Introducción

Las relaciones entre seres humanos representan un aspecto fundamental de la vida de las personas. Los humanos somos seres intrínsecamente gregarios; desde etapas tempranas nuestra supervivencia dependen del establecimiento de estas relaciones y como especie nos encontramos biológicamente adaptados para entablarlas (Lieberman, 2013; Wilson, 2012). Debido a la importancia nuclear de las relaciones interpersonales en la vida de las personas, es entendible que estas relaciones tengan también una influencia considerable sobre la salud mental de los individuos y sus formas patológicas (Segrin, 2001). Del mismo modo, es esperable que los procesos psicoterapéuticos, una de las principales estrategias para tratar patologías mentales, se vean fuertemente influidos por los fenómenos interpersonales. La psicoterapia, por definición, se encuentra fundada en la relación entre al menos un terapeuta y un paciente (Wampold e Imel, 2015). De esta forma, se espera que la contribuciones interpersonales de los participantes de esa relación (características interpersonales de el/los paciente/s y el/los terapeuta/s), así como la forma específica que tome dicho vínculo, impacten directamente sobre el proceso de la terapia y su desenlace.

En este capítulo se describirá el rol de los fenómenos interpersonales sobre el proceso psicoterapéutico. A estos fines, se comenzará por analizar de qué manera las características interpersonales de los pacientes al llegar a la terapia, influyen sobre el tratamiento y sus resultados. En un segundo apartado se indagará el valor de la relación entre el paciente y el terapeuta como predictora del cambio terapéutico. Por último, a modo de síntesis y conclusión del capítulo, se explorarán efectos diferenciales del proceso terapéutico a partir de las características interpersonales de los pacientes. De esta forma, la conclusión del trabajo realizado estará orientada a presentar las bases para la creación de una guía sistematizada de adaptaciones trans-teóricas para la adaptación de tratamientos en base a características interpersonales de los pacientes.

 

El impacto de las características interpersonales de los pacientes sobre la terapia

A partir del valor creciente atribuido a las relaciones interpersonales en la salud mental (Horowitz, 2004; Lieberman, 2013), gran parte de la investigación empírica en psicología clínica, en los últimos años, se ha dedicado a analizar el impacto del funcionamiento interpersonal de los pacientes sobre el proceso psicoterapéutico.

Considerando que la psicoterapia es un dispositivo de tratamiento relacional, es esperable que el bagaje interpersonal de los pacientes, influya en la forma en la que se desenvuelve el tratamiento y en los beneficios del mismo (Segrin, 2001; Wampold e Imel, 2015). Se ha postulado que la psicoterapia podría ser especialmente sensible a las problemáticas de los pacientes en su forma de relacionarse con otros (Horowitz, 2004).

De esta manera se han observado estudios orientados a analizar la relación de los problemas interpersonales de los pacientes con variables del proceso psicoterapéutico, haciendo especial énfasis en el vínculo entre paciente y terapeuta. Mediante estos trabajos se buscaba determinar si la manera de ser de los pacientes en sus relaciones en general influía sobre el tipo de relación que construían con sus terapeutas. Por otro lado, otro grupo de estudios se circunscribió a determinar si las problemáticas interpersonales de los pacientes presentaban un efecto sobre sus resultados. A continuación se sintetizan estas dos líneas de investigación, en dos respectivas secciones: Problemas interpersonales de los pacientes y su vínculo con la relación terapéutica yProblemas interpersonales de los pacientes y su asociación con los resultados de la terapia.

 

Problemáticas interpersonales de los pacientes y su vínculo con la relación terapéutica

Para estudiar la asociación entre problemáticas interpersonales y relación terapéutica, la mayor parte de los trabajos se han focalizado en el estudio de la alianza terapéutica como dimensión del vínculo entre el paciente y el terapeuta. Como se presentará en detalle en el apartado siguiente de este capítulo, la alianza terapéutica es la relación de colaboración entre el paciente y terapeuta orientada al logro de los objetivos de la terapia (Bordin, 1979). Debido a que la alianza ha demostrado ser un predictor robusto de los resultados de la psicoterapia en diferentes meta-análisis (Flückiger, Del Re, Wampold y Horvath, 2018; Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 2011; Martin, Garske y Davis, 2000), la mayoría de las investigaciones orientadas a analizar el impacto de los problemas interpersonales sobre la relación terapéutica, lo ha hecho mediante el constructo de alianza o a través de alguna de sus dimensiones (como es el caso del vínculo emocional entre paciente y terapeuta).

