Introducción

En el marco del Modelo Integrativo de Aiglé, evaluar implica una Competencia Terapéutica que permite realizar un adecuado diseño de tratamiento, monitorear el curso del mismo y ponderar adecuadamente los resultados. Dicha Competencia, se entrena y es necesaria desde el inicio hasta el final del proceso (Fernández-Álvarez, Kirszman, Vega, 2015).

La transformación de la psicoterapia impactó en forma directa en el uso de instrumentos de evaluación. En los inicios, el proceso psicodiagnóstico cobró una relevancia significativa, centrándose en el diagnóstico de la personalidad. Las pruebas que se desarrollaron durante este periodo eran extensas y complejas de administrar, codificar e interpretar por ejemplo: Rorschach, MMPI-2 (Hogan, 2015). Cuando se comenzó a estudiar la eficacia de los procesos psicoterapéuticos, surgió una “explosión” en la construcción de pruebas para la investigación. El desarrollo de la investigación en psicoterapia durante los últimos cincuenta años ha transformado la práctica clínica. Uno de los puntos de mayor transformación ha sido la incorporación de sistemas de evaluación del proceso terapéutico. Las pruebas no solo se administran en el inicio, son pruebas breves, de alta transferencia y de monorasgo que se administran además durante el proceso y por los mismos terapeutas.

La Evaluación Instrumental no solo incluye el clásico psicodiagnóstico, sino que también implica el uso de instrumentos que complementan la visión del clínico a lo largo de todo el proceso psicoterapéutico. La utilidad de los instrumentos en la actualidad, no se limita exclusivamente al momento de inicio de la psicoterapia, sino que acompaña el “durante” y el fin de tratamiento (Fernández Álvarez, 2006, Maristany y Fernández Álvarez, 2015).

El objetivo de este artículo es centrarnos en el uso de instrumentos para la evaluación de variables familiares, que en esta última década se expandió y afianzó como un área específica.

 

Evaluación Familiar

El uso de instrumentos para la evaluación familiar, durante mucho tiempo fue rechazado, ya que se consideraba un modo de estigmatización y rigidez, en la conceptualización de la disfunción familiar. Asimismo, podía interferir en las intuiciones y representaban un enfoque positivista que impedían “acercarse a la verdad”.

En la actualidad, en cambio, se ha estudiado la evidencia clínica de muchos instrumentos desarrollándose inclusive, técnicas para la evaluación de procesos y resultados en terapia familiar (Carr y Statton, 2017; Hamilton y Carr, 2016; Sperry, 2019).

En el momento de la consulta de niños y adolescentes, el clínico deberá tomar en cuenta una serie de variables para que el diseño de tratamiento permita dar una respuesta consistente con el motivo de consulta y su diagnóstico (Fernández Álvarez, 2015; Vega, 2015).

El clínico deberá decidir: 1) personas que estarán involucradas (familia, adolescente, niño, escuela), 2) terapeutas involucrados (terapeuta individual, familiar y psiquiatra, psicopedagoga, etc.), 3) combinación de dispositivos: individual, grupal, familiar, psicofarmacológico, etc. y 4) Secuencias de implementación: breve, intermedio, prolongado (Maristany, 2011).

 

Razones para utilizar técnicas

- Tallar la demanda

Los padres de Francisco de 12 años, concurren a la consulta derivados por la escuela, ya que tiene problemas de conducta y con las figuras de autoridad. Sus padres atribuyen el problema a una falta de comprensión de los profesores hacia Francisco por lo que ninguno de ellos se encuentra motivado a realizar dicha consulta.

El proceso de evaluación a través de las técnicas colabora en tener un “juez externo” (las técnicas) que pueden ayudar a generar una demanda de ayuda tomando contacto con aspectos familiares e individuales que favorezca el tallado de la demanda.

- Redefinir el problema

Más del 75% de tratamientos (adolescente-padres- terapeuta) no acuerdan en por lo menos un objetivo y la mitad fracasa en poder realizar un acuerdo. Es muy usual que los padres concurran porque el niño o el adolescente presenta un problema y no se muestran involucrados: “Josefina se porta mal”, “Pedro es un vago, esta de mal humor todo el día”, “Jonathan es un mal educado”. Con frecuencia atribuyen a factores externos la causa de dichos problemas: “no se a quien salió, no parece de esta familia”, “solo se porta mal en la escuela, en casa es muy obediente”.

