Introducción

Han pasado treinta años desde que Sol Garfield señaló que los esfuerzos para comprender cómo funcionaba y cómo podía mejorarse la psicoterapia descuidaba una variable crítica: el terapeuta. Miller, Hubble y Wampold, 2017

La práctica de la psicoterapia se nutre del conocimiento científico. Un conocimiento que provee información respecto de tratamientos específicos para problemas específicos y sobre modelos de intervención transdiagnósticos para múltiples problemas. La investigación también nos brinda un conocimiento que nos habla de factores comunes compartidos por todas las modalidades psicoterapéuticas y un conocimiento transteórico que permite al profesional ampliar su marco conceptual. También contamos con principios generales, nacidos de la investigación, que guían nuestras intervenciones. Pero el recorrido no termina aquí, nuestra práctica es ciencia y arte. John Bowlby (1989), convocado por la Asociación Psicoanalítica Canadiense para su reunión anual, dicto una conferencia en Quebec en 1978 titulada El psicoanálisis como arte y ciencia, en la misma sostuvo que la práctica psicoanalítica incluía conocimiento científico y un trabajo artesanal, mutatis mutandis, sirve como ejemplo para entender el ejercicio de la psicoterapia de hoy. Podríamos decir que, lo que para Bowlby era ciencia y arte, para Stiles y Horvath (2017) hoy, es capacidad de respuesta apropiada.

Siguiendo esta línea de pensamiento, una postura contemporánea sostiene que no se trata de intervenciones terapéuticas específicas o factores comunes que explican el efecto de la psicoterapia, sino más bien de la interacción o incluso la sinergia entre ambos aspectos (Nissen-Lie et al, 2015; Norcross y Lambert, 2011; Wampold y Imel, 2015). A esta última noción, se le pueden sumar algunas de las características de los terapeutas, que tienen efecto sobre los resultados de la psicoterapia y que se desarrollaran en el presente capítulo, Cuando hablamos de los resultados de la psicoterapia y de los tratamientos psicológicos, entendemos que en los mismos intervienen: variables del terapeuta, del paciente, recursos técnicos y la situación única generada por ambos, dentro de un contexto social y ético que atraviesa todo el proceso.

El siguiente texto no tiene la intención de declarar cuales son los tratamientos que mayor eficacia tienen para determinados trastornos. Ni nos vamos a ocupar de las características de los pacientes que pueden modular los efectos de las intervenciones psicológicas. Hoy sabemos que los efectos del terapeuta representan alrededor del 5% al 8 % de la varianza de los resultados psicoterapéuticos (Baldwin y Imel, 2013; Wampold, 2001). El objetivo del siguiente trabajo es desarrollar sintéticamente algunas de las características de los terapeutas que mejoran los resultados de la psicoterapia

 

Contribución del terapeuta a los resultados

En este trabajo definimos los efectos del terapeuta como la contribución hecha por los mismos a la varianza de los resultados, es decir, este concepto capta la variabilidad atribuible a los terapeutas. Si no hubiera efecto del terapeuta, todos obtendrían resultados idénticos, no habría variabilidad. Entonces la pregunta que deberíamos hacernos es la siguiente ¿Qué hacen los terapeutas efectivos en sus sesiones que los terapeutas menos efectivos no hacen? O, ¿qué cualidades aportan los terapeutas más efectivos, comparados con los terapeutas menos efectivos, que producen resultados consistentemente mejores para sus pacientes? (Barkham, Lutz, Lambert y Saxon, 2017).

Distintas investigaciones apoyan el argumento de que hay psicoterapeutas más efectivos que otros, que difieren en su efectividad (Kraus, Castonguay, Boswell, Nordberg y Hayes, 2011; Okiishi, Lambert, Nielsen y Ogles, 2003; Saxon y Barkham, 2012). Y esto es, independientemente del modelo teórico al cual adhieran o de los recursos técnicos que estén utilizando.

