúa siendo la herramienta dominante en la mayoría de las investigaciones en el campo de la salud mental (Keegan, 2018).

Este modelo del síndrome se apoya en un modelo causal denominado como "vulnerabilidad" o "diátesis-estrés" y está basado en una perspectiva epigenética (Weinhold, 2006). Este modelo causal explica que los síntomas mentales serían el resultado de la interacción de factores innatos, biológicos o genéticos con las experiencias vitales (lo adquirido). Esta teoría se usa para describir la aparición de trastornos mentales a partir de una predisposición hereditaria vulnerable que interacciona con sucesos "ambientales" que precipitarían la aparición de un trastorno (Zubin & Spring, 1977). Desde esta perspectiva fisicalista, las condiciones ecológicas, políticas, económicas, culturales o sociales no serían causantes de cuadros clínicos en salud mental (Davies, 2022; Gergen, 2006).

 

El know how oculto del modelo biomédico y la psicopatología descriptiva

Tal como ha sido especificado anteriormente, la psicopatología descriptiva puede definirse como un sistema descriptivo y cognitivo ideado para captar signos y síntomas mentales y rasgos de la personalidad mediante la aplicación de una terminología específica sobre aspectos de la psicología que se conceptualizan como "anormal", "disfuncional" o "padeciente", creando un léxico respecto al comportamiento y las funciones/procesos psicológicos de una persona (Fuentenebro de Diego, 1995).

Este léxico puede ser definido como un conjunto sistemático de principios generales, enunciados descriptivos y reglas de aplicación. Las reglas de aplicación de los términos y conceptos a los distintos segmentos del comportamiento observado hacen referencia a la evaluación de la forma, el contenido, la intensidad, la duración y la cualidad de los signos y síntomas, así como también a las asociaciones típicas que existen entre un síntoma mental y otro.

Sin embargo, es importante mencionar que, por un lado, existe una desarticulación entre conocimiento (know that) y competencias (know how) en lo referido al diagnóstico en salud mental, así como también existe una falta de sistematización de dicho know how y de métodos de enseñanza tanto para psicoterapeutas como para psiquiatras.

El razonamiento psicopatológico, la mecánica intelectual que permitiría aprender a organizar y estructurar la información del diagnóstico, está ausente en general en los estudios sobre psicopatología.

Esto no es de extrañar dado que en general existe una gran carencia en la psiquiatría respecto al análisis de sus propios métodos, a poner en duda sus propias premisas (Gergen, 2006) y a construir análisis o procedimientos lógicos que permitan controlar los métodos a través de los cuales se llega a un diagnóstico.

Rejón Altable (2012) considera que la psicopatología no es una herramienta desde la cual se pueda derivar una propedéutica con la que pensar normas mínimas de razonamiento válido. De esta manera, las cuestiones de método terminan en la explicación de que el razonamiento del diagnóstico es la aplicación de definiciones de signos y síntomas mentales, como si, quien realiza el diagnóstico pudiera aplicar mecánicamente las definiciones de las unidades de análisis a lo que observan ("la realidad") y realizándolo de manera supuestamente neutral.

El interrogante sería entonces, cuáles son las teorías (o metodologías) que explican cómo se estructura el pensamiento a la hora de realizar un diagnóstico desde el modelo psicopatológico.

No existe una sola forma o camino (método) para el procesamiento de la información diagnóstica propuesto por la psicopatología. A continuación, enunciaremos cuatro formas existentes más o menos formales de abordar el procesamiento de la información:

a. Las reglas de aplicación de la psicopatología descriptiva como sistema cognitivo para captar indicios en la clínica en salud mental (Berrios, 2011; Fuentenebro de Diego, 1995).

b. Los tres momentos del proceso lógico del diagnóstico psicopatológico: percepción (experiencia y sentido), designación (de la metafísica al signo) y práctica (como hábito semiótico limitado) (Rejón Altable, 2012).

