Introducción

Desde la ratificación de la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) (Naciones Unidas, 1989) se produjo un cambio radical, especialmente en el plano discursivo, en el tratamiento de la problemática de la niñez.

El debate sobre los derechos de la niñez se reinstala en un momento en que los dispositivos estatales, promotores de justicia social, se hallan en franco retroceso frente al avance de las políticas de mercado. Existe una gran tensión entre la retórica del discurso sobre la adhesión a la CDN y las políticas económicas: se reconocen los derechos de los niños y la ampliación de los saberes en torno a la niñez, que contrasta con el deterioro de las condiciones estructurales de vida de la infancia, por el crecimiento del desempleo y la pobreza.

Numerosos estudios demuestran que los trabajadores de los sectores formales tienen mejores salarios y cuentan con mayor protección social y laboral respecto a sus pares de sectores informales. Aunque sean similares los niveles de habilidades, al ser más numerosos, ganan menos, carecen de amparos y son los de menor nivel de educación. Una de las causas más importantes de deserción escolar radica en las limitaciones intelectuales originadas en etapas tempranas de la vida, secundarias a la repitencia: los niños "repetidores" se transforman en un "peso" económico para la familia y finalmente abandonan la escuela.

A pesar del consenso en torno a la relevancia de los primeros años, las peores condiciones socioeconómicas se concentran en esta etapa.

Los principales desafíos en materia de Desarrollo de la Primera Infancia (DIT) surgen claramente de un conjunto de indicadores clínicos "duros" sobre sobrevida y morbi-mortalidad (número de muertes de niños menores de un año de edad por cada 1000 niños nacidos vivos).

-Mortalidad de menores de 5 años: indicador sensible del estado de salud, con variaciones en los distintos países (media: 41/000); en nuestro país es de 12.6 ‰.

-En Latinoamérica, casi la mitad de la población son menores de 18 años (47%,) y de menos de 5 años, el 15%. (Araujo et al., 2015). En Argentina hay 12.333.747 niños y adolescentes (0 a 17 años), el 30,7% de los habitantes {ver nota de autor 1}.

Según un estudio de UNICEF (2016) que mide la pobreza multidimensional (índice analítico que combina 28 indicadores de privación: nutrición, violencia, etc.), el 30% de los argentinos de 0 a 17 años es pobre y un 8,4% es extremadamente pobre, fenómeno conocido como infantilización de la pobreza, común en América Latina, y que trasciende lo monetario.

Hay niños que pueden presentar retrasos en su desarrollo relacionados con la desnutrición, bajo peso de nacimiento, problemas médicos de distinto origen, posibles daños cerebrales por complicaciones perinatales y otros factores secundarios del ambiente extrauterino en un Sistema Nervioso Central sin la capacidad de adaptación a una existencia autónoma fuera del útero (deprivación socio- cultural, nutricional y/o afectiva, etc.).

Quienes viven en condiciones sociales, económicas y/o culturales desfavorables (instrucción materna escasa; madre adolescente o sola), enfermedad orgánica y/ o psíquica, sin apoyo familiar ni cuidados o interacciones adecuadas, o si padecen factores emocionales negativos (violencia, maltrato, abuso familiar, negligencia), en general, el vínculo con el bebé es inadecuado, y se puede alterar el desarrollo infantil, lo que se manifiesta más tardíamente como dificultades neuropsicológicos sutiles, moderadas o graves: bajo nivel intelectual; labilidad atencional; de memoria, lenguaje, comunicación, psicomotores, aprendizaje y/o conducta, etc. ( Amiel-Tison et al., 1981).

En hogares desorganizados o caóticos, los niños padecen estrés tóxico, maltratos o abandono; desconocen patrones de juegos, no predicen lo que ocurrirá y/o sufren hospitalizaciones prolongadas sin la presencia de sus Cuidadores Primarios (CP), lo cual origina sensaciones de inseguridad y desconfianza. Igualmente, la violencia ejercida hacia los pequeños los debilita y probablemente la repliquen en su adultez; las situaciones, hechos o condiciones generadoras de adversidad del niño o del entorno, aumentan los desajustes y/o alteraciones psicosociales, accidentes, enfermedades a repetición, ineficiencia parental, inatención, negligencia, desprotección, abandono, trabajo infantil, abuso, etc.