 

Características de los terapeutas que mejoran los resultados

Como se mencionó anteriormente en los resultados de los tratamientos intervienen variables del terapeuta, del paciente, de la interacción y del contexto micro y macro social de ambos participantes. Una buena manera de representar todas las variables que participan en un proceso psicoterapéutico es el modelo genérico de la psicoterapia de Orlinsky y Howard que fue presentado por primera vez en 1984, cuya última versión data del año 2009 (Orlinsky, 2009). A continuación, solamente se iluminará una pequeña porción de este modelo para desarrollar siete de las variables de los terapeutas que mejoran los resultados de la psicoterapia.

 

Alianza terapéutica

La alianza es un constructo tridimensional compuesto por el acuerdo de objetivos, acuerdo de metas y la calidad del vínculo. Los precursores en operacionalizar este concepto transteórico fueron Bordin y Luborsky creando cada uno de ellos una escala para evaluar el constructo. Hace unos años, Gelso (2014) desde un modelo psicodinámico, al igual que los dos autores recién mencionados, propuso un modelo tripartito, pudiendo usarse transteóricamente, en el que incluye la relación real, la alianza de trabajo y la trasferencia/contratransferencia. Según el autor existe la posibilidad de separar los últimos dos conceptos quedando así un modelo de cuatro elementos.

El papel crucial de la relación terapéutica en el proceso de cambio y el resultado del tratamiento, así como la contribución del terapeuta a esa relación (Del Re et al., 2012), se reconoce cada vez más en la investigación en psicoterapia.

La alianza es el vehículo utilizado para crear expectativas y es necesaria para que los pacientes promulguen los rituales de la psicoterapia, llevando a realizar acciones de promoción de la salud. Un argumento fuertemente respaldado por la investigación es que la alianza es central para el cambio psicoterapéutico (Wampold, et al. 2017).

Si bien, es conocido que la alianza es una condición necesaria para el cambio en psicoterapia, hasta hace una década atrás no se sabía si era el psicoterapeuta o el paciente el que aportaba más para el logro de resultados. Baldwin, Wampold e Imel (2007) desenmarañaron las contribuciones del terapeuta y del paciente a la alianza y encontraron que solo la contribución del terapeuta a la misma predijo el resultado. En la misma línea, Del Re y colaboradores (2012) en un metaanálisis realizado con el propósito de evaluar los efectos del terapeuta en la correlación alianza/resultado, corroboraron que la variabilidad del terapeuta en la alianza parece ser más importante que la variabilidad del paciente para mejorar los resultados en el paciente.

Así, el terapeuta es el agente más activo en la construcción de la alianza. Los pacientes tienen características distintas en intensidad, un terapeuta cuanto más pueda flexibilizar su manera de relacionarse podrá ayudar a una mayor cantidad de personas que consultan, es decir, el psicoterapeuta deberá contar con una flexibilidad a la hora de establecer la relación terapéutica para obtener mejores resultados con una variedad más amplia de pacientes. Como argumentan Wampold y colaboradores (2017) una de las características de los terapeutas efectivos es la capacidad de formar una alianza en un amplio rango de pacientes, es decir, que pueden formar alianzas con una variedad de pacientes.

Nissen–Lie y colaboradores (2013) estudiaron como la satisfacción personal y el agobio personal están relacionados con la alianza terapéutica. Los hallazgos sugieren que la alianza de trabajo está relacionada con la calidad de vida de los terapeutas, pero de forma divergente cuando son evaluadas por los pacientes o los terapeutas. El agobio personal del terapeuta se asoció inversamente y de manera fuerte con el desarrollo de la alianza según la percepción de los pacientes, pero no estuvo asociado con la percepción de la alianza por parte del terapeuta. Por el contrario, la satisfacción personal de los terapeutas se asoció clara y positivamente con el desarrollo de la alianza calificada por el terapeuta, pero no estaba relacionada con las calificaciones de los pacientes. Parece que los pacientes son particularmente sensibles a la experiencia de angustia de la vida privada de sus terapeutas y que esto, presumiblemente se comunica a través de sus comportamientos durante el período de sesiones, mientras que los juicios de los terapeutas sobre la calidad de la alianza estaban sesgados positivamente por su propio sentido de bienestar personal.

