Introducción

La psicooncología es una especialidad que a modo de interfaz conecta a la medicina y a la psicología para dar una mejor comprensión a los comportamientos entre los estados de salud y enfermedad del paciente oncológico y su entorno. También se ocupa de la articulación entre las diferentes disciplinas que intervienen en el proceso de tratamiento, rehabilitación y seguimiento del paciente oncológico, como del nuevo campo que es el asesoramiento genético, aportando los conocimientos necesarios para una adecuada comunicación entre médicos, pacientes y familiares que van a recibir este servicio.

Contempla la atención integral del paciente oncológico y su entorno (entendiéndose como entorno no solo la familia, sino también equipo profesional, y otros ámbitos relacionales del paciente que se pueden ver afectados por el problema que lo aqueja).

Atiende tanto los aspectos físicos-emocionales, como sociales, espirituales y los orientados hacia la mejoría de la calidad de vida, asistiendo al paciente oncológico y su entorno desde el primer momento del conocimiento de la enfermedad hasta el momento del final de la vida.

La psicooncología surge en el hemisferio Norte en las décadas de 60-70 como una subespecialidad, alcanzando hoy la mayoría de edad y con un volumen de conocimientos y desarrollos que le son propios que la constituyen en una verdadera especialidad como ejemplo de un gran valor en la multidisciplinar de las ciencias sociales y del comportamiento (Holland, 2002; 2003)

En este trabajo nos enfocamos en el momento del diagnóstico y los procesos de adaptación normal diferenciándolos del proceso desadaptativo a los fines de poder realizar un trabajo psicoeducativo que permita tanto al paciente, su familia y los profesionales tratantes no confundir estados emocionales propios de una evolución hacia la adaptación, resolución de problemas y aceptación, con estados patológicos.

El conocer los procesos de ajuste psicosocial por los que atraviesa el paciente oncológico se ha hecho cada vez más importante en virtud que el cáncer junto con las enfermedades infecciosas y la depresión son según la OMS (Organización Mundial de la Salud) las pandemias del siglo XXI [CITATION Sal13 \l 3082 ].

Según la OMS (2004) se registran más de 10 millones de nuevos casos por año de cáncer y 6 millones de muertes por esta enfermedad, siendo una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo actual. Se calcula que para el 2020 se registraran 15 millones de nuevos casos anuales y 10 millones de defunciones. Se considera que parte de este incremento se debe al envejecimiento de la población especialmente en los países desarrollados donde la expectativa de vida va en aumento.

 

Ansiedad y Depresión en el paciente con cáncer

Los trastornos como la depresión en todos sus espectros y la ansiedad, son dos de los problemas en salud mental que más aquejan a los pacientes oncológicos siguiéndoles en prevalencia los problemas psicorgánicos derivados del tratamiento y la misma enfermedad como por ejemplo el "delirium".

La prevalencia de los desórdenes depresivos (DD) en la población general se estima en un rango que va del 6,6 % al 16 %. En los pacientes con cáncer el riesgo va del 0% al 38 % para la depresión mayor (DM) y de 0% a 58 % para los ssíndromes del espectro depresivo. La amplia variación se debe al método que se utilice para la medición, los criterios, el momento y tipo de cáncer que tenga el paciente; el sexo también es otro de los elementos a considerar (Massie y Miller, 2010). Otras enfermedades crónicas como diabetes y enfermedades cardiacas muestran tasas similares, siendo las neurológicas levemente mas prevalentes.

En un estudio observacional de cohorte con 222 pacientes con cáncer de mama en estadio inicial se observó una prevalencia de depresión y ansiedad de 33 % durante la etapa diagnostica y del 15 % al año. Pero los pacientes que presentaban recurrencias tuvieron una prevalencia del 45%. Este mismo arrojó resultados de una prevalencia del 26% para los pacientes con cáncer en etapas avanzadas (Burgess, Graham y Ramirez, 2005).