Frente a esta forma de rotular el problema, formular la necesidad de realizar una Evaluación Familiar implica realizar una intervención en donde se involucra a todos los miembros de la familia, favoreciendo la representación de que todos se encuentran ligados al problema.

- Ahorrar tiempo y aumentar efectividad

Las pruebas familiares permiten la exploración simultánea de información ya que padres e hijos pueden completar las pruebas en un mismo momento, aumentando la información con la que contamos. Facilitando además la posibilidad de expresar pensamientos y sentimientos que de otra manera podría llevar mucho tiempo.

- Brindar información de los miembros de la familia y su interacción

Las pruebas de evaluación familiar, facilitan la obtención de información en torno a variables de la dinámica familiar. El FACES-III, adaptado en Argentina, (Olson, 2000, Leibovich y col. 2010) es una prueba que facilita dicho objetivo explorando por ejemplo niveles de cohesión y adaptabilidad familiar. Otro ejemplo es la Grilla Familiar (Maristany, 2010) que explora las representaciones de cada uno de los miembros de la familia, respecto de las características positivas y negativas de la forma de ser de cada uno. Se administra de forma individual. Puede utilizarse durante la evaluación de inicio o como intervención familiar.

- Generar diálogo sobre cuestiones relevantes

Las pruebas pueden favorecer el dialogo acerca de información que es plasmada en los instrumentos generando un dialogo colaborativo. Un ejemplo de ello es un caso en el que los padres consultan por su hija adolescente, que ha consumido alcohol y pastillas y ha tenido que ser internada. Preocupados, concurren a una entrevista para que un especialista les pueda decir qué deben hacer con su hija. Se sugiere una evaluación familiar y en una de las pruebas administradas, el padre se describe como alguien que ha sido agresivo con su esposa, “aunque actualmente ya no lo soy”. Esta información fue explorada durante las siguientes entrevistas como un aspecto muy relevante que no había surgido hasta el momento.

- Puede ser terapéutica

Las respuestas obtenidas en los instrumentos de evaluación, no solo aportan datos para complementar el juicio clínico sino también pueden ser utilizadas como herramienta de intervención. El clínico puede iniciar un dialogo apoyado en los resultados que favorezca el cambio de la narrativa del paciente y la familia en torno al problema planteado. Permiten realizar un abordaje empático y colaborativo, co-construyendo los objetivos y las metas planteadas (Finn y Martin, 2013).

- Evaluar procesos y resultados terapéuticos

Contamos con un amplio desarrollo para la evaluación de procesos y resultados en psicoterapia (Lambert, 2013). En los últimos años, se han creado pruebas de evaluación de procesos y resultados en terapia familiar. Una de las pruebas más reconocida y estudiada es la Systemic Clinical Outcome Routine Evaluation (SCORE) que más adelante desarrollaremos en detalle (Carr. y Stratton, 2017).

 

Multipersona-Multirasgo-Multimétodo

La evaluación familiar considera tres componentes: Multipersona, Multirasgo, Multimétodo. Carlson y col. (2013) representaron los tres aspectos {ver figura 1}. El diseño de la batería de evaluación familiar implica pruebas que se pueden administrar a cada uno de los miembros de la familia (multipersona). Por otro lado, se pueden considerar los diferentes dominios a evaluar (multirasgo). Por ejemplo podemos explorar perturbaciones de la personalidad de los padres y del niño o el adolescente por el que consultan, además del nivel de cohesión o disfuncionalidad familiar.

Por ultimo podemos seleccionar diferentes tipos de métodos de evaluación (multimétodo), como escalas de observación, autoinformes, heteroinformes y pruebas expresivas (Maristany y Fernandez Alvarez, 2015; Maristany, 2008, 2015).

 

Técnicas de evaluación familiar

Evaluación clínica

Aunque en la bibliografía encontramos una gran cantidad de pruebas para la evaluación familiar. Hamilton y Carr (2016) destacan cinco medidas de evaluación familiar que mostraron ser las más adecuadas para su uso clínico:

1. Recursos de Evaluación Familiar (McMaster Family Assessment Device, FAD)

2. Escalas del Modelo circumplejo de Adaptabilidad y Cohesión Familiar (The Circumplex Model Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales, FACES)

3. Inventario Familiar de Autoreporte (Beavers Systems Model Self-Report Family Inventory, SFI)

4. Medida para la Evaluación Familiar (Family Assessment Measure III, FAM III)

1) Recursos de Evaluación Familiar (Miller, Ryan, Keitmer, Bishop & Epstein, 2000) implica un modelo teórico familiar para la comprensión del sistema. El objetivo es la evaluación de la efectividad en el funcionamiento familiar, incluye las siguientes dimensiones: resolución de problemas, comunicación, roles, respuesta emocional, compromiso afectivo y control de la conducta.