Los niños con Necesidades Básicas Insatisfechas manifiestan trastornos cognitivos asociados reiteradamente con activación de circuitos corticales que involucran centralmente a la corteza pre-frontal, y son diferentes a niños de otros sectores sociales. Estas dificultades en general son moderadas y se pueden detectar desde los primeros meses de vida, lo que facilitaría una evolución más favorable a través de sugerencias a las familias y el aprendizaje de los padres como formadores de su hijo (Rodriguez García, 2010).

En nuestro país, los menores de 6 años en riesgo de padecer un problema del desarrollo, conducta y/o emocional, varían según el ambiente y la edad: en niveles medios el 10% está en riesgo, y en los muy desfavorecidos, el 40% de los niños (Romay y Schapira, 2012).

Los medios de difusión (radio, cine, prensa, televisión) y/o los encargados de velar por nuestra salud no prestan adecuada atención a un tema significativo a pesar de su trascendencia e implicancias: los problemas del desarrollo psicomotor durante los primeros años de vida. No hay clara conciencia de la importancia de esta etapa sobre el desarrollo psicosocial y afectivo, su funcionamiento cognitivo, emocional y social infantiles, relacionados al aporte indispensable que los padres pueden hacer.

Como gran parte del desarrollo corporal y cerebral humano tiene lugar durante el inicio de la vida, si hay privación de alimentos y atención requeridos, los infantes no desarrollarán (Lipina et al., 2004) todo su potencial ni aportarán una contribución plena a la sociedad del mañana. Estos años se pueden caracterizar como un período fecundo y crítico, y no existe una segunda posibilidad.

 

Marco teórico

La Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud (APS) (OMS, 1978) estableció hace casi 40 años que ésta es la clave para lograr que todos los pueblos del mundo alcancen un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La APS es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de salud, y debe ser accesible, eficaz, continua, amplia y abarcar al niño y su familia. Es la atención de salud esencial basada en tecnologías prácticas, científicamente fundadas, socialmente aceptables y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar.

Están comprobadas las relaciones entre depresión y disminución de la capacidad inmunológica; tensiones y colon irritable; angustia y problemas cardiovasculares; rechazo materno y mala absorción de los nutrientes, etc. El tratamiento es a veces medicamentoso y otras educacional, pues un ambiente deficitario es negativo para el desarrollo psicosocial y también para los aspectos físicos, que interactúan en el bienestar humano (Shapira et al., 2011).

La niñez es una época de crecimiento y cambios rápidos por lo que los controles pediátricos de niños sanos son con mayor frecuencia cuando son más pequeños. Cada control pediátrico incluye un examen físico completo (registro del peso, la estatura y otras informaciones) por lo que es un buen momento para enfocarse en el bienestar del pequeño, mejorar su cuidado y prevenir problemas. La audición, la visión y otros exámenes son parte de algunas consultas y/o controles específicos.

La inclusión en la consulta pediátrica de la evaluación del desarrollo y un plan de intervención oportuna permiten la detección precoz de trastornos en el desarrollo (Roy et al., 1985). El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano, si fuera necesario, hacen su evolución más favorable y los padres pueden alcanzar un aprendizaje como formadores de su hijo; el amor y la comunicación fortalecen los vínculos (Giudici y Schapira, 2015).

Estas propuestas para fomentar el desarrollo normal de bebés sanos se basan en el conocimiento de la neuropediatría moderna, la teoría de Piaget (1970), el Modelo Transaccional de Desarrollo (Sameroff, 2009) y el concepto de neurodesarrollo (NDT/Bobath).