c. La lógica abductiva (Aliseda, 2006; Rodríguez de Romo et al., 2008) como el tipo de razonamiento que genera una inferencia no certera, no necesaria, pero sí posible para llegar a un diagnóstico en medicina como hipótesis (y supuestamente también en psicopatología en tanto la psiquiatría se define como una disciplina médica). Este procesamiento de la información se serviría también, de una forma deductiva particular que es el modus tollens utilizado para refutar hipótesis que provienen de la abducción y así poder eventualmente falsearlas en el ejercicio de diferenciar diagnósticos (Aliseda, 2006; Peirce, 1958; Rodríguez de Romo et al., 2008; Schleifer & Vannatta, 2006).

d. El modo de utilización del Manual DSM 5 como manual que proporciona una descripción de los trastornos mentales y los criterios para diagnosticarlos (APA, 2014), y el manual sobre la entrevista clínica {ver nota de autor 2}, el cual "aporta técnicas de entrevista para determinar, valorar y aplicar dichos criterios" (APA, 1996, p. XII) {ver nota de autor 3}. Este modelo "ateórico" de procesamiento de la información diagnóstica es casi idéntico al modo de utilización de la CIE-10 (OMS, 1992).

Por lo que a continuación un camino lógico posible (APA 1996; Schleifer & Vannatta, 2006) que agrupa las teorizaciones existentes sobre un know how del diagnóstico podría entenderse en cuatro momentos que se encuentran atravesados por los cuatro modos de abordaje del procesamiento de la información mencionados anteriormente.

Este camino comenzaría con un recorrido que parte de un paso inicial que implicaría "el encuentro con el paciente". Respecto a esto existe una falta de investigaciones que validen el setting del diagnóstico en salud mental como análogo al de la consulta médica. Asimismo, el significado del concepto de juicio clínico en psicopatología (Aliseda, 2006; APA 1996) parece ser un concepto que solo implicaría acopio de experiencia por repetición (drill) pero no una psicoeducación de los profesionales respecto a la conformación de un criterio (train) para trabajar en distinguir desde diversas teorías lo que implicaría, o un trabajo con la supuesta neutralidad y la abstinencia, o la inclusión de aspectos metacognitivos, cognición social y metarrepresentaciones como variables intervinientes en el acto del diagnosticar. En este primer paso pueden verse también las estrategias que ofrece el modelo biomédico para lograr alianza terapéutica y adherencia al tratamiento (APA, 1996).

En una segunda instancia (lógica y no cronológica) aparecería específicamente la cuestión de la "captación de indicios clínicos" indicadores de lo psicopatológico (Berrios, 2011) y la aplicación de reglas respecto a los términos a utilizar para designar signos y síntomas sobre lo captado. En esta segunda instancia están en juego la percepción, la designación y la práctica, tal como propone Rejón Altable (2012). El tema de la captación, la percepción y la designación conceptual a lo percibido resulta fundamental para la psicología cognitiva y abre todo un espectro de posibilidades para futuras investigaciones. En el próximo apartado enunciamos algunos de los aportes que el postcognitivismo permite inteligir sobre estos temas.

El tercer momento podría ser denominado "la construcción de un diagnóstico sindrómico a partir de los indicios captados y diversas formas de razonamiento lógico". Aquí es cuando se aplicaría (más explícitamente o más "intuitivamente") el razonamiento lógico abductivo de la medicina, aunque de manera fragmentada debido a la falta de una causación orgánica en los diagnósticos en salud mental. Encontramos que, en salud mental, de los tres tipos de diagnóstico médico (el sindrómico, el topográfico y el etiológico) la lógica abductiva solo se puede aplicar al diagnóstico sindrómico. Aquí, los criterios inclusivos (reglas de aplicación) del DSM pueden ser relacionados con la forma lógica de la abducción como tipo de razonamiento que produce una inferencia posible, es decir una hipótesis (y como tal no certera ni necesaria). Así se trabaja con la noción de síndrome psicopatológico como conjunción típica estadística y probabilística. También se puede proceder a la utilización de la deducción -con la forma argumental de modus tollens- para refutar o falsear y esto puede ser relacionado con las reglas de uso y los criterios excluyentes del DSM para la construcción de diagnósticos diferenciales.