Desarrollaron diferentes cuestionarios:

-Family Assessment Device (FAD) (para la familia)

-McMaster Clinical Rating Scale (MCRS) (para el terapeuta y la familia)

-McMaster Structured Interview of Family Functioning (McSIFF) (entrevista estructurada)

2) Escalas de Cohesión y Adaptabilidad Familiar (FACES I, II, III y IV) (Olson, 2000) La escala FACES fue creada originalmente por basándose en un modelo circumplejo {ver figura 2}. Es una de las técnicas que ha sido más estudiada en países hispano parlante (Martínez Pampliega y col. 2011., Costa Ball y col. 2009) y contamos con estudios locales que aseguran su validez (Leibovich y col., 2010).

3) Inventario Familiar de Autoreporte (Beavers y Hampson, 2000). Este modelo implica la evaluación del funcionamiento de una familia a través de la competencia familiar (estructura, información disponible y flexibilidad para la adaptación del sistema). Define el estilo familiar como centrípeto, mixto o centrífugo. La técnica desarrollada es Beavers Interactional Scale (BIS).

4) Medida para la Evaluación Familiar (FAM) (Skinner, Steinhauser, Sitarenios, 2000). Desarrolla un modelo de evaluación a través de siete dimensiones derivadas de las categorías familiares de Epstein. El FAM está compuesto por cuatro cuestionarios:

-Escala general, focalizado en el sistema familiar

-Escala de relación diádica, centrado en las díadas familiares

-Escala autoreporte, focalizado en la visión individual de su propio funcionamiento en la familia

-FAM Breve, es una versión abreviada que incluye ítem de los tres cuestionarios anteriores

Evaluación de procesos y resultados

1) Systemic Clinical Outcome Routine Evaluation (SCORE) (Carr y Staton, 2017).

Se desarrolló en Europa para monitorear el progreso y los resultados en la terapia sistémica y ha sido adoptado por la Asociación Europea de Terapia Familiar como el principal instrumento para evaluar el resultado en la terapia familiar y de pareja. Actualmente hay seis versiones principales de este instrumento: SCORE-40, SCORE-15, SCORE-28, SCORE-29, Child SCORE-15 y Relational SCORE-15. También se ha traducido a varios idiomas europeos. Actualmente hay evidencia suficiente de la confiabilidad y validez de SCORE para justificar el uso de versiones breves de este instrumento para monitorear el progreso y los resultados en la práctica habitual de la terapia sistémica.

2) Systemic Therapy Inventory of Change (STIC) (Zinbarg et.al., 2018).

Fue diseñado específicamente para rastrear el cambio en la terapia familiar y de pareja, es un instrumento recientemente desarrollado más elaborado y completo, que muestra una promesa considerable como instrumento de evaluación familiar y como un sistema para proporcionar retroalimentación de rutina a los terapeutas sobre el progreso terapéutico.

 

Proceso de evaluación familiar

Entrevista inicial - ¿Cuál es el problema o el motivo de consulta?

El proceso de evaluación inicial tiene por objetivo realizar un diseño de la intervención que será lo que permita resolver la demanda del paciente. El modelo integrativo de Aiglé considera múltiples dimensiones a explorar que no detallaremos en este punto ya que nos centraremos específicamente en la aplicación de pruebas de evaluación (Fernández Álvarez, Pérez, Miguez 2015; Vega, 2015).

Cuando la consulta es familiar, el admisor realiza las entrevistas de exploración con el niño o el adolescente y su familia. En ese proceso puede tomar diversos caminos respecto de la utilización de instrumentos:

1) Realizar una evaluación exhaustiva individual del niño o adolescente, de los aspectos que se encuentran ligados a la consulta (funciones cognitivas, maduración, aspectos emocionales, etc.).

Las consultas en las que el principal motivo de malestar se encuentra ligado a problemas de aprendizaje o madurativos pueden ser un buen ejemplo, especialmente cuando no se observa una disfuncionalidad familiar que interfiera en el desarrollo del niño o del adolescente.

2) Incluir a los padres y/o a los hermanos para evaluar aspectos de la dinámica familiar.

Este camino, se realiza cuando el entrevistador necesita indagar aspectos de la dinámica familiar, disfuncionalidad individual o de pareja.