 

Reseña histórica

Actividad Asistencial: En 1978 las Dras. E. Roy, M. R. Cortigiani y quien suscribe organizaron el Consultorio de Atención Integral del Niño en el Hospital Materno-Infantil "Ramón Sardá" (HMIRS), de Bs. As. Los pediatras tienen la dicha de cuidar a los niños en la salud y la enfermedad, lo próspero y lo adverso, ver sus logros y acompañarlos en la supervisión de su salud integral. Pueden valorar la etiología orgánica y la ambiental, incluyendo la evaluación del desarrollo psicomotor y un Programa de Intervención Oportuna y Adecuada. Se enriqueció la atención considerando aspectos psicosociales causantes de dificultades y/o retrasos en el desarrollo, más un bagaje de sugerencias prácticas y sencillas que enriquecen la experiencia infantil, en una visión holística de los niños y sus familias, a partir del trabajo transdiciplinario. Éste constituye una relación compleja de profesionales con la que se logra un nuevo marco conceptual y de acción, en una actividad superadora y necesaria que facilita el abordaje de nuestros complejos pacientes. Se muestran los diferentes programas de seguimientos realizados (Vivas, 2011).

Programa de Atención Primaria en Hijos de Madres Adolescentes (APHIMA): con las Dras. E. Roy, M. R. Cortigiani y A. Oiberman y las Lic. B. Szapú y N. Parisi, en un momento en que pocas instituciones contaban con ellos, menos aún para menores de 16 años embarazadas (eran derivadas a Servicios de Obstetricia), y no había experiencia en la atención integral de la mamá adolescente y su hijo (Schapira et al., 1999).

Programa de Seguimiento de Prematuros (RNPret) del HMIRS, a cargo de las Dras. N. Aspres, A. Benítez y A. Galindo, se inició en 1986 y continúa, con muy buenos resultados y gran adhesión de las familias (Aspres et al., 1998, 2013, Larguía, 2008).

Según Fava Viziello (1993) "…el seguimiento enfoca la evolución de estos niños desde el punto de vista somático, funcional y psíquico, poniendo de relieve la importancia de las numerosas interacciones del médico y la familia….actividad coadyuvada desde el inicio por otras figuras profesionales… indispensables para estos niños…"

Al convocarnos para evaluar el desarrollo de los RNPret, nos propusimos acompañar y orientar el desenvolvimiento infantil desde las primeras edades; realizar la vigilancia epidemiológica en todos sus aspectos, facilitando el aprendizaje, previniendo deficiencias y corrigiendo desviaciones precozmente.

-En 1996 se constituyó el Consultorio de Desarrollo e Intervención Temprana (CENIT) que abarcó diversas poblaciones:

Grupo At.i.e.n.do (Atención interdisciplinaria en niños con Síndrome de Down): junto a las Dras. A. Ledesma y M. Rittler, y la Lic. A. I. Antoniutti se hace el seguimiento desde el nacimiento a los 3 años desde hace más de 10 años. El desarrollo y el crecimiento infantil son un proceso global y gradual constituido por varios factores que deben integrarse, la complementación de los distintos profesionales encargados del niño y su familia permite aproximarse a todos sus aspectos, con una visión abarcativa y amplia de la problemática; el pediatra es el médico de cabecera, y se relaciona con los distintos especialistas. Se realizan la atención y los controles pediátricos en salud e intercurrencias; se coordinan las interconsultas (neurología, fonoaudiología, genética, cardiología, kinesiología respiratoria, psicología) y Estimulación Temprana, con reuniones de padres y se acompaña en la inserción al jardín común de los niños más grandes (Schapira, et al., 2007).

-Grupo A.N.H.E.L.O: Atención de Niños con Hendiduras Labio-alvéolo-palatinas y/u Otras Fisuras).

RN de alto riesgo internados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN): RNPret, bajo peso al nacer, asfixia neonatal, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, sepsis/ meningitis, incompatibilidad sanguínea, poliglobulia, patologías neurológicas, convulsiones, hemorragias intercraneales, trastornos metabólicos graves, infecciones intrauterinas, etc., quienes tienen posibilidades de secuelas.

Diagnóstico, evaluación, tratamiento muy temprano y seguimiento de niños desde el nacimiento con traumatismos al nacer; paresias y/o parálisis braquiales, alteraciones kinesiológicas, etc.