En el cuarto y último momento del diagnóstico, "El trastorno mental como diagnóstico", se trabaja con la nosografía y la nosología y se analizan los criterios que se añaden a los síndromes para establecer un diagnóstico específico dentro de un grupo constituido por alguna característica sintomática en particular. Aquí es donde se trabaja con la noción de diagnóstico prototípico y de categoría. En ese sentido, resulta importante destacar que el modelo cognitivo prototípico y la teoría de la relatividad lingüística podrían aportar recursos comprensivos de gran riqueza para la conceptualización de casos clínicos y el uso de las categorías diagnósticas en salud mental.

 

Aportes del postcognitivismo respecto al know how del diagnóstico en salud mental

Las ciencias cognitivas están conformadas en un campo de investigación que pone énfasis en lo interdisciplinar, siendo el fenómeno de la cognición o el conocimiento (tanto en lo que es la adquisición y el procesamiento de la información, como el análisis de la información en sí) su tema fundamental. Así, este campo interdisciplinar está configurado por la psicología cognitiva, la antropología cognitiva, la inteligencia artificial, la lingüística cognitiva, la neurociencia, la informática, la lógica y la filosofía de la mente.

Una de las preguntas fundamentales que comparte este conjunto de disciplinas respecto a la cognición es: ¿qué es un sistema conceptual y cómo está organizado?

Para responder a esta pregunta, el conjunto de disciplinas cognitivas tiende a adoptar dos perspectivas fundamentales. En un primer lugar podríamos identificar una perspectiva tradicional que entendemos bajo la noción de objetivismo y que estaría enmarcada en el cognitivismo clásico; mientras que en un segundo lugar identificamos una perspectiva que comprendemos bajo la idea de realismo experiencial y que estaría enmarcada en lo que se conoce como poscognitivismo (Lakoff, 1987; Pérez, 2013).

En este caso, el interrogante sobre el carácter de los sistemas conceptuales estará orientado a una pregunta subsecuente: ¿cómo diferencia -quien realiza un diagnóstico- el sistema conceptual en su lenguaje ordinario del sistema conceptual formal que integra al estudiar psicopatología y ejercer el arte del diagnóstico?

Si bien no existen investigaciones que trabajen esta temática fundamental, es posible identificar cómo la construcción histórica y contemporánea de la psicopatología se enmarca en un abordaje objetivista. Este apartado tiene el objetivo de abrir interrogantes epistemológicos respecto a los aportes que las diversas perspectivas dentro del marco del poscognitivismo pueden ofrecer a la psicopatología.

Entonces, la construcción de la psicopatología, tanto en su know that como en su know how parecería estar apoyada en una perspectiva para la cual la razón es entendida como abstracta e impersonal (disembodied) y los conceptos y la racionalidad serían trascendentales en tanto van más allá de las limitaciones físicas de cualquier organismo.

Esta perspectiva objetivista del proceso de conceptualización se enmarca en una concepción fisicalista y funcionalista de los estados mentales y concibe a los procesos mentales como funciones realizables por los cerebros. Es como si la mente se apoyara solo y específicamente en un sustrato interno que genera, desde lo físico, lo simbólico. Desde esta perspectiva los estados intencionales serían estados representacionales instanciados en estados físicos y los procesos mentales serían operaciones computacionales y causales que operan sobre las formas de las representaciones (Skidelsky, 2016).

Para la psicopatología (en tanto teoría objetivista), el tratamiento de los conceptos y del signo en el intercambio cara a cara de la entrevista, implica una manipulación mecánica de símbolos abstractos, que adquieren su significado por correspondencia directa con el mundo exterior (Lakoff, 1987, Cuenca & Hilferty, 2007). Así, se entiende a la mente humana como un espejo de la naturaleza, abstracta e independiente de las limitaciones del cuerpo, del entorno o de la interpretación.

El objetivismo entiende el sistema conceptual como la construcción de bloques o la suma de símbolos que se combinan en unidades complejas y se definen por principios generales de manipulación simbólica (Cuenca & Hilferty, 2007).

Entonces, si el pensamiento es entendido como la manipulación de símbolos abstractos, diagnosticar también lo sería para la perspectiva biomédica, objetivista y descriptivista. El diagnóstico en salud mental (el qué), o sea la "entidad diagnóstica" sería entonces algo existente y propio en la especie humana (conjunciones típicas de alteraciones o déficit), que podría ser nombrado con un sustantivo o una frase nominal (el nombre de cada síntoma o trastorno mental) dada su supuesta existencia ontológica.