Con respecto a los Trastornos de ansiedad generalizada (TAG) la prevalencia en la población general es del 1.9 % al 5.1%. Para los pacientes con cáncer en el periodo temprano de la enfermedad se han encontrado valores del 8% al 12%. Para la población de pacientes con cáncer en general se han estimado prevalencias de ansiedad entre 10% a 30%, la ansiedad está asociada al TAG y a la depresión. Al igual que en el caso da la depresión estos valores pueden variar según el instrumento de medición, sexo, momento del tratamiento, gravedad de la enfermedad, características individuales del paciente, etc. (Levin y Yesne, 2010).

Como se desprende de los párrafos anteriores, si bien la prevalencia de los desórdenes de ansiedad y depresión son significativamente más elevados que en la población general, hay un grupo de individuos que no los padecen o bien si lo padecen experimentan un ajuste psicológico progresivo luego de transcurrido el primer año del diagnóstico de la enfermedad.

Si pensamos a la enfermedad como una pérdida: la pérdida de la salud, podemos parafrasear para comprender los procesos de adaptación normal a la enfermedad a Bowlby en su postura con respecto a las perdidas. Él sostenía que en el curso de la evolución la pérdida irrecuperable es estadísticamente irrelevante en comparación con todas las que se recomponen, resultando de esto que el equipamiento biológico responde como si todas las pérdidas fueran posibles de recuperar (Marrone y Juri , 2001). La ira, el enojo ("esto es un monstruo" "no puede estar pasándome a mí" grita una paciente entre sollozos) son respuestas que se pueden presentar en cualquier situación de pérdida que tienen como función iniciar el camino de recomposición de aquello que se ha roto.

Por lo que la pérdida de la salud puede ser afrontada como un duelo, el cual puede resultar adaptativo o mal adaptativo. Enfermedad viene del latín infirmitas: daño, roto, falta de firmeza. Un proceso de duelo exitoso culmina cuando el individuo asume que su condición no es la misma, que ya no es esposo, esposa, y es viudo, viuda de o en el caso de una separación es ex de y así hasta llegar a ser alguien distinto de quien era ni mejor ni peor distinto, lo que supone un cambio de posicionamiento del Self[ CITATION Sal06 \l 3082 ]

 

El estrés como dependiente de la variable personal y relacional

Cuando Robert M. Sapolsky, profesor de Stanford, se pregunta porque las cebras no se estresan (Sapolsky, 1994) y los seres humanos sí, en el libro de título homónimo, hace referencia al desarrollo de nuestras capacidades cognitivas, la cual es ventajosa para un sin número de situaciones pero hace que nos alarmemos no solo ante el riesgo inminente sino también ante lo que imaginamos que podría llegar a suceder y potencialmente sería desagradable. Pero no todas las personas respondemos de la misma manera ante los eventos que imaginados o reales nos podrían poner en peligro o tener un impacto negativo en nuestras vidas.

No es la misma respuesta emocional a corto y mediano plazo que va a experimentar ante el diagnóstico de cáncer cuando piensa y dice: "dentro de todo el Dr. me dice que tengo suerte porque lo agarramos a tiempo" que aquella persona que angustiada llora diciendo "yo siempre me hice todos los estudios, mamografía, PAP, ecografía y ahora me pasa esto, no puede ser, si sabía no me hubiera hecho nada". También las circunstancias vitales, el momento evolutivo den individuo en el cual aparece la enfermedad va a estar ligado a la respuesta emocional. Recuerdo a Aurora, una paciente que había tenido un cáncer de mama de muy joven antes de tener hijos. Después de la operación le dijeron que no era conveniente que quedara embarazada, quince años después cuando viene a la atención psicoprofiláctica, relata que tiene dos hijos, que después de tantos años en el último estudio le encontraron una metástasis y debe volver a realizar quimioterapia. Pero aun en las mismas circunstancias y sabiendo esto hubiera actuado igual, nada ni nadie le sacan la felicidad de ser madre.