Juegoteca en la Sala de Espera del Consultorio de Pediatría del HMIRS: Es un modelo de intervención que revaloriza los espacios y tiempos destinados al juego espontáneo y la participación y articulación de distintos actores sociales. Coordinada por un equipo interdisciplinario capacitado, sus objetivos fueron reforzar acciones de prevención primaria de la salud, priorizando el apoyo a las familias, fortaleciendo sus vínculos, promocionando el desarrollo psicomotor y emocional infantil, transformando el tiempo ocioso de la espera en un espacio protector y productivo, generador de aprendizajes e intervenciones educativas. Todo esto sin costo económico adicional para los participantes (Schapira, Gerometta. et al., 2017).

Desde 2015 a 2016 se organizó la Sección de Desarrollo Infantil, a cargo de quien suscribe.

Educación para la Salud: El objetivo fue generar y trasmitir conocimientos a todo el equipo de salud, los padres de nuestro pequeños pacientes, las familias y la comunidad que permitan ratificar o modificar pautas de atención basadas en el análisis prospectivo y retroprospectivo sistematizado de la evolución de los Recién Nacidos de Alto Riesgo asistidos (Elboj Saso, 2003).

Actividades de Investigación: Se realizaron videos educativos, presentaciones, artículos, libros, becas, con los profesionales con los que trabajarnos codo a codo y fueron presentados en Congresos y Jornadas del país y el extranjero; así como se recibieron premios y subsidios (Romay y Shapira, 2003).

Se efectuaron investigaciones epidemiológicas y/o clínicas, con observación a largo plazo de intervenciones instituidas en la etapa neonatal y la evolución alejada de los pacientes.Con la modalidad de investigación/acción (enfoque experimental científico y programas de acción social, en respuesta a problemas de la comunidad) a fin de mejorar los programas elaborados, conocimiento de la población asistida, etc., identificando estrategias de acción, implementadas y sometidas a observación, reflexión y cambio. Son instrumentos que generan cambios sociales y de conocimiento de la realidad, y proporcionan autonomía y certeza a quienes la realizan.

Se estudió la aplicabilidad de la Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP) en RN de término (RNT) sanos en hospitales públicos de CABA y el Gran Bs. As.; nuestra población presentó un Cociente de Desarrollo con valores similares a la chilena; además, al comparar la EEDP con el Test de Denver, aquella mostró una alta sensibilidad y especificidad, por lo cual es muy útil para prevenir alteraciones de desarrollo y aprendizaje, y realizar intervenciones, además de derivaciones oportunas y tempranas (Slachevsky et al., 2005).

La población asistida presentaba ambos tipos de Riesgo, por lo que se incorporó el concepto de Riesgo Mixto: biológico (por los antecedentes perinatales) y ambiental (por el medio social y familiar deprivados: el 78% está comprendido en el Índice de Graffar 4-5), causales ambos de elevados índices de riesgo/retraso en el desarrollo.

Se realizó el seguimiento de 152 díadas madre adolescente/ hijo durante los 2 primeros años de vida, comparándose con un grupo de hijos de madres adultas; se concluyó que eran de alto riesgo bio-psico-social, con un elevado porcentaje de familias de origen desestructuradas; acrecentada incidencia de RN de Bajo Peso y RN Pret al nacer. En relación al desarrollo psicomotor y social, hubo una mejoría en el desempeño de estos niños; en su mayoría, la familia de origen y la pareja dieron apoyo a la joven en la crianza del bebé, favoreciendo el vínculo temprano, y lactancia prolongada (entre 13 y 21 meses).

Se confirmó que la EEDP era eficaz para captar variaciones específicas en ellos; se observaron diferencias estadísticamente significativas al operar con Edad Corregida (E.Co. hasta los 2 años), momento en que los RNPret equiparan su comportamiento con los RNT, pues la EEDP exige la perfección de la dimensión motora, mostrando las capacidades como de 2 poblaciones distintas a los 4, 5, 7, 8, 9 y 12 meses.