Los resultados de estas investigaciones empíricas muestran que los problemas interpersonales de los pacientes, al principio de la terapia, condicionan la relación del paciente con su terapeuta. Por ejemplo, se ha observado que cuanto mayor es el malestar interpersonal del paciente en general, más débil tiende a ser su alianza tanto al inicio del tratamiento (Connolly Gibbons et al., 2003) como en etapas intermedias (Constantino y Smith-Hansen, 2008;Renner et al., 2012), viéndose especialmente afectado el vínculo emocional con el terapeuta (Paivio y Bahr, 1998).

De igual manera, existe un amplio consenso respecto de la asociación entre dificultades interpersonales de comunión (problemas vinculados al establecimiento de relaciones de cercanía) y la fuerza de la alianza terapéutica. Los estudios muestran que problemas interpersonales de ser demasiado hostil o indiferente en las relaciones (lo que se denomina problemáticas de comunión negativa) se asocian a un peor vínculo emocional con el terapeuta (Saunders, 2001) así como también a una alianza terapéutica más débil en los primeras sesiones (Connolly Gibbons et al., 2003; Gómez Penedo, 2017;Johansen, Melle, Iversen y Hestad, 2013; Krieg y Tracey, 2016; Muran, Segal, Samstag y Crawford, 1994; Puschner et al., 2005). Asimismo, se ha reportado que la problemática de ser demasiado cordial y dependiente en las relaciones (ser sobreprotector con los otros, auto-sacrificado o explotable) se vinculan a mejores niveles de alianza terapéutica tanto al inicio como en la mitad del tratamiento (Constantino y Smith-Hansen 2008; Dinger, Zilcha-Mano, McCarthy, Barrett y Barber, 2013; Constantino et al., 2010; Muran et al., 1994; Renner et al., 2012). Lo curioso de estos últimos resultados es que sugieren que las problemáticas interpersonales de los pacientes, no sólo se asocian a peores formas de relación con el terapeuta, sino que en algunos casos ciertas problemáticas presentes en el paciente podrían favorecer la constitución y mantenimiento de la relación entre el paciente y el profesional tratante.

Cabe destacar que los estudios que vincularon los niveles de malestar general y las problemáticas interpersonales de comunión, se han realizado sobre diferentes formas de tratamiento (terapias psicodinámicas, psicoanalíticas, cognitivas y experienciales) y sobre poblaciones de pacientes con variedad diagnóstica (trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos de alimenticios, trastornos psicóticos, entre otros). Esta heterogeneidad de los diagnósticos e intervenciones exploradas darían a entender que las contribuciones interpersonales de los pacientes a la relación terapéutica (al menos al tomar en consideración el malestar general y las tendencias a establecer relaciones de cercanía) son procesos que intervienen directamente sobre el proceso terapéutico de manera transdiagnóstica y transteórica.

Respecto de otro conjunto de problemáticas interpersonales asociadas al manejo del poder, denominadas problemáticas de agencia, se encuentra un menor consenso en la literatura científica sobre sus efectos en la relación. Mientras que algunos trabajos muestran que peores niveles de alianza se observan en pacientes con problemáticas de ser extremadamente dominantes (Muran et al., 1994; Renner et al., 2012), otros reportan que las problemáticas de sumisión son las que se asocian a peores formas de vinculación (Paivio y Bahr, 1998). En otros estudios se ha encontrado que peores niveles de alianza se asocia tanto a problemas de dominación como de sumisión (Connolly Gibbons et al., 2003; Gómez Penedo, 2017).

Estos resultados podrían sugerir que entre los problemas interpersonales de agencia de los pacientes y la relación terapéutica se presenta una relación no lineal sino cuadrática. Es decir, que tanto formas extremas de sumisión como de dominación podrían ser negativas para el vínculo terapéutico, mientras que niveles intermedios de agencia podrían ser facilitadores de un vínculo terapéutico adecuado. Por otra parte, estos resultados también podrían explicarse por la presencia de efectos diferenciales según el tipo de tratamiento. Por ejemplo, en los trabajos que se citan arriba, pacientes con problemas de ser demasiado dominantes tuvieron peores niveles de alianza en tratamientos cognitivos (Muran et al., 1994; Renner et al., 2012), mientras que en tratamientos humanístico-existenciales pacientes extremadamente sumisos fueron los que presentaron niveles más bajos de alianza (Paivio y Bahr, 1998). Esto nos da la pauta de que podría existir una interacción entre el abordaje y las características de los pacientes, produciéndose diferentes efectos sobre la relación terapéutica según el tipo de tratamiento que se conduzca y las características interpersonales con las que cuente el paciente. Este punto se discutirá en detalle en las conclusiones del capítulo.

Además de los estudios específicamente sobre problemáticas interpersonales, algunos trabajos han explorado el impacto sobre la terapia de variables de los participantes de carácter relacional, como es el caso del estilo de apego. Los resultados de estos estudios muestran menores niveles de alianza terapéutica frente a la presencia formas de apego inseguro tanto en el paciente (Diener y Monroe, 2011; Nielsen et al., 2018) como en el terapeuta (Black, Hardy, Turpin y Parry, 2005).