Hoy ya no hablamos de la reacción al estrés como una relación estimulo-respuesta, este razonamiento además de ser una explicación facilista es tautológica. Acontecimientos graves como el cáncer llamado "el emperador de todos los males" por Siddharta Mukherjee no afecta a todos por igual. Aun cuando reúna todos los requisitos que se le adjudican a "un agente estresor" [CITATION Rem11 \l 3082 ] como ser novedoso, impredecible, vivenciado como algo que no pueda ser controlado y una cuarta instancia agregada más recientemente que es la evaluación del evento como "una amenaza social" (Dikerson y Kemeny, 2002 ). Porque el principal problema para que un evento o estimulo sea estresante depende de alguna manera de las características de la persona expuesta al mismo. En otras palabras, de las variables individuales del sujeto, del grado de vulnerabilidad del mismo. Son las diferencias individuales las que hacen que las personas respondan de manera diferente a los mismos estímulos.

Otro elemento que no podemos dejar de lado es el "significado relacional" (Lazarus, 2000c). Este contempla las características ambientales y personales junto con su importancia relativa. El significado relacional nos aporta la valoración subjetiva de la importancia que tiene para el individuo lo que está sucediendo. Una persona se estresa cuando, por ejemplo, se pone en peligro el compromiso hacia una meta importante o viola expectativas altamente valoradas. En el caso de Rosario esto no fue así, cuando le dieron el diagnóstico de cáncer ella manifestó. "No me pone contenta lo que tengo, preferiría que no fuera así, pero ya tengo 73 años, tuve una buena vida, cumplí con todas mis expectativas, si tengo que morirme no dejo nada pendiente, solo deseo no sufrir". Un evento inesperado, desagradable que incluso pone en riesgo la vida no necesariamente se transforma en un estresor, lo que no significa que afloren otro tipo de emociones como la ansiedad o la tristeza (depresión).

La valoración que realiza un individuo sobre un hecho y que van a influir sobre el estrés y la emoción está regulada, según Lazarus por cuatro variables ambientales que serían – las demandas, las limitaciones, las oportunidades y la cultura- a esto se le sumarian las variables personales.

Se observó que algunas características personales que están relacionadas con los recursos contribuirían a hacer a las personas más resistentes a posibles situaciones estresantes. Como ser el sentido de autoeficacia (Bandura, 1977, 1997), la habilidad para pensar en términos constructivos (Epstein y Maier, 1998), la resistencia (Maddi y Kobassa 1984); la esperanza (Snyder et al., 1991), los recursos aprendidos (Rosenbaum, 1990), el optimismo (Scheir y Caver, 1987) y el sentido de la coherencia (Antonovky, 1987) (Lazarus, 2000b)

Las emociones y el estrés están íntimamente ligados, pero puede haber estrés sin emoción (estrés físico) y emoción sin estrés (Lazarus, 2000b) como en la elaboración de una perdida en este caso la salud.

 

Ansiedad y Depresión como emociones adaptativas

Vivimos en un mundo en el cual las emociones que nos tiran para arriba están sobrevaloradas, los mejores estándares de vida y comodidades que ha alcanzado la población en algunos partes del planeta (al menos en el que nosotros habitamos) plantea un marco en el que se hace difícil tolerar el malestar que acompaña a ciertas circunstancias vitales. Una paciente cuanta "mi marido falleció de cáncer hace seis meses, me tengo que esconder en el baño para llorar, porque cuando me ven triste mis hijos me retan". Otro paciente a quien su oncólogo lo había derivado al Servicio de Salud Mental al preguntarle el porqué de la derivación relata: "El Dr. me dijo que viniera porque me puse a llorar en la consulta, mi esposa falleció hace un mes. 50 años juntos Dra. toda una vida, como no voy a llorar, ¿está mal?".

A lo largo de su existencia el hombre desarrolló características evolutivas que le permitieron su supervivencia y su reproducción, cualquier característica que se haya mantenido a través de siglos de generaciones evidentemente ha tenido y tiene un papel importante en esta evolución. De esta habilidad de adaptación a partir de la evolución de la mente, han surgido la memoria de trabajo, el sistema ejecutivo, la teoría de la mente, la conciencia (tema aun con muchas incógnitas) y las emociones como por ejemplo la ansiedad y la depresión.