Alejándonos un paso de la línea de investigación que solo evalúa los efectos del terapeuta podemos mencionar en este apartado una reciente investigación (Werbart, Hägertz y Ölander, 2018) donde se estudio el ajuste de las configuraciones de la personalidad entre paciente y terapeuta según el modelo de dos polaridades de Blatt (2008). Se agruparon díadas convergentes de paciente y terapeutas anaclíticos, díadas de paciente y terapeutas introyectivos; y díadas complementarias de pacientes anaclíticos y terapeutas introyectivos y viceversa. Entre los resultados se encontraron tamaños del efecto mayores, en términos de reducción de síntomas en los dos grupos convergentes y tamaños pequeños en los grupos complementarios. Los cambios en el nivel de desarrollo de las representaciones de uno mismo y de los otros mostraron otro patrón, con tamaños de efecto grandes para pacientes anaclíticos y tamaños de efecto pequeños a medianos para pacientes introyectivos. Por lo tanto, estos resultados indican que la coincidencia de personalidad paciente-terapeuta en el pretratamiento es importante para la reducción de síntomas al final del mismo, mientras que los cambios en los niveles de desarrollo de las representaciones de uno mismo y otros parecen depender de la configuración de personalidad predominante del paciente. Destacamos que este es el primer estudio que investigó la configuración de la personalidad de los terapeutas (orientación sobre la relación o la autodefinición) en una investigación de estas características.

En síntesis, la alianza es un factor necesario pero no suficiente para obtener buenos resultados. También sabemos que es el psicoterapeuta el que más aporta para la misma y que en la medida que el terapeuta sea flexible en establecer la relación podrá ayudar a mayor diversidad de pacientes. Otros aportes al conocimiento de la alianza es que determinadas características de las circunstancias de vida del terapeuta pueden tener un efecto sobre la percepción de la alianza, y que ajustar la configuración de la personalidad entre paciente y terapeuta podría traer mayores beneficios en el trabajo con los síntomas.

 

Habilidades Interpersonales Facilitadoras

Se han realizado distintas investigaciones para evaluar el efecto de las habilidades interpersonales facilitadoras. Estas implican fluidez verbal, expresión emocional, persuasión, esperanza, calidez, empatía, capacidad de alianza y enfoque en el problema. Anderson y colaboradores (2009) en un estudio retrospectivo evaluaron las habilidades de los terapeutas encontrando que las habilidades interpersonales eran un fuerte predictor de la mejora del paciente en psicoterapia. Esta investigación sugirió que los terapeutas efectivos tienen: fluidez verbal, expresan adecuadamente sus emociones, son persuasivos, infunden esperanza, son cálidos, empáticos, tienen la capacidad de crear un vínculo con los pacientes y se centran en los problemas de los pacientes.

En un estudio similar, pero con un diseño prospectivo, los resultados no fueron tan alentadores como en el estudio anterior pero las habilidades interpersonales facilitadoras de los terapeutas predijeron los cambios de los pacientes que fueron atendidos durante ocho o menos sesiones pero no para tratamientos más duraderos (Anderson, McClintock, Himawan, Song y Patterson, 2016b). Existen otros estudios que también aportan más evidencia a favor de los efectos de la habilidades interpersonales sobre los resultados de los tratamientos (Schöttke, Flückiger, Goldberg, Eversmann y Lange, 2017; Anderson, Crowley, Himawan, Holmberg y Uhlin, 2016a).

