"dad
la palabra al dolor
porque
el dolor que no habla
gime
en el corazón hasta que se rompe"
W.
Shakespeare
Adolescencia en los tiempos actuales
Según
la OMS la adolescencia es la etapa que incluye sujetos entre 10 y 19
años y considera dos fases: adolescencia temprana de 10 a 14 y
tardía: de 15 a 19 años (Rodriguez Rigual, 2003).
En cada etapa ocurren cambios estructurales anatómicos y
psicológicos en el marco del
contexto familiar, social y cultural porque de allí provienen
y forman parte. Básicamente porque cada época atraviesa
e imprime sus particularidades en la subjetividad de quienes la
transitan. Por ello, aunque la adolescencia es una etapa del
desarrollo humano, no presenta características fijas y
homogéneas por lo que hace imprescindible tomar la
multiplicidad de variables para no caer en una mirada reduccionista.
La
entrada a la pubertad, a nivel psíquico plantea nuevos
desafíos a partir un reordenamiento y resignificación
intrapsíquica e intersubjetiva, que de no presentar mayores
perturbaciones emocionales y de su entorno, dará un salto
cualitativo que desemboca en la adultez.
Los
estudios en general reconocen a la adolescencia, como un período
crítico desde la salud mental. Di Blasi, et al. (2018), con
una muestra de 128 adolescentes consultantes demostraron que los
sentimientos y preocupaciones sobre su autoimagen juegan un papel
relevante por el proceso de reorganización de su identidad y
su modo de vincularse.
Assef
(2013) analiza el macrocontexto social actual, que está
atravesado por la penetración cultural producto de un mundo
globalizado, gracias a la tecnología de la comunicación,
que aceleraron el pasaje a lo que Lipovetsky (2004) denomina
"hipermodernidad" caracterizada por la "cultura
narcisística". Y que la define como una cultura
paradójica pues combina excesos y moderación; le
atribuye la fragilización de las personas; la incertidumbre y
ausencia de garantías y de esperanza; el corrimiento de los
límites posibilitados por la ciencia y el mercado, la
tendencia a los extremos; y la búsqueda de sensaciones que
pueden llegar al riesgo de muerte. Agrega este autor que por el
debilitamiento del poder regulador de las instituciones colectivas y
de los actores reguladores de la familia, religión, etc. han
llevado a que la persona aparezca cada vez más sola. Otro
rasgo de estos tiempos es la fama y la popularidad como efecto de los
seguidores que pueda conseguir, sin importar cómo. Y en tanto
regulado por la lógica de mercado, todo es susceptible en
transformarse en objeto de consumo.
En
este contexto, el adolescente, además de la fragilidad y
vulnerabilidad propios de la etapa evolutiva, queda sin esperanza,
sin GPS y persiguiendo nuevas experiencias que den sentido al vacío
de su existencia, al punto que puede llevarlo a la muerte.
De
este modo, el enfoque psicopatológico, también queda
abierto a nuevas lecturas; las que permiten comprender el predominio
de las patologías del acto y del cuerpo: trastornos de la
alimentación, drogadicción, psicosomatosis y suicidio
(Casullo,
1998; Janin, 2011; Kokkevi et al., 2012; Quiroga, 1994; Rother
Horstein, 2008; Waserman, 2011) .
El suicidio adolescente: un problema de la salud pública
La
adolescencia es una etapa específica en el curso de la vida,
que para la OMS comprende entre
los 10 y los 19 años y puede dividirse en temprana, entre los
10 y 14 años, y tardía, entre los 15 y 19 años.
Actualmente
la población adolescente representa un 17% de la población
mundial. Para América Latina y el Caribe es el 18% y para la
Argentina, según el Censo de 2010, representa el 16,3% de la
población total.
Según
la Encuesta Mundial de Salud Escolar (2012) en Argentina, las causas
predominantes de las internaciones de adolescentes en Salud Mental,
mencionada en el documento "Situación de los y las
adolescentes en Argentina" (2016) para varones fueron:
Trastornos esquizofrénicos, uso de alcohol y uso de
sustancias. Y las mujeres mayoritariamente fueron por episodios
depresivos, trastornos neuróticos y "trastornos
alimentarios (motivo por el que casi no se registran internaciones en
varones)".
La
tasa de mortalidad adolescente es la más baja de todos los
grupos etáreos (1,2% del total de muertes en el año),
registrando diferencias por sexo: las defunciones de varones son tres
veces más que de las mujeres. Y ocupan en primer lugar las
causas externas (violentas).
Según
la OMS (2014) se contabilizan cerca de un millón de suicidios
en el año en el mundo, variando según los países,
marcando que para Latinoamérica han reportado 35.000 por año.
Por su parte, en los últimos años ha aumentado en el
mundo la tasa de muerte violenta en los adolescentes y el suicidio
forma parte de ella. Es la segunda causa principal de muerte en la
mayoría de los países, en las edades entre 15 a 24
años, después de los accidentes de tránsito
(OMS,
2014; Selby,
Nock y Kranzler, 2014; Freuchen y Grøholt, 2015; Stirn y
Hinz, 2008; Martínez-Hernández
y García, 2010).
En
este sentido, Argentina no es la excepción, también se
ubica en la segunda causa de muerte, salvo en Santa Cruz, La Rioja,
Tierra del Fuego, Catamarca y Salta en que los suicidios ocupan el
primer lugar (Ministerio de Salud, 2016).
