Introducción

En el contexto de investigaciones acreditadas y subsidiadas por la Universidad de Buenos Aires, en sus diversas programaciones UBACyT, y el Programa de Fomento a la Investigación de la Facultad de Psicología (PROINPSI), nuestro equipo de investigación se ha centrado en el estudio de los criterios con los cuales los profesionales de la salud mental tomamos decisiones frente a diferentes situaciones clínicas. Más específicamente, hemos estudiado los criterios consensuados para combinar tratamientos psicológicos y farmacológicos en los trastornos depresivos unipolares (Garay, Fabrissin, Korman y Etchevers, 2010), los trastornos psicóticos (Sabatés y Garay, 2016) y los trastornos de ansiedad (Garay et al., 2011).

El interés por la relación entre la práctica clínica y la investigación clínica nos ha llevado a indagar el conocimiento, la valoración y el uso que profesionales de la región muestran frente a las Guías Clínicas (GC) (Fabrissin, Garay, Keegan, Sarudiansky y Korman, 2014; Garay, Etenberg, Hornes, Martini y Korman, 2011; Garay, Fabrissin y Korman, 2009). Asimismo, nos pareció importante conocer cómo interviene el conocimiento de los aspectos culturales por parte de profesionales del área de la salud mental, en el proceso de formulación diagnóstica (Korman y Garay, 2004), las categorías de salud/enfermedad en diferentes contextos y problemas médicos (Luxardo, Garay y Korman, 2006). En este sentido, nos resultó de relevancia el concepto de proceso inferencial clínico (Leibovich de Duarte, 2000) frente a la problemática de la depresión (Garay, 2013).

Con respecto a cómo se llevan adelante los tratamientos en nuestro contexto, hemos estudiado la recomendación de recursos no formales en el campo de la salud mental por parte de los psicólogos (Korman y Garay, 2005; Korman y Garay, 2007; Korman, Garay y Sarudiansky, 2008). El Tratamiento Combinado (TC) ha sido un eje central de nuestros estudios y hemos podido estudiar los criterios que utilizan profesionales del área metropolitana de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) para combinar tratamientos (Garay et al., 2013) así como su punto de vista sobre la comunicación entre profesionales (Donatti, Garay y Etchevers, 2015) y la perspectiva de los pacientes (Garay et al., 2016).

Recientemente, publicamos una serie de recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y psicofarmacología a modo de GC para el TC (Garay, 2016) incluyendo los modelos que han innovado los tratamientos contemporáneos (Garay y Korman, 2018).

A continuación, presentaremos los hallazgos de nuestros estudios y discutiremos las conclusiones provisionales que se desprenden de los mismos.

 

Las guías clínicas: conocimiento, valoración y uso

Desde hace años, respaldado por el movimiento de la medicina basada en la evidencia y la necesidad de sistematizar los resultados de las investigaciones sobre eficacia de los tratamientos en salud, las GC de Diagnóstico y Tratamiento tuvieron un creciente desarrollo a nivel mundial en diferentes especialidades médicas y en el área de la salud mental (Pilling, 2008). Éstas ofrecen una revisión sistemática de las opciones terapéuticas disponibles para el abordaje asistencial de los diferentes trastornos mentales. Frente a la continua publicación de ensayos clínicos que sobrepasa las posibilidades de actualización de los profesionales (Forsner et al., 2010), se propusieron como un puente entre la investigación científica y la clínica, de modo que los conocimientos generados en aquélla se puedan aplicar en el campo asistencial (Woolf, Grol, Hutchinson, Eccles y Grimshaw, 1999). Por ejemplo, las GC desarrolladas por la American Psychological Association, centradas en problemáticas y poblaciones específicas, o las de la American Psychiatric Association en EEUU y el National Institute for Care and Clinical Excellence en el Reino Unido, organizadas por trastornos mentales, gozan de gran difusión y prestigio.

Tomando como punto de partida nuestra propia experiencia en el ámbito académico y en la formación de recursos humanos en salud mental, llevamos adelante un estudio (Fabrissin et al., 2014) en el cual indagamos aspectos tales como el conocimiento, las actitudes y el uso de las GC que les dan residentes de psiquiatría (N=29) y de psicología clínica (N=29) de salud mental de la CABA. Los resultados mostraron que sólo 10 residentes de la muestra total de 58 (17%, con un 20,7% entre los médicos y un 13,7% entre los psicólogos) tenían conocimiento de las GC. Resultó destacable que el 80% de los profesionales que conocían las GC tuvo una opinión favorable de las mismas y que no se registraron diferencias en cuanto al grado de conocimiento según se consideraron a los residentes de años superiores o inferiores. El primer punto, el de la opinión favorable, nos llevó a pensar que no se trata de una actitud crítica hacia el fundamento que sustenta a las GC lo que está en la base de su desconocimiento sino simplemente la escasa difusión y la falta de inclusión de las mismas dentro de la currícula formativa. En suma, este primer estudio exploratorio, además de resaltar la falta de conocimiento y, por consiguiente, el desaprovechamiento de un recurso potencialmente válido para el trabajo cotidiano, nos sugirió un replanteo de los contenidos de la formación específica en el área de la terapéutica.