Componentes de las habilidades interpersonales facilitadoras

Empatía. Muchos creen que la mayoría de los terapeutas son empáticos la mayor parte del tiempo, pero existe una variación entre los terapeutas en la respuesta empática, particularmente en respuesta a pacientes interpersonalmente agresivos y difíciles. (Wampold, 2017). Puede pensarse que la empatía es un fenómeno interpersonal, y que está variará en función de las características de los pacientes. Un metaanálisis reciente encontró que el 9% de la varianza del resultado podría explicarse por el uso de empatía del terapeuta (Elliott, Bohart, Watson y Greenberg, 2011).

Fluidez verbal. La fluidez verbal es fundamental para proporcionar una explicación clara, adaptativa y creíble brindándole al paciente una razón convincente para las acciones terapéuticas. La psicoterapia es, ante todo, terapia de conversación. Es decir, la entrega de la psicoterapia es por medios verbales y, por lo tanto, un terapeuta eficaz debe ser capaz de comunicarse clara y sucintamente (Wampold, 2017). Un psicoterapeuta cuanto más claro y parsimonioso sea, cuando más se adapte al lenguaje del paciente en la explicación de lo que le está pasando y en las cosas que hay que hacer para que pueda mejorar, logrará mejores resultados.

Expresión emocional. Los terapeutas efectivos son capaces de modular y expresar sus emociones. Los terapeutas necesitan regular las emociones que van sintiendo en sus sesiones. Por ejemplo, aquellos terapeutas que acompañan a sus pacientes a hacer exposición no deberán mostrar ansiedad, aunque la estén sintiendo, deberán mostrar calma y tranquilidad (Wampold, 2017). Lo mismo podemos decir de las demás emociones como el enojo, la ira o la misma angustia. Es necesario aclarar que no siempre la indicación es ocultar nuestra emoción, sino que a veces la indicación es explicitar lo que sentimos, mediante la intervención denominada inmediatez. Además de la propia regulación y expresión de las emociones, los terapeutas ayudarán a los pacientes a registrar, expresar y regular las mismas de acuerdo a las necesidades del paciente.

Persuasión e infundir esperanza. Anderson y sus colegas (2009) encontraron que los terapeutas efectivos eran persuasivos y que también infunden esperanza y optimismo en sus pacientes respecto de los objetivos terapéuticos, incluso si ciertos pacientes han intentado infructuosamente, dentro y fuera de la terapia, resolver sus problemas (Wampold, 2017). En este sentido es vital tener en cuenta que los objetivos planteados sean realistas y estén al alcance del paciente, para no generar frustración y/o iatrogenia.

Enfoque en el problema. Los terapeutas más efectivos se focalizan en el logro de objetivos acordados con los pacientes, es decir, el foco del encuentro terapéutico está en los problemas y su solución. Desarrollan de manera colaborativa un tratamiento convincente para que los pacientes comprendan lo que se necesita para lograr sus objetivos en la terapia (Wampold, 2017). Respecto a esto, uno de los cuatros secretos del cambio según Mansell, Carey y Tai (2015) es justamente centrarse en los problemas.

Por otro lado, en una revisión sistemática (Lingiardi, Muzi, Tanzilli y Carone, 2018) sobre los efectos de los terapeutas en los resultados de tratamientos psicodinámicos, se encontró que la variable habilidades interpersonales era la que mostró una evidencia más fuerte en los resultados del tratamiento. Estas habilidades permitirían crear un ambiente cálido y un clima terapéutico de apoyo que puede aumentar la oportunidad de mayores cambios terapéuticos.

Los distintos componentes de estas habilidades han sido desarrollas a lo largo de la historia de la psicoterapia por distintos autores. Hoy se cuenta con algunos instrumentos de evaluación que miden algunos de estos componentes de manera conjunta.