 

Problemas interpersonales de los pacientes y su asociación con los resultados de la terapia

El interés por estudiar el impacto de los problemas interpersonales de los pacientes en el proceso psicoterapéutico, también se generalizó hacia el análisis de su influencia sobre los resultados del tratamiento en general.

La cantidad de estudios en la temática ha sido menor (comparada con los estudios respecto de la relación terapéutica) y sus resultados más inconsistentes. El único punto de concordancia de estos estudios es observar que los pacientes que presentan mayores problemáticas interpersonales al inicio del tratamiento suelen obtener peores resultados al culminar la terapia (Dammann et al., 2016; Renner et al., 2012). Luego, han habido estudios que observaron peores resultados en pacientes con problemáticas de comunión positiva (por ejemplo ser demasiado dependiente), (Dinger et al., 2013), mientras que otros encontraron mejores resultados en pacientes con estos mismos problemas (Schauenburg, Kuda, Sammet y Strack, 2000). Del mismo modo, mientras que algunos trabajos reportaron una asociación entre problemáticas de ser extremadamente dominante y peores resultados (Quilty, Mainland, McBride y Bagby, 2013 ; Wiltink et al., 2016), otros encontraron que los pacientes dominantes eran los que más se beneficiaban de los tratamientos (Dinger, Strack, Leichsenring y Henning, 2007). A su vez, se ha reportado una asociación entre problemáticas de sumisión y peores resultados (Dinger et al., 2013).

Como se ha observado a lo largo de estos párrafos muchas investigaciones han reportado asociaciones entre los problemas interpersonales de los pacientes y los resultados de los tratamientos, pero el vínculo específico de las distintas problemáticas con peores o mejores resultado varían notablemente según el estudio y sus características (el tratamiento realizado, el/los diagnóstico/s de la población tratada, etc.). Esta observación aporta a la ya mencionada, idea de que los problemas interpersonales podrían interactuar con otras cualidades de los pacientes y con los tratamientos, generando así efectos diferenciales. De esta manera, los problemas interpersonales no serían variables pronósticas que permitan predecir cómo le va a ir a alguien en terapia, sino moderadores de los abordajes. Es así que los problemas interpersonales de los pacientes podrían servir como marcadores de la necesidad de seleccionar determinado tratamiento para el paciente (Gómez Penedo, Constantino, Coyne, Bernecker y Smith-Hansen, 2018) o de realizar alguna adaptación técnica al mismo (Gómez Penedo, Constantino, Coyne, Westra y Antony, 2017) para aumentar las probabilidades de éxito terapéutico. En las conclusiones del capítulo retomaremos esta noción nuevamente.

Así como sucedió en el caso de la alianza terapéutica, algunos trabajos estudiaron los efectos de disfunciones relacionales sobre los resultados de la terapia, mediante el análisis de los estilos de apego. En este caso, los resultados de los trabajos fueron un tanto más consistentes que los estudios centrados en problemáticas interpersonales, reportando que estilos de apego seguro se asocian a mayores niveles de cambio (Meyer, Pilkonis, Proietti, Heape y Egan, 2001), mientras que estilos de apego evitativo o ansioso se vinculan a peores resultados (Nielsen et al., 2018;Reis y Grenyer, 2004).

 

Los efectos de la relación terapéutica sobre los resultados de la psicoterapia

Históricamente, la relación terapéutica ha sido el componente de la psicoterapia más estudiado empíricamente en relación a los resultados (Castonguay, Constantino, Grosse Holtforth, et al., 2006). Si bien dentro de la relación terapéutica pueden identificarse diferentes componentes (fenómenos transferenciales, aspectos reales del vínculo, etc.), la alianza terapéutica ha sido el que más atención ha recibido en las últimas décadas.

 

La noción de alianza terapéutica

El concepto de alianza surgió en el marco psicoanalítico en una búsqueda de separar aspecto importantes de la relación terapéutica que trascendieran a los procesos transferenciales. Elisabeth Zetzel (1956), quien acuñó el término, considera a la alianza como una relación positiva, construida a partir de los aspectos sanos del paciente, que le permite trabajar con el terapeuta en las actividades del análisis (Zetzel, 1956). La autora consideraba que sin esa condición relacional, la probabilidad del éxito terapéutico estaba fuertemente amenazada.

Cabe destacar que en paralelo, el rol fundamental de la relación terapéutica era también destacado por otros marcos teóricos no psicoanalíticos, tales como los modelos cognitivos (Beck et al., 1979), humanístico-existenciales (Rogers, 1966) y, desde ya, sistémicos (Minuchin, 1974).