Así, esta información (know that) estaría clasificada, sistematizada y categorizada taxonómicamente en los manuales diagnóstico para ser aprendida y utilizada para nombrar los distintos modos de sufrimiento o comportamiento "anormal" que pueden ser observados en la clínica en salud mental como si la mente de quien diagnostica fuera una lente que tiene acceso a observar la "realidad" tal cual es o se presenta.

Un consultante tendría así un padecimiento o presentaría una "anormalidad" (plano ontológico) y ante eso la psicopatología construye un lenguaje para nombrarlo (plano lingüístico). Psicoterapeutas y psiquiatras procesarían aquello que captan en sus pacientes (plano cognitivo) y aplicarían desde su sistema cognitivo de captura los signos lingüísticos a partir de reglas de aplicación (los criterios de los manuales) que se construyeron para nombrar lo que presenta el o la paciente.

Asimismo, y tal como mencionamos en el apartado anterior, el pensamiento diagnóstico sería lógico y podría ser formalizado y descrito a partir de valores de verdad. Sin embargo, si indagamos en el conjunto de teorías que podríamos enmarcar dentro del postcognitivismo (entre otras) podríamos acercarnos un poco más a entender qué "programa" corre en la mente de quien construye un diagnóstico.

Un análisis de la pragmática del intercambio conceptual en la entrevista diagnóstica permitiría poner énfasis en la cuestión de la influencia de la metacognición, la cognición social, las atribuciones mentalistas y la intencionalidad en el know how del diagnóstico.

Así, en lugar de pensar que quien diagnostica podría adoptar una posición impersonal y lógica logrando una captación "objetiva", "neutral" y desde la "abstinencia" (aspectos que en ningún marco académico se enseñan formalmente), podríamos incorporar al campo de estudios interrogantes de las teorías que trabajan con la intersubjetividad para entender cómo conceptualizamos. Incluso sería importante incorporar también teorías que trabajan los sesgos cognitivos e ideológicos ya que se supone un abordaje biopsicosocial (que incluya lo social) tanto para pacientes como para quienes diagnostican.

La perspectiva del Modelo Cognitivo Prototípico aporta elementos interesantes a la cuestión del significado y su relación con el medio. Para esta perspectiva, que se enmarca en el Realismo Experiencial (Lakoff, 1987), la categorización es considerada como la forma más importante de asignar sentido a la experiencia. Dicha experiencia no puede ser concebida trascendentalmente, sino que es corpórea; el medio, el uso de artefactos y las relaciones intersubjetivas son determinantes en el modo a través del cual construimos las categorías y asignamos sentido a nuestra experiencia. Desde esta perspectiva tanto las categorías como el pensamiento mismo está encarnado en el cuerpo (embodied), es imaginativo y los conceptos que se desprenden de la experiencia incluyen metáforas, metonimias e imaginería mental.

Así, el proceso de conceptualización es gestáltico en tanto los conceptos tienen una estructura global y ecológica; trascienden a las reglas generales de un diccionario o un manual y trascienden a la manipulación mecánica de símbolos abstractos o in vitro (Bruner, 2009). El significado de un morfema es dependiente del contexto en el que se usa, de la experiencia del enunciador/a y del interlocutor/a, y se construye en la interrelación comunicativa en contexto (Borzi, 2012; Lara, 2001).

Asimismo, las condiciones de posesión de un concepto -constituido por criterios o inferencias- son el conjunto de habilidades que el sujeto debe tener para que podamos decir que tiene maestría en el uso de ese concepto. La posesión de cada concepto dependería de la capacidad del sujeto para hacer un cierto conjunto de inferencias específicas o criterios (Pérez, 2013). Desde estas perspectivas, la sistematicidad y los principios generales se dan en la pragmática de los contextos culturales (Cuenca & Hilferty, 2007) y no desde una gramática aislada de la diversidad de prácticas lingüísticas y anclada en un sistema fijo de la lengua, autoconsistente y binario (Borzi, 2012).