 

Duda profesional

En una serie de estudios, Nissen-Lie y sus colegas (Nissen-Lie, Monsen y Rønnestad, 2010; Nissen-Lie, Monsen, Ulleberg y Rønnestad, 2013; Nissen-Lie et al., 2015) encontraron que los terapeutas que autoinformaban duda profesional predijeron el resultado, es decir, los terapeutas que tenían más dudas sobre su habilidad para ayudar a los pacientes tuvieron mejores resultados, particularmente si también tenían un sentido positivo de sí mismos, mientras que la combinación de poca duda profesional y mucha autoafirmación positiva no.

Estos autores sugieren que la naturaleza de los autoconceptos de los terapeutas como persona y como profesional están relacionados con en el cambio de sus pacientes. Es probable que estos estados de autoconcepto se comuniquen a través del comportamiento durante las sesiones. Sostienen, a su vez, que la autoconfianza exagerada no crea una actitud terapéutica saludable. Respecto al estilo de afrontamiento, la forma en que el terapeuta se maneja con las dificultades en la práctica parece influir en el resultado del paciente. Así, el afrontamiento constructivo caracterizado por tratar activamente un problema clínico, en términos de ejercicio de control reflexivo, búsqueda de resolución de problemas conjuntamente con el paciente, parece ayudar al logro de buenos resultados, mientras que un estilo de afrontamiento evitativo del problema, retirando el compromiso terapéutico, se asocia a un menor cambio. Este último concepto, afrontamiento constructivo, está en la misma línea que el enfoque en el problema mencionado anteriormente.

Podemos pensar que aquellos psicoterapeutas que tienen un buen autoconcepto como persona y que dudan profesionalmente buscan la manera de resolver las mismas. Es decir, invertirán tiempo en buscar información, formarse y supervisar para resolver la dificultad.

 

Práctica deliberada

En una amplia gama de dominios de rendimiento, Ericsson (2006) identificó una serie de pasos distintos que, cuando se siguen, producen como efecto un mejor resultado. Los mismos son tomados por Rousmaniere (2016) para mejorar el desarrollo de habilidades terapéuticas mediante la práctica deliberada. Para él, está práctica, implica cinco procesos:

1. Observar nuestro propio trabajo a través de una cinta de video.

2. Obtener retroalimentación experta.

3. Establecer pequeños objetivos incrementables de aprendizaje más allá de nuestra capacidad.

4. Ensayo comportamental repetitivo de habilidades específicas.

5. Evaluar continuamente el desempeño a través del resultado informado por el paciente.

Más recientemente, Miller, Hubble y Chow (2017) sugirieron tres pasos para el desarrollo de terapeutas más efectivos:

1. Determinar un nivel de efectividad inicial.

2. Obtener retroalimentación sistemática y continua sobre el desempeño real.

3. Refinamiento sucesivo a través de la repetición dirigida a objetivos que están un poco más allá del nivel de logro actual de un individuo.

Más recientemente año los mismos autores (Miller, Hubble y Chow, 2018) redefinen los pasos de la práctica deliberada de la siguiente manera:

1. Un esfuerzo enfocado y sistemático para mejorar el rendimiento basado en una identificación clara de los objetivos de aprendizaje, perseguidos durante un período prolongado.

2. Orientación de un entrenador / maestro / mentor.

3. Comentarios inmediatos y continuos.

4. Refinamiento continuo y sucesivo.

Distintas investigadores están reportando los beneficios de la práctica deliberada en la efectividad de los terapeutas, por ejemplo, Chow y colaboradores (2015) encontraron que la cantidad de tiempo que los terapeutas informaron que invirtieron en mejorar las habilidades terapéuticas fuera de la terapia, predijo los resultados de los pacientes. En esta misma línea, pero con una investigación que llevo mucho más tiempo Goldberg y colaboradores (2016) informaron los resultados de un estudio de 7 años sobre la implementación de la práctica deliberada en una institución de salud mental. Trabajaron con 5.128 pacientes atendidos por 153 terapeutas. Se encontró un aumento estadísticamente significativo de la efectividad entre los terapeutas dentro de su propio número de pacientes atendidos a lo largo del tiempo. Esto es consistente con la magnitud de las mejoras observadas en los estudios de práctica deliberada en otras profesiones. Específicamente, la atención del desempeño de referencia a través del monitoreo de rutina de los resultados, combinado con la retroalimentación sistemática y la práctica deliberada, mejoró gradualmente los resultados de los terapeutas individuales y los resultados generales de la institución. Notablemente, la efectividad de los terapeutas aumentó cada año, durante 7 años.