Sin embargo, fue recién a partir de 1979 que Edward Bordin presentó la primera definición panteórica de la alianza terapéutica, postulando a la alianza como un mecanismo de cambio común a las distintas formas de tratamiento. Bordin planteó una definición de la alianza sustentada fundamentalmente en la idea de una relación de colaboración entre el paciente y el terapeuta e integrada por tres componentes: el acuerdo mutuo entre paciente y terapeuta respecto de los objetivos de la terapia, el acuerdo entre los participantes respecto de las tareas a realizar en la terapia y el desarrollo de un vínculo afectivo entre ambos (Bordin, 1979). La colaboración entre paciente y terapeuta orientada hacia el cambio, producto de su acuerdo en las tareas y objetivos de trabajo y del vínculo afectivo entre ellos, constituiría así el fenómeno de la alianza terapéutica (Bordin, 1979, 1983).

Más allá del surgimiento de nuevas propuestas que postularon distintas dimensiones de la alianza terapéutica (Gaston, 1990) o señalaban aspectos vinculares no contemplados en el constructo (por ejemplo, el concepto de relación real; Gelso y Carter, 1994), la noción de alianza terapéutica como relación de colaboración desarrollada por Bordin sigue siendo la predominante tanto en los ámbitos clínicos como de investigación (Doran, 2014).

 

Evidencias empíricas de la asociación entre alianza (como colaboración) y resultados

Los resultados de diversos meta-análisis realizados en los últimos 30 años coinciden en que la alianza es un predictor robusto de resultados en psicoterapia (Flückiger, Del Re, Wampold y Horvath, 2018; Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 2011; Martin, Garske y Davis, 2000). A partir de los coeficientes de correlación reportados en estos trabajos, se puede estimar que la alianza explicaría un 8% de la varianza de los resultados del tratamiento. Se considera que luego de los niveles de severidad iniciales de los pacientes, la alianza terapéutica es la variable que mejor predice los resultados en psicoterapia, independientemente del marco teórico (Wampold, 2010). Este efecto no sólo se observa en la terapia convencional cara a cara; tamaños de efecto similares entre la alianza y los resultados se han reportado al estudiar psicoterapias basadas en el uso de internet (Flückiger et al., 2018), así como también en tratamientos farmacológicos (Zuroff y Blatt, 2006).

 

Dudas sobre la dirección de la causalidad: la vieja pregunta del huevo o la gallina

La asociación entre la alianza y los resultados de la terapia ha llevado a una presunción generalizada, de que la alianza terapéutica produce en sí misma un efecto sobre los resultados de la terapia (Feeley et al., 1999). Frente a estas ideas, algunos teóricos propusieron que la relación entre cambio y alianza podía ser inversa (DeRubeis y Feeley, 1990; Feeley et al., 1999). En su mayoría los estudios de la relación entre alianza y cambio, históricamente habían medido los niveles sintomáticos del paciente al principio y final de la terapia y tomaban una medida de alianza en algún momento del tratamiento (por ejemplo, la cuarta sesión). Luego se correlacionaban los niveles de alianza en dicha sesión con el cambio producido entre el principio y el final del tratamiento. Estos diseños metodológicos no controlaban la posibilidad de que cambios ocurridos en las primeras sesiones de tratamiento (antes de la medida de alianza) produjeran un efecto sobre los niveles de la misma y, a su vez, sobre el resultado de la terapia (Klein et al., 2003). Siguiendo esta hipótesis, la relación entre la alianza y el resultado sería un sub-producto de la relación entre la presencia de mejorías tempranas y el subsiguiente fortalecimiento del vínculo, producto de estas mejorías. Para establecer que la alianza efectivamente producía un efecto en los resultados, la posibilidad de una causalidad opuesta, mediante dichos cambios tempranos, debía ser controlada (DeRubeis, Brotman y Gibbons, 2005).

Durante la década del '90, algunos estudios mostraron que las mejorías sintomáticas durante las primeras sesiones predecían la fortaleza de la alianza y que al controlar ese efecto, la relación entre la alianza y los resultados ya no era significativa (DeRubeis y Feeley, 1990; Feeley et al., 1999).

Sin embargo, dichas investigaciones recibieron críticas metodológicas por no centrarse en la evolución de las variables en el tiempo y su relación temporal (Falkenström, Granström y Holmqvist, 2013). Posteriormente, algunos estudios se dedicaron a estudiar la evolución de la alianza y del cambio terapéutico durante el transcurso de la terapia, utilizando metodologías estadísticas más sofisticadas (como los modelos auto-regresivos o modelos mixtos). Mientras que solamente un estudio, utilizando estas metodologías, observó que los cambios terapéuticos predecían los niveles de alianza (Strunk, Brotman y DeRubeis, 2010), la gran mayoría reportó que la alianza predecía los cambios subsiguientes (Accurso et al., 2015; Klein et al., 2003; Roussos, Gómez Penedo y Muiños, 2018; Zilcha-Mano, Dinger, McCarthy y Barber, 2014) o que ambas variables presentaban un fenómeno de interdependencia, es decir, una predicción temporal mutua a lo largo del tratamiento (Crits-Christoph, Connolly Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz y Gallop, 2011; Falkenström et al., 2013; Ramseyer, Kupper, Caspar, Znoj y Tschacher, 2014). Estos resultados favorecerían la posición de que la alianza terapéutica podría ser un proceso de cambio en sí mismo (Roussos et al., 2018).