En
Argentina en 2013, los suicidios registrados fueron 363 varones y 137
mujeres, siendo considerablemente mayor la franja etaria que va de 15
a 19 años.
Por
su parte, la OMS calcula que por cada muerte autoinflingida se
producen entre diez y veinte intentos fallidos (OMS, 2002).
En
los últimos años, los intentos de suicidio constituyen
una de las principales causas de atención en emergencia y
hospitalización en Salud Mental en adolescentes, a lo que se
suma una posible discapacidad a largo plazo por las lesiones físicas
y el impacto psicológico-social por dicha conducta; con el
consiguiente costo económico y social para la comunidad a la
que pertenecen.
En
la Encuesta Mundial de Salud Escolar (2012) en relación al
suicidio las respuestas de los estudiantes respecto del último
año fueron: el 9,3% se sintió siempre o casi siempre
solo; 16,9% consideró la posibilidad de suicidarse y el 16,1%
planeó la forma en que podía suicidarse. Este último
porcentaje aumentó el 2,6% en relación a la misma
encuesta de 2007.
Es preciso considerar que Internet y las redes sociales están
jugando un papel muy importante acerca de la exhibición de
modelos de suicidio o bien influyendo para presionar hacia el
suicidio, aumentando el riesgo en poblaciones vulnerables. Ejemplo de
ello es el juego de la Ballena Azul creada en 2013 por un joven ruso,
Philill Budeikin, ex estudiante de Psicología (expulsado de la
universidad), con el objetivo de "limpiar la sociedad de
inútiles". En el 2016 en Rusia se reportaron 130 casos
vinculados a este juego.
Las
estadísticas dan cuenta de una mayor prevalencia de mujeres
sobre los varones en los intentos de suicidio, y a la inversa en
suicidios consumados.
En
la década de los '80 la causa de muerte por suicidios
ocupaba el cuadragésimo séptimo lugar, pasando al sexto
lugar en el año 2000 en niños y adolescentes entre 5 y
18 años (Menestrina, 2001). En 2007 se registraron en
Argentina, ochocientos quince suicidios de chicos y chicas entre 5 y
24 años de edad; de ellos seiscientos treinta y dos (el 78%)
correspondían a varones y ciento ochenta y tres mujeres (22
%) (Ministerio de Salud, 2010)
Según
el informe de OMS (2014), la tasa reportada fue del 1,1 por 100.000
hab., en la franja etaria de 5 a 14 años y de 13,8 de 15 a 29
años. Se agrava más la situación, porque se
trata de muertes evitables (Altieri, 2007; Waldop, 2007). Cabe
aclarar que las organizaciones sanitarias cuentan con sub-registros
estadísticos, dado que muchas veces no llegan al hospital
público o un centro de salud, o bien no quedan registrados con
los códigos de diagnóstico correspondiente y no pueden
ser contabilizados.
Si
bien hay numerosas investigaciones acerca de la conducta
autodestructiva en la población adolescente, la multiplicidad
de acepciones y delimitaciones de su concepto hace difícil la
comparación entre los estudios, tal como lo señalan
Castro, Planellas y Kirchner (2014) quienes comparan sus resultados
con los de la investigación de Ystgaard,
et al. (2009)
sobre una muestra de 30.532 adolescentes entre 14 y 17 años
provenientes de Australia, Bélgica, Inglaterra, Hungría,
Holanda, Irlanda y Noruega, que obtuvieron entre 2,7% y 7,3% de los
participantes presentaron conductas autodestructiva; mientras que en
su muestra de 1.400 adolescentes barceloneses entre 12 y 16 años,
un 15,1% presentaron conducta autodestructiva.
Según
el Instituto Nacional de la Salud Mental (National Institute of
Mental Health, NIMH), los resultados de la investigación
científica establecen lo siguiente: 1) Se estima que hay de
8:25 intentos por cada suicidio concretado, y la proporción
es aún mayor entre los jóvenes. 2) Los principales
factores de riesgo para el intento en los jóvenes son la
depresión, el abuso de sustancias y los comportamientos
agresivos o perturbadores (OLEA, 2009; Kerr y Copaldi, 2011; Chèrif,
2012).
Las
diferencias registradas por sexo que según National Center for
Injury Prevention and Control de Oregon, muestran que las mujeres
intentan tres veces más que los varones (Berman, 2011),
presentan una proporción es coincidente la del Hospital de
Niños de San Juan, en el período 2007-2017: 3,3: 1.
Para
dimensionar la problemática, y a sabiendas que se trata de un
subregistro, en el Hospital de Niños de San Juan (Argentina),
se registraron de los siguientes "intentos de suicidio"
entre 2007 y 2017 {ver tabla 1}
Las
cifras nos muestran que el riesgo suicida entre los adolescentes ha
aumentado del mismo modo que han descendido las edades en que se
presentan; por tanto, se hace necesario diseñar programas de
intervención desde las instituciones públicas.
También
se ha observado un incremento en los artículos publicados
sobre el suicidio en adolescentes y niños. Basta con tomar los
artículos registrados en PsycINFO (APA) cuya palabra clave
incluya a "suicidio y adolescencia"; para corroborar el
crecimiento exponencial en las últimas décadas.