Sin las emociones nuestras decisiones serian meras ramas de un árbol marchito: Las emociones regulan e inducen y preparan a nuestro organismo todo a partir de la información que nos brindan del mundo exterior e interior, para dar respuestas concretas y específicas. Nos informan a nosotros y a los otros, sobre lo que ocurre dentro de una persona (motivaciones, planes, cambios fisiológicos, afrontamientos, etc.). Las emociones tienen una fisiología diferencial y una actividad psicológica específica. A través de los sistemas neurales y hormonales veían órdenes y generan cambios de índole global. [ CITATION Már04 \l 3082 ]. Activan y cambian números circuitos cerebrales, generando comportamientos, modificando las representaciones que el cerebro tiene y dan un tono particular a la relación de la persona con el entorno y otras personas.

Lazarus nos ofrece la perspectiva de otro autor Dreikurs quien describe como sería una persona sin emociones: "...Tal persona seria fría, casi inhumana. No podría experimentar ninguna asociación que lo hiciera sesgarse o posicionarse a un lado en sus perspectivas. No podría querer nada con mucho entusiasmo y no podría ir más lejos. En síntesis, sería un ser humano carente completamente de afectos" También agrega que "... no sería capaz de adoptar una postura definida, de actual con fuerza, con convicción, porque la objetividad completa no induce acciones firmes...esto requiere un fuerte sesgo personal..." (Lazarus, 2000a)

Ha sido más fácil encontrar una explicación evolutiva para la ansiedad y el enojo que para la tristeza. La ansiedad es imprescindible en situaciones de conflicto que ameritan toma de decisiones y valoración de riesgo. Si no contáramos con la ansiedad sería muy difícil poder valorar alternativas aparentemente similares y potencialmente todas correctas o bien elegir por la menos mala, cuando ninguna ofrece en apariencia mejores perspectivas. El derrotero de un paciente oncológico a partir del momento que se le diagnostica la enfermedad está lleno de esta situación. Lleno de situaciones poco claras, muchas veces contradictorias donde es difícil predecir a mediano y largo plazo las consecuencias de esas decisiones. Una paciente que se le había diagnosticado cáncer de mama con receptores hormonales positivos debía tomar Tamoxifeno por cinco años. Si bien esta medicación prevenía una posible recaída, le ocasionaba una cantidad de síntomas adversos que perjudicaban su calidad de vida y que ella no estaba dispuesta a tolerar. Cuando le comunicó su decisión al oncólogo de no tomar más la medicación este le manifestó que él no seguiría su tratamiento y debía cambiar de profesional. En la toma de decisiones de ambos se manifiesta la ansiedad que implica tanto tomar en la paciente tomar el riesgo como en el médico no aceptarlo por temor.

La ansiedad promueve activación para escapar de una amenaza potencial, el enojo facilita posiciones de enfrentamiento-lucha. Ambas emociones con funciones evidentemente adaptativas que se pueden transformar en patológica e inmovilizarte cuando son excesivas.

¿Pero cuál es el valor adaptativo de la depresión? (Dahab, Rivadaneira y Minici, 2016). Para contestar esta pregunta tenemos que pensar que no siempre el contexto es gratificante, en la vida de todos los individuos hay situaciones adversas de rechazo social en ocasiones, pérdidas de toda índole, trabajo, seres queridos, por cambios de etapas vitales: fin de la secundaria, mudanzas, perdida de la juventud, perdida de la salud, y podemos seguir enumerando infinidad. En estas ocasiones el esfuerzo y el retorno del mismo sueles ser bajo, poco gratificantes y con grandes posibilidades de hacer daño. Las acciones que se instrumentan para resolver estas circunstancias adversas muchas veces conducen al fracaso poniendo al individuo en situaciones de riesgo. Este es un contexto donde puede dejar de ser conveniente invertir esfuerzos, retraerse momentáneamente, no gastar energía inútilmente donde hay un retorno escaso y poco gratificante.