Posteriormente, replicamos la misma investigación, con base en el mismo cuestionario y acerca de los mismos aspectos (conocimiento y opinión acerca de las GC), en una población más amplia, incluyendo profesionales ya capacitados (Garay, Etenberg et al., 2011). La muestra estuvo conformada por 173 profesionales, la mayoría de ellos psicólogos (90% de la muestra), que se desempeñaban en el ámbito hospitalario y privado de la CABA. Los resultados de este estudio arrojaron un panorama comparable al del estudio previo, por cuanto sólo el 18,49% de los encuestados señaló conocer las GC, destacándose que el porcentaje de desconocimiento fue mayor entre los psicólogos (84,6% de desconocimiento) que entre los médicos (44,4% de desconocimiento). Además, el nivel de desconocimiento fue mayor entre los profesionales de orientación psicoanalítica (sólo 5 de 74 dijeron conocerlas) en comparación con otras orientaciones teóricas. Entre aquellos que señalaron conocer las GC, alrededor del 70% tuvo un concepto positivo sobre las mismas. Sin embargo, este conocimiento debe relativizarse puesto que los encuestados que señalaron conocer las GC, al preguntárseles cuáles conocían, dieron respuestas que denotaron cierta confusión terminológica, ya que englobaron como GC a sistemas diagnósticos operativos, manuales de tratamiento y/o escalas de evaluación.

Los resultados de ambas investigaciones guardan relación con lo observado en otros países, tanto en el grado de conocimiento de las GC (aunque en nuestros estudios éste fue bastante menor al hallado en otras partes del mundo) como especialmente en la limitada adherencia de los clínicos a sus recomendaciones (Jaffe y Yager, 1999).

 

La formulación diagnóstica

En consonancia con lo anterior, hemos indagado el conocimiento, la valoración y el uso de categorías diagnósticas sensibles a las diferencias culturales. Esto nos pareció particularmente relevante en el ámbito público, donde se asiste una población multicultural, consecuencia de los diferentes procesos migratorios de la región. Comenzamos estudiándolo en profesionales en formación: residentes de psicología clínica y psiquiatría de la CABA, y tomando como referencia el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en ese momento cuarta edición (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994, 2002), un sistema diagnóstico ampliamente difundido en el medio y sobre el cual los residentes recibían capacitación y, particularmente los residentes de psiquiatría, realizaban un amplio uso. (Si bien en el ámbito público se debería emplear la codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) (OMS, 1992), el DSM-IV era el manual de referencia en la práctica). El Manual cuenta con una Guía para la Formulación Cultural y un glosario de Síndromes Dependientes de la Cultura (SDC) con una breve definición de los mismos. Si bien ha sido objeto de críticas relevantes (Mezzich et al., 1999), no dejó de ser un avance la inclusión de los hallazgos de la psiquiatría transcultural y la etnopsicología en la evaluación clínica.

En el primer estudio exploratorio con 45 participantes (Korman y Garay, 2004), observamos que el 68,18% refirió utilizar el DSM-IV y el 31,81% utilizaba categorías psicoanalíticas o provenientes de autores clásicos de la psiquiatría. De aquellos que dijeron utilizar el DSM-IV, solamente el 4,54% conocía los SDC y uno de ellos dijo haberlo usado en un caso clínico. Ninguno conocía las Enfermedades Tradicionales en la Argentina (ETA) del DSM-IV (el susto, el ojeo y los nervios).

Esta situación nos llevó a realizar un estudio similar pero con una muestra de 119 profesionales, residentes de psiquiatría y psicología clínica de diversos hospitales públicos de la CABA (Korman et al., 2007). En este caso, los resultados mostraron que el 62,18% utilizaba el DSM-IV, el 16,81% conocía los SDC y solamente el 1,68% los había usado en la práctica clínica. El 11,76% conocía las ETA. Tales hallazgos nos condujeron a reforzar la necesidad de capacitación acerca de la formulación cultural en la evaluación diagnóstica de la población asistida en los servicios de salud mental de la CABA.