Shaffer,
profesor de Psiquiatría y Pediatría de la Universidad
de Columbia en Nueva York, uno de los especialistas que más ha
investigado sobre suicidio en adolescentes, reconoce que 'los
niños antes de alcanzar la pubertad saben cómo quitarse
la vida pero es muy raro que lo hagan. Sin embargo, cuando alcanzan
la adolescencia la ideación suicida es bastante más
frecuente, como también lo es el que muchos se autolesionen"
(Shaffer, 1988, p. 37). Las cifras que maneja el autor son
escalofriantes. 'El 15% de los jóvenes tiene ideas graves
de suicidio y entre un 8% y un 10% ha intentado quitarse la vida'.
Para este especialista, la identificación de los adolescentes
y jóvenes con riesgo pasa, primero, por el diagnóstico
de las alteraciones mentales (Shaffer, 1988). Asimismo Goldston
(2002) sostiene que la autoeliminación como los intentos,
generalmente están asociados a otros trastornos
psicopatológicos individuales y/o familiares, y por tanto
diagnosticables.
Voon,
Hasking y Martin (2014) en una muestra de 2.507 participantes entre
12 y 18 años concluyeron que los factores contextuales,
sociales y de comportamiento pueden tener una gran influencia en las
autolesiones no-suicidas.
Los
factores de riesgo suicida según OMS son:
1)
Dificultad para obtener acceso a la atención de salud.
2)
Sensacionalismo de los medios de difusión en relación a
los suicidios que aumenta el riesgo de imitación de tales
actos.
3)
Estigmatización de quienes buscan ayuda por su tendencia
suicida u otros trastornos mentales.
4)
Situaciones traumáticas y/o estresantes comunitarias o
individuales, quiebra financiera, dolores crónicos y
antecedentes familiares de suicidio.
5)
Deterioro de la capacidad de afrontamiento ante situaciones de
estrés.
6)
Como consecuencia de violencia de género, maltrato,
discriminación o adversidad, siendo mayor la incidencia en
el grupo de adolescentes
El suicidio a través de la historia
Sin
pretender hacer un reporte pormenorizado acerca de lo que se conoce
sobre el suicidio a lo largo de la historia, se mencionarán
algunos de los escritos encontrados dan cuenta que éste estuvo
presente en todos los tiempos, y por tanto, tan antiguo como la
humanidad. Según Salman Rocha (2011) el escrito más
antiguo que hace referencia es de Egipto de 2000 a.C. "Dialogue
between a man tired of life and his 'Ba". Aunque se tiene
noticias que el rey de Uruk, Gilgamesh se suicidó (año
2,650 a.C.).
Relatos
acerca del suicidio se los encuentra tanto en la mitología
griega como en la romana. El modo de suicidarse marcaba la diferencia
entre héroes y nobles, y las demás personas. Y las
razones eran por honor, vergüenza o dolor.
Durante
el imperio romano en tiempos de Nerón era tan rutinario que se
consideró "el culto romano del suicidio" por sus
rasgos de teatralidad y con asistencia de público.
Si
bien hay autores que señalan que en el pueblo hebreo no se
conocían personales suicidas, en el Antiguo Testamento se
observan varios suicidios y su valoración depende del contexto
del hecho. Por ejemplo Sansón (Jueces 16,30) y Ajitofel
(Samuel 17,23). Luego en el Semahot se deja expreso rechazo al
suicidio.
En
Egipto se conocen suicidios como el de Cleopatra (año 30
a.C.), luego de ser derrotada.
San
Agustín (354-430) en su obra "La ciudad de Dios"
es uno de los primeros católicos que lo menciona y afirma que
"suicidarse es rechazar el dominio de Dios sobre la propia
existencia y re-redacta el quinto mandamiento: "no matarás
al prójimo ni a ti mismo". La Iglesia cristiana lo
consideraba como un pecado
y fue condenado en el Concilio
de Arlés
de 452 y los suicidas eran excomulgados,
y se les negaba misa fúnebre.
Durante
el Renacimiento,
la actitud contra el suicidio comenzó a cambiar. Biathanatos
de John
Donne
(1608)
contenía las primeras defensas modernas del suicidio.
Para
el siglo
XIX,
en Europa el suicidio pasó de considerarse como pecado, a ser
considerado que tenía su origen en trastornos mentales. En
1879, la ley inglesa comenzó a distinguir entre suicidio y
homicidio,
aunque el suicidio resultaba en pérdida de los derechos
hereditarios. Y para mediados del siglo
XX,
se descriminalizó
el suicidio en la mayor parte de los países
occidentales.
Delimitación del concepto: "suicidio"
La
delimitación del concepto de suicidio ha presentado
dificultades, dada la inexistencia de la palabra en las lenguas
antiguas. Morin (2008) se pregunta por qué recién en
1787 se registra la palabra en castellano y, al parecer ya existía
desde 1654. Para Morin (2008) dicha ausencia se debe a que el
vocablo no estaba habilitado por los parámetros sociales de la
época y por el tabú sobre el suicidio. De hecho,
señala la presencia de términos griegos que se
aproximaban como {ver figura 1}
(por propia mano) pero que no sólo designa a quienes se matan
sino que incluye también a su grupo familiar y la palabra {ver figura 2}
(biothanatos) remitiría a una forma violenta de morir en
general. Yampey, (1977)
nos recuerda que los romanos hablaban de "sui-homicidium".
Podemos inferir que los latinos y los griegos tenían distintas
posturas: los latinos ponían el acento en el hecho de matar y
los griegos en el acto deliberado.