Sabemos que la retroalimentación continua mejora significativamente los resultados en el paciente y en comparación con sus pares menos efectivos, los terapeutas de mayor rendimiento dedican más tiempo y esfuerzo a la práctica deliberada. A pesar de estos resultados positivos, quedan muchas preguntas. Se requiere replicación y prueba con ensayos controlados aleatorios prospectivos que comparen las condiciones con y sin práctica deliberada (Miller, Hubble y Chow 2018).

 

Humor

Greenson (1967) sugirió que el sentido del humor es un rasgo que debería caracterizar a los analistas exitosos. Dziegielewski, Jacinto, Laudadio y Legg-Rodriguez (2003) argumentan que el humor puede utilizarse para romper la resistencia del cliente, reducir la tensión, generar catarsis y aumentar la confianza en la relación terapéutica.

En una reciente investigación (Yonatan-Leus, Tishby, Shefler y Wiseman, 2018) retrospectiva y naturista realizada en Israel, donde se evaluaron los variables de los terapeutas cinco años después de finalizado el tratamiento, encontraron que los pacientes que fueron atendidos por terapeutas que puntuaron más en la dimensión de estilo de humor agresivo mejoraron más que aquellos tratados por terapeutas con un valor más bajo en esa escala. El nivel de agresión referido aquí no debe confundirse con la hostilidad hacia el paciente. Los autores sostienen que estos hallazgos son consistentes con la noción de que el progreso terapéutico puede implicar una intervención agresiva y algún malestar por parte del paciente. También consideran el supuesto de que el equilibrio requerido entre las intervenciones empáticas y agresivas puede ser diferente para pacientes con características distintas. Igualmente los autores sugieren tomar los resultados tentativamente ya que la muestra no ha sido del todo representativa.

El sentido común dice, que mucha veces la información trasmitida con humor es mejor procesada por el interlocutor. También sabemos que cualquier cambio en el paciente para mejorar, implica malestar. Al igual que con otras variables desarrolladas en este trabajo, algunos pacientes se ajustaran mejor que otros a las intervenciones cargadas de humor.

 

Competencia multicultural

Desde hace cuatro décadas se ha tomado más conciencia de los factores culturales en la psicoterapia, con especial énfasis en las competencias culturales del terapeuta y los tratamientos adaptados culturalmente (Tao, Owen, Pace y Imel, 2015; Soto, Smith, Griner, Rodríguez y Bernal, 2018).

La investigación ha demostrado que las competencias generales y las competencias culturales se pueden distinguir (Imel et al., 2011). Autores como Hayes, Owen y Bieschke (2014) sostienen que la efectividad del terapeuta puede diferir según la raza o etnia del paciente. Hay evidencia de que algunos terapeutas logran resultados más pobres con pacientes de minorías raciales y étnicas en relación con el resto de los pacientes (Hayes, Owen y Bieschke, 2014; Owen, Imel, Adelson y Rodolfa, 2012). Es oportuno señalar que las citas son textuales y que en nuestro contexto preferimos hablar de diversidad cultural y no de raza.

Las prácticas psicoterapéuticas respaldadas científicamente y adaptadas culturalmente ayudan a los pacientes pertenecientes a grupos minoritarios a beneficiarse más de los tratamientos (Soto, Smith, Griner, Rodríguez y Bernal, 2018). La investigación actual también sugiere que las calificaciones más altas en las competencias multiculturales de los terapeutas se asocian con calificaciones más positivas en los procesos de tratamiento y en los resultados (Tao, Owen, Pace y Imel 2015).