La hipótesis de conservación de la energía y los recursos avala a la depresión- tristeza como una emoción de índole adaptativa. La inhibición de las funciones apetitivas que se dan en los momentos de depresión-tristeza, permite conservar los recursos para luego redirigirlos hacia objetivos más productivos o cuando las condiciones del medio sean más favorables y el individuo tenga o pueda recobrar el control de los sucesos y de su vida. Estos conceptos tienen relación con el Modelo de Socioambiental de Depresión propuesto por Lewinshon y Ferster en la década del 70 (Dahab, Rivadaneira y Minici, 2016).

Otro aspecto interesante de la depresión como elemento adaptativo es lo que en la década de 1990 se empezó a llamar "realismo depresivo" (Alloy y Abranzon , 1988) según este concepto los individuos depresivos hacen inferencias del mundo más realistas o acertadas que los individuos no deprimidos. Aunque se piensa que las personas deprimidas muestran un sesgo cognitivo negativo que hace que vean siempre el vaso medio vacío, y en consecuencia presenten conductas desadaptadas coherentes con esa realidad, el "realismo depresivo" argumenta que esta negatividad no solo refleja una mayor precisión en la valoración de las cosas, sino también que las evaluaciones de los individuos no deprimidos sugieren un sesgo positivo no del todo realista. O, en otras palabras, que los sujetos "normales", los que no padecen depresión, lo ven todo "más brillante" de lo que es, mientras que los sujetos deprimidos ven el mundo más aproximado a como es en realidad.

El estado de ánimo negativo en términos adaptativos podría orientar al individuo a un estilo cognitivo más situacionalmente orientado, acomodador e inductivo que sería más útil en un ambiente socialmente adverso o escaso de recursos "mis hijas quieren que venga a terapia porque dicen que estoy deprimida. La oncóloga me dijo que me quedaba poco tiempo de vida que tengo un derrame cancerígeno en el corazón, que no hay mucho para hacer salvo cuidados paliativos. Yo voy a hacerlo todo. Pero hace 20 años que lucho contra esta enfermedad, que quieren que esté contenta.". Las personas con ánimo depresivo parecen tener una visión más realista y precisa de los sucesos que aquellos que tienen un ánimo ligeramente "disfórico". Estos últimos a su vez tienden a generar soluciones más pragmáticas y centradas en el ambiente.

Las reacciones emocionales evolutivas adaptativas no son ni buenas ni malas, la ventaja de la utilización de las mismas y la diferenciación con los estados patológicos de ansiedad y depresión radica, en la oportunidad en el que son instrumentadas, el tiempo de duración la frecuencia y la intensidad.

 

Adaptación normal frente al diagnóstico de Cáncer

El significado que los pacientes y su entorno incluyendo al personal de salud, que dan al cáncer puede resumirse en cinco ítems: Muerte-Discapacidad-Desfiguración física-Dependencia-Disrupción en la relación con los otros (Holland y Almanza -Muñoz, 1997).

Cómo van a manejar estos aspectos que rodean a la enfermedad va a depender de los significados relacionales que subyacen al proceso de manejo de la situación, que a su vez dependerá de las características individuales, del momento evolutivo que está atravesando el individuo y la familia, de los compromisos vinculados a los objetivos, las creencias sobre uno mismo y el mundo y los recursos. En estos últimos se incluyen tanto los personales como el acceso a los medios de salud.

En el paciente con cáncer y su entorno los factores que van a influir en el proceso de adaptación se pueden resumir en tres grandes grupos según lo plantea Jimmie Holland (2003).

(a) La sociedad, que incluye actitudes sociales y creencias acerca del cáncer que impactan al paciente;

(b) El paciente, con las características personales que el paciente aporta al proceso de enfermedad (agregamos el momento evolutivo por el cual individuo está pasando y es atravesado por la enfermedad)

(c) El cáncer, que representa la realidad clínica de la enfermedad a la cual el paciente debe adaptarse.