 

Críticas a la noción de alianza como colaboración

A pesar de la importancia general atribuida a la alianza desde el surgimiento mismo del concepto, han surgido una serie de críticas a la noción clásica de alianza como colaboración. En las últimas décadas, estas críticas llevaron a la emergencia de una nueva definición de la alianza y un nuevo paradigma para entender su valor terapéutico. Tempranamente, autores como Brenner (1979) y Curtis (1979), han señalado que el constructo de alianza terapéutica, definido como colaboración, no incorporaba en su matriz conceptual el surgimiento de sentimientos negativos y frustraciones, que son esperables durante el trabajo terapéutico. Mitchell (1988), por su parte, afirmó que todas las relaciones humanas importantes, por su complejidad, tienen una cuota necesaria de conflicto ya que se ven atravesadas por procesos como la autodefinición o la regulación emocional de los participantes. En este sentido, es de esperar que una relación como la que acontece en el espacio terapéutico, tenga su grado de conflictividad necesaria. En esta misma línea, investigaciones empíricas han mostrado que las reacciones negativas de los pacientes en terapia, lejos de ser un fenómeno atípico, son habituales durante el tratamiento (Rennie, 1994). Por otra parte, algunos autores comenzaron a cuestionar la presunción de que una buena alianza (como colaboración) era siempre un indicador positivo en el tratamiento. Hatcher y Barends (1996), por ejemplo, mediante análisis factoriales observaron un factor de la alianza, definido por una colaboración muy alta y al mismo tiempo por un nivel importante de desacuerdos del paciente hacia el terapeuta. Los sujetos que puntuaron alto en ese factor de la alianza, presentaron los peores resultados en sus tratamientos.

Sintetizando el espíritu de estos planteos, Safran y Muran (2006) sostuvieron que el énfasis puesto en la colaboración, podía llevar a confundir al fenómeno de la alianza terapéutica con obediencia y/o sumisión por parte del paciente. Sería este el caso de pacientes que acallan sus frustraciones o deseos, con el único fin de no alterar la relación con sus terapeutas (Bender, 2005). Por estos motivos, Safran y Muran (2006) afirmaron que el concepto de alianza, definido como colaboración, había alcanzado su límite de utilidad en la clínica, la teoría y la investigación psicoterapéutica. No obstante, propusieron que no se abandonara la noción de alianza, reconociendo su importancia en la predicción de resultados, sino que empezara a transitar un camino hacia una conceptualización más compleja del fenómeno, que permitiese incorporar los conflictos propios de las interacciones humanas.

 

Un nuevo paradigma para pensar la alianza (alianza como negociación)

Como alternativa a la alianza entendida como colaboración, Safran, Muran y Proskurov (2009), han propuesto pensar a la alianza como un constructo dinámico caracterizado por la constante negociación y resolución de conflictos entre el paciente y el terapeuta. Sugirieron enfocarse en los procesos de negociación interpersonal, que subyacen a la relación entre el paciente y el terapeuta y no en la mera colaboración que puede o no manifestarse en la misma. Como sostienen los autores, en desarrollos posteriores a los de su definición pan-teórica, el mismo Bordin (1983, 1994) afirma la importancia de un proceso de negociación entre paciente y terapeuta respecto de las tareas y los objetivos de la terapia, así como la importancia de la capacidad del terapeuta para identificar y solucionar problemas en la alianza (Safran, Muran, Samstag y Stevens, 2002). Desde este punto de vista, la negociación de la alianza (como denominaron a este constructo alternativo) describiría la capacidad del paciente y el terapeuta para sobrellevar conflictos que acontecen durante el tratamiento y resolver los desacuerdos que emergen respecto de las acciones que se realizan y los objetivos que se persiguen (Safran et al., 2002, 2009).

Según esta postura, cuando los intercambios entre paciente y terapeuta fluyen sin inconvenientes, los procesos de negociación pueden operar a un nivel implícito (Safran et al., 2002). Sería el caso de un terapeuta que decide no utilizar una determinada intervención por considerar que podría no ser útil para el paciente o de un paciente que decide realizar una tarea propuesta por el terapeuta aunque no esté convencido de su valor (Safran et al., 2002).