Se incluyó luego, como factor de Riesgo Ambiental, haber estado el RN internado en la UCIN, debido al estrés sufrido por el bebe y su madre, alteraciones del vínculo afectivo, etc.

Se elaboró la Guía para Padres de Prematuros, distribuida en forma gratis y libre por Internet.

Con el Grupo At.i.e.n.do, se llevaron a cabo varias investigaciones.

-Se participó también de numerosos trabajos de investigación multicéntricos.

En 2015 colaboramos en la elaboración del Instrumento de Observación del Desarrollo Infantil para Niños Menores de 4 años (IODI) desde la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación, que responde a un nuevo enfoque epidemiológico infantil dirigido a APS (Alchouronet al., 2017).

Actividades Docentes: cursos sobre la temática durante 5 años consecutivos; rotaciones de médicos residentes de Maternidad Sardá u otros hospitales y profesionales de otras especialidades de CABA, del conurbano, interior del país y extranjeros. En 2012 se inició la Carrera de Especialización en Desarrollo Infantil, de la Facultad de Medicina (UBA), hay tres sedes: Sardá, Htales. Fernández y P. de Elizalde y Posadas (Sub-sede que depende de la Sardá).

Auditoría: La evaluación de los niños y el control de la supervivencia y calidad de vida, posibilitan conocer la morbimortalidad extrahospitalaria, avalar o corregir técnicas o terapéuticas utilizadas en su período neonatal, actividades desarrolladas en la UCIN y los diferentes Programas de Seguimiento. La medición de la calidad de vida de los pacientes agrega una importante dimensión, que no se limita a valoraciones de los profesionales del área de la salud o maestros, sino que se incorpora la percepción del estado de salud de los propios niños y sus padres, en aspectos emocionales, su capacidad de auto- cuidado, desempeño escolar, conocimientos, movilidad, fertilidad, etc. (Shapira, 2009; Romay et al., 2007).

Recursos Humanos: La mayoría de las profesionales que posibilitaron estas actividades los hicieron en forma honoraria. Sería probablemente imposible recordar a todos; ingresaban al consultorio luego de una rotación por el mismo, una entrevista previa y avalados por el Comité de Docencia e Investigación del HMIRS.

Desafíos del DIT: En Latinoamérica, la controversia sobre el DIT es enorme debido a las presiones demográficas y al incremento de la pobreza que padecen la mayor parte de los países. Existen opciones eficaces, poco costosas, adaptadas a las necesidades de los niños, a las condiciones de vida de las familias, a la cultura y a los recursos de los países. Su aplicación depende de la construcción de una voluntad política y social adecuada, entre las que se destaca el juego, principal actividad espontánea de aprendizaje y expresión de capacidades infantiles en relación con el medio, indispensable para el desenvolvimiento intelectual, afectivo y motor: el niño aprende y conoce el mundo jugando (Messina y Silva, 2018).

Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC: TV, pantallas, celulares, etc.) Relacionadas al DIT: pueden colaborar en integrar a las familias y a los miembros de los equipos de salud en Actuaciones Educativas de Éxito dirigidas a la transformación social y educativa. Con conocimientos en consonancia con las teorías científicas a nivel internacional, facilitan el fortalecimiento de la alianza familia/ comunidad. Son factores claves para el aprendizaje en la sociedad actual en las interacciones y la participación social en el cuidado integral infantil y sus familias. Estas vías de formación responden a necesidades de poblaciones jóvenes y adultas de sectores populares. En base a datos de Unesco y Unicef, existe un alto índice de uso de TIC en casi la mitad de la población argentina (Vacchieri, 2013). Participamos en programas de educación a distancia en el país y en Ecuador, con ejes sobre el DIT, las condiciones de vida, democratizando el acceso a la información y favoreciendo su inclusión social.