A estos tres ítems cabe agregar dos más que están relacionados con:

(d) El entorno familiar del paciente. Incluye tanto los vínculos consanguíneos como los que no lo son, pero forman parte de la red vincular, con sus vulnerabilidades y momentos evolutivos propios

(e) El equipo de salud que a su vez está inserto en un sistema de salud que puede facilitar o entorpecer el proceso adaptativo del paciente a la enfermedad

Cada uno de estos puntos requiere un tratamiento en sí mismo que excede la posibilidad de ser tratada en este artículo, pero invita a la investigación.

El momento diagnóstico sumerge al paciente en un período de crisis situacional esperable, ya que lo ubica ante un futuro incierto, aun a aquellos que por antecedentes familiares vienen realizándose controles periódicos. Se deberán afrontar las posibilidades de cambios físicos y como el tratamiento y el después del tratamiento influirá en la vida personal y de los otros. Holland (2002) realiza una descripción que sitúa este proceso de adaptación en tres tiempos:

Un primer tiempo o fase I en el cual el desconcierto por la noticia es la negación y resistencia que creer que esto está pasando. Puede llegar al punto de ocultar el diagnostico a sus allegados en una búsqueda de poder atenuar y procesar el impacto que el mismo produce. La anestesia afectiva y la incomprensión de lo que está ocurriendo son sentimiento normal en esta etapa. El enojo, la ira "...es un monstruo..." gritaba una paciente, también son emociones esperable y que preparan al paciente para la lucha. Un grupo más reducido de pacientes puede caer en la desesperación más que en la negación, son aquellos que siempre estuvieron temerosos a la posibilidad de desarrollar la enfermedad con sustento por antecedentes familiares o sin él. Este período puede durar aproximadamente una semana poco más. En la medida que el paciente va realizando una valoración secundaria de los hechos se transita a otro momento.

Segundo tiempo o fase II. En esta etapa entran a jugar la ansiedad y la depresión-tristeza como procesos adaptativos. En esta etapa puede existir las disforia, la confusión la inquietud el desconcierto, e inclusive la mirada cruda negativa y descarnada de alguien que esta desesperanzado. Pero estos son elementos que como dijimos forman parte de un proceso adaptativo donde la ansiedad motoriza a partir de la rumiación que conduce finalmente a la búsqueda de alternativas. Inclusive el insomnio que esté ligado a la preocupación en el momento del día (la noche) donde están ausentes los estímulos que distraen en el día y el individuo se encuentra con sus pensamientos más íntimos, forma parte de este momento adaptativo. Otros pacientes se volcarán a una situación más introspectiva y con una visión negativa e hiperrealista que también lo conducirá a la búsqueda de alternativas. Igualmente, estos estados no son lo uno u otro coexisten en el sujeto al mismo tiempo alternan y también terminan atenuándose cuando el paciente va tomando las decisiones desde donde se hará el tratamiento, hasta la elección de profesional, y que opciones de tratamiento dentro de las propuestas terapéuticas elegirá coherente con su postura ante la vida. Tenernos que ser conscientes como profesionales que los pacientes no eligen todos igual ante las aparentemente mismas circunstancias, los valores, las creencias, la cultura los diferentes estilos de cánones morales etc., van a marcar estas decisiones. Hay que tener presente que puede parecernos a veces que el paciente toma la decisión equivoca, pero no hay decisiones equivocadas hay decisiones y siempre que la tome el paciente sin coerciones de familiares ni del equipo de salud es la mejor decisión. Consecuentemente don la decisión tomada se va calmando la tormenta emocional para entrar en un periodo de relativa calma y confianza en el rumbo tomado en su elección del plan oncológico. Esta segunda etapa puede durar entre dos y tres semanas aproximadamente.

Tercer tiempo o fase 3 es la adaptación a largo plazo que va a durar semanas o meses en los cuales el paciente se va ajustando al diagnóstico y al tratamiento, trata de estructurar su rutina dentro de los márgenes que le van permitiendo los efectos adversos de la quimioterapia, radioterapia, eventuales cirugías, etc. Aparecen momentos de optimismo y regresan las modalidades de afrontamiento que le fueron útiles en el pasado y también algunas nuevas a partir de replantearse algunos valores o creencias a la luz de apreciar la vida de otra manera. Retomando la frase de la paciente con la que se inaugura este artículo, "... me tuve que enfermar para aprender a vivir..." para muchas personas el hecho de enfermar de cáncer es un punto de inflexión en sus vidas hasta el punto de que pueden producirse cambios profundos en sus esquemas de personalidad.