Los
autores coinciden en atribuirle etimología latina al vocablo
"suicidio": "sui" (sí mismo) y
"cidium" (muerte) y su significado "atentar contra
la propia vida".
La
conducta suicida también es posible observarla en animales
(perros, ballenas, insectos), por lo que la argumentación de
Durkheim (1897) que es un fenómeno de conciencia y que se
requiere de una "representación anticipada de la
muerte", queda sin efecto.
Acerca
de las motivaciones para el suicidio, Piuma Schmid destaca que
Carpentier, Ribot, Hoffding (1887) en "Psicología"
e Ingenieros en "Principios de la Psicología"
(1913), dejan claro que las funciones psíquicas no se reducen
a las funciones conscientes: "los procesos inconscientes pueden
producir el mismo resultado, llenar la misma función que
llenan de ordinario los sucesos conscientes" (Piuma Schmid,
1920, pag. 62).
Si
bien hay dos líneas teóricas diferentes para definir al
suicidio, tomamos la definición de la OMS (1976) que considera
el suicidio como "todo acto por el que un individuo se causa a
sí mismo una lesión o un daño, con un grado
variable de la intención de morir, cualquiera sea el grado de
intención letal o de conocimiento del verdadero móvil".
Vale decir que más allá del grado de conciencia de
quien lo exterioriza, está orientado a comunicar la intención
de una resolución al conflicto que le da origen, por medios
letales.
Por
su parte la Asociación
Argentina de Prevención del Suicidio, como producto de la
reflexión crítica acerca de la tarea del equipo
asistencial, se llegó a la siguiente definición:
- El
suicidio es un proceso complejo multideterminado. Una manera de
vivir que va construyendo un enigma mortal, por condensación,
sobre un marco representacional existente. Un proceso que va más
allá del acto, rompiendo la concepción del hecho
consumado (AAPS, 2003, citado en Páez, 2011, p. 69)
Intento
de suicidio:
la OMS (2014) lo define como "todo comportamiento suicida que
no causa la muerte, y se refiere a intoxicación autoinfligida,
lesiones o autolesiones intencional que puede o no tener resultado o
intención mortal".
El
intento de suicidio presenta diferentes niveles de letalidad según
el método empleado
-
Baja letalidad: cortarse, quemarse, pegarse
-
Mediana letalidad: automutilación
-
Alta letalidad: veneno, disparo., etc.
Pasar
de Baja letalidad al intento de suicidio, cuando:
-
Aumenta la frecuencia e intensidad
-
No experimenta dolor físico al autolesionarse
-
Cuando la autolesión no ha aliviado el dolor emocional
-
Experimentan rechazo y exclusión del entorno
Ougrin
y colaboradores (2012) parten de la afirmación de Hawton y
Harriss quienes sostienen que la autolesión es uno de los
mejores predictores de eventual muerte por suicidio en la
adolescencia, aumentando el riesgo hasta 10 veces, investigaron con
una muestra de adolescentes autolesionados con y sin intención
suicida concluyendo que los que presentaron autolesión con
intención suicida eran más propensos a reincidir, un
69% presentaron criterio de depresión y presentaron poca
adherencia al tratamiento.
Beghi
y Rosenbaum
(2010), buscaron
las características y predictores de la conducta suicida,
analizando los intentos publicados en 2009 en Psychoinfo, Embase y
Pubmed y concluyeron que el riesgo de un intento de suicidio es mayor
para las personas que lo intentaron previamente; coincidiendo con la
investigación de Bella, Fernández y Willington (2010).
Asimismo la comorbilidad con un trastorno psiquiátrico y más
específicamente, un trastorno del estado de ánimo
(especialmente depresión) también es un fuerte
predictor de intentos de suicidio. En esta línea Robinson
et
al. (2009),
demostraron que la posibilidad de reincidencia disminuye si media un
tratamiento.
Ideación
suicida:
manifestación consciente sobre pensar o desear morirse (a
veces con plan o método).
Etiología del suicidio
A
lo largo de la historia, las argumentaciones presentadas por los
autores, en relación a la génesis del suicidio, han
sido variadas y cada una se ha fundado en estadísticas y/o
fenómenos observables.
Así
por ejemplo, se han asociado a:
1)
Causas genéticas: Se han realizado numerosas investigaciones
acerca de los factores hereditarios relacionados con el suicidio que
pudieran representar una predisposición genética. Luego
de analizarlas, González Seijo (2004) concluye que aún
no se encuentra un componente genético independiente asociado
al suicidio, sólo se han hallado para trastornos psiquiátricos
asociados a la conducta suicida.
2)
Causas psicológicas: trastornos mentales, adicciones,
antecedentes familiares de suicidio, dolores crónicos,
intentos de suicidio previos, disfunciones familiares (violencia,
abuso, divorcio), experiencias adversas en la niñez y
adolescencia (violencia familiar, intimidación, delincuencia).
3)
Causas
sociológicas: ampliamente estudiadas por Durkheim (1897),
sociólogo francés quien fue el primero en hacer una
contribución importante sobre el suicidio en base a patrones
estadísticos, sostenía que el suicidio varía en
razón inversa del grado de integración social. Destacó
la incidencia de los factores socio-ambientales.
4)
Causas ambientales: guerras
y los desastres, la aculturación, la discriminación,
el aislamiento, el sensacionalismo de los medios de difusión
en lo concerniente a los suicidios, y la estigmatización de
quienes buscan ayuda por comportamientos suicidas o por problemas de
salud mental.