En la dirección del estudio del proceso diagnóstico, se estudió de qué manera una muestra de psicólogos clínicos de orientación psicoanalítica y cognitivo-conductual formulaba hipótesis diagnósticas, pronósticas y terapéuticas en base a un caso de depresión (Garay, 2013). Los 28 participantes mostraron similitudes en numerosos aspectos cuantitativos de su producción inferencial con diferencias en el análisis cualitativo de los datos. Los psicólogos, con diferentes orientaciones teóricas y niveles de experiencia, seleccionaron similares segmentos del material clínico como relevante. Además, sostuvieron realizar más formulaciones descriptivas de lo observado por los jueces externos, expresaron un alto grado de confianza en las mismas, dieron gran importancia al marco teórico, detectaron la problemática depresiva en sus hipótesis diagnósticas, evaluaron el caso como más grave cuanto menos experiencia profesional tenían ellos mismos y pudieron escuchar el material desde diferentes roles. Se destacó la pobre atención a la evaluación del riesgo suicida, a los antecedentes de episodios afectivos que pudieran hacer pensar en un trastorno bipolar y a la presencia de enfermedades "médicas" que pudieran explicar la sintomatología depresiva. Estos últimos hallazgos, junto a la escasa consideración de la cronicidad del caso para implementar un TC, sugieren la necesidad de mayor capacitación en la evaluación de la problemática depresiva.

 

TCC y Yoga

Otro eje de nuestros estudios estuvo constituido por los criterios que utilizan los profesionales para recomendar tratamientos. En este sentido, primeramente nos centramos en la combinación de TCC y la práctica del yoga (Korman y Garay, 2007). Para indagar sobre su existencia en nuestro contexto, utilizamos un diseño mixto que combinó métodos cualitativos y cuantitativos de dos etapas. El diseño mixto intentó recoger la perspectiva de los psicoterapeutas sobre los motivos de la recomendación del yoga, sus nociones sobre el mismo, las creencias sobre su eficacia terapéutica, las ventajas y desventajas de utilizar ésta y no otra práctica complementaria. La primera etapa fue exploratoria y consistió en entrevistas abiertas, extensas y recurrentes a una muestra no probabilística (intencional) de 15 TCC. Quisimos evaluar las razones y el objetivo que los terapeutas tienen para realizar la incorporación del yoga en su repertorio terapéutico e identificar cómo lo integraban en su marco teórico de trabajo clínico. Desde la perspectiva de estos terapeutas, el yoga permite incrementar las habilidades del paciente en lo que hace a su capacidad de relajación y le ofrecería al paciente un momento dedicado a una práctica de autoconocimiento con potenciales efectos positivos.

La segunda etapa fue de tipo descriptiva. En base a las entrevistas recién descritas, se diseñó un cuestionario que se administró en la 28ª Jornada de Actualización de la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva realizada el 15 de octubre del año 2005, a 57 terapeutas, médicos y psicólogos, cuyas edades iban desde 25 a 70 años. Pudimos observar que de 57 terapeutas, un tercio recomendaba la práctica del yoga a sus pacientes. Para el 81,57%, el tipo de pacientes a quienes se les ha sugerido la práctica del yoga fueron aquellos diagnosticados con un trastorno de ansiedad. El 76,31% sostuvieron haber notado mejoras en sus pacientes tras recomendar esta práctica (más allá del diagnóstico de base).

Del trabajo pudimos concluir que la inclusión del yoga por parte de los TCC incluidos en el estudio se realiza en el contexto del eclecticismo técnico de la terapia cognitiva (Korman, 2010) y con independencia de la gran cantidad de ramas del yoga, concibiendo al mismo como una "técnica" asimilable a aquellas de relajación que tradicionalmente las TCC incluyen.

 

La combinación de psicoterapia y psicofarmacología

Tal como se ha mencionado al principio, nuestro eje central de trabajo fue el estudio del TC. Para comenzar a trabajar sobre esta práctica y disponer de una primera aproximación a la realidad local, inicialmente administramos un cuestionario a 20 residentes de salud mental del sistema de residencias de la CABA, cuyo objetivo general fue conocer el modo en que éstos combinan tratamientos (Garay, Fabrissin, y Etchevers, 2008). Se trató de un estudio piloto de tipo descriptivo, transversal, mixto (cualitativo y cuantitativo) en el cual enfocamos en los siguientes aspectos: 1) el momento de evaluación de la necesidad de un tratamiento combinado; 2) los objetivos de su realización; 3) los criterios utilizados para implementarlo; 4) el modo de adquisición de tales criterios; y 5) cómo evalúan los resultados de su implementación, en función del año de residencia, la orientación teórica y la profesión. Al momento de administrar el cuestionario, un 58,6% de los pacientes asistidos por los profesionales encuestados recibía un TC.