Los pacientes no tienen una sola forma de afrontar la enfermedad, por ejemplo, dilatar el momento de ingresar al tratamiento por qué no se decide es una forma de afrontar que puede irritar y preocupar al entorno. Pero no es ni bueno ni malo, es lo que en ese momento el paciente puede hacer, presionarlo, enojarse, amenazarlo con abandonarlo si no hace lo que el familiar o los médicos quieren puede ser altamente contraproducente y alterar el curso de un proceso de adaptación normal. Si nos adentramos en la historia vital del paciente puede que veamos que en otros momentos de crisis por la dilación por ejemplo fue una forma de afrontamiento del problema hasta que pudo retomar el hilo para zanjar el problema. La postura frecuentemente generalizada de optimismo a ultranza y dar batalla sin titubear que tiende a adoptar la sociedad frente al cáncer, es irreal y tiene como efecto contraproducente sobre el paciente el hacerlos sentir culpables de su enfermedad y de las posibles progresiones del tumor si las hubiera. Los falsos conceptos acerca de, si no se es optimista el cáncer va a avanzar, que en muchas ocasiones se trasmiten al paciente, pueden tener el efecto devastador de la culpa ante la falsa creencia que uno solamente con el "poder de la mente" y "la voluntad" puede controlar la enfermedad.

Estas fases que hemos descripto puede de enojo, no creer que esto esté pasando, disforia, ansiedad, insomnio, etc.; pueden repetirse secuencialmente, cuando surgen nuevas situaciones de crisis por la progresión de la enfermedad, aparición de metástasis, recidivas, otros procesos cancerígenos distintos al original que actualmente vemos debido a la prolongación de la vida de nuestros pacientes y también la falla de los tratamientos. Lo que antes funcionó ahora no sirve y se debe entrar en la etapa de cuidados paliativos.

Si en la medida que se van sumando acontecimientos esta ansiedad y depresión de tipo adaptativo puede dejar de serlo adquiriendo connotaciones patológicas. Ese es el momento de intervenir psicoterapéutica y psicofarmacológicamente no antes.

La entrevista de psicoprofilaxis, que hace más de 20 años instrumentamos en el Servicio de Salud Mental como parte de la hoja de ruta del paciente que es admitido en el Hospital de Oncología María Curie, tiene como uno de los principales objetivos diferenciar a los pacientes que están transitando por un proceso normal de adaptación, asesorar al paciente a los familiares y al equipo de salud, sobre la normalidad de este proceso. No interferir en los mecanismos de afrontamiento que despliega el paciente para hacer frente a su enfermedad, y en el caso que sea necesario cuando vemos que la ansiedad y la depresión se está deslizando hacia un camino de permanencia patológica, proponer una intervención que valoraremos en función de las características con la que se prestan.

Emprender el camino de los tratamientos a los que se tiene que enfrentar un paciente oncológico requiere un nivel de coraje y resistencia que los médicos no advierten, y su entorno muchas veces tampoco. Es un camino donde las pasiones y la razón se combinan en nuestra mente y como dice Lazarus "...Solo cuando estamos en guerra con nosotros mismos divergen ambas, pero en este caso nos referimos a un estado patológico y no a uno sano. Ambas son partes de un todo, embebido cada subsistema en un sistema mayor integrado, Nada hay más humano que nuestra razón y nuestras emociones. Probablemente somos las criaturas más emocionales del mundo como resultado de la complejidad y sutileza de nuestro pensamiento, el rol de nuestra mente y nuestro cuerpo en la adaptación y nuestra dependencia de las restantes personas, todos ellos factores relevantes para sobrevivir y para nuestro florecimiento como individuos y como especie." (Lazarus, 2000a)

 

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