5)
Causas
metereológicas y temporales: Estudios reunidos en la
Meteorología psiquiátrica se investigaron la
correlación entre los suicidios y factores climáticos,
estacionales, vientos, actividad magnética, humedad, fases de
la luna, y temporales, con resultados poco relevantes y descartados
por López Steinmetz (2015) en un estudio realizado en Jujuy,
se analizaron los marcadores temporales: periodo total, bienios,
años, estaciones, meses y días de atención,
durante cuatro años. Sus resultados distan de quienes
suscriben que determinadas estaciones calendario serían
factores de riesgo específico de conductas suicidas.
6)
Causas étnicas: Georges Vacher de Lapouge desarrolló la
teoría racista de Gobineau a fines del siglo XIX. Convencidos
de la importancia del factor racial en la evolución de una
civilización, destacaron la inferioridad fisiológica y
psicológica de los mestizos y el riesgo de extinción de
la raza representada por la mezcla de razas, por lo que Lapouge
sostenía que debían ser eliminados.
7)
Causas culturales: planteada como "efecto de la civilización…
con la civilización créanse nuevas necesidades de todo
orden que no se satisfacen; la concurrencia vital se hace más
viva y abrumadora. Y con el afán de triunfar, el hombre se
convierte en un lobo para el hombre; bebe, juega, se enloquece y
mata; y en el mejor de los casos, se suicida. De ahí que sea
la "civilización" eminentemente suicidógena"
dice Morselli (Piuma Schmid, 1920). Otros lo vinculan con el nivel
de instrucción (más analfabetos, menos suicidios).
8)
Causas económicas: Plumed y Novella (2015) citan a Jeffrey
Watt como uno de los autores, quien como Bierre de Boistmont (1856)
atribuyen el suicidio como consecuencia de la evolución
económica, marcando que es la ciudad donde se producen más
suicidios; ligándolo también a las grandes crisis
económicas, en especial, porque implican problemas
financieros, la pérdida de un empleo, o de una situación
privilegiada, o la pérdida de una fortuna.
9)
Causas religiosas: Para Durkheim la imposición de creencias
tradicionales actuaría como un dique de contención y
habría más homicidios. Según Blumenthal (1988),
citado por González Seijo (2004), los grupos religiosos con
mayor proporción de suicidios son los protestantes, seguidos
por los judíos y los católicos. Para Del Barrio (1985)
este factor tiene menos trascendencia en la población
infanto-juvenil.
10)
Causas políticas: por guerras, revoluciones y cambios
políticos, tanto de los que se suicidan en el campo de batalla
como los kamikazes.
11)
Causas por salud: enfermedades mentales o físicas crónicas.
12)
Causas por orientación sexual: Las investigaciones publicadas
por Mayer y McHugh en The New Atlantis (2016) sobre sexualidad y
riesgo suicida coinciden en demostrar que los que se identifican como
LGB presentan 2,5 veces más riesgos de suicidio; y citan la
investigación de Remafedi y colaboradores (1991) donde
concluye que los varones adolescentes cuanto más temprano se
identifican públicamente, tienen más probabilidad de
presentar intentos de suicidio. Agregan que en EE.UU. se estima una
tasa del 41% de intentos de suicidio, entre los miembros de la
población transgénero para todas las edades.
Dinámica del suicidio en adolescentes
En
el primer aporte que hace Freud (1910), acerca del suicidio en
"Contribuciones para un debate sobre el suicidio",
curiosamente se centra en los adolescentes. Si bien reconoce la
incidencia de lo social (familia, escuela, Estado), se remite al
sujeto y su historia para la comprensión del acto suicida. En
"Más allá del principio del placer",
describe la dualidad de la pulsión. La pulsión de vida
que lucha contra la muerte a través de la unión de los
mortales, cuya misión es la construcción de
colectividades humanas. En cambio, la pulsión de muerte tiene
como tarea la ruptura, la disgregación. Puede dirigirse al
mundo exterior (como en el homicidio) o contra sí mismo (como
en el suicidio). Su severidad y sadismo, dice Freud, hay que buscarla
en la sofocación de la agresividad y hostilidad.
En
relación a la intencionalidad es preciso acotar que el
concepto de muerte va de la mano con el desarrollo evolutivo y
cognitivo. Si bien, en la clínica se ha podido observar niños
muy pequeños que juegan a dispararse y caen simulando estar
muertos; y niños, generalmente provenientes de familias
disfuncionales, que presentan conductas autoagresivas sin conciencia
del riesgo, la comprensión de la irreversibilidad de la muerte
es alrededor de los 8 años.
La
dinámica del tránsito por la adolescencia y los
factores que no puede controlar y que debe sortear en la construcción
de su proyecto de vida, pueden dejarlo vulnerable a sentimientos
ligados a la autodestrucción, en tanto es vista la muerte como
salida ante el dolor psíquico. Pero también puede estar
ligado a lo que Piaget (1967) definió como "egocentrismo
de las operaciones formales" para referirse a las percepciones
distorsionadas de la realidad y que Elkind (1967) denominó
"fábula personal" al delirio del adolescente según
el cual es único, importante, invulnerable e invencible; y
distingue
tres subtipos, de los cuales el caracterizado por la invulnerabilidad
está relacionado con el comportamiento de riesgo y el tipo en
el que prima la singularidad está más vinculado a la
depresión e ideación suicida. En cualquiera de los
subtipos, Elkind (1967) reconoce un aspecto positivo, sin embargo
destaca que la "fábula personal" puede afectar
negativamente la autoestima y la autocompasión, especialmente
cuando no cuenta con el apoyo de la familia y entorno más
cercano.