Los significados no se pueden analizar a partir de rasgos objetivos aislados dado que se pierden los matices que entran en juego cuando expresamos sentimientos, deseos o creencias. Cuando decimos por ejemplo ansiedad, angustia, fobia o estrés, estas denominaciones, en realidad, remiten a diferentes contextualizaciones tanto del 'objeto o cosa" a la que se alude como del sujeto emisor. Si bien las habilidades cognitivas y la experiencia son comparables entre culturas, el modo en que se construye un significado concreto está sujeto a variables interlingüísticas y culturales (Cuenca & Hilferty, 2007; Korman & Idoyaga Molina, 2002; 2010).

Esto abre toda una serie de interrogantes respecto a si la memorización de dos taxonomías y el aprendizaje sobre correlaciones entre "síntomas mentales" y circuitos neuropsicológicos nos brinda recursos comprensivos y habilidades inteligentes para conocer (o incluso compartir) qué le pasa a quien consulta en el marco de una entrevista cara a cara sobre cuestiones que pocas veces son médicas y que en todo caso serían, en términos de Fernández Álvarez (1994), sociopsicosomáticas.

Siguiendo a Putnam (1994), el nivel intencional simplemente no sería reductible al nivel computacional, así como tampoco al nivel físico. Según Skidelsky (2016) lo que pensamos y creemos no depende del tener representaciones instanciadas en nuestros cerebros y con qué cosas del mundo físico se conectan. Se trataría, en cambio, de entender cómo nuestras expresiones lingüísticas en marcos relacionales vehiculizan nuestras atribuciones de creencias y deseos. Creencias y deseos poseen significados que están conectados con el mundo a través de nuestros intereses, puntos de vista y, en general, nuestras prácticas comunicativas.

Entonces, si la mente de quien diagnostica no es una máquina computacional de manipulación mecánica de símbolos abstractos que adquieren su significado por correspondencia directa con el mundo exterior; ni es una lente que tiene acceso a observar la "realidad" tal cual es o se presenta; ¿qué sí es?

El problema radica en saber cómo un profesional de la salud mental atribuye deseos, intenciones, creencias y cómo se piensa a sí mismo en el marco relacional de la consulta y de la "conclusión" diagnóstica a la que llega. ¿Diferencia el uso de conceptos psicológicos ordinarios con conceptos psicopatológicos? ¿Tiene conciencia de que sus observaciones pueden estar sesgadas o afectadas por intereses u opiniones? ¿Trabaja sobre sus procesos metacognitivos, metarrepresentacionales e interrelacionales? Un know how, como mencionamos al inicio, implica el desarrollo de una agudeza crítica sobre los métodos, las técnicas y los errores en los modos de aplicación.

Craighead et al. (2005) proponen que en la psicoterapia los aspectos inespecíficos y por fuera de las técnicas muchas veces son igual o más importantes para la eficacia de un tratamiento que la técnica terapéutica en sí. Esto converge con la importancia que tiene el estilo personal del terapeuta y la alianza para cualquier proceso tanto diagnóstico como terapéutico. Anderson et al. (2016) sugieren que las habilidades relacionales y las acciones del terapeuta, independientes del tratamiento proporcionado, son un factor que contribuye a los resultados de la psicoterapia.

Por lo que de dicho análisis se desprende la necesidad de indagar en cuestiones que relacionen sentido común, psicología folk y el uso de conceptos psicológicos ordinarios (Pérez, 2013) con psicopatología y el uso de conceptos psicológicos científicos (Gutiérrez Rodilla, 1998; Lilienfeld et al., 2015).

Dentro del campo de las psicoterapias, se abordan algunas cuestiones en torno a la intersubjetividad como el uso de la teoría de la mente en la relación terapéutica (Corbella et al., 2009), el estilo personal del psicoterapeuta (Casari et al., 2018; Fernández-Álvarez 1998) y la alianza terapéutica (León et al., 2011); sin embargo, esta lectura no está extendida en general y no se aplica particularmente a la cuestión del diagnóstico. Según Norcross (2011, p. 28), "puede ser más importante el tipo de paciente que tiene un trastorno que el tipo de trastorno que tiene un paciente" {ver nota de autor 4}.

En este sentido, parece llamativa la existencia de una serie de vacancias fundamentales en el abordaje de la psicopatología como la cuestión de la intersubjetividad, la intencionalidad y el uso de conceptos psicológicos ordinarios en el procesamiento de la información diagnóstica.