3) Incluir a otros jueces externos como docentes y tutores escolares.

Usualmente en consultas donde se observan dificultades que se manifiestan en el ámbito escolar es muy recomendable incluir en la evaluación, a las personas que están en contacto con el niño o el adolescente en dicho ámbito.

Pregunta de evaluación – ¿Qué evaluar?

El clínico debe formular la pregunta de evaluación, que facilitará el camino para la selección de la batería de pruebas. Dicha pregunta es esencial ya que se diferencia del motivo de consulta. Implica la formulación de hipótesis respecto de la disfuncionalidad y las dudas en torno a dichas hipótesis, por ejemplo: ¿el niño presenta un trastorno de ansiedad? ¿Cuáles son los factores de mantenimiento del síntoma del niño? ¿La madre presenta un trastorno de personalidad severo? ¿Cuál es el nivel de conflicto parental?

¿Cómo evaluar? – Batería de pruebas

La evaluación familiar implica conocer técnicas de evaluación de dimensiones familiares (cohesión, alianzas, comunicación, flexibilidad, etc.), de parejas, de niños y de adolescentes (Maristany, 2008).

1) Técnicas para el evaluador:

Se han desarrollado guías prácticas para la observación y categorización de las familias según su funcionamiento, definiendo el grado de disfuncionalidad. El clínico, luego del proceso de admisión de una familia, puede puntuar en una escala el funcionamiento familiar, según diferentes dimensiones: comunicación, alianzas, clima emocional, etc.

La Escala de Salud Familiar (Family Health Scale) (Kinston, Loader y Miller, 1987) es un ejemplo de este tipo de técnicas. Es un tipo de pruebas muy útil para sistematizar la observación de las complejas dimensiones implicadas en la disfunción familiar.

2) Para los sujetos a evaluar:

2.1) Inventarios autoadministrables

Las escalas desarrolladas para la evaluación de las relaciones interpersonales pueden dividirse en dos tipos: autoinformes o heteroinformes.

2.1a) Los autoinformes incluyen los cuestionarios autodescriptivos que evalúan patrones de apego o problemas interpersonales, en los que el sujeto describe las características de sí mismo en los vínculos que establece. Este tipo de cuestionarios son muy útiles para indagar las representaciones acerca de sí mismo en las relaciones interpersonales que establece. Un ejemplo de estas técnicas es el Inventario de Problemas Interpersonales (IIP), de Horowitz et.al.(1988).

Asimismo, se puede administrar un inventario que evalúe el perfil psicopatológico de personalidad para evaluar el grado de disfuncionalidad de los miembros de una pareja o a los padres de una familia.

2.1b) Los heteroinformes son cuestionarios que incluyen la descripción de otro miembro de la familia. El cuestionario CBCL (Child Behavior Checklist), de Achenbach y col. (1983), es una de las técnicas más utilizadas.

2.2) Técnicas expresivas, cualitativas

Es muy usual en la práctica clínica de nuestro país la utilización de técnicas gráficas para la evaluación. El test de La Familia, Familia kinética, Dos personas, son algunos ejemplos de evaluación gráfica de la experiencia interpersonal (Frank de Verthely, 1985).

La Grilla Familiar (Maristany, 2008), es una técnica que permite recabar de forma sencilla qué piensa cada uno de los miembros de sí mismo y de los demás. Se le solicita a cada uno por separado que describa muy sintéticamente los aspectos positivos y negativos de la forma de ser de cada uno de los miembros de la familia y de sí mismo. Se denomina “Grilla Familiar” ya que el sujeto completa una grilla que se presenta vacía, según la cantidad de miembros que compongan el grupo familiar. El Cuadro 1 es un ejemplo {Ver Cuadro 1}

Test de las bolitas (Usandivaras, 2004) y el Juego de Interrelaciones Familiares (Colombo, 2013), son otras pruebas argentinas que se pueden tener en cuenta para la evaluación de vínculos familiares.

2.3) Genograma

La utilización del genograma es también una técnica utilizada para la evaluación y exploración familiares (Mc Goldrick y Gerson, 1987). 

Ilustraremos a continuación con un caso clínico lo antedicho.

 

Caso Clínico

Javier tiene 11 años y hace un año que concurre de forma intermitente a la escuela. No puede sostener la escolaridad ya que tiene “nervios”. Realiza sus tareas de forma domiciliaria. Es hijo único y sus padres concurren a la consulta para que sea tratado con una “orientación cognitiva y breve”.