Sin embargo, cuando emergen complicaciones en el proceso terapéutico y se observa un quiebre en la colaboración, la negociación entre los participantes se vuelve explicita (Safran et al., 2002). A estos impasses en la colaboración los autores los denominaron rupturas en la alianza. Por ende, las rupturas en la alianza eran definidas como tensiones o desajustes que se producían durante la terapia en la relación de colaboración entre paciente y terapeuta (Safran et al., 2002). Dichas rupturas podían presentar una intensidad variable yendo desde pequeños malos entendidos hasta quiebres significativos en el entendimiento de los participantes, derivando potencialmente en abandonos abruptos por parte de los pacientes o malos resultados en la terapia (Safran et al., 2002). El surgimiento de estas rupturas, llevaba a los fenómenos de negociación a un nivel explícito, en donde la negociación emergía como un proceso de intercambio y confrontación entre individuos con diferentes percepciones, motivos subyacentes y expectativas de la terapia (Safran et al., 2002), que requiere de una acomodación mutua, sin que los participantes renuncien a sus propios deseos o necesidades. Por ende, esta forma de conceptualizar a la negociación de la alianza, la alejaba de la posibilidad de enmascarar un fenómeno de sumisión u obediencia por parte de los participantes, como se ha señalado al hablar de la alianza como colaboración (Safran et al., 2002). Según los autores, las rupturas podían producirse en cada uno de los componentes de la alianza identificados por Bordin (1979) ya sea en desacuerdos respecto de las tareas y objetivos de la terapia y/o por la presencia de tensiones en el vínculo afectivo entre los participantes (Safran et al., 2002).

La capacidad de negociación de estos desencuentros relacionales, era considerado un mecanismo de cambio en sí mismo, que le permitiría al paciente desarrollar capacidades interpersonales, aumentar su auto-confianza y construir relaciones más genuinas con otros (Benjamin, 1990; Safran y Muran, 2006). Esta idea, se fundaba en las teorías del psicoanálisis relacional, que postulaban que los procesos de negociación entre necesidades propias y ajenas, constituían un aprendizaje crítico para el desarrollo psicológico de una persona (Mitchell, 1988; Safran et al., 2002). En tanto muchas de las problemáticas que hacen que una persona comience un proceso terapéutico se asociaban a problemas en las relaciones interpersonales (Horowitz, 1979) o se encontraban relacionadas a dificultades en procesos de negociación entre las necesidades propias y las de los otros (Safran et al., 2002), la negociación de la alianza terapéutica, era considerada una oportunidad para que el paciente alcance logros relacionales que le permitiesen mejorar en otros ámbitos de su vida (Safran et al., 2002; Safran et al, 2011).

 

Evidencias empíricas de la asociación entre negociación de la alianza y resultados

A partir de estos desarrollos teóricos diversos estudios con metodologías muy variadas han aportado evidencia respecto del valor de la negociación de la alianza terapéutica y la resolución de rupturas durante el tratamiento. Stiles et al. (2004) y Strauss et al. (2006), utilizaron modelos de regresiones, para identificar patrones de evolución de la alianza con forma de V (V-shape) que representaran deterioros y recuperaciones en la alianza terapéutica. Ambos trabajos observaron que pacientes en los que se manifestaba este patrón de evolución, obtenían mejores resultados de la terapia, en comparación con el resto de los pacientes. Investigaciones posteriores han coincidido en resaltar la presencia de dicho patrón de rupturas-resoluciones en la alianza y su valor terapéutico (Aguirre McLaughlin, Keller, Feeny Youngstrom y Zoellner, 2014; Kalogerakos, 2009; Kramer, Roten, Beretta, Michel y Despland, 2009).

Además del estudio de patrones de evolución de la alianza, se han diseñado metodologías específicas para la medición de la negociación de la alianza. Eubanks, Muran y Safran (2015) diseñaron el Sistema de clasificación de rupturas y resoluciones conocido como 3RS, para poder identificar marcadores de estos fenómenos mediante observadores externos y luego vincularlo a resultados. Por ejemplo, en un trabajo reciente usando este instrumento, Manubens, Olivera, Roussos y Gómez Penedo (2018), han encontrado que pacientes que manifestaban cambios tempranos en la terapia, contaban con mayores niveles de rupturas que pacientes que no cambiaban; sin embargo, la tasa de resoluciones de dichas rupturas era más alta en los pacientes que presentaban cambios. En un meta-análisis conducido por Safran y equipo en el año 2011, los autores encontraron únicamente 13 investigaciones explorando los efectos de las resoluciones de las rupturas. Los resultados del trabajo sugirieron la importancia de seguir explorando el valor de las rupturas y resoluciones en la alianza, observando tamaños de efecto respecto de los resultados similares a los de la alianza como colaboración.