Indagar en la cuestión de las atribuciones intencionales que ocurren en un marco interactivo de la entrevista diagnóstica con el propósito de una especificación del saber cómo actuar en relación con las intenciones que se construyen en un vínculo de intersubjetividad (Scotto, 2002) sería fundamental para el know how del diagnosticar por diversas cuestiones:

1.Permitiría considerar la inclusión de una lectura respecto a la intencionalidad (Español, 2008; Gomila, 2002; Pérez 2013; Scotto, 2002), más allá del escaso uso que se hace de la teoría de la mente para pensar la mente de quienes realizan el diagnóstico.

2.Permitiría considerar la inclusión de una lectura metacognitiva y metarrepresentacional, como las que se trabajan para brindar recursos a quienes consultan (Semerari & DiMaggio, 2008; Wells, 2020), pero para quienes realizan el diagnóstico.

3.Permitiría considerar la inclusión del trabajo con heurísticos cognitivos (Kahneman & Tversky, 1973; Piattelli Palmarini, 1995) y sesgos ideológicos (Bianchi, 2019; Conrad, 2007; Davies, 2022; Foucault, 2005; Gergen 2006; Jutel, 2009; Vallejo Ruiloba, 2015) de quienes realizan el diagnóstico.

La teoría de la mente, prevalente en el campo de la salud mental (Corbella et al., 2009; Semerari & DiMaggio, 2008), suele ser caracterizada gramaticalmente como una perspectiva de tercera persona (Pérez, 2013). Esta constituye un cuerpo de conocimientos de carácter general cuyo dominio, al modo de una teoría científica, son las mentes de los demás y la relación de las mentes de los demás con el mundo externo.

Este cuerpo de conocimientos se pone en juego a la hora de interactuar con otros seres humanos y para explicar y predecir sus conductas. Estas teorías de tercera persona adoptan un punto de vista concordante con la psicología experimental y permite explicar diversos aspectos metarrepresentacionales de los trastornos psicopatológicos (Pérez, 2013; Semerari & Dimaggio, 2008) aunque también podría brindar recursos para el desarrollo de competencias metarrepresentacionales de los psicoterapeutas (Corbella et al., 2009). Para la perspectiva de la tercera persona (Pérez, 2013) la psicología folk constituye una suerte de teoría, esto es, un cuerpo de conocimientos de carácter general, cuyo dominio son la mente de los demás y la relación de las mentes con el mundo externo.

Son dos los criterios que permiten suponer la posesión de una teoría de la mente. El primero es

que la persona ha de tener creencias sobre las creencias de demás, distinguiéndolas de las propias y el segundo es que ha de ser capaz de predecir algo en función de esas creencias atribuidas y diferenciadas de las propias. Así, un sujeto que posee una teoría de la mente opera con creencias y metarrepresentaciones de esas creencias, deseos e intenciones (Español, 2008).

Desde esta teoría, el acceso a la propia experiencia mental tendría un carácter teórico, inferencial y mediato. Se trata de una versión metarrepresentacional a partir de la cual tenemos un conocimiento teórico sobre lo que el otro tiene en mente. Se trata de una mente computacional, mecanicista e inaccesible a la conciencia que predica en tercera persona (por eso es el único que en algunos casos se utiliza en el campo de la salud mental para terapeutas).

Por otro lado, la teoría simulacionista aparece oponiéndose a la teoría de la mente (Pérez, 2013). Desde esta perspectiva -denominada como perspectiva de la primera persona- se considera abusivo que las habilidades mentalistas y metarrepresentacionales sean de naturaleza teórica. Se considera que lo que está en juego son procesos de acceso interno a la propia mente y proyección simulada en la mente de los demás (Español, 2008). Desde esta perspectiva el acceso a la propia experiencia mental sería empírico, experiencial e inmediato y permitiría, mediante su proyección simulada en los demás, el acceso al mundo mental del otro. Esto se explica así dado que tenemos un acceso privilegiado y directo a nuestra propia mente y que tempranamente desarrollamos la capacidad de simular y ponernos en el lugar del otro. Así, se trata de una perspectiva para atribuir mente a los demás a partir de la cual el sujeto tiene una representación inmediata de lo mental del otro a través de una simulación realizada en primera persona del singular.