Los principales criterios considerados para determinar la conveniencia de un TC fueron la patología del paciente y la severidad del cuadro (señaladas por el 55 y el 45% respectivamente). Ninguno consideró los criterios cronicidad o recurrencia del trastorno. De acuerdo a la profesión de los encuestados, el 58% de los médicos señaló la patología como el criterio más importante mientras que el 87% de los psicólogos consideró a la severidad/gravedad, incluyendo el riesgo suicida como criterio independiente. En cuanto a los objetivos de la derivación, el 80% de los profesionales implementó un TC con el objetivo de reducir los síntomas del trastorno diagnosticado, el 70% para facilitar el curso del tratamiento y sólo el 20% para mejorar la adherencia al tratamiento (ningún psicólogo o residente de orientación psicoanalítica consideró este criterio). El 95% de los participantes atribuyó el éxito del TC a la comunicación entre profesionales. El 45% de los profesionales evaluaba la conveniencia de implementar un TC tanto al inicio como durante el tratamiento, según características específicas del cuadro o la respuesta al tratamiento; el 30% lo hacía sólo durante el tratamiento y el 25% sólo al inicio del tratamiento. Diferenciando dos grupos de acuerdo al año de residencia (residentes de 1º año vs. residentes de 4º año y jefes), se observó que en los años superiores, el 55% de los participantes evaluó la necesidad del TC tanto al inicio como durante el tratamiento, teniendo en cuenta la respuesta que el tratamiento inicial iba teniendo mientras que en los años inferiores no se detectó esta tendencia. Finalmente, el 85% de los profesionales señaló que los criterios fueron adquiridos de manera informal (intercambio con otros profesionales y práctica clínica) y el 45% en actividades formales hospitalarias (cursos y supervisiones).

Habiendo realizado este estudio inicial efectuamos uno más amplio que abarcó a 270 profesionales (66 psiquiatras y 204 psicólogos) que cumplían tareas asistenciales en diferentes ámbitos de la CABA y del Área Metropolitana (Garay et al., 2013). En primer lugar, se halló que el TC es una práctica más frecuente en el caso de los médicos, el 80% de los cuales indicó que entre el 40 y el 100% de sus pacientes son atendidos de manera combinada, mientras sólo el 40% de los psicólogos señaló esta misma proporción de pacientes bajo TC. Los criterios utilizados para decidir la implementación de un TC variaron según la profesión. El 73,4% de los psicólogos señaló la severidad como criterio para derivar a un psiquiatra, el 60,5% consideró el riesgo suicida, el 60,3% el diagnóstico, mientras que el curso del tratamiento (cronicidad o recurrencia) y la optimización de la respuesta terapéutica fueron las opciones menos consideradas. Por el contrario, para los médicos, el diagnóstico fue el criterio más tenido en cuenta (elegido por el 81,5%), y la respuesta al tratamiento y la severidad fueron las segundas opciones (52% y 49,2%, respectivamente).

Los objetivos del TC variaron según la profesión. Entre los psicólogos, el 72,2% eligió la reducción de síntomas y el 59,3% la facilitación del curso del tratamiento; sólo el 9,8% señaló la mejora en la adherencia. Con respecto a los médicos, el 78,5% eligió la reducción de síntomas, el 67% la facilitación del curso del tratamiento y el 38,5% mejorar la adherencia.

Al igual que lo señalado en el estudio anterior (Garay, Fabrissin, y Etchevers, 2008), la mayoría de los participantes señaló que los criterios para valorar la conveniencia de un TC fueron obtenidos en ámbitos informales. Asimismo, los resultados concuerdan con que el logro de los objetivos del TC se debió principalmente a la comunicación entre los profesionales, lo cual nos llevó a estudiar ese aspecto, como se describe a continuación.

 

La comunicación entre profesionales: psicólogos y psiquiatras

Nos propusimos investigar cómo se da el trabajo interdisciplinario entre los psicólogos y psiquiatras y cuáles son las variables que favorecen y obstaculizan la comunicación (Donatti et al., 2014). Para ello realizamos un estudio exploratorio en base a una muestra compuesta por 10 psicólogos clínicos y 10 psiquiatras de la CABA, a quienes se les realizó una entrevista y se trabajó con viñetas clínicas. De acuerdo al análisis de las viñetas, se observó que los psicólogos mostraron mayor interés por el tratamiento que lleva a cabo el otro profesional y mayor intención en comunicarse. Si bien tanto psicólogos y psiquiatras, indicaron comunicarse con el otro profesional, parecería que los psicólogos lo realizan con mayor frecuencia. Por otro lado, notamos que, en general, los profesionales suelen comunicarse ante situaciones de urgencia, aunque más de la mitad refirió no tener un plan de acción acordado para estas situaciones. Los participantes que afirmaron tener un plan de acción compartían el lugar de trabajo con el otro profesional (Donatti et al., 2015).