Competencias multiculturales del terapeuta. Sue y colaboradores (1992; 1998) definen las competencias multiculturales como el conjunto específico de conocimientos, habilidades, creencias y actitudes. Estas competencias implican:

1. Expandir el conocimiento de los antecedentes culturales y la cosmovisión de los pacientes.

2. Desarrollar y utilizar intervenciones culturalmente relevantes y estrategias de tratamiento que sean apropiadas para los pacientes.

3. Adquirir conciencia de los propios supuestos, creencias y valores y cómo pueden afectar las interacciones con un paciente o las percepciones del problema que se presenta.

4. Capacidad de reconocer cómo la historia o antecedentes personales influye en su propio comportamiento y el de sus pacientes.

En un metanalisis realizado por Tao, Owen, Pace y Imel (2015) se encontró una fuerte asociación entre las percepciones de las competencias multiculturales de los terapeutas en cuatro procesos clínicos específicos: (a) alianza terapéutica (b) satisfacción del paciente, (c) competencias de asesoramiento general, d) profundidad de la sesión. También se evidenció una relación moderada entre las competencias culturales y los resultados del tratamiento.

Así mismo, este año en una revisión de dos metanálisis (Soto, Smith, Griner, Rodríguez y Bernal 2018), que tuvo en cuenta el mencionado anteriormente, se reportó que la competencia cultural autoevaluada por el terapeuta no se correlacionó significativamente con los resultados. La asociación entre la competencia cultural y el resultado difería dramáticamente dependiendo de si la competencia cultural era evaluada por el terapeuta o el paciente. Los autores sostienen que las medidas calificadas por el paciente implican varios factores de confusión, como por ejemplo, ¿los pacientes pueden distinguir entre competencias culturales y otras variables de proceso? Las evaluaciones de los pacientes pueden incluir efectos de halo, en los que una experiencia positiva con un terapeuta da como resultado una calificación globalmente alta de todos los atributos del terapeuta y una experiencia negativa da como resultado evaluaciones globalmente pobres. Se necesita más investigación para abordar múltiples confusiones potenciales respecto de las competencias culturales.

 

Capacidad de respuesta apropiada

Hablar de capacidad de respuesta apropiada implica dejar de lado el argumento que sostiene qué determinada intervención o técnica va a determinar siempre un tipo específico de resultado. Responder de manera apropiada consiste en tener en cuenta las características del paciente, del terapeuta, el modelo y las circunstancias emergentes de la situación particular. Stiles y Horvath (2017) sostienen que un terapeuta es efectivo porque responde apropiadamente, es decir, porque hace lo correcto. Hacer lo correcto no implica hacer siempre lo mismo, sino que se proporciona a cada paciente un tratamiento diferente y personalizado. Los psicoterapeutas, en general, responden para beneficiar a sus pacientes, buscando ser conscientes de su comportamiento y ajustarlo en respuesta a las necesidades de aquellos. Llamamos a esto capacidad de respuesta apropiada.

Ejercer la psicoterapia desde esta perspectiva implica que el psicoterapeuta escuche activamente, elija tratamientos sobre la base de los problemas, planifique los tratamientos teniendo en cuenta las características del paciente, utilice la respuesta del paciente a las intervenciones para guiar las mismas y ajustarlas en caso de ser necesario.

Así, hacer lo correcto implica hacer cosas distintas según las circunstancias únicas y cambiantes de cada situación. La respuesta apropiada dependerá de hacer una lectura y tener en cuenta en el paciente el diagnóstico, su inteligencia, el nivel de instrucción, la personalidad, la situación social, la etapa de la vida, los valores, la historia personal, el momento de la terapia y las demandas del paciente. Este tipo de respuesta, también va a variar de acuerdo a las características del terapeuta tales como habilidades terapéuticas, su personalidad, las características personales y el enfoque teórico. Así, diferentes terapeutas no pueden ni deben responder exactamente igual.