A su vez, el equipo de Safran ha diseñado un instrumento de auto-reporte para medir la negociación de la alianza, denominada Escala de Negociación de la Alianza (ANS por su sigla en inglés de Alliance Negotiation Scale; Doran et al., 2012; Waizmann et al., 2015). Esta escala presenta una versión para ser completada por el paciente (Doran et al., 2012) que se encuentra validada en el contexto argentino (Waizmann et al., 2015) y una versión para ser completada por el terapeuta (Doran, Gómez Penedo, Safran y Roussos, 2018) también validada en el país (Gómez Penedo, Doran y Roussos, 2018). Trabajos recientes han demostrado la capacidad predictiva de la negociación de la alianza sobre los resultados de la terapia (Doran, Safran y Muran, 2016), así como también el impacto de su mejoría a lo largo del tratamiento (Gómez Penedo, Zilcha-Mano y Roussos, 2018).

Pese al surgimiento de estas teorizaciones que intentaron enriquecer la conceptualización de la alianza, mostrando otras facetas del fenómeno, la definición primigenia de Bordin continua siendo en la actualidad la conceptualización más aceptada y utilizada para comprender la alianza y para diseñar instrumentos para evaluarla (Doran et al., 2012; Waizmann, 2010). De esta forma, la alianza continúa siendo mayoritariamente conceptualizada a partir de aquellos aspectos consensuales y colaborativos, que le permiten al paciente y terapeuta trabajar en pos de los objetivos del tratamiento (Doran, 2014). Posiblemente la conceptualización de la alianza terapéutica se vería enriquecida si se incorporase el valor de ambos aspectos (alianza como colaboración y negociación de la alianza) en un único corpus conceptual en relación a la mejoría de los pacientes. Esto permitiría incorporar los resultados que muestran similares tamaños de efecto entre ambas formas de estudiar la alianza. Tanto los niveles generales de colaboración como la capacidad de resolver rupturas en dicha colaboración pueden tener efectos terapéuticos (relativamente) independientes, transitando distintos caminos hacia el cambio de los pacientes. Nuevos modelos conceptuales e investigaciones empíricas serán necesarias para darle forma y evidencia a esta hipótesis.

 

Hacia una sistematización transteórica de adaptaciones clínicas a los tratamientos en base a las problemáticas interpersonales de los pacientes

Como se mencionó en el primer apartado de este capítulo, si bien han sido muchas las investigaciones que encontraron relaciones entre las problemáticas interpersonales de los pacientes y el proceso psicoterapéutico y sus resultados, muchos hallazgos han sido inconsistentes y contradictorios. Por ejemplo, como se ha descripto más arriba, algunos estudios observado que pacientes con mayores problemáticas asociadas a ser sumisos tienden a construir peores vínculos con sus terapeutas, mientras que otros reportaron que los problemas de ser dominantes son los que se relacionan a un peor vínculo. Una explicación posible a estos resultados, como ya se anticipó, es la interacción de las cualidades interpersonales con el tipo de tratamiento realizado.

Por ejemplo, en los trabajos mencionados en el primer apartado, se ha observado que pacientes dominantes tienen peores niveles de alianza en tratamientos cognitivos (Muran et al., 1994; Renner et al., 2012), mientras que pacientes sumisos tienen una alianza más débil en tratamientos humanístico-existenciales (Paivio y Bahr, 1998). En tratamientos más directivos (como los cognitivo-conductuales) tendencias dominantes en los pacientes podrían perturbar la relación, produciendo un conflicto en la díada, en relación a quién domina el diálogo y el proceso terapéutico. En cambio, en tratamientos que solicitan un rol más activo por parte del paciente (como pueden ser los psicodinámicos y humanístico-existenciales), sujetos con problemas de ser sumisos en sus relaciones, con tendencias a delegar el poder a las otras personas, podrían tener mayores dificultades para construir un vínculo fructífero con su terapeuta.

Apoyando esta tesis la investigación empírica ha presentado evidencias específicas de interacciones entre tratamientos y problemáticas interpersonales, que producen efectos terapéuticos diferenciales en los pacientes. Se ha observado que tratamientos que presentan un abordaje complementario (no disonante) a las problemáticas interpersonales de los pacientes se asocian a mejores resultados. Por ejemplo, pacientes con bulimia nerviosa que presentan tendencias a ser dependientes y sumisos en sus relaciones, tienden a tener mejores resultados al realizar terapias cognitivo-conductuales en comparación con terapias interpersonales (Gómez Penedo et al., 2018) .Se puede argumentar en este punto que la posición interpersonal prototípica de un terapeuta cognitivo-conductual responde una postura amigable pero directiva (en otras palabras, dominante). Siguiendo los principios de Kiesler (1996), dicha postura implicaría un posicionamiento complementario desde el punto de vista interpersonal, respecto de la posición de pacientes dependientes (en extremo cordiales) y sumisos. De igual manera, pacientes con trastornos de ansiedad generalizada y problemáticas de una búsqueda excesiva de control, han respondido mejor frente a tratamientos conductuales, en comparación con tratamientos cognitivos, que podrían representar un desafío explícito a sus creencias y, por ende, a su controlabilidad, (Newman, Jacobson, Erickson y Fisher 2017). De esta manera, la selección de abordajes o adaptación de los mismos para que sean consistentes a las formas predominantes de relación de los pacientes, sería fundamental para sentar las bases sólidas de una relación fructífera, condición necesaria para un buen proceso terapéutico.