Asimismo, exploramos las variables que los participantes percibían como favorecedoras y obstaculizadoras de la comunicación (Donatti et al., 2014). En cuanto a los factores favorecedores, se pudieron describir las siguientes categorías: acuerdos en el marco teórico, compartir el lugar de trabajo, acuerdos en la jerga profesional, valorización del trabajo interdisciplinario, disponibilidad temporal, variables interpersonales y personales, historias clínicas compartidas e interés por la mejoría del paciente. "Acuerdos en la jerga profesional" y "valorización del trabajo interdisciplinario" fueron las más frecuentes. Por otro lado, al indagar sobre los factores que percibían como obstaculizadores de la comunicación, se encontraron las siguientes categorías: desacuerdos en el marco teórico, desvalorización del trabajo interdisciplinario, falta de disponibilidad, no compartir en lugar de trabajo, variables personales obstaculizadoras y dogmatismo, siendo esta última la más frecuente.

 

Perspectiva de los pacientes

Así como estudiamos la perspectiva de los profesionales de un TC, también exploramos la percepción de los pacientes, área poco investigada (Balon, Martini y Singareddy, 2004). Realizamos un estudio exploratorio y cualitativo (Garay et al., 2016) en el que participaron 49 pacientes de CABA y del Gran Buenos Aires, que recibieron un TC en los últimos dos años o que lo estuvieran recibiendo al momento del estudio. Se halló que 7 participantes no recibieron información sobre el diagnóstico. En el resto de los casos, el 42,85% de los psicólogos y el 57,14% de los psiquiatras brindaron el diagnóstico. Con respecto a las alternativas de tratamientos disponibles, los psiquiatras lo informaron en mayor medida (60,29%) que los psicólogos (39,7%). Sobre el motivo por el cual se inició la combinación de los tratamientos, el 42,8% de la muestra indicó que lo hizo por derivación de su psicólogo, seguido del motivo "por iniciativa personal" (26,5%); sólo el 10,2% de los psiquiatras realizó la derivación al psicólogo. Por lo tanto, pudimos ver que la mayor parte de la muestra refiere haber sido informada tanto de su diagnóstico como de los tratamientos disponibles para su problemática, observándose una leve tendencia en favor de los psiquiatras de brindar dicha información.

Por otro lado, se halló que las ventajas del TC prevalecieron sobre las desventajas percibidas (87,7% de la muestra refirió haber percibido ventajas del TC mientras que el 30,6% refirió desventajas). Entre las ventajas percibidas por los pacientes, se pudieron observar un mejoramiento del funcionamiento global, un efecto sinérgico del TC, un efecto facilitador del tratamiento psicofarmacológico para la psicoterapia y un mayor seguimiento. En cuanto a las desventajas, las principales fueron la discrepancia entre tratamientos o entre profesionales, los efectos adversos de la medicación y el costo económico. Dichos resultados concuerdan con los hallados en los estudios preliminares (Garay et al., 2015).

En el contexto de esta investigación también exploramos la frecuencia y los motivos del abandono de un TC (Koutsovitis et al., 2016). Observamos que el 24,5% informó haber abandonado el TC, 20,4% sólo la psicoterapia y 12,2% sólo el tratamiento psiquiátrico. Es decir, más de la mitad de los sujetos (57,2%) ha abandonado alguno de los tratamientos. Las principales causas referidas por las que lo hicieron fueron: falta de resultados/avances en el tratamiento y problemas en la relación terapéutica. Asimismo, se han encontrado diferencias en las causas esgrimidas sobre el abandono de la psicoterapia y del tratamiento psiquiátrico. Mientras que el abandono del tratamiento psicológico se relaciona con la falta de avances percibidos y el desinterés del profesional percibido por el paciente, el abandono de la medicación, estuvo vinculada con los efectos adversos y el costo económico.

La mayoría de los pacientes (80,57%) informó conocer el tipo de tratamiento que conduce o condujo su psicólogo tratante, pero sólo el 38,30% de los pacientes refirió conocer la orientación de su psiquiatra. En lo que respecta a informar los efectos adversos de los tratamientos, el 40,81% de los encuestados refirió no haber recibido esta información de ningún profesional tratante. De los que reportan que sí recibieron información, en el 32,6% ésta provino sólo del psiquiatra y en el 26,56% de ambos profesionales. Por otro lado, alrededor de la mitad de los pacientes señaló haber observado una comunicación "frecuente" (30,61%) y "ocasional" (26,53%) entre profesionales, aunque el 20,40% señaló que los profesionales nunca se comunican y el 22,44% lo desconocía. Los pacientes presentan mayormente experiencias positivas respecto al TC (89,8%) basadas principalmente en la potenciación de los tratamientos y la contención de ambos profesionales. En lo que concierne a las experiencias negativas (mencionadas por el 10,2% de la muestra), la mala comunicación entre profesionales es la característica destacada (Garay et al., 2016).