En este caso la facultad mentalista consiste en simular -desde dentro- el mundo en la perspectiva del otro. Se trata de una mente fenomenológica que predica en primera persona y a la cual tenemos acceso privilegiado pero inasible para el conocimiento científico.

Para esta perspectiva, las atribuciones mentalistas suponen un acto de imaginación que consiste en "ponernos en el lugar del otro" o "simular ser el otro" {ver nota de autor 5}.

A partir de los lineamientos de la Psicología del Desarrollo y la primatología, bajo la influencia del realismo experiencial y el Modelo Cognitivo Prototípico, surge a comienzos del milenio una perspectiva que busca en cierto sentido tomar elementos teóricos de ambas perspectivas, la tercera y la primera persona, conciliar algunos aspectos y añadir lo que Gomila (2002) enuncia como perspectiva de la segunda persona de la atribución mental. Esta se erige bajo la sospecha de que lo que el lenguaje gramaticaliza debe jugar un importante papel cognitivo en los sujetos. Según Gomila (2002, p.125):

 

"Si la perspectiva de primera persona, la del «yo», es la de la conciencia y la autoconciencia, y la de tercera persona, la del «él» o «ella», es la de la objetividad y el distanciamiento, la del «tú» debe ser la de la interacción cara a cara, sea en términos imperativos o indicativos (y la del «nosotros», la de la acción colectiva)".

 

Esta perspectiva de segunda persona (que incluye la primera del plural) parece no haber sido indagada como estrategia para el diagnóstico en salud mental, aun cuando su forma paradigmática es la de la interacción cara a cara; el gran porcentaje de los diagnósticos en salud mental se realiza cara a cara siendo el "examen mental psicológico" (pruebas psicométricas, proyectivas, la exploración física y los análisis de laboratorio) mucho menos usado en general.

Las atribuciones intencionales que ocurren en un marco interactivo cara a cara (como lo es la entrevista diagnóstica) se desarrollan con el propósito de saber cómo actuar en relación con las intenciones que se construyen en un vínculo de intersubjetividad. Este saber cómo actuar en la atribución intencional puede ser pensado, siguiendo a Scotto (2002; 2022), como un know how de la intersubjetividad.

Lo más interesante que se desprende de esta propuesta, tal como propone Gomila (2002), es que esto no quiere decir que todas las situaciones cara a cara deban llevarse a cabo a través o por medio del lenguaje, ni siempre desde esa misma perspectiva de la segunda persona. Utilizar el cuerpo, realizar actividades compartidas como comer, jugar con una pelota, cantar canciones o tocar instrumentos, por ejemplo, podrían ser instrumentos de acercamiento a conocer la subjetividad del otro compartiendo actividades que fueron afectivamente cruciales para el desarrollo y adquisición de habilidades intersubjetivas; tal como se desprende de la lectura de Español (2008). Según Gomila (2002), la idea básica de la perspectiva de la segunda persona consiste en que, en ciertas situaciones de interacción personal, la atribución mental no solo es recíproca -esto es, que ambos participantes en la interacción interpretan al otro y son interpretados por el otro-, sino que además ambos se dan cuenta de esa mutua atribución.

Así, la perspectiva de segunda persona ofrece la capacidad de involucrarnos con otras personas en patrones de interacción intersubjetivos que son fundamentales en la construcción de un diagnóstico. "Nos ofrece un conocimiento implícito de carácter práctico, de las configuraciones expresivas de aquellos con quienes interactuamos (y viceversa)" (Gomila, 2002, p.134). Este viceversa parece controversial en el campo del diagnóstico. Lo que desde el postcognitivismo se propone es que este conocimiento tendría que darse por parte de ambos interlocutores para que quede abierta una verdadera puerta de entrada a la comprensión de la subjetividad del consultante.

Asimismo, los aportes de los enfoques postcognitivistas (Pérez & Lawer, 2017) ofrecen nuevas perspectivas para la concepción de lo humano desde una mirada más integral. En este sentido resultaría interesante que la psicopatología incorpore elementos del postcognitivismo por su modo de sistematizar el entendimiento de lo mental tanto en lo que refiere a quienes consultan como a quienes realizan el diagnóstico.