Conclusiones: En la Argentina la situación educativa es alarmante y se agrava en los sectores de mayor vulnerabilidad social. El 44% de los niños y jóvenes no terminan el nivel secundario, y de los que terminan, la mitad no comprende correctamente textos. Es necesario articular políticas de DIT para generar condiciones de educabilidad, acompañando a las embarazadas y a los bebes desde el nacimiento (nutrición, salud y hábitat); organizar centros de cuidado y desarrollo infantil. Los programas de apoyo a la Primera Infancia no se sostienen en el tiempo, dependen de decisiones personales, muchas veces sin ningún tipo de apoyo y son llevados a cabo ad-honórem, o con becas o subsidios temporales (Vegas, 2006).

El sistema de salud público recibe una cantidad de niños en difíciles condiciones socio-económica que aumentan el riesgo en salud, disminuyen la accesibilidad a los efectores y ocasionan una desigualdad cada vez mayor. El área de Salud puede y debe dar propuestas y soluciones adecuadas a estos graves problemas.

Los pediatras y todos los integrantes del equipo de salud (promotores comunitarios de salud, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, kinesiólogos, psicopedagogos, etc.) tienen una condición de privilegio en la supervisión de la salud infantil pues se contactan inicialmente con niños de corta edad y sus familias al realizar los primeros controles médicos, y son los indicados para aportar apoyo y consejo a los padres en la crianza de sus hijos.

Si un país quiere progresar, tiene que proteger a sus habitantes dándoles la educación que necesitan.

Todos los chicos tienen derechos que deben ser respetados y atendidos; "no nacen" al ingresar a la escuela primaria, llegan con una historia previa, que debemos alimentar desde siempre.

Aunque el siglo XXI es la Centuria del Cerebro y se lograron grandes avances en las neurociencias, no se han concretado propuestas de apoyo y facilitadoras del progreso al máximo del DIT (Yuste y Church, 2014).

Cada vez más pediatras se involucran en el diagnóstico y tratamiento de la denominada nueva morbilidad en pediatría, que engloba los problemas de desarrollo, conducta y psicosociales y abarcan entre el 24% y el 50% de las consultas (Schonhaut. y Roque, 2016). Es imprescindible que haya programas de intervención temprana de alta calidad, sino muchos niños estarán condenados al fracaso escolar, a la precariedad laboral posterior y a la consecuente pobreza.

Una de las mayores limitaciones para actuar oportunamente sobre la problemática del DIT reside en que la educación en los primeros años de vida prácticamente no existe como responsabilidad estatal. Aunque calificados pedagogos e instituciones plantean el beneficioso impacto de la escuela desde edades tempranas, el 68 % de menores de 4 años no concurren a Jardines Maternales estatales o privados; diversas experiencias muestran las dificultades que encuentran los niños que llegan a la escuela primaria sin la experiencia del preescolar o de las salas de jardín (Shapira et al., 2011).

Propuestas: Desde el área de salud queda mucho por hacer, por lo que incorporamos una modalidad distinta de atención, que se ha ido dispersando y mejorando con el tiempo, con resultados promisorios y sustentables. (Cortigiani et al., 1985)

Trabajo en equipos multidisciplinares de salud infantil integral, usando herramientas sencillas incorporadas a las historia clínicas para seguir y observar el DIT, detectar precozmente eventuales desvíos, e intervenir en forma oportuna y adecuada, en su contexto, y acompañando a los CP durante el proceso de crianza.

Jardines maternales en barrios y/o lugares de trabajo: que las mujeres trabajadoras dispongan de espacios de óptima calidad, con personal calificado que brinde el cuidado y el apoyo al DIT, alienten, favorezcan y apoyen la lactancia materna de los niños pequeños.

Visitas domiciliarias para trabajar con las familias: producen efectos 10 veces mayores en las destrezas cognitivas que los programas de cuidado diario.

"el primer paso…es la mitad del camino" (Nuria Nuy, 2016)

 

Agradecimientos: A todos los integrantes, compañeros y colaboradores, a nuestros pequeños pacientes y sus familias, que nos apoyaron en este camino tan hermoso y dinámico que es el DIT. Por su permanente apoyo académico, estímulo e inspiración intelectual se pudo escribir esta reseña sobre 40 años de actividad.

 

Notas de autor

1. Datos del Barómetro de la Deuda Social. Diario HOY, La Plata, 7 octubre 2017.

 

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