En síntesis, podemos ver que la mayor parte de la muestra refiere haber sido informada tanto de su diagnóstico como de los tratamientos disponibles para su problemática. Por otro lado, los psicólogos suelen indicar de forma más frecuente la realización de un TC en comparación con los psiquiatras. A su vez, los pacientes que han recibido TC perciben como positiva dicha modalidad. Finalmente, se destaca como una de las principales desventajas percibidas la discrepancia entre profesionales o tratamientos, la cual ha sido estudiado como uno de los principales obstáculos del TC (Sudak, 2011).

 

Discusión y conclusiones provisionales

Con respecto al primer eje de nuestros estudios, nuestros hallazgos sugieren un gran desconocimiento de las GC en nuestro medio. Estas herramientas, que apuntan a complementar el juicio clínico individual (NICE, 2006) y evitar los sesgos propios de una práctica que se base meramente en la opinión de un experto o aquella basada en la experiencia del profesional (Lilienfeld, Ritschel, Lynn, Cautin y Latzman, 2014), sufrieron los vaivenes propios de la Medicina Basada en la Evidencia, oscilando entre su aceptación y su objeción, esto último sustentado en ciertos deslices metodológicos y de publicación de resultados de los ensayos clínicos (American Psychological Association, 2002). Además del desconocimiento, se han observado varios obstáculos para el uso de la GC por parte de los clínicos: la carencia de acciones institucionales de promoción de las GC (Jaffe y Yager, 1999), la adherencia a marcos teóricos cuyas premisas pueden resultar reñidas con los fundamentos de las GC, el rechazo a ajustar o modificar las prácticas clínicas según las sugerencias que las GC ofrecen (Cosgrove, Bursztajn, Krimsky, Anaya, y Walker, 2009), el descreimiento de las posibilidades reales de su aplicabilidad (Falzer, Garman y Moore, 2009), el limitado desarrollo de GC locales junto con las dificultades de adaptabilidad de las GC extranjeras y las limitadas políticas sanitarias activas que alienten su uso (Garay y Korman, 2008).

Sin embargo, en nuestro medio, el desconocimiento acerca de las GC supera a lo observado en otros lugares, lo que podría relacionarse con dos particularidades. La primera, que no se cuenta en nuestro país con una política activa de promoción y capacitación específica sobre las GC, sobre su aplicación en la clínica y la obligatoriedad de hacerlo. Esto es llamativo si se tiene en cuenta los principios de autonomía y el derecho de los pacientes de elegir el tratamiento que juzgue más conveniente. El Estado Nacional posee la responsabilidad de regular las prácticas en salud mental de acuerdo a bases científicas, pudiéndose asemejar con lo que de hecho ocurre en otras partes del mundo (ej. Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido), donde los respectivos organismos gubernamentales promueven la confección y divulgación de las GC, preconizando, o bien obligando, al uso de las mismas.

El otro aspecto, directamente relacionado con el anterior, es la falta de un desarrollo sistemático de GC locales o bien de adaptaciones de aquellas provenientes de otros países. Con todo, el panorama no es completamente desalentador puesto que existen producciones nacionales que tienden a subsanar esta relativa carencia, por ejemplo el "2° Consenso Argentino sobre el Tratamiento de los Trastornos Bipolares" (Strejilevich et al., 2010), nuestra guía para combinar tratamientos en salud mental (Garay, 2016), que ofrece recomendaciones y algoritmos terapéuticos basados en la evidencia, y toda la serie de publicaciones elaboradas por los equipos técnicos de los Ministerios de Salud Provinciales, con orientaciones asistenciales que siguen el modelo que desde hace unos años se perfila desde lo que hoy es la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. Sin embargo, no suelen contar con la adhesión de los propios profesionales, entre quienes predomina el apego por criterios clínicos cuya proporción de fundamentos individuales supera a los fundamentos científicamente actualizados, denotando cierta rigidez a la hora de pensar en modificar su práctica (Cosgrove et al., 2009).