Si tomamos los aportes de Rowlands (2010), una concepción de la mente corporizada, extendida, situada y enactiva (2010) ofrece una conclusión significativa también para la psicopatología. No todos los procesos mentales (ergo, tampoco el procesamiento diagnóstico) ocurren exclusivamente en el cerebro a partir de conexiones neurales. Nuestra corporalidad, los artefactos que utilizamos, la singularidad de las personas con las que interactuamos, las acciones que realizamos en medios determinados y el feedback recibido de dichas personas y medio le dan forma a nuestra cognición.

Por último, y retomando el problema transversal de una falta de epistemología para un abordaje biopsicosocial, sería importante incorporar elementos teóricos de las ciencias sociales y perspectivas de género tanto para la consideración de factores socioculturales de causación y mantenimiento de los cuadros clínicos en salud mental, como para el know how del diagnóstico.

 

Consideraciones finales

El presente artículo se propuso realizar un análisis crítico respecto a la epistemología del diagnóstico en salud mental a partir de la grilla de lectura de la filosofía de la mente, proponiendo diferenciar el know that y el know how del diagnóstico. Se profundizó en cada uno de estos aspectos para diferenciar la construcción de la información diagnóstica y el procesamiento de dicha información. Finalmente se indagó en los aportes del postcognitivismo y las ciencias sociales para repensar el diagnóstico en salud mental como un área de estudios donde puedan converger de igual manera una multiplicidad de disciplinas y teorías.

Por último, la incorporación de estos aportes traza nuevas líneas para futuras investigaciones, orientadas a integrar teorías y disciplinas tanto en el know that como en el know how del diagnóstico. Asimismo, promueve la inclusión de profesionales formados en filosofía de la mente y ciencias sociales en el campo del diagnóstico en salud mental. Finalmente, fomenta la reflexión crítica y la formación transversal -que abarque consultantes, profesionales y tecnología- ante la creciente inclinación a acudir a inteligencias artificiales, las cuales, de manera algorítmica, reproducen -por ahora de forma inevitable- el loophole del modelo biomédico.

 

 

Notas de autor

1.La calibración se considera interna cuando es realizada desde la psiquiatría y externa cuando es revisada desde la filosofía.

2. A diferencia del Manual de Criterios Diagnóstico, sea DSM IV o DSM 5 o incluso CIE-10, que figuran como bibliografía obligatoria en la mayoría de los programas de grado en psicopatología, no hemos encontrado la indicación de la lectura del manual de entrevistas en ninguno de los programas. Esta información es relevante a la hora de observar cómo el know that del diagnóstico no solo prevalece sobre el know how, sino que en la enseñanza de la construcción del diagnóstico en salud mental, el know how suele estar desenlazado del know that o incluso ignorado.

3. La entrevista psicodiagnóstica descriptiva que propone el manual es semiestructurada, centrada en la captación de signos y síntomas y destinada a establecer los diagnósticos del Eje I del DSM-IV. También se señalan y comparan algunas características de la entrevista orientada a la introspección del paciente desde una perspectiva psicodinámica. También se la denomina entrevista clínica comprensiva (APA, 1996, p.1). Estos tres elementos, el descriptivo, el de la introspección (aspecto psicodinámico) y el comprensivo aluden "ateóricamente" a la conjunción entre psicopatología descriptiva y a la perspectiva psicoanalítica de las relaciones objetales, así como también a la lectura de que el elemento "comprensivo" implica una alusión a Jaspers (1913/1993), quien proponía en su Psicopatología General una conjunción entre técnicas y criterios de las ciencias naturales y las ciencias del espíritu.

4. Norcross (2011, p. 28) parafrasea al médico William Osler "It is sometimes much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of disease a patient has." Para Norcross, la investigación ha demostrado que eso que señalaba Osler para la medicina es fundamental para la psicoterapia "that it is indeed frequently effective to match psychotherapy to the entire person—not only to his/her disorder".

5. Lejano en el espacio-tiempo y desde otro paradigma explicativo, el abordaje comprensivo y empático que proponía Jaspers (1913/1993) en su Psicopatología General tenía aspectos similares a la simulación o empatía en sus términos.

 

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