La
vulnerabilidad de la etapa adolescencial, se manifiesta no sólo
desde lo cognitivo, sino también desde la evolución
neurológica.
Giedd (2018) señala que los comportamientos temerarios de los
adolescentes surgen por un desfasaje entre la maduración de
las redes del sistema límbico, que impele las emociones, y la
de la corteza prefrontal, responsable del control de los impulsos y
del comportamiento racional.
Desde
otra perspectiva, Casullo (1998) retoma los aportes de Abadi y Yampei
(1973) y señala que el potencial suicida es universal por
originarse en el instinto de muerte, pero se potencia en momentos o
situaciones de crisis (vitales o accidentales), más aún
si proviene de familia violenta. Fergusson
y Lynskey
(1995)
con una investigación sobre una muestra de 954 niños
neozelandeses evaluados desde el nacimiento hasta los 16 años
demostraron que aumenta los riesgos y la vulnerabilidad a los
comportamientos suicidas de los adolescentes cuando provienen de
familias disfuncionales.
De
hecho, Casullo (1998), cita investigaciones que dan cuenta de ello:
1)
Una muestra de Brasil (1981) sobre 84 pacientes con intento de
suicidio, de 12 a 31 años, se encontró que en la franja
etaria de 16 a 20 años, el principal factor asociado fue la
"problemática familiar".
2)
En un estudio realizado en Holanda (1993) comparan una muestra de 20
adolescentes tempranos con intento de suicidio, con 20 pacientes con
depresión y sin intento de suicidio; se concluyó que
los primeros presentan mayor desesperanza, mayor pérdida de
vínculos afectivos y marcada ausencia de sostén
familiar. Esta investigación coincide con los hallazgos de
López Steinmetz (2017) que encontró en los intentantes
una alta incidencia de la vivencia de soledad, independiente de
contar con una red de contención socio-familiar objetiva.
Si
bien existen evidencias de la relación de la depresión
con el riesgo suicida, Larraguibel,
González, Martínez y Valenzuela (2000) concluyen que
"aunque la depresión por sí misma es un factor
de riesgo entre los adolescentes con conducta suicida, las
dificultades en las relaciones familiares le otorgan
una contribución significativa independiente a este riesgo".
No obstante, destacan que cuando presentan altos niveles de agresión
y depresión, aumenta significativamente el riesgo de
reincidencia.
También
la ansiedad ha sido identificada como factor de riesgo. Aunque
Larraguibel, et al. (2000) partiendo de investigaciones anteriores
como la de Andrews y Lewinsohn (1992) y De Wilde y cols. (1993)
destacan la asociación de trastornos ansiosos y riesgo
suicida, concluyen que la ansiedad tiene un rol amplificador en el
desarrollo y/o el mantenimiento de la ideación suicida.
Sabemos
que actualmente predominan las patologías de acción y
del cuerpo, lo que explicaría la propensión de los
adolescentes hacia la anorexia, bulimia, adicciones y suicidios
(Passalaqcua, 1997). Aunque vale diferenciarlas como lo hacen Castro,
Planellas y Kirchner (2014) al distinguir las autolesiones, que
implican una consecuencia física directa; de las que presentan
consecuencias indirecta (diferida y acumulativa) como la
drogadicción, Trastorno Alimentario y conductas sexuales de
riesgo.
Está
demostrado que cuando los afectos negativos son intensos o pobremente
controlados, el riesgo de una conducta violenta, impulsiva y
explosiva aumenta (Berman et al., 2011; Posada-Villa
et al., 2009). Por ello las dificultades en la regulación de
los afectos, están altamente asociadas a riesgo suicida,
además incrementada por la historia familiar, tal como lo
destaca Beautrais et al. apoyado en las investigaciones de Brent,
Johnson et al, de 1993-94 y la de Beautrais y Joyce, Mulder
de 1996.
Si el adolescente presenta signos de control pobre de los impulsos; y
su expresión; la ira puede ser direccionada hacia otros, hacia
sí mismo o quedar flotante. Berman (2011) ha observado que
estos adolescentes están llenos de ira y que la pueden dirigir
hacia ellos o hacia los demás, lo que además, da cuenta
de la naturaleza de libre flotación de su agresión y
que puede predecir el riesgo suicida a corto plazo.
Berman
et al. (2011) citan a Apter, quien en base a los adolescentes
suicidados en Israel, propuso una tipología de conductas de
riesgo suicida: 1) Tipo perfeccionista-narcisista. 2) Tipo
impulsivo-agresivo y 3) Tipo desesperanzado.
Freuchen
and Grøholt (2013), tuvieron acceso a 23 notas que
dejaron jóvenes suicidados, (de 14 años, promedio)
entre 1993 y 2004. Destacaron que todos expresaron estar conscientes
y coherentes acerca de los motivos aducidos, y casi la mitad expresó
"dolor interno".
Laimou
(2012),
a través del Rorschach en adolescentes con intento de suicidio
concluyó que, inhibición y rigidez son tendencias que
se alternan casi con frecuencia ante la descarga de tensión.