Es importante resaltar otro de los hallazgos de nuestras investigaciones que es la valoración positiva que de éstas tienen los profesionales que emplean las GC en su práctica clínica, lo que sugiere que la diseminación de su uso redundaría en un beneficio tanto para el profesional como para los pacientes. Resulta necesario que se establezcan políticas activas y continuas para publicitar su existencia, promover su adherencia y sostener su uso continuo (Forsner et al., 2010). Sólo resta decir que existen numerosas tácticas para favorecer el uso de las GC (Programas de educación médica continua, recordatorios, supervisiones por parte de expertos, reglas de obligatoriedad de su uso, etc.) (Forsner et al., 2010) y es interesante que luego de la implementación de las mismas se tiende a aumentar la adherencia a las GC, la cual se sostiene al largo plazo y, dato muy relevante, mejora la calidad de cuidados (Francke, Smit, De Veer, y Mistiaen, 2008).

Con respecto al segundo eje de nuestras investigaciones, la formulación diagnóstica, nuestros estudios sugieren que entre los profesionales hay un escaso conocimiento de herramientas diagnósticas disponibles en el DSM (la cuarta edición en ese momento, podría hoy estudiarse qué ocurre con la quinta). Esto puede redundar en prácticas que confundan diversidad cultural con patología; es decir, el riesgo que conlleva el desconocimiento de tales categorías diagnósticas es patologizar la diferencia cultural. El lugar de la cultura fue variando desde el DSM-III, donde no se hace referencia a los aspectos culturales, pasando por el DSM-III-R (revisado) con una breve referencia, hasta la presencia con énfasis recién en el DSM-IV, donde se explicita que el desconocimiento del contexto cultural puede llevar a diagnósticos errados (O´Connor y Vandenberg, 2005). Sin embargo, el modo en que se incluyó fue objeto de críticas (Mezzich et al., 1999). El DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) presenta una más completa guía para la formulación cultural y los "idiomas" en que se expresa el malestar. Sería de gran interés estudiar el impacto que dichos cambios tienen en la formulación diagnóstica en nuestro medio. Sin duda, nuestros hallazgos nos llevan a pensar en la necesidad de una mayor inclusión del aspecto cultural en la capacitación de clínicos.

El estudio de las hipótesis diagnósticas que terapeutas cognitivo-conductuales y psicoanalistas formulan frente a un caso de depresión mostró en qué medida estos profesionales se parecen más en función de la experiencia que del modelo teórico al cual adhieren. Otro aspecto relevante fue el alto grado de confianza en sus hipótesis, con el riesgo que esto puede acarrear de una actitud acrítica con respecto a los diagnósticos presuntivos formulados. En este sentido, el pensamiento crítico se ha destacado en la capacitación y supervisión de los clínicos (Garay, 2013). Resultó además bastante alarmante que no consideren la necesidad de indagar por la presencia de enfermedades biomédicas que puedan explicar la sintomatología depresiva, lo mismo que el consumo, abuso o dependencia de sustancias ni la presencia de episodios afectivos que pudiera hacer pensar en una depresión de tipo bipolar.

Finalmente, en cuanto al tercer y más estudiado eje de nuestras investigaciones, el tratamiento, podemos diferenciar una combinación más informal (la recomendación de la práctica del yoga) y otra más formal, propiamente llamada TC. En cuanto a la primera, puede destacarse la utilización empírica que se hace de la práctica del yoga por parte de los terapeutas cognitivo-conductuales, particularmente en el abordaje de pacientes con trastornos de ansiedad, y más en la línea de una recomendación que de una verdadera integración de dos prácticas con tradiciones muy diferentes. La necesidad de mayores estudios en este sentido, algo que destacamos en su momento (Korman y Garay, 2007), se puede observar en parte satisfecha, por ejemplo, en el meta-análisis de Hofmann, Andreoli, Carpenter y Curtiss (2016) sobre el efecto del yoga en los trastornos de ansiedad, identificando 17 estudios que involucraron 501 participantes y concluyendo que es prometedor en el tratamiento de la ansiedad. Aunque es un área incipiente, resulta alentador su estudio empírico.

Sobre el TC, los estudios que realizamos (Garay, Fabrissin y Etchevers, 2008; Garay et al., 2013) destacan, por un lado, la divergencia entre los criterios utilizados por los profesionales locales y los consensos internacionales, y, por otro, la importancia atribuida a los factores interpersonales por parte de los clínicos locales. La adherencia al tratamiento y la facilitación en el curso del tratamiento fueron objetivos poco considerado en nuestra muestra, a pesar de que existe abundante literatura que apoya el empleo del TC para estos fines (Vieta, 2005). De igual manera, el uso de psicofármacos puede convertirse en un aliado que favorezca el curso del tratamiento psicoterapéutico y la adherencia al mismo (Cuijpers et al., 2014). En la actualidad despierta cierto interés el uso de fármacos catalogados como "mejoradores cognitivos" (cognitive enhancers), tales como cicloserina, yohimbina, L-DOPA, entre otros, para potenciar los efectos propios de las psicoterapias (Singewald, Schmuckermair, Whittle, Holmes y Ressler, 2015); sin embargo, el agregado de un psicofármaco a la psicoterapia también podría interferir negativamente con las ganancias logradas por la psicoterapia en el corto plazo (Otto, McHugh y Kantak, 2010).