Lo correcto también depende de la historia, de la relación terapéutica particular, los eventos inmediatamente precedentes, las circunstancias de la sesión y muchos otros factores en cada caso. En resumen, lo correcto no es siempre lo mismo.

La conjetura de Stiles y Horvath (2017), en concordancia con Hatcher (2015), es que los efectos del terapeuta pueden ser explicados por las diferencias del terapeuta en la capacidad de respuesta apropiada.

Responder apropiadamente es una manera de ajustar el conocimiento científico al contexto idiosincrático conformado por un psicoterapeuta y paciente únicos en determinadas circunstancias específicas. La supervisión, como la capacitación en psicoterapia enfatiza esta modalidad (Friedlander, 2015; Hatcher, 2015).

 

Conclusión

Desarrollamos distintas características de los terapeutas que pueden potenciar los resultados de la psicoterapia y de los tratamientos psicológicos. Algunas de estas variables siempre van a potenciar los resultados como por ejemplo la práctica deliberada, centrarse en el problema o la capacidad de respuesta apropiada. Sin embargo, otras, habrá que usarlas en función de las características de los pacientes. Como se mencionó, no todos los pacientes necesitan un terapeuta muy empático, ni tampoco un terapeuta que use el sentido del humor. La cuestión acá es ajustar pacientes y psicoterapeutas en función sus características.

La capacidad de respuesta apropiada de Stiles y Horvath (2017), es un principio que guía nuestro trabajo en el Centro de Asistencia Psicológica, Mar del Plata – CAPsi, hacemos una psicoterapia "Taylorizada". Desde nuestra institución seguimos los lineamientos y el espíritu del modelo Aiglé, en el sentido de trabajar con una concepción integradora que proporciona una base común y, al mismo tiempo, tratamientos adaptados, para satisfacer las necesidades de las situaciones clínicas particulares (Fernández-Álvarez, Gómez y García 2015). Cuando hablamos de concepción integradora de la psicoterapia lo hacemos desde una perspectiva teórica en la búsqueda de articulaciones cada vez más sofisticadas pero sistemáticas de la relación entre la motivación, el aprendizaje, la búsqueda de significado y el papel de los contextos relacionales, culturales y sociales en la estabilidad humana y los procesos de cambio. Dicho de otra manera, la integración en psicoterapia se trata cada vez más de honrar la complejidad humana en la búsqueda de abordar la diversidad de las necesidades de los pacientes y afirmar sus fortalezas para proporcionar servicios pertinentes e integrales, ya sean clínicos o preventivos (Fernández-Álvarez, Consoli y Gómez 2016).

Psicoterapia como ciencia y arte, capacidad de respuesta apropiada, terminamos nuestro trabajo con un cita de Consoli, Fernández Álvarez y Corbella (2016) que de alguna manera sintetiza algunos de los puntos desarrollados en el mismo y que además define nuestra manera de entender la práctica.

"La psicoterapia, ciencia y práctica social, es la facilitación de una relación de ayuda por parte de un profesional capacitado en salud mental con el fin de mejorar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Para poder cumplir estos nobles objetivos, los psicoterapeutas deben recibir la capacitación adecuada, incluida la instrucción en competencia cultural, comprometerse con un proceso de desarrollo profesional de por vida caracterizado por la práctica devota, reflexiva, flexible y de apertura a la retroalimentación y mucha humildad. Los psicoterapeutas deben estar bien informados sobre un gran conjunto de estrategias, intervenciones y técnicas respaldadas por la investigación y los estándares comunitarios de la práctica, y observar los principios éticos y códigos de conducta profesional en su juicio y acciones profesionales, sin dejar de ser conscientes de la psicoterapia como una práctica sancionada culturalmente".

 

Referencias

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