Sin embargo, puede observarse una tendencia dominante en cada
adolescente. Para los adolescentes, inhibir es una manera de proteger
la integridad del Yo del impacto de un impulso potencialmente
destructivo. Según esta autora, el intento surge cuando se
quiebra la defensa y dirige sus impulsos hacia su propio cuerpo para
restablecer el equilibrio interno.
Glenn,
at al. (2017), en una investigación con una muestra de 276
adolescentes de 13 a 19 años. Mediante una prueba de
asociación implícita, Death IAT, aplicada al ingreso y
al egreso hospitalario, evaluaron el riesgo suicida a partir de la
identificación con la muerte, concluyendo que ésta es
un predictor significativo de su severidad en adolescentes.
Las
propuestas actuales intentan comprender y explicar esta problemática
desde una perspectiva integradora y comprehensiva (psicosocial),
puesto que se vincula a factores concurrentes (historia familiar,
personal, salud mental) y factores precipitantes (experiencias
estresantes, humillaciones, incapacidad para resolver conflictos). En
esta línea Blumenthal (1988) propone el "Modelo de
superposición" para comprender la conducta suicida,
producto de la combinación de factores que lo tornan
vulnerable y factores precipitantes.
Evaluación psicológica de riesgo suicida
Durante
los años cincuenta y sesenta se construyeron diversas escalas
de evaluación utilizando variables sociodemográficas y
clínicas, observadas en las poblaciones suicidas; pero como
presentaron un alto porcentaje de falsos positivos, sólo
pueden usarse para complementar una evaluación.
Goldston
(2002),
hace una revisión crítica acerca de las técnicas
psicológicas para la evaluación de la conducta suicida
en niños y adolescentes, en EEUU. Parte de 1989, aunque
incluye las anteriores a esa fecha, que continúan vigentes.
El autor identifica ocho instrumentos que fueron desarrollados
específicamente para detectar esta conducta y hace un
análisis comparativo acerca de su validez, confiabilidad y
grado de predictibilidad. También,
analiza inventarios y escalas autoadministradas, entre las que se
encuentra el Inventario de Orientación Suicida (ISO-30);
destacando su validez para evaluar "ideación suicida".
Entre las escalas, hace un análisis exhaustivo de la Escala
de depresión de Beck (BHS) describiéndola como un
instrumento excelente para evaluar adultos, pero cuando se trata de
adolescentes, los estudios muestran que es buen predictor sólo
cuando hay intentos previos. En general, observa que los instrumentos
para evaluar conducta suicida correlacionan con instrumentos que
evalúan depresión y desesperanza (validez convergente),
pero terminan siendo instrumentos similares y no, una nueva técnica.
Por
su parte, la SPA (Society Personality Assessment) en su Boletín
de setiembre de 2014, respecto del suicidio consideraron que no puede
predecirse a través de las técnicas psicodiagnósticas,
de modo infalible. En primer lugar por los "falsos positivos"
y en segundo lugar porque aun cuando se diagnostique un alto riesgo
suicida, es necesario que confluyan otros sucesos casi imposibles de
predecir (conflictos interpersonales, enfermedad, mal rendimiento
académico).
En
Argentina, Passalaqua (1999), Menestrina
(2001),
Casullo (2002),
Martinez
(2007) han
llevado adelante investigaciones rigurosas con la escala ESPA del
Rorschach y el Inventario ISO-30. Asimismo, Mikulic (2009) ha
adaptado el BHS y Brenlla (2006) el BDI II, ambos de Beck.
En
la búsqueda de una técnica que permita pronosticar
riesgo suicida, realicé una investigación con una
muestra de 102 adolescentes que fueron hospitalizados por intento de
suicidio, 51 pacientes hospitalizados por trastorno alimentario y 100
adolescentes no pacientes. Todos de un nivel socio-económico
similar, de la provincia de San Juan. Se les aplicó entrevista
semiestructurada, el ISO-30 (adaptada por Casullo)1
y el Test de Pirámides de Colores de Pfister (TPC). Este
último es un test de personalidad, de fácil aplicación
y que
permite acceder a los rasgos afectivos, cognitivos y relacionales
vinculados a la dinámica intrapsíquicas (Villemor
Amaral 2005).
En
base a los resultados se pudo concluir:
1)
En relación al contexto familiar de quienes presentaron riesgo
suicida, los resultados indicaron que el 81,91% provienen de familias
disfuncionales y de ellas el 57,28% provienen de familias violentas.
2)
El método significativamente más empleado en los
intentantes, fue la ingesta de sustancias tóxicas (68,75%
medicamentos y 3,12% venenos).
3)
Se comparó la población de Intentantes y la de No
Pacientes sin riesgo, obteniendo en el TPC, diferencias
significativas en los colores naranja y negro, y en los Síndromes
Normal, Estímulo e Incoloro y casi significativa en Síndrome
Frío. Pero, cuando se recurrió a otra técnica
estadística para el análisis de pruebas diagnósticas,
(el estudio de las curvas ROC), se desprende que en ningún
caso las variables seleccionadas presentan parámetros
estadísticos que globalmente alcancen o superen los valores
críticos aceptados. Por tanto, no es posible afirmar que
dichas variables posean una capacidad cierta de diagnóstico
que permita distinguir entre un individuo con riesgo de suicidio y un
individuo sin dicho riesgo.