Se decide realizar una Evaluación Familiar para involucrar a los padres en el problema y así, explorar los factores de mantenimiento familiares. Las preguntas de evaluación fueron: Javier, ¿presenta dificultades de aprendizaje? ¿Cuál es el diagnostico? ¿Ansiedad por separación, ansiedad social? ¿Cómo es la dinámica familiar?

Concurren los tres en el mismo horario y cada uno de ellos realiza la evaluación de forma individual. Luego se realizan dos entrevistas adicionales de evaluación con el niño.

Técnicas administradas:

Niño: grilla familiar, dos personas, escala revisada de ansiedad y depresión (RCADS), Test gestáltico visomotor, PROLEC, WISC IV.

Padres: grilla familiar, FACES-III, SCL-90-R (lista de síntomas), CBCL (Achenbach)

Nos centraremos a continuación el análisis de la grilla familiar de cada uno de los miembros:

A cada uno de los participantes, se le solicita que describan la forma de ser de los miembros de su familia con características positivas y negativas. Asimismo si quisieran pueden agregar familiares que les resulten significativos por la relación que tienen {Ver Cuadro 2},{Ver Cuadro 3} y {Ver Cuadro 4}.

La grilla del niño nos aporta cuán importante es para él su abuela “mi segunda mamá”, que la incluye como una de sus personas significativas e idealizada ya que solo puede expresar aspectos positivos. Resalta además la compañía de su madre. Su padre trabaja es bueno y juega con el perro.

Si duda en todas las grillas aparece como aspecto negativo el manejo de la hostilidad y el enojo. El padre reconoce su enojo como negativo y tanto su esposa como su hijo también resaltan su reactividad. La madre también presenta como negativo su malhumor y Javier según su madre, es medio gritón.

El análisis de todas las pruebas permitió llegar a la siguiente Síntesis e informe final:

Los padres expresan ser una familia con un alto nivel de cohesión. Se sienten muy bien en familia y parecería ser un ámbito muy satisfactorio para todos. Describen ciertas dificultades para la regulación de la hostilidad especialmente por parte de su padre.

Asimismo es muy consistente la visión que ambos tienen de Javier respecto de sus dificultades para tolerar la frustración. La presencia de tics y muecas (que no se observaron durante la administración de las pruebas). Signos de baja autoestima y nerviosismo.

Por el contrario, Javier se muestra excesivamente tranquilo. En las pruebas no expresa ninguna emocionalidad ansiosa ni depresiva. No puede reconocer ni referir ningún aspecto del ámbito académico que le de nervios. Solo dice que el colegio le da nervios. Su nivel de autoestima es muy elevado en todas las áreas evaluadas. Se considera un niño inteligente, sociable, que se porta bien y que no muestra signos de ansiedad. Muestra una adecuada imagen corporal. No puede reconocer ningún aspecto negativo de sí mismo.

Parecería ser ambicioso y desea que todo le salga bien en el primer intento. Cuando esto no ocurre abandona, tranquilamente, no expresa malestar ni nervios. Afirma que no le sale y no continúa con la tarea. Muestra poca tolerancia a la frustración. Su rendimiento disminuye.

Muestra cierto déficit en el razonamiento abstracto y en la comprensión lectora especialmente con textos de mayor complejidad. Asimismo puede presentar ciertas dificultades de concentración. Es factible que alto grado de perfeccionismo afecte significativamente su tolerancia a la frustración frente al déficit encontrado.

Recomendaciones:

Se recomienda un dispositivo individual con el niño para aumentar el nivel de percepción de la ansiedad en la escuela y favorecer la exposición para que pueda concurrir sin interrupciones.

Asimismo un dispositivo que llamamos colaboración para el cambio (nivel 2), en el que los padres puedan afrontar los sentimientos hostiles expresándolos de forma funcional. Es factible que dichas reacciones de enojo exacerben el perfeccionismo en Javier. Es una familia que tiene recursos para el trabajo terapéutico por lo que podemos afirmar que el pronóstico es favorable para el afrontamiento de la escuela.

 

Conclusión

En la actualidad existe una gran cantidad de instrumentos que permiten que la evaluación familiar sea posible. Permite sistematizar los datos que el clínico puede recabar durante el proceso de admisión y complementar el juicio clínico.

Parecería que el debate acerca de la utilidad de la evaluación en el contexto familiar ya dio un paso adelante confirmando que es posible y necesario.

 

Referencias

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