Como ya se ha mencionado, el trabajo en equipo y la relación entre los profesionales es un elemento esencial del TC (Sudak, 2011). Esto parece ser más claro para los psicólogos y no tanto así para los psiquiatras, quienes tal vez no cuenten con una formación que explicite la necesidad de estos aspectos comunicacionales o se encuentren con mayor cantidad de pacientes a cargo. La comunicación fluida entre los miembros implicados en el tratamiento resulta imprescindible para alcanzar tratamientos de buena calidad y son definidas como competencias elementales para el trabajo en colaboración. Las experiencias negativas percibidas se encuentran vinculadas a la nula o mala comunicación entre los profesionales implicados en el tratamiento, lo cual conlleva a una redundancia en la información brindada y contradicción en los mensajes recibidos. La relación entre ambos profesionales en nuestro medio tiene sus particularidades, marcadas principalmente por el lugar de trabajo y la orientación teórica. Ambos aspectos parecerían influir en las características de la comunicación. Por un lado, esto se vuelve sumamente importante si consideramos que los profesionales que referían tener un plan de acción para urgencias trabajaban en el mismo lugar. Por otro lado, la diversidad teórica mencionada podría atentar contra una jerga profesional común, mencionada por los profesionales como una variable favorecedora de la comunicación. Tal como se ha estudiado en otros países y ámbitos de la salud, se necesita de un trabajo en equipo efectivo para brindar una atención segura y de calidad, que a su vez reduce el estrés en los profesionales (Leonard, Graham y Bonacum, 2004), por lo cual valorizar y entrenarse en el trabajo interdisciplinario y la comunicación efectiva resultan indispensables en un TC, no sólo para mejorar los resultados de los tratamientos, sino también para favorecer el bienestar de los profesionales.

Finalmente, es importante destacar que los profesionales señalaron que los criterios para valorar la conveniencia de un TC fueron adquiridos, predominantemente, en ámbitos no formales (práctica clínica, intercambio con otros profesionales) y con menor frecuencia en cursos de formación profesional. La necesidad de incluir capacitación formal sobre el TC parece evidente a partir de estos hallazgos.

Sobre la perspectiva de los pacientes, la mayor parte de la muestra refiere haber sido informada tanto de su diagnóstico como de los tratamientos disponibles para su malestar, observándose, en tal sentido, una leve tendencia a favor de los psiquiatras. Este resultado está en consonancia con lo propuesto por los códigos de ética profesional de diversas asociaciones profesionales (Asociación de Psicoterapia de la República Argentina, Asociación Psicoanalítica Argentina, etc.), referido a brindar toda la información respecto al tratamiento (tanto la alternativa terapéutica más conveniente, las disponibles y alternativas) a través del consentimiento informado. Asimismo, esta disposición se plantea en la Ley 26.657 de Salud Mental como un derecho del paciente y obligación del profesional. Por otro lado, según lo indican los pacientes, los psiquiatras estarían notificando en menor medida que los psicólogos acerca del marco u orientación teórica desde la cual posicionan el tratamiento. A su vez, en consonancia con Parry (2000), un gran porcentaje de la muestra refiere haber sido informada en mayor medida por los psiquiatras sobre los posibles efectos adversos del tratamiento.

A modo de cierre provisional, nuestros estudios destacan, por un lado, la necesidad de incluir una mayor atención a los consensos internacionales y a los hallazgos de la investigación en los programas de formación y capacitación de los psicólogos clínicos y médicos psiquiatras; por otro lado, muestran la necesidad de centrar dichos consensos en las necesidades y particularidades de los pacientes y los clínicos del ámbito local. Preconizamos entonces la inclusión de elementos para la formulación cultural del diagnóstico, la valoración de causas no psicológicas del problema clínico enfrentado (enfermedades médicas que causan síntomas depresivos), la evaluación del riesgo suicida, el conocimiento de GC, la información acerca de los criterios consensuados para el TC, la necesidad de enfatizar en la capacitación y supervisión, la importancia de la comunicación entre profesionales en la implementación de un TC. Futuros estudios se orientarán a obtener información sobre los modos en que estos objetivos puedan alcanzarse.

 

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