1)
A
partir del análisis cualitativo de los resultados obtenidos en
cada caso, con el TPC, en los pacientes con riesgo suicida, es
posible aislar tres grupos donde, la conjunción de las
variables permitirían predecir riesgo suicida en pacientes no
diagnosticados:
i)
Adolescentes
que presentan irritabilidad e impulsividad exacerbada con una débil
capacidad reguladora; con negación, inhibición o
constricción como mecanismos de defensa y dificultad para
adaptarse al medio ya sea por rigidización afectiva o
retraimiento social. El riesgo suicida aumenta cuando éstos se
conjugan con un suceso que implique un quiebre de su precario
equilibrio.
ii)
Adolescentes
con alto monto de ansiedad por falta de amparo y protección,
con una precaria capacidad reguladora y dificultad para su adaptación
al medio social ya sea por rigidización afectiva o
retraimiento social. Las reacciones explosivas e imprevisibles pueden
tener lugar cuando aquellos se conjugan con pérdidas, abandono
o situaciones que signifiquen un ataque a la autoestima.
iii)
Adolescentes
que presentan
indicadores de irritabilidad e impulsividad exacerbada, al mismo
tiempo que una fuerte sobrecarga interna con descarga explosiva e
imprevisible. El riesgo suicida aumenta si además atraviesa
situaciones conflictivas y/o frustrantes.
Sabemos
que un niño que no ha recibido la contención y
seguridad que le provee un apego seguro, experimenta rechazo y lo
hace portador de una cantidad de rabia sin metabolizar. Scherzer
(2008) considera que las conductas autodestructivas son un ejemplo de
exteriorización de la rabia, tanto contra sí mismo como
contra sus cuidadores primarios. Durante la infancia es esperable
que se tramiten los sentimientos de amor, odio, envidia, ira;
desarrollando estrategias morales y defensivas que mantengan bajo
control aquellas manifestaciones reñidas con las conductas
socialmente esperables. Pero en la adolescencia, los sentimientos de
ira y culpa suelen generar ansiedad y conflictos vivenciados como
insoportables, derivados por un lado del aumento de los impulsos
agresivos y sexuales y por otro, por situaciones infantiles y/o
dilemas provenientes de la dinámica familiar no resueltas,
que hacen que muchas veces se sienta desbordado. En consecuencia las
conductas violentas y destructivas derivan de estos sentimientos de
ira, angustia y dolor sin resolver y de una inadecuada (o
inexistente) contención familiar; que en esta muestra, hace
que la ira se vuelva contra sí mismos, al mismo tiempo que son
expresión de sentimientos intolerables que no puede tramitar.
Desde
otras investigaciones y desde la clínica coinciden en destacar
que las familias violentas y disfuncionales por su modalidad de
interrelación, generan en su prole un déficit en los
modelos internos que guiarán su interrelación social.
Al respecto Giberti (2005) recuerda a P. Fonagy (2002) cuando afirma:
"(los
padres violentos)
fuerzan a la criatura a verse a sí misma como poco valiosa y
poco merecedora de amor", más aún si consideramos
las implicancias de lo social para el adolescente.
Acerca
del método predominante cabe preguntarse por qué eligen
ese método. Podríamos pensar que es porque es más
accesible. Spitz (1961), Bowlby (2009), Klein (1983), Winnicott
(1980), Meltzer (1990) y Tustin (1992) coinciden en señalar
que una deficiencia en la relación materna, es el origen del
trastocamiento de la autoconservación Si consideramos que la
ingesta nos remite a incorporación, a oralidad primaria, a
indiferenciación yo- no yo, propio de las etapas iniciales del
desarrollo, donde el alimento que asegura la supervivencia queda
ligado a la provisión de los cuidados primarios y estímulos,
los que juntos mitigan la angustia de muerte y posibilitan la
constitución de su propio psiquismo. Ante una situación
que le provoca un dolor psíquico insoportable, se reactivan
estas vivencias, volviendo la ira contra sí, por la misma zona
corporal involucrada con la ingesta, pero no a través de la
alimentación que permite la vida, sino a través de
tóxicos que conducen a la muerte. Y teniendo presente lo que
señala A. Scherzer (2008) al mismo tiempo que lo dirige contra
sí mismo, también, en su fantasía, ataca a sus
cuidadores primarios.
En
la adolescencia, la autoagresión se vuelve una defensa ante
sentimientos dolorosos e intolerables, cuya dinámica
intrapsíquica puede manifestarse de diversas formas:
autolesión, adicción, trastorno alimentario, descuido
en el cuidado del cuerpo, intentos de suicidio y suicidio.
Por
todo ello, en el psicodiagnóstico de adolescentes deberá
considerarse de rutina el riesgo suicida; y más que buscar
indicadores significativos a través de un instrumento,
necesitamos aplicar técnicas que nos permitan identificar la
dinámica de su funcionamiento psíquico, cuyo frágil
equilibrio lo deja vulnerable ante situaciones imprevisibles, máxime
cuando proviene de un entorno familiar disfuncional.
Notas
de autor
1. Dado
que se tenía conocimiento que el ISO-30 adaptado por la Dra.
M. Casullo tenía objeciones que ponían en duda su
validez y confiabilidad, la Dra. Ana Betina Lacunza gentilmente hizo
el análisis de validez y fiabilidad de constructo, obteniendo
para la Escala: ideación suicida .817
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