Sin embargo, en el largo plazo esa complementariedad puede representar un riesgo para el tratamiento, especialmente si las problemáticas interpersonales del paciente que consulta se asocian a los fenómenos psicopatológicos que lo llevan a consultar o, incluso, constituyen el motivo de consulta (Horowitz, 2004). Investigaciones en el tratamiento del TAG han mostrado que pacientes que presentan problemáticas de ser demasiado sumisos en sus relaciones (una característica particularmente asociada a la etiopatogenia del TAG) tienen mejores resultados a largo plazo, cuando son tratados con un abordaje de CBT que incorpora estrategias para promover su autonomía (Gómez Penedo et al., 2017). En cambio, el ser tratados con una terapia TCC estándar (de naturaleza directiva) ésta podría reforzar sus tendencias desadaptativas hacia la sumisión. Estudios sobre esa misma población, han mostrado que pacientes diagnosticados con TAG que tienen problemas de sumisión, al reducir sus conductas sumisas en su relación con el terapeuta en sesión, tienden a obtener mejores resultados a largo plazo (Gómez Penedo et al., 2018).

Esta evidencia, en conjunto con un movimiento que ha tomado fuerza en los últimos años hacia el desarrollo de psicoterapias personalizadas (Hayes y Hofmann, 2018; Thompson-Hollands et al., 2014; DeRubeis et al., 2014), nos plantea la importancia de contemplar las características interpersonales de los pacientes al principio del tratamiento para ajustar sus abordajes y obtener mejores resultados. A grandes rasgos, los resultados de los estudios plantean que la relación terapéutica, mediante la complementariedad versus no complementariedad interpersonal, podría ser un recurso tanto de mejoría de los pacientes como de estancamiento o deterioro. El hecho de que el terapeuta, al principio de la terapia, se coloque en una posición consistente al estilo interpersonal del paciente (sea este adaptativo o patológico) puede convertirse en un instrumento para construir una sólida alianza terapéutica, dándole un basamento fuerte de confianza y seguridad al paciente para poder cambiar (Pinel y Constantino, 2003). Si el estilo interpersonal del paciente no es disfuncional ni se asocia a su patología, dicha complementariedad puede mantenerse en el tiempo, siendo una vía terapéutica privilegiada. Sin embargo, frente a estilos interpersonales patológicos, lo más adecuado sería que el terapeuta poco a poco comience a variar su posicionamiento interpersonal, desafiando la complementariedad establecida con el paciente y, por ende, su posición interpersonal (Pinel y Constantino, 2003). Ese lento movimiento de relojería, implica movilizar al paciente hacia un nuevo repertorio de conductas interpersonales que le ayude a flexibilizar sus patrones disfuncionales de relación con los otros, facilitando una mejoría sistémica en el sujeto. Esta vocación de adecuar las acciones del terapeuta a las necesidades específicas del paciente ha recibido el nombre de responsividad y es considerado un mecanismo de cambio fundamental en psicoterapia (Stiles, Honos-Webb y Surko, 1998).

Sin embargo, esta intención de adaptar clínicamente los tratamientos requiere de una sistematización de respuestas determinadas frente a la presencia de marcadores ya sea en los pacientes o en las sesiones de psicoterapia (Constantino, Boswell, Bernecker y Castonguay, 2013). Es de esta forma que se concluye que para la práctica clínica sería de suma utilidad la creación de guías sistematizadas de adaptación de tratamientos (de distintos marcos teóricos) en base a las dificultades interpersonales con la que cuenta el paciente al llegar al tratamiento. Dichas guías podrían servir para entrenar a terapeutas en criterios sistemáticos de adaptación clínica y por ende, responsividad, para desarrollar en su práctica cotidiana, sea cual sea su marco de referencia. No obstante, el desarrollo de guías de esta naturaleza requiere de mayor investigación empírica, que permita determina las estrategias adecuadas para tratar a pacientes con cuadros psicopatológicos particulares en el contexto de problemáticas de vinculación determinadas.

 

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